OLDUL REUMATISMAL

1. Particulariti anatomofuncionale ale oldului

Articulaia oldului sau articulaia coxofemural CF face parte din articulaiile
portante, fiind foarte important att n static, ct i n mers.
Stabilitatea este asigurat de:
factori osoi - asigur stabilitatea vertical;
factori ligamentari - asigur stabilitatea anterioara prin ligamentul iliofemural,
nepermitnd cderea posterioar a trunchiului;
factori musculari - stabilitatea posterioar (cderea n fa);
Cea mai fiziologic poziie a oldului este de extensie usoar - abducie - rotaie
intern.
Poziia vicioas cea mai frecventa este de flexie adducie rotaie extern.
La posturare i mobilizare se va pune accentul pe EXTENSIE-ABDUCIEROTAIE INTERN
Micri n articulaia coxofemural:
flexie-extensie
abducie-adducie
rotaie intern-extern
circumducie
Musculatura:
muchiul iliopsoas = flexor al coapsei, lordozant al coloanei, rotaie extern
intern;
muchiul fesier (gluteu) mare = extensor al coapsei, rotator extern, abductor;
muchii fesieri (glutei) mijlociu i mic = abductori, rotatori interni;
muchiul tensorul fasciei lata = rotaie intern, abducie, flexia coapsei;
muchii adductori;
muchiul drept intern (gracilis) = flexor al oldului cnd genunchiul este extins;
muchiul croitor = flexor al oldului i genunchiului;
muchiul drept femural = flexia oldului cu extensia genunchiului.
Majoritatea afeciunilor localizate la nivelul articulaiei coxofemurale, avnd
caracter invalidant major trebuie tratate cu mare responsabilitate. De asemenea,
meninerea unei amplitudini de micare i stabiliti convenabile, n poziie
funcional trebuie s constituie o preocupare permanent n cadrul programelor de
kinetoprofilaxie a decondiionrii fizice.

2. Examenul obiectiv al oldului

Examenul obiectiv al oldului se face mpreun cu examinarea pelvisului i
coloanei vertebrale.
Examinarea pacientului se efectueaz n ortostatism i n decubit.
Inspecia n ortostatism
Se vor urmri spinele iliace anterosuperioare, care trebuie s fie la aceeai nlime.
La inspeia din spate se apreciaz orizontala care unete spinele iliace
posterosuperioare, care trebuie s fie perpendicular pe verticala axului rahidian.
Se studiaz apoi bazinul n staiune unipodal: normal, spinele iliace
posterosuperioare trebuie s fie orizontale.
Se observ dac exist inegaliti ale membrelor inferioare sau atitudini vicoase:
coxa vara, coxa valga, coaps n flexum.
Mersul este observat dup metoda standard.
Inspecia n decubit dorsal
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe un plan dur, cu coloana lombar n repaus
i cu membrele inferioare ntinse i apropiate. La omul normal, n aceast poziie,
membrele inferioare sunt simetrice. Linia dreapt care corespunde planului
mediosagital trece prin unghiul sternal, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i
ajunge la punctul de contact dintre cele dou maleole mediale. Fa de aceast linie
vertical, liniile orizontale care unesc proeminenele osoase simetrice biiliaca
superioar, bitrohanterian, birotulian, bimaleolar sunt perpendiculare, iar ntre
ele sunt paralele.
Palparea.
Prin palpare se caut punctele dureroase anterioare, posterioare i laterale fa de
articulaie i eventuala iradiere a acestora.
Msurtorile care se efectueaz n afeciuni ale oldului sunt urmtoarele:
distana spino-maleolar;
distana spino-trohanterian;
lungimea femurului;
lungimea real a membrului inferior;
circumferina oldului;
circumferina coapsei (la 10 cm deasupra rotulei).
Msurtorile se fac comparativ.
Mobilitatea activ i pasiv se apreciaz prin efectuarea bilanului articular i
determinarea coeficientului funcional de mobilitate.
Bilanul muscular ncheie examenul obiectiv al oldului.

Se testeaz fora muscular a muchilor glutei (mare, mijlociu i mic), adductori,

iliopsoas i a dreptului femural (component a muchiului cvadriceps femural).
3. Patologia oldului reumatismal
Tipurile lezionale reumatismale ale oldului
oldul, fiind o articulaie important n cadrul lanului cinematic al membului
inferior, ndeplinete dou funcii contradictorii: stabilizarea n faza de propulsie a
mersului, alergrii, sriturii, dar i oscilaia membrului inferior, n faza de
pendulare.
La nivelul articulaiei coxofemurale se pot localiza afeciuni reumatismale
degenerative, inflamatorii i abarticulare.
a. Coxartroza
Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei oldului poart
denumirea de coxartroz sau artroz coxofemural. Este o afeciune relativ des
ntlnit, fiind n acelasi timp i cea mai invalidant dintre artroze. De obicei, se
ntlnete la vrsta de 50-60 de ani. La tineri, evolueaz spre coxartroz anomaliile
articulaiei coxofemurale.
Etiologie. n 45% din cazuri, coxartroza este primitiv, neavnd o cauz decelabil.
Coxartrozele secundare pot avea cauze diverse:
anomalii congenitale ale oldului: subluxaia i displazia coxofemural
congenital (cele mai frecvente), protruzia acetabular, coxa plana etc.;
osteonecroza aseptic a capului femural;
modificri ale unghiului de nclinaie (coxa vara sau coxa vaga);
coxita mai veche;
Simptomatologie.
Debutul bolii este insidios. Simptomele suprtoare pentru pacient sunt durerea i
impotena funcional.
Examen obiectiv. Bolnavul cu coxartroz trebuie examinat n mers, n ortostatism
i n decubit.
b. Afeciuni reumatismale abarticulare
n aceast categorie de afeciuni reumatismale abarticulare vom insista asupra celor
mai frecvente: periartrita coxofemural i bursitele periarticulare.
Periartrita coxofemural
Periartrita coxofemural este o form de reumatism abarticular localizat la
articulaia oldului. Este mult mai rar dect cea scapulohumeral.

Simptomatologie. Simptomul dominant este durerea de old localizat n zona

posterosuperioar a trohanterului mare. Poate iradia pe faa posteroextern a
coapsei, spre gamb sau ctre spina iliac anterosuperioar, spre creasta iliac i
sacru. Durerea este de tip mecanic, accentundu-se la micri, mers, oboseal.
Durerea nu determin o impoten funcional evident, dar poate s limiteze unele
gesturi, cum ar fi ieitul din main sau din cada de baie. Mai rar, durerea poate fi
violent, imobiliznd bolnavul la pat.
Bursitele periarticulare
Sunt bursita trohanterian i bursita iliopsoasului (vezi cap.IV).
c. Osteonecroza ischemic a capului femural
d. Algoneurodistrofia oldului
e. oldul operat - artroplastii-proteze de old.
f. Afectarea oldului n reumatismele inflamatoare coxita din poliartrita
reumatoid i spondilita anchilozant.

4. Tratamentul kinetic de recuperare al oldului reumatismal

Aproape toate afeciunile oldului evolueaz spre coxartroz secundar, care
determin disfuncionaliti de sustenie, micare i coordonare, la mers.
n ntocmirea programului, kinetoterapeutul trebuie s in seama de stadiul clinic
i anatomofuncional al bolii.
Obiectivele recuperri funcionale a oldului sunt urmtoarele:
scderea dureriii i inflamaiei,
creterea stabilitii;
creterea mobilitii;
creterea gradului de coordonare i echilibru la mers.
Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare sunt:
A. Refacerea mobilitii
B. Refacerea forei musculare
C. Refacerea abilitii, stabilitii i micrii controlate.
A. Refacerea mobilitii
A.1. Reeducarea flexiei
a. Prin adoptarea unor posturi:
Ex. - sprijin pe membrul inferior sntos, cu piciorul homolateral (bolnav) ridicat
pe un scaun; nltimea scaunului i aplecarea trunchiului n fa mresc gradul de
flexie al articulaiei. Posturile se menin de la 10 min. la 1 ora, pacientul fiind ct
mai relaxat.

b. Prin mobilizri pasive: - se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a

bazinului pe femur ; ntotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde
ischiogambierii.
Ex. - pacientul n DD, cu membrul inferior sntos extins, asistentul aplic priz pe
1/3 inferioar a coapsei executnd flexia CF (genunchiul este flectat).
c. Prin mobilizri autopasive:
Ex. - pacientul n DD (sau eznd sprijinit), se prinde cu minile coapsa i se
tracioneaz; dac unghiul de flexie este prea mic pentru a putea ajunge la coaps,
se poate traciona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste
genunchiul flectat.
Ex. - din postura patruped se foreaza flexia CF prin greutatea trunchiului;
oblicitatea determin variaiile unghiului de flexie.
d. Prin micri active:
Ex. - pacientul n DD, flecteaz coapsa cu genunchiul flectat sau ntins, eventual
piciorul alunec pe o plac lucioas (cu sau fr patin cu rotile) ; bazinul fixat cu
o ching la planul patului.
Ex. - din ortostatism, cu spatele la perete, pacientul flecteaz CF cu genunchiul
flectat, trgnd coapsa la piept; tot din ortostatism va execut genuflexiuni cu
trunchiul usor aplecat nainte.
A.2. Reeducarea extensiei
a. Prin adoptarea unor posturi: - genunchiul va fi intotdeuna extins pentru a pune
n tensiune dreptul anterior.
Ex. - pacientul n DV, bazinul fixat ntr-o ching, sub coapse i genunchi se
introduce o pern.
Ex. - pacientul n DD cu o pern sub fese, membrul inferior afectat extins, cel
contralateral mult flectat (pentru a asigura retroversia bazinului).
b. Prin mobilizri pasive:
Ex. - pacientul n DV, kinetoterapeutul execut extensia pasiv.
c. Prin micri autopasive:
Ex. - din poziia de fandare se intinde puternic psoas-iliacul (ntinderea
inghinal).
d. Prin micri active:
Ex. - pacientul n DV cu bazinul fixat; se execut extensii CF cu/fr flectarea
genunchiului.
A.3. Reeducarea abduciei
Pentru o abducie pur trebuie sa se evite rotaia extern mai ales la amplitudini
mari de abducie a coapsei.

a. Prin adoptarea unor posturi:

Ex. - pacientul n DD cu un suport triunghiular ntre coapse sau o pern ntre
genunchi (pentru abducie bilateral).
Ex. - n poziia eznd calare pe o banchet.
b. Prin mobilizri pasive:
Ex. - pacientul n DD, asistentul fixeaz bazinul cu o mn iar cu cealalt execut
abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului.
c. Prin micri autopasive:
Ex. - pacientul n ortostatism, cu membrul inferior lezat ntins i n usoara
abducie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport, execut o genuflexiune pe membrul
inferior sntos (minile n sprijin de echilibru pe o bar, sptarul unui scaun etc).
d. Prin micri active:
Ex. - pacientul n DL pe partea sntoasa, se ridic membrul inferior lezat cu
genunchiul extins.
Ex. - din ortostatism se fac fandri laterale.
A.4. Refacerea adduciei
Nu se poate realiza dect asociind flexia sau degajnd membrul inferior
contralateral.
a. Prin adoptarea unor posturi:
Ex. - din DD pacientul ncrucieaz membrele inferioare cu genunchii extini,
membrul inferior lezat este dedesupt (se poate realiza i din eznd).
b. Prin mobilizri pasive:
Ex. - pacientul n DD se flecteaz CF i asistentul execut adducia pasiv avnd
grij s fixeze bazinul.
c. Prin micri autopasive:
Ex. montaje cu scripei.
d. Prin micri active:
Ex. - exerciii din DD, ncruciri ale membrelor inferioare (genunchii extini).
A.5. Reeducarea rotaiei
a. Prin adoptarea unor posturi:
Ex. - pacientul eznd pe sol, cu genunchii flectai i picioarele n afara axului
coapsei (rotaie intern) sau nuntrul acestui ax (rotaie extern).
b. Prin mobilizri pasive:
Ex. - pacientul n DV, asistentul fixeaz cu o mana bazinul iar cu cealalt face priz
pe gamb (genunchiul flectat) utiliznd-o ca pe un levier.
c. Prin micri autopasive:
Ex. - montaje cu scripei.

d. Prin micri active:

Ex. - pacientul n DV, cu genuchiul flectat, deplasarea gambei ntr-o parte i alta.
Ex. - eznd turceste pe sol, se apasa cu minile genunchii n jos (rotaie extern).
A.6. Traciuni specifice
Necesita o tehnica buna i o for suficienta. fig. 5.12.
a. Traciuni externe:
Pacientul n DD, kinetoterapeutul face priz n 1/3 inferioar a coapsei i apoi o
tracioneaz n afar (fig. 5.12.).
b. Traciuni caudale: fig. 5.13.
Pacientul n DD cu membrele inferioare ntinse, asistentul face priz dubl
deasupra genunchiului i tracioneaz n jos axul femurului, sau ca n fig. 5.13.
B. Refacerea forei musculare
Ortostatismul solicit musculatura antigravitational: -marele dorsal, fesier mare i
mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadriceps, ischiogambieri i triceps sural.
B.1. Tonifierea musculaturii flexoare
-psoasiliacul = principalul flexor
-dreptul anterior, croitorul, tensorul fasciei lata = flexori ai coapsei
-adductorii mic i mijlociu = flexori dac oldul este n extensie.
a. Exerciii globale:
Ex. - diverse variante ale micrilor active libere pe flexie cu genunchiul extins din
DL/DD pe plac talcata.
Ex. - pacientul n DD cu genunchiul extins, ridic MI spre vertical, pe gamb n
1/3 distal se aseaza greutati progresive n tehnica tip DeLorme.
Ex. - instalatie de scripei cu contragreutate la flexia coapsei.
b. Exerciii selective pentru psoasiliac:
Ex. - pacientul eznd pe scaun, flecteaz coapsa, se opune rezisten pe faa
anterioara a coapsei.
c. Exerciii pentru dreptul anterior:
Ex. - pacientul st la marginea mesei cu MI opus hiperflectat, cu genunchiul la
piept, piciorul pe marginea mesei, minile inconjurand genunchiul; MI afectat cu
genunchiul moderat flectat, se aplic o rezisten-fixare la nivelul gambei, care sa
nu permita extensia genunchiului; asistentul mpinge trunchiul pacientului cu
intensiti progresive, ncercnd s-l rstoarne spre spate; pacientul lupt s
rmn cu trunchiul la vertical.
Ex. alte exerciii pentru dreptul anterior vezi la extensia genunchiului.

d. Exerciii pentru croitor:

Ex. - pacientul n ortostatism, cu o greutate prins de picior, minile prind o bar
pentru echilibru, ridic piciorul executnd abducia-flexia-rotaia extern a coapsei
i flexia cu rotaie intern a genunchiului.
e. Exerciii pentru fascia lata:
Ex. - exerciiile pentru abducie i rotaie intern.
B.2. Tonifierea musculaturii extensoare
- principali: fesierul mare, fibrele posterioare ale fesierului mijlociu i
ischiogambierii
- accesori: adductorii, pectineu i dreptul intern.
a. Exerciii globale:
Ex. - realizarea triplei extensii = pacientul n DD cu flexia CF,G i Gl; asistentul
se opune micrii prin prize la nivelul plantei i 1/3 inferioar a coapsei (posterior).
b. Exerciii pentru marele fesier:
Ex. - pacientul n DV cu genunchiul flectat la 90, extensia coapsei cu
contrarezisten.
c. Exerciii pentru ischiogambieri:
Ex. - pacientul n DD, cu CF flectat, genunchiul aproape extins, se face extensia
coapsei, asistentul contrnd la nivelul talonului (+ exerciiile de la genunchi).
B.3. Tonifierea musculaturii abductoare
-principali: fesieri mijlociu i mic i tensorul fasciei lata (abducie n plan frontal)
-abducie n plan orizontal (cu CF flectata la 90 ): pelvitrohanterieni (piramidal,
gemeni, obturatori) i marele fesier.
a. Exerciii globale:
Ex. - pacientul n DD, pe plac talcat se execut abducia; sau cu MI afectat
suspendat ambele exerciii pentru for musculara 2-3.
Ex. - pacientul eznd, se aplic o contrarezisten pe faa laterala a piciorului i a
genunchiului dup care se va execut abducia.
b. Exerciii pentru fesierul mijlociu:
Ex. - pacientul n decubit contralateral , cu MI opus flectat i MI afectat cu
genunchiul flectat, rezisten pe faa laterala a genunchiului la abducie.
c. Exerciii pentru tensorul fasciei lata:
Ex. - pacientul n decubit contralateral, cu MI flectat dedesupt, MI afectat n
extensie-adducie-rotaie extern, genunchiul ntins i piciorul sprijinit pe mas;
rezisten doar pe faa lateral a talonului, contrnd tendina la abducie-rotaie
intern-flexie.
d. Exerciii pentru pelvitrohanterieni:

Ex. - pacientul n DD cu CF flectat i n adducie maxim, genunchiul flectat i

MI opus extins, asistentul fixeaz pe mas iliacul contralateral, iar cu cealalt mn
pe condilul extern, opune rezisten la micarea de abducie orizontal.
e. Exerciii pentru fesierul mic (vezi musculatura rotatorie intern)
B.4. Tonifierea musculaturii adductoare
- muchii adductori: pectineul, dreptul intern, ptratul crural.
a. Exerciii globale:
Ex. - pacientul n DD cu MI ntinse i abduse, rezistena se aplic pe faa intern a
piciorului i genunchiului; micarea se ncepe cu o inversie a piciorului i apoi se
execut adducie complet.
b. Exerciii pentru adductori- rotatori externi:
Ex. - pacientul n decubit heterolateral, cu MI opus flectat, MI afectat n flexieabducie-rotaie intern i genunchiul ntins, execut micarea de extensieadducie-rotaie extern contra rezistenei opuse de terapeut.
B.5. Tonifierea musculaturii rotatorii externe
-cu coapsa n rectitudine:- pelvitrohanterieni, fesier mare, adductori
-cu coapsa flectata mai mult de 700: psoas-iliac i croitor
Exerciii globale:
Ex. - pacientul n DD cu MI ntinse, piciorul MI afectat execut o flexie dorsal cu
pronaie i o abducie; de aici se continu cu o micare de rotaie extern, contrat
de terapeut prin prize la nivelul piciorului (marginea extern a antepiciorului i faa
intern a calcaneului).
B.6. Tonifierea musculaturii rotatorii interne
Ex: - pacientul n ortostatism, cu sprijin pe MI opus, MI afectat face o flexie
dorsal a piciorului, clciul rmne n contact cu solul, executndu-se n
continuare o adducie a piciorului cu rotaie intern a CF.
C. Refacerea stabilitii, abilitii i micrii controlate
C.1. Refacerea stabilitii contralaterale
Sunt exerciii care utilizeaza sinergii pentru stabilizare i echilibrare ale
musculaturii similare sau antagoniste a MI opus (sntos) pentru inducerea
ncruciat a activitii n musculatura MI afectat.
Ex. - subiectul n DD cu CF i G flectate, execut concomitent o flexie a oldului
drept i o extensie a celui stng, cu opoziie din partea terapeutului. Se ncepe cu
tentativa de extensie a coapsei stngi, contrat; apoi treptat se ncepe flexia coapsei
drepte, de asemenea contrat - exerciiul activeaza flexorii oldului drept.

Dac se ncepe cu flexia oldului drept i apoi se trece le extensia celui stng,
exerciiul va realiza activarea extensorilor oldului drept.
Ex. - stnd bipodal, cu MI drept n spate, MI stng nainte; se face tentativa de a se
duce n extensie MI stng (cu piciorul fixat la sol, deci fr miscare); se induce
contracia n flexorii MI drept.
Ex. - subiectul n ortostatism, cu MI usor departate, se tenteaza o abducie (dar
piciorul rmne la sol) cu efort; abductorii opui se contracta i ei. Se alterneaza pe
adducie n acelai mod.
C.2. Refacerea controlului muscular i abilitii
Aceste exerciii urmaresc refacerea automatismelor de echilibru sau de stabilizare
prin antrenarea unor lanuri kinetice nchise sau deschise, dar cu raporturi ntre
trunchi i articulaiile periferice ntr-un sens sau altul (lanuri kinetice axioperiferice i periferice-axio-periferice).
a. Pentru flexie-extensie:
Ex. - pacientul eznd la marginea mesei, cu gambele atrnnd, minile aezate pe
olduri, asistentul mpinge n sacade din ce n ce mai intense, cu ambele mini,
umerii pacientului, ncercnd s-l rastoarne spre spate sau nainte, pacientul se
opune, meninndu-i echilibrul, ceea ce nseamn contracia lantului flexor
anterior (cap-trunchi-old) sau a celui extensor posterior (cap-trunchi-old).
Variant: - pacientul n poziia eznd pe clcie.
Ex. - pedalaj pe biciclet.
Ex. - n bazin, bti ritmice cu MI ntinse, ca la craul.
b. Pentru abducie-adducie:
Ex. - pacientul n ortostatism lng perete, cu umarul stng sprijinit de perete;
ridic piciorul stng de pe sol, iar bazinul este translat pe perete: este antrenat
stabilitatea (abductorii) de pe dreapta.
Ex. - subiectul n ortostatism cu un picior pe skate-board, pe care l misc ntr-un
plan frontal stnga-dreapta, executnd abducie-adducie.
c. Pentru rotatori:
Ex. - poziia de cavaler servant cu sprijin pe sol cu G stng i MI drept pe plac
cu rotile, realizndu-se rotaia intern cu abducie orizontal apoi rotaie extern.
d. Exerciii periferice-axio-periferice:
Ex. - asistentul mpinge ventral minile pacientului, care, opunndu-se, pune n
contracie flexorii braelor, extensorii trunchiului i ai soldurilor (fig. 5.14.);
tracionarea spre spate a MS va determina contracia lantului flexor al trunchiului
i oldurilor.

5. Programe kinetoterapeutice
A. Igiena ortopedic a oldului
Sub aceast denumire sunt grupate regulile care urmresc profilaxia secundar,
profilaxia agravrii coxopatiilor.
reducerea sau meninerea greutii corporale sub/la greutatea ideal;
evitarea ortostatismului i a mersului prelungit pe jos;
mersul cu sprijin n baston n mna opus n majoritatea cazurilor de old
dureros; n mna homolateral n cazurile severe cu dureri accentuate i
disfuncionalitate accentuat;
evitarea mersului pe teren accidentat;
evitarea chioptrii prinr-un control voliional al mersului i prin antrenamentul
kinetic al controlului muscular dinamic;
de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus postural la pat, cu oldurile
ntinse;
se vor prefera deplasrile cu bicicleta;
se vor purta pantofi cu tlpi i tocuri moi;
se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm n sus;
evitarea ederii prelungite pe scaun, care favorizeaz redoarea articulaiei i
tendina la flexum a coapsei;
repausul pe un scaun mai nalt;
se va executa, de cel puin dou ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru
old.
B. Program kinetic pentru coxartroz
Program n primele zile, stadiul hiperalgic, n DD:
1. Flexia-extensia plantei.
2. Flexia-extensia genunchiului cu ajutorul terapeutului care sprijin gamba n
timpul micrii.
3. Contracii usoare de cvadriceps cu genunchiul extins.
4. Rotarea intern-extern a membrului inferior ntins, din articulaia CF.
5. MI flectate cu tlpile pe pat, flexia i extensia genunchiului.
Program dup faza de inflamaie acut:
- din DD:
1. Flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin.
2. MI afectat asezat peste cel sntos, care este flectat din genunchi, extensia
gambei piciorului operat.

3. Abducia cu MI afectat prin alunecare pe pat, revenire.

4. Rotaia din CF a ntregului MI (intern-extern)
- din DV:
5 Flexia gambei pe coaps, clciul pe ezut, revenire.
- din ortostatism cu minile sprijinite de spalier/tblia patului:
6. Ghemuirea piciorului la piept.
7. Ridicarea MI n lateral (abducie).
8. Extensia MI din old, genunchiul extins.
9. Flexia gambei ducnd clciul spre ezut.