Nutritia pacientuui

Sistemul digestiv
Este format din: tub digestiv:
cavitatea bucala,
o faringe,
o esofag,
o stomac,
o duoden,
o intestin subire,
o colon,
o rect,
o anus
Organe anexe: glandele salivare, ficatul pancreasul, caile biliare
Tractul digestiv
Tractul digestiv uman este un tub cu mai multe regiuni specializate i organe care particip la
acest proces extrem de complex de digestie
Mncarea este ingerat, procesat mecanic i digerat chimic n molecule foarte mici care sunt
absorbite; prile nedigerate sunt eliminate.
Poriuni ale tractului digestiv produc enzime care particip la fenomenele de digestie
Sistemul digestiv
Gura
Buzele i obrajii nchid gura
Mugurii gustativi de la nivelul limbii asigur gustul
Muschii scheletici de la nivelul limbii asigur micrile limbii
Plafonul cavitii bucale este asigurat de palatul dur si moale pe care o separ de
cavitile nazale
Palatul moale se termin ntr-o proiecie n form de deget numit uvula
Amigdalele sunt situate n partea posterioar a cavitii bucale i asigur protecia
mpotriva infeciilor
Inflamaia amigdalelor se numete amigdalit, iar inflamaia se poate extinde la urechea
medie
Trei perechi de glandele salivare trimite saliva ( care conine amilaz salivar pentru
digestie a amidonului la maltoz) n gur .
Dinii
Douzeci de dini de lapte ( copii ) sunt nlocuii prin cretere cu 32 de dini pentru aduli
Fiecare dinte are o coroan i o rdcin
Coroana are un strat de smal, dentin i un canal n interior cu nervii si vase de snge,
care ptrund n structura osului

Limba amesteca alimentele umectate cu saliv i apoi formeaz amestecul ntr-o mas denumit
bolus n curs de pregtire pentru nghiire

Gura adult-Seciunea longitudinal prin dinte

Faringele trecerea aerului i alimentelor n faringe, ncrucieaz caile aeriene n drumul lor ctre
esofag n cazul alimentelor i cile digestive n drumul lor ctre trahee.
nghiirea se produce n faringe i este o act reflex . n timpul nghiirii, pasajul de aer este de
obicei blocat de palatul moale i uvula, prin aplicarea epiglotei peste intrarea n trahee
Deglutiia
Esofagul
Esofagul este un tub muscular care conduc alimentele prin cavitatea toracic i traverseaz
diafragmul pn n stomac
Peristaltica ncepe n esofag; micrile acestui tub colabat deplaseaz bolul alimentar spre
segmenetele distale
Arsurile sunt dureri provocate de regurgitaia coninutului gastric n esofag
digestia chimic nu are loc n esofag intrarea a esofagului n stomac este marcat de o zon mai
ngust numit sfincter -sfincterul trebuie s se relaxeze, pentru ca produsele alimentare s poat
intra n stomac sfincterul este astfel dispus nct s previn ntoarcerea alimentelor n esofag
Pereii tractului digestiv
Peretele tractului digestiv este format din 4 straturi:
Mucoasa
Submucosa
Muscularis (2 straturi de muchi neted - pentru peristaltic)
Serosa
Pereii tractului digestiv
Stomacul
Stomacul se dilata atunci cand ptrund alimente n stomac
Alimentele n stomac sunt fragmentate, amestecate cu sucul gastric care conine HCl i pepsin
i care particp la digestia proteinelor n peptide
Alcoolul se absoarbe la acest nivel , dar alimentele nu
In 26 ore chimul gastric este mpins spre duoden
Ulcerele sunt uzual cauzate de infecia bacterian
Anatomia si histologia stomacului
Ulcer
Intestinul subire
Are in medie 6 m lungimei diametru de aprox 2cm
2

Primii 25 cm se numete duodenum la nivelul cruia se se vars bila i sucul pancreatic care
conin lipaza pancreatic i tripsina pentru digestia peptidelor i transform grsimile n glicerol
i acizi grai
Sucul pancreatic conine NaHCO3 care este o baza si care neutralizeaz chimul acid
Enzymele produse la nivelul intestinului subire particip la procesul de digestie
Pereii intestinului au nite proeminene n deget de mnu denumite vili la nivelul crora se
absorb nutrienii moleculari n sistemul cardiovascular i lymphatic
Vilii au microvilli acetia crescnd suprafaa de absorbie
Capilarele mici limfatice se deschid la nivelul vililor sunt denumite lacteale.
Anatomia intestinului subire
Reglarea secreiei gastrice
Ambele sisteme nervos i hormonal regleaz secreia sucurilor digestive
Ca rspuns la ingestia de proteine alimentare, gastrin este produs n partea inferioar a
stomacului
Fluxul de snge crete prin stomac i va stimula secreia gastric
Pereii duodenali produc inhibitori ai secreiei gastrice gastric inhibitory peptide (GIP)
Hormonii secretina i cholecystokinina (CCK) sunt produse la nivelul pereilor duodenali i
stimuleaz secreia sucului pancreatic i revrsarea bilei n duoden
Chimul acid stimuleaz secreia de secretin, iar chimul gastric declaneaz eliberarea de
colecistokinin
Controlul hormonal al secreiei glandelor digestive
Colonul
Intestinul gros este format din cecum, colon, rectum i anal canal.
Acesta nu produce enzyme digestive dar poate absorbiap, sare, i unele vitamine
Colonul este format din colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent i colonul
sigmoid
Apendicele este un rudiment anexat cecului
Materiile digestive nedigerabile este depozitat la nivelul rectului apoi prin anus este eliminat prin
defecaie
Bacteriile din fecale au rol n distrugerea unor resturi alimentare i n producerea unor vitamine
Jonciunea dintre intestinul subire i colon
3

Reflexul de defecaie
Trei organe accesorii
Pancreasul, ficatul i vezicula biliar sunt organele accesorii ale digestiei, secreia acestora
ajut digestia
Organele accesorii nu fac parte din tubul digestiv dar secreia lor este format din enzime i alte
substane care ajut digestia
Aceste organe accesorii trimit secreiile n tubul digestiv prin diverse ci
Lobulii hepatici
Sistemul portal hepatic
Bolile hepatice
Cnd o persoan are o boal hepatic, icterul poate apare
Icterul este o tent glbuie la nivelul pielii i ochilor, indic niveluri anormale ale bilirubinei
serice
Hepatita este inflamaia ficatului, provocat de diferite tulpini ale virusurilor A, B, etc.
Cirrhosis este provocat de vindecarea prin cicatrici la nivel hepatic fie ca urmare a unei infecii
virale sau a consumului de alcool
Vezicula biliar
Vezica biliara este un organ musculos n forma de para care stocheaz bil pn cnd este trimis
la duoden
Apa se resoarbe n vezica biliara i face bil groas
Bil intr n duoden prin intermediul canalului biliar comun
Calculii biliari sunt cristale de colesterol
Experiment de digestie
Ghidul piramidei alimentare: ghidul pentru alegerea meselor zilnice
Complex carbohidrate
Ancient versus modern diet of native Hawaiians
Lipidele
Grsimea i colesterolul sunt lipide
Lipidele coninute n grsimi i uleiuri ar trebui folosite cu pruden
Ghidurile curente sugereaz c grsimile trebuie s furnizeze sub 30% din caloriile necesare pe
zi
4

High-density lipoproteins (HDL) transport colesterolul la ficat i este considerat a fi fraciunea

bun
Despre ce vom vorbi ?
Sursele de energie
Recuperarea nutritionala
Progresele dietetice
Micronutrientii necesari pentru vindecarea plagii operatorii
Nutritia enterala versus cea parenterala
Studiu de caz
Sursele de energie
Carbohidratii
Organismul are o capacitate limitata de stocare, necesara pentru functionarea normala a SNC
Prin arderea a 1gr de glucide se elibereaza 4.3kcal
Capcana: prea mult = lipogenezei i creterea produciei de CO2
Grasimile
Sursa majora de energie endogena la adultii sanatosi
Prin arderea a 1gr de lipide se elibereaza 9.3kcal
Capcana: prea puin acid gras esential (acid linoleic deficit - dermatit i risc crescut de infecii
Proteine
Organismul uman are nevoie de proteine pentru a mentine statusul anabolic
Prin arderea a 1gr de proteina se elibereaza 4.3kcal
Capcana: trebuie s se adapteze n pacient cu insuficien renal i hepatic (creatinina, uree,
amoniacul crescute)
Necesitati nutritionale de baza
Adultul sanatos
Calorii: 25-35 kcal/kg
Proteine: 0.8 -1 g/kg
Fluide: 30 ml/kg
Cerina de schimbare pentru pacient chirurgical este determinata de cateva consideratii speciale
Stres
Injuria determinata de boala
Gestul chirurgical
Nutriria inainte de spitalizare si cea dinaintea gestului chirurgical poate modifica nutritia
imediat postoperaorie
Nutriia
Pacientului chirurgical trebuie sa tina cont de:
Factorii extraordinary de stress (hypovolemia, hypervolemia, bacteremia, medicatia)
5

Insanatosirea plagii operatorii are nevoie de:

Un status anabolic
Aport echilibrat de vitamin (A, C, Zn)
Aport corect de Kcal/proteine.
Nutritie incorecta = rezultate slabe
Pentru fiecare gram de deficit al albuminemie care ramane netratata se inregistreaza o crestere
cu 30% a mortalitii
Cerine de nutriie post-operatorie
Calorii:
Este necesara o crestere la 30 - 40 kcal/kg
In mod obisnuit un pacient are nevoie de 20 - 25 kcal/kg
Proteinele:
Se creste aportul la 1-1.8 gr./kg
Fluidele se administreaza individualizat in functie de stare de hidratare
Progresele dietetice
Metodele traditionale:
Inceperea administrarii de lichide clare imediat dupa reaparitia undelor peristaltice si eventual a
tranzitului intestinal.
Raionament: aportul de lichide clare asigura necesarul de lichide si electroliti intr-o forma care
necesita o digestive minima i puina stimulare secretorie a tractului gastro-intestinale.
Aportul de lichide clare are drept scop scurtarea timpului de inactivitate postoperatorie
Progresele dietetice
Dovezile recente:
Sugereaz c dietele lichide i progresia lent a dieta nu este justificata !!
Privind alimentatia postoperatorie precoce, folosind alimentele obisnuite (regulate) in progresie
rapida versus metodele tradiionale cu dieta cu lichide clare pn cand functia intestinala este
reluata cu progresia lenta a dietei nu s-a gasit nici o diferenta in ce priveste complicatiile postoperatorii. (vrsturi, distensie, reintroducerea tubului nasogastric)
Pastrati in minte
Cand utilizati diete lichide, pacientii trebuie sa aiba adecvata functia de deglutitie.
Chiar i pacienii cu disfagie uoar necesita de multe ori lichide ngroate.
Prin urmare, se specific n scris ordinea de dieta cu lichide pentru pacienii cu disfagie
Micronutrientii necesari in vindecarea plagilor
Suplimentarea aportului de vitamine pentru a promova vindecarea este oarecum disputat si
contestat.
6

Unele studii arata nici un efect semnificativ, dac nu exist un deficit de vitamina clinic
Nivelurile de vitamina serice nu sunt ntotdeauna corecte; prin urmare, trebuie s se utilizeze
informatii istorice legate de dieta care sunt subiective si judecate in context clinic pentru a
determina deficitul.
Elementele nutritive cheie in vindecarea plagilor
Vitamina A:
Diferentierea celulara, proliferarea, epitelizarea, sinteza colagenica, Cellular differentiation,
proliferation, epithelialization, collagen synthesis, contracareaza efectul catabolic al steroizilor
RDA = 3333 uniti internaionale
dozele recomandate = 25000 UI pe zi x 10 zile atunci pacientii urmeaza un tratament cu steroizi
in doze mari sau exista un deficit important de vitamina A.
trebuie evitata suplimentarea pe termen lung din cauza riscului ridicat de toxicitate cu vitamine
liposolubile
Nu se recomanda vitamina A la pacientii cu insuficienta renala din cauza ca poate depasi
capacitatea de legare de retinol binding protein ceea ce va conduce la niveluri ridicate circulante
care va conduce la cresyerea toxicitatii
Elementele nutritive cheie in vindecarea plgilor
Vitamina C:
Sinteza de colagen
RDA=50-90 mg/zi
Populatia cu cu mare risc au niveluri scazute (varstnici, fumatori, pacientii cu cancer sau boli
hepatice)
Dozele uzuale: 500 mg x 10 zile/luna
Nu se recomanda Vitamina C la pacientii cu Insuficienta renala din cauza riscului de formare a
calculilor de oxalat la nivel renal.
Elementele nutritive cheie n vindecarea plgilor
Zinc:
Sinteza proteinelor, replicarea celulara, formarea colagenului; plgile mari, drenajele toracice i
cele la nivelul plgilor contribuie in mod evident la pierderea de zinc
Doza apropiat : 220 mg pe zi de sulfat de zinc sau 50 mg de zinc elementar timp de 10 zile
Suplimentarea prelungit de zinc intrefer cu absorbia de cupru i poate determina deficit de
cupru care ntrzie vindecarea plgilor, prin afectarea sintezei colagenului.
MVI (multivitamin infusion) cu mineralele:
1 tablet zilnic pentru a compensa orice pierdere general de micronutrieni.
Ce este sprijinul de nutriie ?
Un mijloc alternativ de furnizare a nutrienilor pentru oamenii care nu pot mnca orice sau
suficiente alimente.
7

Cnd este nevoie de el ?

Boala duce la incapacitatea de a lua substane nutritive adecvate prin aport oral.
Boala sau interveniile chirurgicale care duc la disfuncionalitatea temporar a tractului gastrointestinal.
Dou tipuri :
Nutriie enteral
Nutriie parental
Indicatii pentru nutriia enteral
Pacient subnutriti in cazul carora se asteapta ca alimentatia s fie n imposibilitatea de a reluata
n mod corespunztor pentru mai mult de 5-7 zile
n mod adecvat pacientul nu va fi hrnit (de ateptat) oral pentru o perioada mai lunga de 7-9
zile
Faza adaptive a sindromului de intestin scurt
Dup traumatisme severe sau arsuri
Contraindicaii pentru suportul nutriional enteral
Pacientul subnutrit este ateptat s mnnce n termen de 5-7 zile
Pancreatita acuta severa
Fistula enterica cu debit mare.
Imposibilitatea de a avea acces
Vrsturi incoercibile sau intractabile
Terapia agresiva nu se justific
Pacientul nu va hranit in 5 7 zile normal dar pana in 9 zile va fi hranit normal
Dispozitive enterale de acces
Nasogastric
Nasoenteric
Gastrostomie
PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy)
Surgical or open gastrostomy
Jejunostomy
PEJ (percutaneous endoscopic jejunostomy)
Surgical or open jejunostomy
Transgastric Jejunostomy
PEG-J (percutaneous endoscopic gastro-jejunostomy)
Surgical or open gastro-jejunostomy
Selectarea Tubului de Alimentaie
8

Poate pacientul s fie hrnit n stomac sau este necesar accesul pe intestinul subire ?

Ct timp va avea nevoie pacientul de tubul de alimentaie ?

Acces gastric vs. Acces pe intestinul subire
If the stomach empties, use it.
"n cazul n care stomacul se golete utilizeaz-l"
Indicatii s ia n considerare accesul mici intestinului:
Gastroparez/ileus gastric
Chirurgie gastric recent
Sepsis
Reflux gastroesofagian semnificativ
Pancreatit acut
Sindrom de aspiraie
Ileus
Fistul enteric proximal sau obstrucie
Accesul alimentaiei pe tub pe termen scurt vs. Accesul pe termen lung
Nu exist un standard de ingrijire n ce privete durata de timp sau un termen de comparaie ntre
termen scurt i accesul pe termen lung

Cu toate acestea, n cazul n care este de ateptat un pacient care necesita un un sprijin nutriional
mai mare de 6-8 sptmni, ar trebui s fie luate n considerare accesul pe termen lung
Formulele adecvate de ales
Categorii de formule enterale:
Polymeric (Jevity)
surs total de azot proteic, pentru utilizarea la pacientii cu funcie gastrointestinal normala sau
aproape normala
Monomeric or elemental (Perative, Optimental)
Nutrieni predigerai care trebuie s aib un coninut sczut de grsime sau ulei cu procent ridicat
de MCT (trigliceride cu caten medie); pentru utilizarea la pacienii cu o grav afectare a
funciei GI
Boli specifice (Nepro, Nutrahep, Glucerna)
Formule concepute pentru alimentarea pacienilor cu stri de boal specifice
Astfel de formule sunt disponibile pentru boli respiratorii, diabet, insuficien renal, insuficien
hepatic, i deficite imunitare
studii clinice bine concepute nu sunt disponibile
Nutriia Enteral recomandri de ghid
9

Alimentaie prin bolus:Nutriie gastric

Alimentaie continu:
Start cu un debit de 30 mL/h
Creterea n trepte cu 20 mL la 8h pn la atingerea scopului
Verificarea rezidurilor gastrice la 4 h
Start cu 100-120 mL bolus
Creterea cu 60 mL n bolus pn la atingerea volumului int
Frecvena tipic a bolusului: la fiecare 3-8 h
Nutriie prin intestinul subire
Numai alimentaie continu; de sindromului dumping
Start cu o rat 20 mL/h
Creterea n trepte cu 20 mL la 8h pn la atingerea scopului
Nu trebuie verificat cantitatea de reziduri gastrice
Precauii pentru prevenirea aspiraiei
Pentru a preveni aspiraia datorit tubului de nutriie, este necesar meninerea capului de pat
(HOB = head-of-bed ) nclinat la 30 tot timpul
Nu utilizai testul cu albastru de metilen pentru aspiraie
Obinuit metod eficient de detectare a aspiraiei este un colorant alimentar albastru dar nu este
o metod dovedit de detectare a aspiraiei
Complicaii ale suportului
nutriional enteral
Greurile si vrsturile/evacuarea gastric ntrziat

Malabsorbia
Manifestrile comune includ pierderea n greutate inexplicabil, steatoreea, diareea
Cauzele poteniale includ: entropatia glutenic, boala Crohn, enterita radic, enteropatia indusa
de HIV/AIDS, insuficiena pancreatic, sindromul de intestin scurt
Nutriia enteral studiu de caz
Femeie de 78 de ani internat cu AVC caz nou
S-a constatat aspiraie semnificativ la evaluarea deglutiiei n poziie clinostatic care a fost
confirmat de modificrile care au survenit la explorarea radiologic cu bariu;
n urma discuiilor cu clinicianul s-a recomandat NPO (nimic per os) strict alimentaia fiind
nlocuit cu metode alternative de alimentaie:
PEG plasat pe cale endoscopic pe termen lung
10

Planul de ngrijire este de a stabiliza pacientul i ulterior de se transfera la o unitate de ngrijire

pe termen lung pentru reabilitare

Nutriia enteral studiu de caz

T = 164 cm
Weight: 59kg
BMI: 22
Nevoi estimate:
1475-1770 kcal (25-30 kcal/kg)
59-71g protein (1-1.2 g/kg)
1770 mL fluid (30 mL/kg)
Paii de urmat pentru prescrierea
nutriiei enterale
Estimarea necesarului caloric, a celui proteic si necesarul de lichide
Alegerea celei mai bune formule enterale
Alegerea alimentaiei contiune sau n bolus
Determinarea ritmului de administrare pentru a atinge inta i pentru a satisface nevoile estimate
Prescrierea recomandrilor de alimentaie enteral
Prescrierea nutriiei enterale
Tub de alimentare introdus pe cale endoscopic (PEG)
Jevity 1.2
Iniierea alimentaiei cu 30 mL/h, apoi creterea cu 20 mL la 8 h pn la atingerea intei
inta = 55 mL/h infuzie contiun
Astfel se va asigura 1584 kcal, 73g protein, 1069 mL free H2O
Se mai administreaza liber H2O 175 mL (quater in die) pentru necesarul de hidratare
Verificarea coninutului rezidual la 4 h; pstrarea unuei cantiti reziduale > 200 mL
Pastrarea HOB > 30 n permanen
Ce este nutriia parenteral
Nutriia parenteral
Altfel denumit nutriia total parenteral", "TPN," sau "hiperalimentaie"
11

Este vorba de o amestec lichidian special care se administreaza pa cale venoas printr-un cateter
Amestecul conine toate proteinele, carbohidrai, grasimi, vitamine, minerale i ali nutrieni
necesari
Indicaii pentru suportul nutriional parenteral
Pacient subnutriti sunt de ateptat s fie n imposibilitatea de a mnca > 5-7 zile iar nutriia
enteral este contraindicate
Pacient la care nu s-a reuit trecerea la un proces de nutriie enteral prin plasarea unui tub
adecvat (post-piloric)
Nutriia enteral este contraindicat sau tulburrile gastrointestinale sunt prezente
Ileus paralitic, ischemie mezenteric, obstrucie intestin subire, fistul intestinal distal de
accesul tubului enteral
PPN vs. TPN
TPN (total parenteral nutrition)
Concentraie mare de glucoz (15%-25% concetraia final a dextrozei)
Ofer o formulare hiperosmolar (1300-1800 mOsm/L)
Trebuie s fie administrat ntr-o ven de diametru mare prin linia central.

PPN (peripheral parenteral nutrition)

Conine o compoziie similar n ce privesc nutrienii ca i TPN, dar la o concentraie mai joas
(5%-10% concetraia final a dextrozei)
Osmolaritatea < 900 mOsm/L (maximum tolerat de venele periferice)
Pot fi administrate ntr-o ven periferic
Din cauza concentraie mici, sunt necesare volume mari de fluid pentru a furniza un coninut
caloric comparabil i doza de proteine ca TPN
Dispozitive de acces parenteral
Accesul venos periferic
Catheter plasat percutan intr-o vena periferic

Cateter venos central (catheter n VCS)

n vena jugular percutanat, n vena femural, sau n vena subclavicular
Porturi implantate (plasate chirurgical)
PICC (cateter central montat pe cale periferic)
Prescrierea TPN
- Determinarea volumului total al formulei recomandate bazate pe nevoile lichidiene individuale
ale pacienilor
12

- Determinrea coninutului n aminoacizi (proteine)

Adecvat pentru a satisface nevoile estimate ale pacientului
- Determinarea coninutului de dextroz (carbohidrai)
~70-80% din caloriile non-proteice

- Determinarea coninutului n lipide

~20-30% din caloriile non-proteice
- Determinarea nevoilor de electrolii
- Determinarea statusului acido-bazic
- Verificai pentru a fi sigur ca formula dorita se incadreaz n volumul lichidian necesar
Monitorizarea nutriiei parenterale
Verificai zilnic electroliii i ajustai TPN/PPN adugnd electrolii n consecin
Verificai glicemia cu Accu-Check la 6 h (insulina regular poate fi adugat la pachetul
TPN/PPN necesar pentru controlul glicemiei
Non-diabetici sau DZ tip II: start cu din dozele de insulin din ziua precedent TPN/PPN i
creterea treptat pn dozele int
DZ tip I: start cu 0.1 uniti insulin regular pe gram de dextrose TPN/PPN, apoi creterea
dozelor pn la atingerea dozelor int
Verificarea nivelului TG la 24 h de la startul TPN/PPN
dac TG >250-400 mg/dL, infuzia lipidic trebuie semnificativ redus sau administrat
discontinu
Luai n considerare adugarea carnitina 1 gram pe zi, la TPN/PPN pentru a mbunti
metabolismul lipidic
~100 grame grsime/sptmn este necesar pentru a preveni deficitul de AG eseniali
Monitorizarea nutriiei parenterale
Verificai sptmnal testele hepatice
Dac LFT snt semnificativ crescute ca rezultat al TPN, aceasta se minimizeaz prin reducerea
lipidelor < 1 g/kg/zi iar ciclul TPN/PPN se repeta peste 12h to rest the liver
Dac Bilirubina > 5-10 mg/dL i determin disfuncie hepatic, se ntrerupe administrarea
oligoelementelor care pot provoca toxicitate prin prezena manganului i a cuprului
Verificai pre-albumina sptmnal
Se ajusteaz coninutul n aminoacizi al TPN/PPN mbogindu-se aportul n pre-albumin pn
la un normal de 18-35 mg/dL
Aportul adecvat de aminoacizi este atunci cnd se crete pre-albumina la ~1 mg/dL/zi
13

Monitorizarea nutriiei parenterale

Echilibrul acido-bazic
Ajustarea TPN/PPN cu meninerea concentraiei n anioni la un nivel care menin echilibrul
acidobazic
Creterea/descreterea coninutului n clor este astfel necesarIncrease/decrease chloride content
as needed
Deoarece bicarbonat este instabil n preparate TPN / PPN,este utilizat sub form acetat; astfel c
aceast concentraie n acetat trebuie ajustat permanent
Complicaiile nutriiei parenterale
Steatoza hepatic
Pot s apar n 1-2 sptmni dup nceperea PN
Poate fi asociat cu infiltrarea ficat gras
De obicei este benign, tranzitorie i reversibil la pacienii cu PN pe termen scurt i de obicei
dispare n 10-15 de zile
Limitarea coninutului de grsime din PN i ciclul PN peste 12 or este necesar pentru
controlul steatozei la pacienii cu PN pe termen lung
Complicaiile nutriiei parenterale
Cholestaza
Poate apare la 2-6 sptmni de la nceperea PN
Se manifest prin creterea progresiv a Bilirubinei totale cu fraciunea celei directe i creterea
FA serice
Se produce deoarece nu exist substane nutritive intestinale pentru a stimula fluxul de biliar
hepatic
Alimentare enteral menine troficitatea mucoasei i a stimulez vezicula biliar astfel se
produce reducerea/prevenirea colestazei
Atrofia Gastrointestinal
Lipsa de stimulare enteral este asociat cu hipoplazie vilozitilor, atrofia mucoasei colonului,
scderea funciei gastrice, tulburari de imunitate GI, suprainfecie bacterian i translocarea
bacterian
Troficitatea asigurat de nutriia enteral minimizez/previne atrofia GI
Nutriia parenteral = studiu de caz
Brbat 55ani
14

Internat pentru ocluzie intestin subire

Istoric: colecistectomie complicat n urm cu 1 lun. De atunci pacientul are lipsa poftei de
mncare i pierderea n greutate de 20 de kg
Pacientul a fost NPO timp de 3 zile de la admitere
a fost plasat un cateter n vena subclavie dreapt i s-a instituit un plan de nceperea a TPN care
este de ateptat s fie NPO timp de cel puin 1-2 sptmni
Nutriia parenteral = studiu de caz
Height: 178
Weight: 70kg
BMI: 21
Estimated needs:
2100-2450 kcal
(30-35 kcal/kg)
84-98g proteine
(1.2-1.4 g/kg)
2100-2450 mL fluid (30-35 mL/kg)
Prescrierea nutriiei parenterale
TPN via SC dreapt
2200 mL volum total/24h
Aminoacizi: 45 g/L= 45g x 2.2 L= 99 grame x 4 kcal/gram =369 kcal
Dextrozae 175 g/L = 175g x 2.2 L= 385 gram x 3.4 kcal/gram= 1309 kcal
Lipide 20% = 285 mL/ 24 hours
285 ml x 2= 570 kcal
Cele de mai sus vor oferi 2275 kcal, 99g protein
DIR = (385 g dex/70 kg /1440 minute/zi)*1000 = 3.8mg/kg/min
LIR= (285 ml lipid * 20%)/ 70 kg=0.8 g/kg/zi
Prescrierea nutriiei parenterale
Termeni importani care trebuie luai n considerare:
Rata de infuzie a dextrozei trebuie s fie < 4 mg/kg/min (maxim tolerat de ficat) pentru a preveni
steatoza hepatic
Rata de infuzie a lipidelor trebuie s fie sub 1 g/kg/zi pentru a minimiza/preveni -inducerea
disfunciei hepatice TPN dependente
Este nevoie de a ajusta/elimina lipidele dac pacientul primete propofol (1 ml propofol = 1.1
kcal)
Ex. Propofol:10 ml/h ar oferi 264 kcals
(10 ml/h x 1.1 kcal/ml x 24 h)

15

Initierea TPN la ~ din inta dorit i creterea gradual pn la atingerea nivelului dorit n cel
puin 2 3 zile cu un control corect al glicemiei
Beneficiile Nutriie enterale?
Comparativ cu nutriia parenteral
Cost
Costul tubului de alimentaie ~ $10-20/zi
Total Parenteral Nutrition (TPN) = $1000/zi!
Menine integritatea intestinului
Tubul de alimentaie pstreaz funcia intestinal; este cea mai fiziologic
TPN se poate asocia cu atrofie intestinal
Scderea infeciilor
alimentaia enteral risc foarte mic de infecie i poate preveni translocaia bacterian
ncruciat prin peretele intestinal
TPN risc ridicat/inciden mare de infecie sau sepsis
Sindromul realimentrii (Refeeding )
consecinele metabolice i fiziologice ale depleiei, repleiei, schimburilor compartimentale,
precum i interrelaiile fosforului, potasiului, magneziului i ...
Scdere drastic a nivelului seric al electroliilor ce rezult din micarea electroliilor intracelular
cnd energia este furnizat dup o perioad de nfometare (de obicei> 7-10 zile)
Sechelele fiziologice i metabolice pot include:
Modificri EKG, hipotensiune, aritmii, oprire cardiac
Slabiciune, paralizie
Depresie respiratorie
Cetoacidoz/acidoz metabolic
Sindromul realimentrii (Refeeding )
Prevenire i terapie
Corectarea anormalitilor electroliilor nainte de a ncepe suportul nutiional
Continua monitorizare a electroliilor serici dup ce ncepe suportul nutriional
Iniierea suportului nutriional la vitez/concentraie mic (sub 50% din nevoile estimate) pentru
ca ulterior s creasc ncet pn la nivelul de suportabilitate la bolnavii cu risc
Consecinele supra-alimentrii
Riscuri asociate cu excesul de hrana:
Hiperglicemie
Disfuncie hepatic prin incrcare cu grasimi
Acidoz respiratorie prin creterea produciei de CO2
Dificultate n suprimarea asistrii respiratorii
Riscurile asociate cu sub-alimentare:
16

Deprimarea funciei ventilatorii

Scderea funciei muchilor respiratori
Afectarea funciei imune
Creterea ratei de infecii

Complicaii ale abordului venos central de tip vena subclavicular i vena jugular intern
10% dintre abordurile centrale dezvolt complicaii semnificative
Probleme la inserie:
Imposibila canulare
Pneumothorax
Haemothorax
Puncie arterial
Injurie de plex brahial
Hematom mediastinal
Injurie de duct toracic
Probleme de ngrijire
Sepsis la nivelul liniei i la nivel sistemic
Embolie gazoas
Thromboz
Distrugerea cateterului
Monitorizarea nutriiei parenterale
Liniile de alimentare ar trebui s fie utilizate numai n acest scop
Medicamentele i produsele din snge ar trebui s se administreze printr-o linie venoas
periferic separat
5 pacienti % cu nutriie parenteral total vor dezvolta tulburri metabolice
Nutriia trebuie monitorizat :
Clinic Greutate
Biochimic dou ori pe sptmn
HLG, Ureea i electrolii , testele funcionale hepatice
Mg2 + , Ca2 + , PO42- , Zn2 + dezechilibru azotului
Hemoculturi pentru orice semn de sepsis
Complicaiile metabolice ale nutriiei parenterale
Hiponatremia
Hipokaliemia
Hipercloremia
Deficit de minerale i oligoelemente i de folai
Alterarea probelor hepatice
17

Deficit de acid Linoleic

Indicaiile aproximative pentru un pacient de 80Kg dup gestul chirurgical

Doz: 25 - 30 kcal/kg/zi
Politrauma, sepsis, arsuri < 40% : 30 - 35kcal/kg/zi
Politrauma cu complicaii, sepsis prelungit, arsuri > 40% : 35 - 45 kcal/kg/zi

18