Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu

Catedra Medicina interna Nr 3

Fisa de observatie clinica

A pacientei : Pascan Ioana Evstafi , sectia gastroenterologie.
Cu diagnosticul de : Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, clasa B dupa child-Pugh
(scor 7 puncte). Hipertensiune portala II B

A efectuat : studentul a.VI

facultatea Medicina generala
Grupa 1611 Asauleac Sergiu
Conducator : Eugeniu Tcaciuc

Chisinau 2012

I Datele Generale:
Numele prenumele: Pascan Ioana
Virsta: 61 ani
Sexul: feminin
Domiciliu: r. Anenii Noi, s. Tintareni
Profesiunea: pensionara
Data si ora internarii: 29.10.2011, ora 13:00 .
Diagnosticul de trimitere: Pancreatita cronica in acutizare
Diagnosticul de internare: Ciroza hepatica de etiologie neclara, ascita.
Diagnosticul clinic:
a)de baza: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, clasa B
dupa child-Pugh (scor 7 puncte)
b) boli concomitente: Hipertensiune portala II B

Acuze la internare: 1. Pirozis insotit de dureri precordiale

2.
3.
4.
5.
6.

Marirea in volum a abdomenului

Balonari
Slabiciune
Edeme pe gambe
Greturi

Istoricul actualei boli:

Pacienta se considera bolnava din 2010 cand in urma adresarii la medic cu acuzele de:
ascita, slabiciune, sufocare, a fost determinat diagnosticul de ciroza hepatica. De
atunci fiecare jumatate de an se interneaza pentru tratament si evaluarea evolutiei
bolii. De 2 luni in urma au aparut edeme pe gambe care se diminuau spre dimineata
dar nu dispareau complet si au aparut acuzele sus numite. S-a adresat la medicul de
familie, pe data de 29.10.2012 se interneaza programat.

Istoricul vietii:
a) Datele biografice : s-a nascut in satul Tintareni, cresterea si dezvoltarea normala,
conditiile de trai satisfacatoare.
b) Activitate profesionala: a lucrat la ferme de vaci, de porci, la constructii, pe
deal; conditiile de lucru au fost nesatisfacatoare, nu a respectat regimul de munca si
odihna, a avut contact cu substante chimice toxice si noxe.
c) Anamneza eredo-colaterale: neagravata ;

d) Antecedente toxice: cafea, substante narcotice, fumatul - neaga; alcoolul dupa

diagnosticarea cirozei in 2010 a sistat intrebuintarea alcoolului.
e) Antecedente alergologica: nu prezinta alergie la careva medicamente sau
alimente.
f) Antecedente patologice: 2 avorturi medicale cu mai mult de 25 de ani in urma;
cu ~ 4 luni in urma , la Anenii Noi , a fost operata hernia ombilicala , care a fost
reoperata peste o saptamana la Chisinau.

II Starea generala a bolnavului

Inspectia generala: starea generala a bolnavei de gravitate medie

Pozitia bolnavului - activa
Constiinta - clara
Tip constitutional : normostenica
Inspectia tegumentelor si mucoaselor vizibile: tegumente roz-pale, subicter scleral;
elesticitatea si turgorul-scazute;
pe abdomen si picioare stelute vasculare,
reteaua venoasa superficiala dilatata.
Ganglionii limfatici - nu se palpeaza.
Muschii - hipotonus, forta musculara 2-3.
Articulatiile miscarile in articulatii libere fara dureri. Artralgii meteodependente.

Sistemul respirator:
Respiratia libera,
Percutor sunet pulmonar,
Auscultativ murmur vezicular
F.r. 18 r/min
Percutia comparative

Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal

Dreapta

Stnga

b) medioclavicular

Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11

c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral

Spaiul intercostal 6

Mobilitatea bazei
7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Sistemul cardiovascular
Limitele matitatii relative a cordului fara deplasare;
Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, sonore;
TA 115/75 mmHG
Puls 72 b/min
FCC 72 b/min .

Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, curata.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate/hemoragii.
Dinii multiple carii, coroane metalice .

 Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine - roz, nu snt hiperemiate
fr adipoziti.
Abdomenul marit in dimensiuni, moderat tensionat, abdomenul este simetric,
particip n actul de respiraie. La nivelul ombilicului o cicatrice postoperatorie
transversala de ~25 cm lungime.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin.

Palpatia superficiala:
Abdomenul este moale, moderat tensionat, balonat moderat, sensibil in partea stanga
la nivelul suturii postoperatorii.

Palpaia profund dup Obrazov - Strajesco:

Colonul sigmoid la palpare moale, mobil, cu suprafaa neted.

Cecul indolor, moale, cu suprafa neted.
Sectorul terminal al ileonului indolor, moale, cu suprafa neted.
Colonul ascendent indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul descendent indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic difuz. Pe flancuri se determina o matitate
deplasabila ceea ce ne indica prezenta lichidului liber; semnul valului pozitiv, fapt ce
ne indica indiscutabila prezenta a ascitei.

Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult .

Pancreasul
Nu se palpeaz

Splina
Inspecia:
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia:
Splinei este dificila.

Palpaia:
Palpator splina nu se palpeaza.

Auscultaia:
Nu se determin suflu.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia
Percutor limita ficatul +2 cm sub rebordul costal.

Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena semidura, nedureros.

Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.

Sistemul uro-genital
Climateriul s-a instalat cca 10 ani in urma
Mictiuni frecvente, libere, indolore, de culoare normala.

Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determin

Sistemul endocrin
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hipertrihoz sau cderea prului
nu se determin

Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc
normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia
Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor - se determin

Planul investigatiilor
1. Analiza generala a singelui
2. Analiza biochimica a singelui
3. Analiza generala a urinei
4. Ecografia abdominala
5. ECG
6. Markerii hepatitelor virale

Rezultatul investigatiilor paraclinice:

Analiza generala a singelui : 30.10.2012

Hb
Eritrocite
Trombocite
Leucocite
Neutr.seg.
Neutr.nes.
euzinofile
bazofile
limfocite
Monocite
VSH

116g/l
3.9
362
4.3
59
4
2
24

11
16

Analiza generala a urinei : 30.10.12

Cantitatea
culoarea
Densitatea
reactia
proteine

30ml
Galben-pai
1015
Acid
0.07 g/l

epiteliu
leucocite
eritrocite
mucozitati
Bacterii

1-2
4-5
0-1
+
+

Concluzie:
Anemie usoara ( Hb 116 g/l , Er. 3,9 )

Analiza biochimica a singelui 30.10.2012 :

Proteina totala
Albumina
Ureea
Creatinina
Bilirubina tot
Bilirubina conj
Bilirubina libera
Protrombina
Fibrinogenul
alfa-Amilaza
Fosfataza alcalina
GGTP
Colesterol total
Trigliceride
ALAT
ASAT
Potasiu
Natriu
Calciu
Glucoza

USG:

71 g/l
44,0 g/l
6,5 mmol/l
0,09 mmol/l
9,2 mmol/l
9,2 mmol/l
75%
3,3 g/l
138 un/l
156 un/l
24 un/l
3,1 mmol/l
0,7 mmol/l
19 u/l
20 u/l
4,8 mmol/l
131 mmol/l
2,2 mmol/l
8,8 mmol/l

Concluzie:
Indicatorii suferintei gepatice
in limitele normei.
Glicemia elevata e necesar de
a infaptui TTG

07.XI.2012

Hepatomegalie cu schimbari difuze pronuntate in parenchim, lichid

liber in cavitatea abdominala. Colecistita cronica cu staza biliara. Schimbari

difuze moderate in pancreas. Deformarea moderata bilaterala a sistemului

colector.

ECG 9.XI.2012
Ritm sinusal, AEC orizontala, frecventa 68 b/min. Semne de hipertrofie ventriculara
stanga moderata.

Marcherii hepatici
Denumirea

Rezultatul

HBsAg

Anti Hbs

------

HBeAg

------

Anti Hbe

------

Anti Hbcor sumar

Anti Hbcor IgM

Anti HDV

Anti HDV IgM

Anti HCV

NEGATIV

10 Anti HCV IgM

------

POZITIV

POZITIV

Densitatea optica
0,080

0,070

-----NEGATIV
------

Diagnosticul clinic:
Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, clasa B dupa Child-Pugh (scor 7
puncte). Hipertensiune portala II B.

TRATAMENT CONSERVATIV:
RESTRICTII ALIMENTARE: Evitarea meselor abundente,
Se recomanda alimentarea fractionata de 4-5 ori/zi ( Masa Nr.5 Pevzner )
MASURI IGIENICE: Renuntatrea stricta la alcool.
MASURI GENERALE: Evitarea medicamentelor cu actiune hepatotoxica

TRATAMENT MEDICAMENTOS (pe parcursul spitalizarii) :

Sol KCl
Furosemid
Sol Arginin
Sol Riboxin
Pentoxifilin
Silimarin
Sol. Hepasol Neo
Vitamina C

4%-30ml in perfuzie cu NaCl 0.9%-250ml

60mg per os, cu 1 ora inainte de masa
250 ml in perfuzie
2% - 10ml, I/V
5ml in 200ml Sol NaCl 0.9% in perfuzie
140 mg de 3 ori pe zi
500 ml in perfuzie, peste o zi
5 ml +5ml sol NaCl 0.9% I/V

Zilnic :
31.10.2012 ora 10:10
Starea general a bolnavei de gravitate medie. Contiina clar. Poziia activ. Acuze la
marirea in volum a abdomenului. Pirozisul si durerile precordiale au disparut.
Tegumentele roz-pale, curate. Limba umeda , curata. Sclerele subicterice. Abdomenul
marit in volum, moderat tensionat. Semne de ascita : semnul valului pozitiv , matitate
deplasabila pe flancuri. Ficatul +2cm , indolor. Reteaua venoasa superficiala accentuata.
Auscultativ : in plamini murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore.
TA 115/75 mmHG
Puls si FCC 74 b/min
FR 18/min
Scaunul si mictiile regulate, libere, indolore.

01.11.2012 ora 10:25

Starea general a bolnavei de gravitate medie, in ameliorare. Contiina clar. Poziia n
pat activ. Tegumentele roz-pale.
Acuze la dureri surde in partea stinga a suturii postoperatorii.
Abdomenul la palpare moale , sensibil in partea stinga a suturii postoperatorii.
La auscultaia plmnilor murmur vezicular.
Frecvena respiraiei 18resp/ min.
Zgomotele cardiace ritmice.
TA 120/80 mmHG
Pulsul 72/min
FR 18/min
Miciuni libere, indolore. Scaunul regulat.

Epicriza:

Pacienta Pascan Ioana Evstafi

In virsta de 61 de ani, domiciliata n s.Tintareni, r.Anenii Noi
A fost internata pe data de 29.10.2012 ora 9:30
si externata pe data de 08.11.2012.
Cu diagnosticul: Ciroza hepatica virala HBV, clasa B dupa Child Pugh (scor 7
puncte). Hipertensiune portala II B.
La momentul aflrii n staionar pacientei i s-au efectuat urmtoarele investigaii:
analiza general a sngelui; analiza general a urinei; analiza biochimic a sngelui;
marcherii hepatici; USG organelor cav abdominale ; ECG.
A fost indicat urmtorul tratament:
1. Sol KCl
4%-30ml in perfuzie cu NaCl 0.9%-250ml
2. Furosemid
60mg per os, cu 1 ora inainte de masa
3. Sol Arginin
250 ml in perfuzie
4. Sol Riboxin
2% - 10ml, I/V
5. Pentoxifilin
5ml in 200ml Sol NaCl 0.9% in perfuzie
6. Silimarin
140 mg de 3 ori pe zi
7. Sol. Hepasol Neo 500 ml in perfuzie, peste o zi
8. Vitamina C
5 ml +5ml sol NaCl 0.9% I/V

 n urma tratamentului s-a observat o mbuntire a strii pacientei, s-a evidentiat

diminuarea semnificativa a ascitei. La moment bolnava se externeaz cu
ameliorare.

Recomandri:
Dieta Nr5 dupa Pevzner;
Excluderea emoiilor negative i surmenajuilui;
Continuarea tratamentului conservativ la domiciliu cu:
1. Tab. Verospiron 50mg , 2 comprimate dimineata
2. Tab. Furosemid 40mg , 1 tableta de 2 ori pe saptamina (luni si joi) cu 1 ora
inainte de masa.
3. Tab. Panangin , 1 x de 3 ori pe zi , dupa mese, timp de 20 de zile.
4. Tab. No-Spa , 1 x de 3 ori pe zi , timp de 10 zile.
5. Tab. Silimarin 140mg , 1 x de 3 ori pe zi , timp de 3 luni.
Evidena la medicul de familie.