APENDICITA ACUT

Inflamaia acut a apendicelui vermiform este denumit apendicit acut.

Boala reprezint urgena chirurgical abdominal cea mai frecvent, iar benignitatea
sa este legat de precocitatea diagnosticului. Ea a fost recunoscut pentru prima dat
ca entitate morbid i ca nume n 1886 de chirurgul american Reginald Fitz.
Epidemiologie:
n rile europene i America de Nord frecvena apendicectomiilor se situeaz
ntre 11 i 18/10.000 locuitori. Pentru a afla incidena real a bolii, confirmat de
examinarea histopatologic, trebuie efectuat o corecie n minus de 15 pn la 45%.
Incidena apendicitei este n scdere global n ultimele decenii. Boala este rar sub
vrsta de 3 ani, crete apoi n frecven, avnd incidena maxim la adolescent i
adultul tnr. Se extimeaz c o treime din bolnavi au vrsta ntre 17 i 20 ani. Boala
diminu ca frecven o dat cu naintarea n vrst, dar nu este excepional nici la
btrni. Sexul masculin este mai frecvent interesat la copil i la adolescent, ulterior
incidena la cele dou sexe se echilibreaz.
Anatomie:
Originea apendicelui se afl n partea inferioar a cecului, la locul de ntlnire
a celor trei tenii, la 2 3 cm sub jonciunea ileo-cecal. n mod normal msoar 7
12 cm. Tulburrile de dezvoltare pot duce la hipoplazie sau agnezie apendicular. Se
mai poate ntlni duplicaia apendicular. Organul se prezint ca un sac cilindric
tapetat de un epiteliu colic n care se gsesc foliculi limfoizi (200 n adolescen) al
cror numr scade progresiv cu vrsta, disprnd dup 60 ani. La natere baza de
implantare a apendicelui este larg, ea ncepnd s se ngusteze dup 2 ani, fapt ce
explic raritatea bolii naintea acestei vrste. Vascularizaia arterial este asigurat de
artera apendicular, ramur din artera ileo-biceco-apendicular, iar circulaia venoas
i limfatic este tributar trunchiurilor colice drepte. Inervaia provine din plexul
mezenteric. Direcia apendicelui este i ea variabil: n 25 pn la 70% din cazuri el
este situat retrocecal i liber n cavitatea peritoneal, n 5% din cazuri este situat
retroperitoneal, ntre 4 i 30% se afl n poziie pelvian. Mai poate fi gsit n poziie
mezoceliac fiind situat naintea sau ndrtul ultimei anse ileale.

Etiogenie i fiziopatologie:
Infecia apendicelui se poate produce prin mecanism hematogen, eventualitate
rar sau prin procesul de obstruare a lumenului apendicular.
Hiperplazia foliculilor limfoizi este cauza cea mai frecvent de obstrucie.
Aceast hiperplazie poate fi consecina unei infecii bacteriene intestinale sau a unei
infecii virale. Obstrucia se mai poate produce prin coprolii sau corpi strini. n mod
uzual n apendice se gsete o flor microbian abundent, reprezentat de germeni
aerobi (E. Coli, Kllebsiela, Enterobacter, Streptococus Fecalis, ali coci gram pozitivi,
ali aerobi) i germeni anaerobi (bacteroides fragilis, ali bacteroizi, clostridii, ali
anaerobi). Obstrucia lumenului apendicular asociat cu persistena secreiilor
mucoasei organului duce la creterea presiunii intraluminale, favoriznd penetraia
microbian n mucoas.
ntr-o prim etap, corespunznd de regul primelor 24 de ore se produce un
edem al peretelui apendicular, hiperemie, infiltraie de polinucleare i ulceraii ale
mucoasei. Se realizeaz astfel tabloul lezional al apendicitei catarale. n aceast etap
leziunile sunt nc reversibile.
Dac leziunile evolueaz se ajunge la forma de apendicit flegmonoas.
Macroscopic organul este mrit de volum, erectil, turgescent, de calibru
inegal, avnd vrful mai gros (n limb de clopot). n lumen se gsete un coninut
purulent. Mezoapendicele este ngroat, infiltrat, congestionat i friabil. La nivelul
peretelui se ntlnesc microabcese la nivelul foliculilor limfatici, microhemoragii,
tromboze parietale. Dac lumenul apendicular se obstrueaz complet la nivelul
inseriei, prin acumularea puroiului rezult un abces sub tensiune denumit empiem
apendicular. n cavitatea peritoneal se poate ntlni un exudat tulbure, opalescent.
Dac evoluia continu, creterea edemului va antrena un obstacol de retur
venos, apoi unul de aport arterial fenomene responsabile de gangrenarea organului.
Un alt factor care contribuie la acest proces este infecia cu anaerobi.
Modificrile iniiale sunt cantonate la nivelul mucoasei, extinzndu-se apoi n
totalitatea apendicelui. Ca urmare a microtrombozelor peretele se necrozeaz i se
subiaz. Macroscopic apendicele apare de culoare roie-violacee sau negricioas,
luciul peritoneal este disprut. Apendicele iniial turgescent devine flasc i se acoper
cu false membrane. Pe acest fond pot apare unul sau mai multe orificii de perforaie.
Lichidul de reacie din cavitatea peritoneal devine seropurulent i fetid. Cecul poate
dezvolta i el fenomene de tiflit, devenind cartonos i friabil.

Clasic aceste trei forme lezionale sunt cunoscute ca apendicite endogene.

Ca reacie natural de aprare peritoneul tinde s realizeze aderene n jurul
organului bolnav, cel mai frecvent acolndu-se ultimele anse ileale sau omentul mare.
ca o consecin a raportului dintre evoluia procesului patologic apendicular i
posibilitile de aprare ale peritoneului formele lezionale consecutive perforrii
apendicelui sunt diferite.
Aceste forme sunt: blocul apendicular, abcesul apendicular i peritonita acut
difuz.
Blocul apendicular survine atunci cnd propagarea infeciei spre cavitatea
peritoneal se face lent, germenii avnd o virulen moderat, rar reacia peritoneal
este puternic. Se realizeaz o peritonit localizat, delimitat de un conglomerat
visceral solidarizat printr-un exudat peritoneal bogat n fibrin. Blocul apendicular
poate surveni n primele 48 de ore de evoluie, dar mai frecvent el se instaleaz dup 3
4 zile. El crete n dimensiuni n prima sptmn pentru a se reduce n urmtoarele
2 3 sptmni, resorbindu-se complet la 6 sptmni de la constituirea sa. O alt
modalitate evolutiv a blocului apendicular este abcesul apendicular.
Abcesul apendicular ia deci natere prin supuraia blocului. Localizarea sa este
n funcie de poziia apendicelui i de sediul perforaiei (baza apendicelui sau vrful
su): ilio-inghinal, pelvian, parieto-colic drept, subhepatic, mezoceliac. Abcesul
apendicular poate avea patru modaliti evolutive:
a)

ruptura n marea cavitate abdominal care reprezint eventualitatea

cea mai frecvent.

b)

Descinderea spre poriunea cea mai decliv a peritoneului, formnd

un abces al fundului de sac Douglas

c)

Dechiderea ntr-un viscer cavitar, de obicei cecul i eliminarea

coninutului pe cale digestiv

d)

Fistulizarea abcesului la tegument.

Peritonita acut difuz este complicaia perforrii apendicelui n marea

cavitate peritoneal. Peritonita difuz mai poate surveni n doi timpi sau n trei timpi.
n cazul peritonitei n doi timpi secvena este urmtoarea: apendicit acut remis
spontan dup cteva zile sau n urma terapiei antiinfecioase urmat de instalarea
peritonitei dup reluarea alimentaiei sau dup administrarea de purgative. Peritonita
n trei timpi cunoate urmtoarea secven: (1) apendicita acut; (2) constituirea unui

bloc apendicular urmat de abcedarea blocului; (3) perforarea abcesului n marea

cavitate peritoneal.
Apendicita toxic reprezint o form particular n care suprafaa apendicular
este indemn, dar pe seciune se observ necroza mucoasei i prezena de coaguli n
lumen.
n afara factorilor determinani, n etiopatogeneza apendicitei se incrimineaz
i factori favorizani. Dintre acetia menionm: factorul anatomic, predispoziia
ereditar, factorul mecanic, factorul traumatic, factorul infecios, alimentaia bogat n
proteine, modificarea rezistenei organismului.
Factorul anatomic este reprezentat de lumenul apendicular redus care
favorizeaz staza mucusului i coninutului fecal care nu pot fi evacuate de ctre
undele peristaltice favoriznd formarea edemului parietal responsabil de apariia
tulburrilor n microcirculaie.
Predispoziia ereditar ctre formarea de esut limfoid abundent este
incriminat n favorizarea formrii de caviti nchise la nivelul apendicelui.
Factorul mecanic reprezentat de bride sau aderene respectiv de corpi strini
care obstrueaz lumenul (smburi, parazii, corpolii) reprezint i el un obstacol n
evacuarea apendicelui.
Factorul traumatic precum contuzia abdominal poate activa un proces
patologic preexistent, cu evoluie torpid.
Factorul infecios ca element favorizant este reprezentat de gastroenterocolite
n cursul crora se modific virulena florei intestinale, de infeciile de vecintate
(anexite, colecistite) care se pot propaga la apendice prin continuitate sau pe cale
limfatic.
Alimentaia bogat n proteine favorizeaz putrefacia intestinal i formarea
consecutiv de coprolii. Argumentul este susinut de observaia c la populaiile cu
alimentaie vegetarian apendicita acut este mult mai rar.
Modificarea rezistenei organismului n anumite condiii (cum ar fi
surmenajul, perioada premenstrual), favorizeaz agresivitatea microbian crescut.
Diagnostic:
Acesta este relativ uor i tipic atunci cnd apendicele se afl n poziie iliac,
el devine mult mai dificil n alte situaii.
Vom descrie pentru nceput forma tipic.

Durerea reprezint simptomul esenial. Poate surveni brusc sau progresiv pe

fondul unui disconfort digestiv. Sediul ei iniial este n epigastru sau n regiunea
ombilical pentru a se localiza apoi definitiv n fosa iliac drept. Durerea se
accentueaz la eforturi (mers, tuse, inspiraie profund) i are de regul un caracter
progresiv. n funcie de localizarea apendicelui ea se mai poate situa periombilical n
bazin, n flancul drept, n hipocondrul drept sau chiar n regiunea lombar dreapt.
Rar, dar nu exclus este localizarea n fosa iliac stng.
n fazele iniiale ale bolii cnd leziunile nu ajung la nivelul seroasei
peritoneale, durerea este de tip visceral i are n consecin o intensitate redus. Pe
msur ce este interesat i peritoneul, durerea devine una de tip somatic i consecutiv,
crete n intensitate.
Dei simptomul considerat cardinal este durerea, date epidemiologice recente
arat c n fapt sindromul cel mai frecvent, aproape omniprezent este anorexia.
Durerea se nsoete de greuri i vrsturi bilioalimentare n 25% din cazuri.
Transformarea vrsturilor n poracee sau chiar fecaloide indic instalarea procesului
peritonitic.
Durerea testicular poate surveni paralel cu cea din fosa iliac drepat ca o
consecin a faptului c att apendicele, ct i testicolul sunt inervate de neuromerul
T10.
Tulburrile de tranzit se manifest prin constipaie sau prin diaree. Disuria i
polachiuria pot apare n caz de apendicit n poziie retrocecal.
Temperatura crete n jur de 380C, uneori ceva mai mult la copil.
Sughiul atunci cnd apare trdeaz instalarea peritonitei.
La examenul obiectiv durerea este semnul cardinal. Au fost descrise cteva
puncte dureroase, considerate patognomonice pentru suferina apendicular. Astfel se
descrie punctul lui Mc Burney situat pe linia ce unete spina iliac antero-superioar
dreapt cu ombilicul, la 5 cm de spina iliac. Punctul lui Morris, situat pe aceeai linie
se gsete la 5 cm distan de ombilic. Punctul Lanz este situat pe linia bispinal la
unirea treimii drepte cu treimea medie. Punctul lui Sonnenburg se afl pe aceai linie
la ncruciarea acesteia cu marginea lateral a dreptului abdominal. Punctul lui
Kmmel se afl pe linia median, la 1 cm sub ombilic.
Iacobovici a descris o arie dureroas cunoscut sub numele de triunghiul lui
Iacobovici delimitat de linia bispinoas, marginea lateral a dreptului abdominal din
dreapta i linia care unete spina iliac anterosuperioar cu ombilicul.

Dintre semnele de iritaie peritoneal menionm semnul lui Blomberg, semnul

lui Rowsing, semnul lui Grassmann-Mandel i semnul psoasului.
Semnul lui Blomberg const n durere vie la decompresiunea brusc a fosei
iliace drepte dup palpare profund, progresiv. El exprim o iritaie a peritoneului
parietal.
Semnul lui Rowsing const n instalarea i accentuarea durerilor n fosa iliac
drepat dup mpingerea retrograd prin palpare a coninutului colic.
Semnul Grassmann-Mandel este reprezentat de durerea din fosa iliac dreapt
dup percutarea uoar a peretelui abdominal.
Semnul psoasului const n durerea aprut la palparea fosei iliace drepte dup
ridicarea membrului inferior drept de pe planul orizontal i este consecina
comprimrii apendicelui ntre mna examinatorului i muchiul psoas contractat.
Alte semne care mai pot fi ntlnite sunt limba sabural i hipomobilitatea
fosei iliace drepte, precum i hiperstezia cutanat.
Dintre semnele generale menionm: starea general care de regul nu este
modificat, alterarea ei denotnd interesarea peritoneului.
Bolnavul poate lua uneori o poziie antalgic n decubit dorsal nclinat spre
drepta cu coapsele flectate.
Pulsul este de regul concordant cu temperatura. Accelerarea sa peste aceste
valori denot gangrena apendicular i/sau perforaia.
Tabloul clinic se completeaz n cazul complicaiilor exoapendiculare. Astfel
blocul apendicular este marcat de o durere cu caracter permanent, dar de intensitate
diminuat i de apariia unei formaiuni tumorale uneori vizibile, dar de regul
palpabile, de mrime variabil, ovoid, ru delimitat, sensibil n cursul examinrii.
Semnele locale se pot asocia cu febr, tahicardie, constipaie i hiperleucocitoz. O
dat cu rezoluia blocului tumora diminu n volum, tranzitul intestinal, febra i
leucocitoza se normalizeaz.
Abcedarea blocului apendicular este marcat de exacerbarea durerilor,
creterea n volum a tumorii care devine fluctuent, creterea febrei, a tahicardiei i a
leucocitozei. Tulburrile de tranzit pot merge pn la parez intestinal.
Evacuarea abcesului n marea cavitate peritoneal se exprim prin semnele
unei peritonite difuze.

Abcesul fuzat n fundul de sac Douglas se exprim prin tenesme rectale i/sau
vezicale, eliminare de secreii gleroase prin anus, bombarea fundului de sac la tueul
rectal sau vaginal, febr de tip septic i hiperleucocitoz.
Migrarea ntr-un viscer cavitar conduce la apariia unui debaclu pseudodiareic
cu fecale amestecate cu puroi, dispariia durerii, a febrei, a tumorii i a
hiperleucocitozei.
Apariia unei fistule cutanate este caracterizat prin apariia unui traiect
fistulos dup o perioad de accentuare a fluctuenei i scurgerea prin acesta de puroi i
materii fecale. Fenomenele locale i generale sunt n remisiune progresiv.
Peritonita acut difuz se manifest prin dureri i contractur muscular
generalizat, cu maximum de intensitate n fosa iliac drept, vrsturi, tahicardie. O
dat cu avansarea peritonitei vrsturile devin poracee apoi fecaloide, tranzitul
intestinal este suprimat, abdomenul devine meteoritic, bolnavul se deshidrateaz,
pacientul devine hipocratic.
Tabloul clinic poate cpta particulariti i n raport cu poziia apendicelui.
Apendicele pelvian are de regul aceleai semne ca i apendicele iliac, dar
localizarea este mai joas, suprapubian. Se mai pot asocia semne urinare (disurie sau
retenie acut de urin) sau semne rectale: tenesme, false nevoi, diaree. Tueul rectal
relev o sensibilitate laterorectal dreapt.
Apendicita retrocecal este marcat prin dureri lombare regsite la examenul
obiectiv deasupra crestei iliace i posterior. Mai poate apare o psoit cu contractura
reflex a psoasului avnd ca i consecin o flexie antalgic a coapsei.
Apendicita subhepatic d dureri i contractur muscular n hipocondrul
drept asociate cu tulburri dispeptice i uneori chiar subicter.
Apendicita mezoceliac evolueaz frust, cu dureri subombilicale sau
paraombilicale i contractur muscular diminuat sau chiar absent.
Apendicita acut pe stnga adevrat, consecina unui situs inversus
evolueaz cu aceleai semne ca i cea localizat n dreapta, dar cu sediul n fosa iliac
stng.
Apendicita toxic reprezint o form particular, aprut mai frecvent la copii
i datorat unei infecii cu germeni foarte viruleni. Tabloul clinic este dominat de
alterarea strii generale, puls peste 120/minut, n discordan cu febra care nu
depete 37,50C 380C, tendin la deshidratare, oligoanurie i chiar colaps.
Vrsturile sunt abundente, incoercibile, uneori sanghinolente. Semnele locale, cu

deosebire durerea sunt terse, nu apare nici apsare, nici contractur muscular. Pe
tegumentele copilului pot aprea purpure sau peteii.
n funcie de teren se mai distinge apendicita acut la copilul sub 3 ani,
apendicita acut la vrstnic i apendicita acut la gravide.
Apendicita acut la copilul sub 3 ani are o evoluie mai rapid spre perforaie
datorit grosimii reduse a mezourilor i peretelui apendicular i a lipsei de dezvoltare
a omentului mare. Tabloul clinic este ondulator, ntrerupt de perioade de acalmie.
Copilul este agitat, cu insomnie i irascibilitate. Anorexia i vrsturile sunt cvasi
constante. Diareea survine mult mai frecvent. Temperatura este situat n jur de 390C.
Starea general se altereaz rapid i se nsoete de deshidratare. Diagnosticul se pune
adesea doar n faza de peritonit generalizat, ceea ce face ca mortalitatea dup
apendicit la aceast vrst s rmn ridicat.
Apendicita acut la vrstnic mbrac dou forme: forma pseudotumoral i
forma pseudoocluziv. n general tabloul clinic este mai estompat, febra i leucocitoza
sunt puin modificate, dar tahicardia este prezent.
Forma pseudotumoral este expresia formrii unui bloc apendicular.
Forma pseudocluziv este consecina instalrii unei peritonite acute difuze
constituit n lipsa semnelor prodromale de apendicit. Tranzitul intestinal este
suprimat, ocluzia dinamic domin tabloul clinic, abdomenul apare n consecin
meteorizat.
Apendicita acut la gravide este benign dac diagnosticul i tratamentul se
fac n faza necomplicat i cu prognostic ntunecat dac evoluia merge spre peritonit
apendicular, de unde i nevoia unui diagnostic precoce.
n cursul primului trimestru de sarcin apendicele este n poziie normal i
tabloul clinic este cel al unei apendicite tipice. Important este c unele simptome cum
ar fi vrsturile s nu fie puse pe seama sarcinii.
n ultimul trimestru de sarcin uterul gravid mpinge apendicele spre
hipocondrul drept care devine sediul durerii, iar din cauza modificrilor hormonale
reacia de aprare i contractur sunt mai puin nete. mpingerea n sus a omentului
mare i a anselor subiri limiteaz i ea posibilitile de aprare fcnd posibil
apariia rapid a unei peritonite acute difuze n cadrul evoluiei bolii.

Diagnosticul paraclinic repauzeaz pe creterea leucocitozei la 1015.000/mm3 cu neutrofilie. Aceast reacie leucocitar nu este ntotdeauna prezent.
Creterea leucocitelor peste 20.000 sugereaz abcedarea.
Radiografia abdominal poate pune n eviden unele anomalii cum ar fi
dispariia umbrei psoasului, prezena unor satelii apendiculari, prezena unui nivel
hidroaeric la nivelul cecului sau al ultimei anse ileale.
Examenul ecografic efectuat cu traductori de nalt frecven permite punerea
n eviden a ngrorii peretelui abdominal. Fiabilitatea sa este de 80 90%.
Examenul tomografic computerizat este tot mai mult folosit cu deosebire
timpul de injecie care permite evidenierea opacifierii apendicelui, a modificrilor de
grosime parietal, a modificrilor de mezou, a grsimii periapendiculare, precum i a
abcesului periapendicular.
Diagnosticul diferenial la copil se face cu afeciuni abdominale (invaginaia
intestinal, gastroenterocolit acut, diverticulita Meckel, dar mai ales limfadenita
mezenteric).
La adult trebuie eliminate: colica renoureteral, gastroenterocolita, ulcerul
gastroduodenal perforat, penetrant sau n faz dureroas, enterita regional, ocluzia
intestinal, metroanexita, chistul ovarian tensionat, sarcina ectopic, chistul folicular
rupt, colica biliar, colecistita, pancreatita, ileita terminal, sigmoidita pe sigmoid
lung.
La vrstnic diagnosticul diferenial se face cu infarctul intestino-mezenteric,
ocluzia intestinal, tumorile ceco-apendiculare, tumorile uteroanexiale drepte i ptoza
renal dreapt.
Tratamentul este de regul chirurgical. El se poate realiza pe cale clasic,
prin laparotomie sau pe cale percelioscopic.
Calea clasic utilizeaz o incizie n fosa iliac dreapt, iar ablaia apendicelui
se realizeaz dup tehnica direct numit i anterograd (adic dinspre vrf spre baz)
sau prin tehnica retrograd adic dinspre baz spre vrf. n tehnica percelioscopic se
utilizeaz minimum trei trocare, unul plasat ombilical pentru optic, unul plasat n
partea inferioar a hemiabdomenului drept i unul plasat n partea inferioar a
hemiabdomenului stng. Ablaia apendicelui se poate face intraperitoneal sau
extraperitoneal, prin exteriorizarea pe traiectul trocarului din dreapta a apendicelui i a
zonei din cec adiacente bazei sale.

Tratamentul medical are indicaie n trei situaii:

a) blocul apendicular;
b) abcesul apendicular;
c) peritonita apendicular.
n primele dou situaii antibioterapia este indicat pn la retrocedarea
semnelor generale i locale, iar n caz de peritonit ea precede, nsoete i urmeaz
tratamentul chirurgical. Se asociaz cu reechilibrarea hidroelectrolitic, acido-bazic
i metabolic, la nevoie cu deocare i susinerea funciilor vitale.
Complicaiile postoperatorii sunt reprezentate de:
a) abcesul parietal;
b) peritonita localizat prin dehiscen de bont;
c) peritonita generalizat prin dehiscen de bont;
d) sindromul zilei a 5-a caracterizat prin dureri n fosa iliac drept, survenite
n jurul zilei a 5-a postoperator, febr, vrsturi, discret aprare local. Se
datoreaz unei inoculri peritoneale prin bontul apendicular chiar n
absena dehiscenei acestuia. Evoluia este spre peritonit i necesit
reintervenia;
e) ocluzia postoperatorie prin bride sau n cadrul peritonitei.
Mortalitatea global dup apendicectomie se situeaz ntre 0,2 i 0,5%.