HALLUX-VALGUS (monturi)

Hallux-valgus-ul face parte din tulburarile de statica ale antepiciorului. Halluxvalgus-ul (mont) reprezinta proeminenta capului metatarsian (osul de la baza
degetului mare), prin deplasarea sa mediala catre interiorul piciorului. In nici un
caz nu poate fi vorba despre un os sau cartilaj nou aparut, asa cum inca se mai
considera.
Cauze
Cauzele nu sunt cunoscute, putem insa vorbi despre factori favorizanti si factori de
risc:
1. Factori favorizanti
- anumite morfotipuri ale piciorului (tipuri constitutionale), prin raporturile de
marime particulare a oaselor, favorizeaza tulburarile de statica;
- preponderenta feminina a acestei deformatii (95%) se poate explica prin laxitatea
ligamentara tipica, conditionata hormonal (deci exacerbata la pubertate si
menopauza); ligamentele antepiciorului cedeaza, favorizand deplasarea si
proeminenta primului metatarsian.
- bolile inflamatorii de tip poliartrita reumatoida destabilizeaza intreg piciorul si
produc printre altele un hallux-valgus rapid evolutiv;
- traumatisme din antecedente, ce au au fragilizat structurile osteo-ligamentare ale
piciorului si au modificat raporturile dintre ele;
- lipsa prin amputatie a degetului al doilea (traumatica si mai ales iatrogena) este
un factor foarte cunoscut (motiv pentru care amputatia degetului al doilea trebuie
evitata).
2. Factori de risc
- incaltamintea eleganta si incomoda, stramta si cu tocuri, indelung diabolizata,
nu genereaza hallux-valgus-ul ci doar il agraveaza pe cel preexistent;
- istoricul familial isi spune cuvantul, fiicele mostenind piciorul mamei in peste
50% dintre cazuri;
- piciorul plat (pes planus) poate favoriza intr-o oarecare masura aparitia
deformatiei, prin alungirea mecanica relativa a razei 1.

- obezitatea sau scaderea ponderala rapida, prin propriile mecanisme de actiune,

pot favoriza aparitia deformatiei.
Mecanism fiziopatologic
Mecanismul fiziopatologic poate fi descris succint in cateva etape:
- Articulatia metatarso-sesamoido-falangiana se afla intr-un echilibru complex dar
instabil, avand ca veriga slaba ligamentul metatarso-falangian medial, care cedeaza
treptat la actiunea unor stimuli. Stimulul initial este cu atat mai greu de diferentiat,
cu cat exista doua tipuri majore de hallux-valgus: cel congenital, care apare la
varsta adolescentei si cel dobandit, ce apare la varsta maturitatii, peri-menopauzic.
- Se produce o miscare complexa locala:
1. Halucele (degetul mare) se inclina spre celelalte degete, se roteste in jurul sau
(orientandu-si unghia catre interiorul piciorului) si impinge celelalte degete,
silindu-le sa se incalece prin lipsa spatiului necesar fiecaruia.
2. Metatarsianul se deplaseaza medial (in varus) se roteste si se ridica, capul sau
proemina sub piele si constituie deformatia tipica.
- Tendoanele muschilor extrinseci se constituie intr-o coarda ce se opune
revenirii halucelui la normal, ligamentele si muschii intrinseci se retracta iar
deformatia se perenizeaza.
- Aceste modificari produc insuficienta functionala (de sprijin) a razei 1 si, ca
urmare, suprasolicitarea articulatiilor metatarso-falangiene laterale, cu aparitia
progresiva de:
1. metatarsalgii (cu hiperkeratoza plantara, bataturi)
2. grife digitale (degete in ciocan)
3. deformatie Taylors bunion (montul croitorului),care constituie tabloul final al
deformatiei complexe denumita picior triunghiular.
- Secundar pot apare bataturi, unghii incarnate, bursite sau plagi ce se pot
suprainfecta.
Motivele consultatiei/simptome
-deformarea progresiva a antepiciorului si a incaltamintei: proeminenta capului
metatarsian si deplasarea halucelui in valgus, aspectul estetic dizgratios al
piciorului;

- dureri importante in repaus sau la efort (mers); monturi

- deformatii asociate: grifa digitala, montul croitorului (Taylors Bunion),
metatarsalgii. Deseori doar unul dintre aceste simptome poate fi motiv de
ingrijorare si deci, de consultatie;
- hiperkeratoza (batatura) reprezinta un simptom al tulburarilor de statica si un
foarte fin indicator al hiperpresiunilor plantare;
- inflamatia pielii din vecinatatea montului, mergand pana la bursite si chiar
infectii grave, provocate de acelasi conflict mecanic cu incaltamintea.
Medici recomandati pentru tratament
- Singurul medic cu adevarat recomandabil este chirurgul ortoped, de preferinta cel
specializat in chirurgia (labei) piciorului si cu o mare experienta specifica.
- Medicul reumatolog si cel balneo-fizio-terapeut pot aplica proceduri paleative, in
scopul reducerii durerii si cresterii perimetrului de mers. Atentie, infiltratiile
cortizonice sunt cu desavarsire interzise la nivelul antepiciorului!
- Medicul de familie poate prescrie un tratament simptomatic, antialgic si
antiinflamator in asteptarea consultatiei medicului specializat.
Diagnostic
Diagnosticul este predominant clinic, bazat pe:
- Anamneza: istoricul aparitiei simptomelor, tipul de incaltaminte utilizat, factorii
care agraveaza durerile, activitatea pacientului, tratamente anterioare etc.
- Examenul fizic amanuntit studiaza nu numai antepiciorul, dar si intregul aparat
locomotor, in repaus, sarcina si mers, si nu in ultimul rand incaltamintea.
Investigatii
- Radiografia este utila:
1. pentru eliminarea altor diagnostice, care ar necesita tratament urgent;
2. preoperator, pentru alegerea procedeului chirurgical optim;
3. Atentie! Pentru a fi relevanta, radiografia necesita o tehnica de executie precisa
si extrem de pretentioasa.

- Rareori poate fi recomandat un CT-scanner, in special pentru studierea extrem de

precisa a structurilor oasoase si a raporturilor dintre ele.
- Analizele biologice ale sangelui pot diagnostica artropatia microcristalina (guta),
poliartrita reumatoida, infectii locale, toate putand simula suferinta din halluxvalgus;
- Punctia locala de la nivelul unei colectii lichidiene poate diferentia o inflamatie
de o infectie.
Diagnostic diferential
- Artropatia microcristalina (guta) poate simula montul datorita proeminentei,
insa durerile sunt acute, de instalare brutala, iar deplasarea metatarsianului lipseste.
- Artroza (hallux rigidus) prezinta caracteristici clinico-radiologice specifice.
Evolutie
- Este inevitabila catre agravare lenta si progresiva, insa ritmul difera in functie de
cele doua mari forme:
1. tipul juvenil sau congenital, aparut la varsta adolescentei, evolueaza mai lent si
devine simptomatic (dureros) spre varsta de 40 ani;
2. tipul static, ce apare in jurul varstei menopauzei, are in schimb o evolutie
accelerata catre forme de deformatie complexa a intregului picior.
- Poate fi oprita prin aplicarea tratamentului chirurgical curativ;
- Poate fi incetinita prin respectarea masurilor terapeutice locale, asigurand un
confort acceptabil vietii cotidiene si activitatilor profesionale;
Profilaxie
- Nu exista o profilaxie specifica, hallux-valgus-ul (monturi) neputand fi
prevenit.
- Exercitiile fizice nu pot opri evolutia bolii, in schimb, aplicate irational, o pot
agrava.
Tratament
Tratamentul trebuie sa redea pacientei increderea in sine, prin reconstruirea unui
picior armonios estetic si functional, nedureros si capabil sa suporte activitatile
cotidiene sau de loisir.

Tratamentul naturist merita o atentie speciala datorita unei mitologii si a unei

literaturi extrem de raspandite.
- Cei ce propaga astfel de tratamente pleaca de la premisa absolut falsa ca
montul este un fel de neg sau excrescenta osteo-cartilaginoasa, pe care incearca
s-o indeparteze prin fel de fel de aplicatii locale: iod concentrat, sare diluata in apa,
tataneasa, rostopasca, lamaie, cartofi, peste crud, aspirina dizolvata, usturoi
macerat etc.
- Aceste substante sunt nu numai absolut inutile, dar de cele mai multe ori extrem
de periculoase, provocand arsuri locale si infectii extrem de grave, care pot mutila
piciorul.
- Singura substanta permisa local este vaselina neutra, in scopul protejarii pielii de
actiunea iritanta mecanica a incaltamintei.
Tratamentul conservator presupune:
- Adaptarea activitatii fizice, profesionala sau sportiva, in vederea reducerii
suferintei locale. Se va evita ortostatismul prelungit (statul in picioare), iar
sporturile agresive (jogging, foot-ball) vor fi inlocuite cu altele mai blande (inot,
ciclism).
- Adaptarea incaltamintei este capitala iar cerinta majora este confortul. Nu exista o
reteta-minune in acest sens, cert este ca trebuie coborata stacheta elegantei catre
o marime si un model corespunzator, avand drept exigente evitarea conflictului si
asigurarea unui mers confortabil, nedureros.
- Ortezele (sustinatoarele) plantare de corectie a staticii piciorului pot fi utile, cu
conditia de a fi bine executate. Prin armonizarea presiunilor plantare, amelioreaza
metatarsalgiile asociate hallux-valgusului dar nu modifica evolutia deformatiei.
- Masurile de tip cosmetic-paleativ: pansamentele speciale de protectie si
separatoarele digitale pot permite incaltarea piciorului prin evitarea conflictului
local.
- Trebuie evitate cu desavarsire ortezele de hallux-valgus. Actionand
simptomatic si nu cauzal, ca si majoritatea interventiilor chirurgicale practicate in
Romania, au un efect devastator asupra articulatiei, respectiv degenerarea artrozica
rapida.

- Antialgicele si antiinflamatoarele nesteroidiene pot reduce durerea si inflamatia,

insa trebuie consumate cu discernamant si pe termen scurt, avand in vedere
agresivitatea gastrica, posibilele complicatii sau interferente medicamentoase.
- Infiltratiile locale cortizonice trebuie interzise cu desavarsire la nivelul intregului
picior (popular, laba piciorului). Consecintele utilizarii lor abuzive pot fi
devastatoare: rupturi tendinoase sau ligamentare, urmate de distrugerea arhitecturii
piciorului si infectii grave.
- Tratarea inflamatiilor (bursitelor) locale presupune mult discernamant, data fiind
frecventa lor deosebita, si mai ales pentru a evita suprainfectarea lor.
Tratamentul chirurgical
- Este singurul capabil sa inlature deformatia, sa calmeze durerea si sa permita
incaltarea cvasinormala, exercitarea normala a profesiei si a activitatilor sportive
sau de loisir.
- Momentul operator va fi ales de catre pacient in colaborare cu chirurgul, dupa o
informare exhaustiva asupra tehnicilor si a complicatiilor posibile
- Presupune un orizont de asteptare rezonabil: chirurgia piciorului nu reda un picior
nou ci incearca sa restabileasca o armonie arhitecturala pierduta odata cu
trecerea anilor.
- Fara a fi urgent, tratamentul trebuie aplicat la timp, pentru a evita aparitia unor
deformatii greu tratabile si care presupun operatii ireversibile precum blocarea
unor articulatii.
- Desi interventiile au un rezultat estetic spectaculos, aceasta chirurgie nu trebuie
sa devina una estetica, ci sa ramana una pur functionala, determinata de durere si
dificultatea de mers. Dorinta pacientei de avea un corp armonios, cu valente
estetice, nu trebuie sa prevaleze asupra criteriului functional.
- Prezenta unui chirurg bine specializat, eventual dedicat (labei) piciorului este
capitala: cel care efectueaza aceste operatii in mod curent si cu succes poate
minimiza rata complicatiilor.
Principii

- Vizeaza sa recreeze un organ de sprijin si mers cvasi-normal, cu o arhitectura

armonioasa, lipsit de dureri si capabil sa raspunda solicitarilor cotidiene sau
ocazionale.
- Asteptarea pacientei trebuie sa fie rezonabila: gradul deformatiei conditioneaza in
mare masura rezultatul postoperator, iar uneori sunt necesare anumite sacrificii
functionale. Nici un picior nu seamana cu celalalt iar chirurgul nu poate realiza
intotdeauna un picior de fotomodel.
- Exista doua interese aparent contrare, de fapt complementare, ce trebuie
armonizate: pacienta doreste sa incalte din nou un pantof elegant, iar chirurgul
doreste de fapt restabilirea biomecanicii normale, care sa duca la un mers normal si
la rezultate durabile in timp.
Scopuri
- Indepartarea deformatiei (monturi) nu inseamna taierea simpla a osului
protuberant: acest procedeu nefast si blamabil este din pacate extrem de raspandit
in Romania si determina gradul imens de insatisfactie al pacientelor si reputatia
negativa a operatiei de monturi. Aceasta tehnica are un grad inadmisibil de
recidive si este absolut ilogica din toate punctele de vedere.
- Dezideratul major al oricarei interventii este mersul precoce, care evita toata
gama de complicatii majore determinate de imobilizare. Trebuie evitate orice
propuneri de operatii ce presupun imobilizare gipsata indelungata, mersul cu carje
sau pur si simplu imobilizarea la pat. Imobilizarea este strict interzisa!
- Exista acum destule tehnici operatorii fiabile care permit mersul inca din prima zi
post-operator, reluarea rapida a activitatilor profesional-sportive si a portului
incaltamintei elegante.
Tehnici
- Tehnicile sunt multiple iar dezvoltarea lor exponentiala in ultimii 15 ani. Fiecare
prezinta avantaje si riscuri, ramanand chirurgului sarcina de a le aplica in functie
de situatia locala si mai ales de experienta sa.
- Principiul oricarei interventii este refacerea axului normal al razei 1, deformat
prin deplasarea halucelui (degetul mare) si a metatarsianului corespunzator. In
acest scop metatarsianul trebuie taiat si deplasat la locul lui, normalizand aparatul
metatarso-sesamoido-falangian in vederea unei biomecanici cvasinormale.
- Cerinte majore ale tehnicilor:

1. sa pastreze cat mai mult din capitalul osos,

2. sa fie fie simple, fiabile si reproductibile,
3. fixare performanta, realizata de cele mai multe ori cu ajutorul unor suruburi
speciale din titan.
4. sa permita o reluare facila in caz de recidiva sau corectie insuficienta.
- Manevrele operatorii sunt multiple, in functie de natura si gravitatea deformatiei,
si se bazeaza pe:
1. sectionarea selectiva a unor muschi sau ligamente, in scopul decomprimarii
articulare si mentinerii reaxarii;
2. osteotomii metatarsiene: distale, metafizare, bazale sau combinate, impreuna cu
osteotomia falangei proximale;
3. chirurgie globala a antepiciorului, in cazul deformarilor complexe.
Controlul durerii
- Indepartarea totala a durerii este esentiala si dezirabila.
- Controlul durerii este fundamental, dovada fiind - larg raspandita reputatie
nefasta a chirurgiei antepiciorului. Aceasta chirurgie obliga la aplicarea unor
proceduri anestezice moderne, eficiente pe o perioada de 36-48 ore (perioada
critica). Este de altfel singurul motiv pentru care aceasta chirurgie nu poate avea
caracter ambulator, de tip one-day-surgery.
- Singura anestezie eficace este cea loco-regionala, de tip bloc nervos senzitiv
perineural, care permite combaterea durerii pe termen lung si mai ales permite
reluarea precoce a mersului. Anesteziile de tip spinal (rahianestezia, peri- sau
epidurala) sunt proscrise, neputand permite mobilizarea si mersul precoce si
advand reputatia unor complicatii frecvente post-operatorii.
- Analgezicele de tip morfinic sunt pe deplin justificate ca indicatie si utilizare.
Combaterea durerii este justificata si de necesitatea evitarii sindromului
algodistrofic, complicatie redutabila deseori imputabila durerii.
- Dupa primele 48-72 ore sunt suficiente analgezice din clasa paracetamol-ului in
marea majoritate a cazurilor.

Contraindicatii
- Piciorul diabetic este o contraindicatie majora dar nu absoluta
- Arteriopatia obliteranta (arterita)
- Insuficienta venoasa periferica (varicele) trebuie minutios evaluate de catre
chirugul vascular
- Pacientul trebuie sa inteleaga ca aceasta interventie chirurgicala nu este o urgenta
absolut necesara, ea poate fi si trebuie evitata in conditii particulare, ce pot pune in
pericol chiar viata sa. Exista intotdeauna solutia conservatoare, cu adaptarea
incaltamintei sau confectionarea uneia ortopedice, speciale.
Complicatii
Orice procedura chirurgicala poate fi urmata de complicatii sau esecuri; cele mai
multe pot fi prevenite printr-o atenta selectionare a pacientului, a indicatiei
operatorii, aplicarii procedurii corespunzatoare si urmaririi atente a evolutiei.
Exista protocoale de tratament bine specficate pentru fiecare dintre aceste
complicatii:
- corectia insuficienta reprezinta mentinerea deformatiei dupa operatie; imputabila
chirurgului, in general este bine tolerata si poate fi corectata;
- hiper-corectia (corectia exagerata), denumita hallux-varus, este o complicatie
redutabila si greu tolerata, beneficiind insa de tehnici de corectie;
- recidiva reprezinta reproducerea deformatiei initiale, eventual de gravitate marita;
contrar miturilor vehiculate, recidiva nu este determinata de portul incaltamintei
elegante ci este urmarea unor procedee chirurgicale invechite, mutilante pentru
articulatie si, din pacate, extrem de raspandite in Romania; problema majora este
cea psihologica, pacienta deceptionata de chirurgie refuzand o noua operatie.
- metatarsalgia de transfer apare in urma tratamentului necorespunzator si
presupune, pentru reluare, o chirurgie de tip global;
- infectia este o complicatie inerenta oricarei proceduri chirurgicale. Aplicarea
stricta a normelor interne de sterilitate, precum si utilizarea procedurilor miniminvazive poate reduce substantial rata infectiilor;
- algodistrofia, redoarea articulara si tromboza venoasa sunt complicatii datorate
imobilizarii si analgeziei insuficiente, uneori terenului vascular particular (varice);

- scurtarea majora a halucelui, deformatia cook-up si retractia sesamoidelor,

necroza capului metatarsian si artroza rapid progresiva, neconsolidarea si
deplasarea secundara sunt urmarea unui procedeu necorespunzator sau
bricolajului cu mijloace tehnice insufuciente.
Rezultate
- In mana unui specialist al domeniului, procedurile moderne aduc rezultate
spectaculoase, atat estetic cat si functional: piciorul isi recapata forma si
functionalitatea, putand fi receptionat de catre o incaltaminte eleganta.
- Rezultatele in timp sunt stabile: tehnicile moderne au o rata de recidiva de circa
2-5%, fata de cele clasice, reputate pentru recidiva lor de peste 50-60%.
- Satisfactia pacientelor este cu totul exceptionala, dovada fiind solicitarea lor
pentru operarea celuilalt picior sau a unor rude si prieteni apropiati.
- Recidiva poate fi legata de decompensarea unei poliartrite reumatoide, cresterea
ponderala brusca, existenta unor deformatii extrem de complexe, piciorul-plat etc.
- Aceasta chirurgie este in plina dezvoltare, mereu aparand proceduri inedite,
abandonarea celor existente, abordari multidisciplinare.

5.6.4. Tratamentul kinetic de recuperare al piciorului reumatismal

Obiectivele kinetoterapiei, tehnicile i metodele de recuperare:
A. Refacerea mobilitii
B. Refacerea forei musculare
C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii.
A. Refacerea mobilitii
A.1. Prin adoptarea unor posturi:
a. Pentru flexie
Ex. - pacient n unipodal (pe MI afectat), cu o carte sub antepicior, sprijin cu
minile pe o bar, se las treptat greutatea corpului pe tibie i piciorul posterior.
Ex. - pacientul n DD, cu piciorul prins pe un suport care forteaz flexia din
articulaia tibio-tarsian.
b. Pentru extensie
Ex. idem ca la ex. anterior dar tractiunea se face spre extensie (flexie plantar).
c. Pentru supinaie (=>inversie)
Ex. - pacientul n ortostatism poart o sanda (sau pe plan nclinat) cu nclinarea
tlpii inegal prin ncarcare n zona intern a piciorului. fig. 5.17.
d. pentru pronaie (=>eversie)
Ex. - idem ca anterior, dar nclinarea este invers.
A.2. Prin mobilizri pasive:
Ex. din DD, cu genunchii flectai la 900 i piciorul pe mas, se execut
mobilizarea de alunecare anterioar i posterioar a extremitii distale a tibiei.
- inversarea directiilor de tra-ciune a prizelor va determina alunecri tibiotarsiene
n sens invers. fig. 5.18.
Ex. - pentru decompresiunea articulaiei tibiotarsiene se urmrete o separare a
piciorului de pilonul tibial prin mpingerea de sus n jos a astragalului i
calcaneului; n fig.5.19. asistentul decompreseaz zona intern a tibiotarsienei i
subastragalienei posterioare.

Ex. - pacientul n DD, terapeutul face priz pe zona median a piciorului i pe 1/3
inferioar a tibiei, executnd flexii-extensii.
Ex. - pentru mobilizare n abducie-adducie: priz pe calcaneu i pe gamb distal;
se rotete gamba nauntru, n timp ce calcaneul este rotat n afar - mobilizare n
abducie. Invers pentru adducie. Pozitia pacientului este indiferent.
Ex. - pentru inversie-eversie pacientul n DV cu gamba flectat la 900. Asistentul
blocheaz cu o mn gamba distal iar cu cealalt prinde calcaneul. Pentru inversie
se combin adducia+supinaia+extensia.
Ex. - Pentru eversie: abducia + pronaia + flexia.
A.3. Prin mobilizri autopasive:
Ex. - pacientul i abordeaz piciorul cu propriile mini, pentru a executa
mobilizrile necesare.
Ex. - pedalaj pe un ergociclu, cu picioarele prinse n cleme.
Ex. - mers sau stnd pe un plan nclinat n plan sagital sau frontal (pentru inversie,
eversie).
A.4. Prin mobilizri active:
Ex. - micri analitice n toate axele de micare ale piciorului, ca i n articulatiile
degetelor.
Ex. - micri active combinate.
Ex. - pedala cu arc sau scripete, pedalele bicicletei.
! Mersul pe teren variabil este cel mai fiziologic exerciiu activ.
B. Refacerea forei musculare
Doar flexorii dorsali, prin afectarea lor, pot determina cu un deficit funcional
important pentru mers.
B.1. Tonifierea musculaturii flexoare (dorsale):
Flexia este realizat prin dou grupe musculare:
flexorii dorsali - adductori - rotatorii interni = tibialul anterior i extensorul
propriu al halucelui
flexorii dorsali - abductori - rotatorii externi = extensorul comun al degetelor.

Dissinergia celor 2 grupe determin flexia piciorului asimetric.

Flexia dorsal este limitat ca amplitudine cnd genunchiul este extins (prin
ntinderea gemenilor).
Ex. - realizarea triplei flexii - DD cu CF i G extinse, priz pe coaps deasupra G i
pe faa dorsal a piciorului (inclusiv degetele). Se execut de ctre pacient o tripl
flexie (CF-G-Gl), asistentul opunnd rezisten n zona prizelor.
Ex. sanda de recuperare cu ncrcare, montaje cu scripei, elastice de tracionat,
pedale de ridicat.
B.2. Tonifierea musculaturii extensoare:
Extensia (flexia plantar) simetric este realizat de 3 grupe musculare:
triceps sural (gemenii lucreaz dect dac G este extins).
extensorii interni: tibialul posterior, flexorul comun al degetelor i flexorul
propriu al halucelui.
extensorii externi: peronierii laterali.
a) Exerciii globale:
Ex. - tripla extensie din DD, cu CF, G, Gl flectate. Prize pe talp i 1/3 inferioar a
feei posterioare a coapsei. Pacientul ntinde tot MI, terapeutul opunndu-se.
Ex. - din ghemuit pacientul se ridic pe vrful picioarelor sau din ortostatism se
ridic pe vrful piciorului afectat.
Ex. - montaje cu scripeti, pedal cu arc sau contragreutate.
b) Exerciii selective:
Ex. - pentru tricepsul sural DD, MI ntins, glezna n flexie, terapeutul prinde n
mn clciul pe faa lui posterioar. Pacientul ncearc s extind piciorul,
clciul se va ridica dar priza terapeutul se opune.
Ex. - pentru solear pacientul eznd cu picioarele pe sol, terapeutul execut o
presiune n jos pe faa anterioar a coapsei n 1/3 inferioar. Pacientul ncearc sa
ridice talonul de pe sol (degetele i capetele metatarsienelor rmn pe sol).
Ex. - pentru interosoi i lumbricali: pacientul eznd cu piciorul pe un taburet. Se
solicit ridicarea metatarsienelor mentinnd pulpele degetelor n contact cu

solul. Cu mna se opune o uoar rezisten pe faa dorsal a capetelor

metatarsienelor.
B.3. Tonifierea musculaturii abductoare i pronatoare (+flexia dorsal = eversia)
Ex. - pacientul n poziie de cavaler servant cu sprijin pe G contralateral, CF i G
pe partea afectat uor flectate, piciorul pe sol. Asistentul aplic o fort pe condilul
extern spre medial i o fort pe maleola intern spre lateral, pacientul se opune,
ceea ce solicit abductorii orizontali ai CF, rotatorii interni ai G i pronatorii
piciorului.
B.4. Tonifierea musculaturii adductoare i supinatoare (+flexia plantar = inversia)
- imaginea n oglind a exerciiilor pentru musculatura abductoare i pronatoare.
C. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii
C.1. Exerciii pentru refacerea stabilittii contralaterale:
Ex. - pentru flexia-extensia tibiotarsian - pacientul n DD, cu MI ntinse. Cu o
mn asistentul face priz pe faa posterioar a calcaneului stng i pe talp,
blocnd ncercarea de extensie a ntregului MI stng i piciorului. Cu cealalt mn
face priz pe faa dorsal a piciorului drept, cu care se opune flexia piciorului drept
i MI drept => se realizeaz o stimulare a lanului posterior muscular stng i a
lanului muscular anterior drept.
Ex. - pentru eversie-inversie - exerciii stabilizatoare contralaterale pentru rotaia
intern i extern a G (genunchiul flectat) sau pentru rotaia oldului (genunchiul
extins).
C.2. Exerciii pentru refacerea controlului muscular i abilitii:
- de tip axio-periferic i periferico-axio-periferic (lan kinetic nchis sau
seminchis)
Ex. - provocarea dezechilibrului din pozitia ortostatic spre nainte (extensorii
piciorului) sau spre napoi (flexorii piciorului).
Ex. - pacientul n DD cu fixarea feei dorsale a piciorului (mna asistentului,
spalier, o mobil), pacientul ridic trunchiul la vertical => este antrenat tot lanul
anterior al flexorilor (trunchi, old, picior).
Ex. - mersul pe planuri nclinate, n plan sagital pentru flexorii sau extensorii
piciorului; n plan frontal pentru supinaie sau pronaie.

Ex. - pedalaj cu sprijin pe antepicior, apoi pe talon (antreneaz flexia extensia

piciorului).
Ex. - mersul pe vrfuri, pe clcie, pe marginea extern sau intern a piciorului
antreneaz selectiv musculatura dorit.
5.6.5. Programe kinetoterapeutice
A. Tratamentul igieno-postural al piciorului
Mentinerea sntii piciorului trebuie s cuprind un ansamblu de msuri adresate
principapelelor componente care l alctuiesc. Igiena i ingrijirea piciorului trebuie
s reprezinte o preocupare a fiecarui om n parte. Trebuie cunoscut faptul ca
piciorul omului este astfel construit incat permite deplasarea pe orice forma de
relief, rezisten ce se datoreaza musculaturii puternice. Astfel mentinerea unei
inute normale a piciorului la copii, ncaltamintea comod, gimnastica la adult i
ciorapii constituie un factor imprtant de mentinerea a sanatatii fiind excelent
izolant contra frigului i a umezelii. Daca toate aceste norme nu vor fi bine
aplicate, atat inainte pentru mentinerea sanatatii cat i dupa anumite traumatisme,
dupa ce acestea au fost tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna n
zadar i ineficace indiferent ct de bine va fi aplicat.
B. Schema general de recuperare a piciorului
Normalitatea morfofuncional a piciorului n ortostatism i mers implic
urmtoarele criterii:
absena durerii
echilibru muscular
mobilitate articular
existena a trei puncte de sprijin
talon central i degetele rectilinii.
Obiective i metode de recuperare:
a. Combaterea durerii, prin:
crioterapie n procese inflamatorii acute, comprese reci cu sulfat de magneziu

 termoterapie, contraindicat n procese inflamatorii acute, AND stadii iniiale,

parial n edeme locale; sub form de bi calde cu du subacval, cu vrtejuri, bi
galvanice
electroterapie antalgic: diadinamic, interfereniali, ionizri cu novocain, clorur
de calciu, hidrocortizon
masaj abdominal, la baza coapsei, al gambei i al piciorului, tehnica Cyriax,
masaj pneumatic
manipulrile piciorului se adreseaz degetelor, articulaiilor TT, subastragaliene,
mediotarsiene n redori dureroase i instabiliti cronice dureroase
medicaie antiinflamatoare i antialgic
orteze: gheat gipsat de mers, fa gipsat, bandaje elastice, taloane i
susintori plantari.
b. Refacerea echilibrului muscular, prin:
tonifiere muscular: triceps sural, tibial anterior, extensor comun degete,
peronieri laterali (lung i scurt), tibial posterior, flexor lung comun al degetelor,
flexor propriu al halucelui, flexor scurt al plantei.
coordonare senzitivomotorie: exerciii de mers (pe teren plat, pe pant, ascendent
i descendent, nainte, napoi, n lateral, pe aceeai linie sau pe linii paralele, cu
pai ncruciai, pe vrfuri, pe clcie, pe marginea extern sau intern a
piciorului), exerciii pe planete balansoare pentru meninerea echilibrului, terapie
ocupaional (pedalaj pe biciclet, la maina de cusut, la roata olarului, jocuri care
cer srituri uoare sau lovirea mingii cu piciorul); aceste metode se utilizeaz i n
scopul creterii amplitudinii de micare sau pentru creterea rezistenei la efort.
c. Refacerea mobilitii articulare, prin:
termoterapie-masaj
lupta n continuare contra edemului
electroterapie: ultrasunet cu efect fibrolitic, interfereniali cu formul
excitomotorie
mobilizri pasive articulare, analitic, de cteva ori pe zi, de preferat cu piciorul n
ap cald la 360 C

 posturi de ntindere n orteze de traciune, stretching-ul muchilor triceps sural,

tibial anterior, lung peronier lateral, scurt peronier lateral, tibial posterior, extensor
comun degete, flexor lung comun degete, flexor haluce
exerciii active fr ncrcare, analitic iniial pe toate direciile de micare, apoi
combinate
instalaii care faciliteaz micrile active ale piciorului: pedal de circumducie,
pedalaj pe biciclet fix, pedale cu arc sau scripete
mersul
terapie ocupaional: de baz este pedalajul.
d. Refacerea bolii pantare (a celor 3 puncte de sprijin), prin diverse metode (vezi
n continuare la ,,Tulburrile statice ale piciorului)
e. Refacerea alinierii piciorului, prin corectarea deformrilor calcaneului n valg
sau var, a piciorului echin sau talus, etc..
C. Piciorul plat
Este cea mai frecvent tulburare de static a piciorului; prezint 3 stadii:
1) Piciorul plat flasc funcional, slab, reductibil, gradul 1; bolta este prbuit
doar cnd piciorul se sprijin de sol; n ortostatism calcaneul este deviat n valg
(pronat).
2) Piciorul plat contractat spastic, gradul 2; apare contractura dureroas a
peronierilor; plantigrama arat tergerea complet a concavitii interne; piciorul
contractat rmne rigid atunci cnd se imprim micri sacadate prin priz pe 1/3
inferioar a gambei (semn Gosselin).
3) Piciorul plat fixat rigid, gradul 3; plantigrama arat o margine intern convex;
apar
artroze
deformante
astragaloscafoidian,
scafocuneiform,
astragalocalcanean; prbuirea bolii plantare.
Tratament:
ortopedic susintoare plantare, nclminte adecvat cu talonete de susinere,
chirurgical n piciorul plat rigid sau cu valg accentuat;
recuperator fizio- i kinetoterapie:
masaj, hidroterapie alternant, termoterapie, electroterapie antalgic,

 kinetoterapia urmrete tonifierea musculaturii extrinseci i intrinseci ce asigur

inversia, adducia, flexia plantar, flexia degetelor (exerciiile se efectueaz cu
piciorul gol) i asuplizarea pronatorilor i flexorilor dorsali (stretching):
Din poziia eznd:
flexia extensia degetelor, flexie plantar-supinaie efectuate concomitent 166
Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice
cu sprijin posterior pe mini, cu o minge medicinal ntre tlpi: ducerea
picioarelor spre stnga i dreapta, flexia-extensia genunchilor, rotarea pici
rularea plantei pe o sticl, baston sau minge, meninnd tot timpul contactul cu
obiectul sau presnd simultan i alternativ cu vrfurile i clciele pe sol
talp n talp, flexia-extensia genunchilor fr a deprta clciele i degetele
flexia trunchiului pe
rezistent la flexia degetelor eznd pe sca
cu vrfurile pe sol eznd pe scaun cu
gambelor n afar, pire nainte, napoi, n lateral i n cerc. statism i mers:
ridicare pe vrful picioarelor cu deprtarea clcielor ridicare pe vrful
picioarelor cu dezechilibrarea
nainte i reechilib
ridicare pe vrful picioarelor i oscilaii verticale fr
clcle pe sol cu faa la spalele
bra aplecnd corpul, clciele rmnnd pe sol (stretching al tendonului achilean)
mers pe vrfuri nainte/napoi cu adducia maxim a antepicioarelor (clciele
deprtate) mers pe marginea extern a picioarelor
mers descompus pe toat talpa: timpul 1 flectarea degetelor, timpul 2
ntinderea degetelor simultan cu deplasarea clcielor nainte
executarea simultan cu ambele picioare
planta lipit de sol: avansare prin extensia degetelor i apoi flexia degetelordeplasarea clciului) mers cu piciorul gol pe n

iilexecut de 9-10 ori, repetndu-se de 1-2 ori pe zi.

bolii plantare;
e poate asocia cu varus al calcaneului sau cu equinul. Sprijinul se realizeaz
e calcaneu i capetele tuturor metatarsienelor.
chirurgical indicat n stadii avansate, cu retracii importante;
m
electro et cu efect fibrolitic;
k etote e
efectueaz cu ing-ul aponevrozei plantare,
pe clcie cu degetele flectate
tru
ridicare a antepiciorului cu clciul fixat pe sol
icior pentru
i a aponevrozei plantare.
Alte de picior
complex de
asemn
D. Piciorul scobit (escavat, pes cavus)
Este inversul piciorului plat i const n accentuarea concavitii
s
p
Tratament:
ortopedic susintor transversal retrocapital i adaos la toc unilateral (corecia
varului calcanean); nclminte adecvat cu lca special pentru calcaneu;

 recuperator fizio- i kinetoterapie: asaj, masaj Cyriax pentru tendoanele

retracturate, termoterapie, terapie antalgic, ultrasun
inrapia urmrete tonifierea flexorilor degetelor (exerciiile s
piciorul gol) i asuplizarea i stretch
tendonului achilean, extensorului comun al degetelor, peronierilor: Din poziia
eznd:
manipulri i stretching executate de terapeut flexia dorsal forat a degetelor
piciorului. Din ortostatism i mers:
mers
mers pe clcie rotind vrfurile n afar i nun
mers pe plan nclinat
exerciii de
ridicare pe vrfuri cu pronaia calcaneelor
urcarea scrilor cu sprijin pe degete i antep
ntinderea tendonului achilean
formaii ale picioarelor i degetelor sunt: picior equin, picior talus, format, hallux
Tratamentul este
valgus, degete n ciocan etc..
tor celui descris anterior (ortopedic, chirurgical, recuperator).