DIE| DENT ESTET ‘THE LEADING DENTAL CENTERS OF ROMANIA SINCE 1999 FISA CLINICA Medic: Nume: Prenume: Adresa: Oras: Cod postal: Telefon : V& putem contacta pe E-mail? 0 DA C1 NU CNP: Cl: Serie Numar: Data nasterii: Sex. OmMOF CADRANUL | CADRANUL II we Lar lie 15 | 14\. 13 “a CADRANUL IV CADRANUL III Grad de risc parodontologic Periodicitate control stomatologic Pre-tratament O2tuni O3uni O4uni O6tuni Post-tratament O2tuni Osun O4uni O6tuni‘Avem nevoie de informatii esentiale legate de istoricul dvs. medical pentru ca tratamentul stomatologic sd se desfasoare in parametri optimi. VA asiguram de confidentialtatea datelor fumizate. VA tratati la medicul generalist de vreo afectiune? 0 DA 0 NU Daca Da, va rugaim specificati Ati fost recent spitalizat (a)? DA O Nu Daca Da, va rugam specificati Luati zilnic sau ocazional unul din urmatoarele tipuri de medicamente? 0 Anticoagulante O Antihipertensive 11 Antidepresive Ati mai facut o anestezie locala? 1 DA _O NU Daca Da, ati avut reactii neplacute ? Va rugam specificati —— Aveti alergii la medicamente precum: 1 Aspirina si derivati [1 Algocalmin, paracetamol, diclofenac O Penicilind sau alt antibiotic +1) Tranchilizante, sedative, barbiturice (diazepam) Aveti alergii la contactul cu: Latex O Metal Ati fost sub tratament cu antiinflamatorii steroidiene/corticosteroizi in ultimele 24 luni? 1 DA C1 NU Mentionati medicamentele la care sunteti alergic (8): 1 2 3 4 Mentionati medicamentele pe care le luati in mod curent, chiar si cele neprescrise de medic (incluzdndu-le si pe cele pe baz de plante sau vitamine): 1 2 3 4 Z g Zz é g Zz é S [Aveti istoric in: Fobra reumatoida asim Afectiun tioidione [Atcootism Murmur Alergi Epilepsie sau crize epiieptice FFratament psihiatie Prolaps de valva mitral [anemic Lesin sau metal Aftelexcrescente bucale Diabet Tratament cu anticoagulante Ulcer sau afectuni [Bruxism gastrice Stimulator cardiac Boll venence facta Durer in articulatia mandibulara Hipertensiune HIV pozitiv Alergie la latex implant Transtuaii de /sange Hipotensiune Probleme sinusale Transplant Oo] of; of of of} of oo goog oo ao og qd ofa ga og a oO] of of; of] of; of coo Oo} of; of; Oo] of of coo Probleme eu inima [SAngeral excesive (Cancer [Cap de femur artical, Jgenunchi arifcial Infarct Hepativa (Chimioterapie [Ait bala Afectiune: Tratament radiati Boll pulmonare Bol de ficat| Probleme respirator FTuberculoza (73) [Afectiunirenale [Consum de tutun ooo, Oo] oOo; of; of; Oo] oj coo ooo) Of oO] of; of} of] Oo] coo ooo) oF Oo] Oo; oOo] Oo] Oo] ojo a) gjojo/o) ayojo;o) Diaiza (Consum de drogur Pentru doamne: DA] NU} Qo Suntey Isarcinata? avapranr Data nasteri (cu aprox.) {Urmati vroun tratament dupa sarcina/nastere?CHESTIONAR Urmatoarele intrebari vor fi completate impreuna cu medicul dumneavoastra: 1, Cnd ati efectuat ultimul control stomatologic? D1 Inultimete 6 luni = 1 Acumaproximativ 1 an = E1 Acum 2 sau mai multi ani 2. Cénd ati efectuat ultima data radiografii dentare? O inultimete 6 luni O Acum aproximativ 1 an OD Acum 2 sau mai multi ani 3. Va sdngereaza gingiile cand va spaiati pe dinti? O Frecvent O Cateodata OD Niciodata 4, Ziua sau noaptea scrasniti dint? CDA INU 1 Céateodata 5. Sunteti fumator? Ooa ONU OD Ocazional Daca Da, va rugéim specificati céte tigari fumati pe zi 6. Sunteti consumator de cafea? O DA O nu Urmatoarele intrebari vor fi completate individual de catre pacient: 1. Cum ati auzit de DENT ESTET? Recomandat de C1 Internet 0 Presa scrisé D1 Reclama TV 2. Sunteti multumit(&) de informatie primite din partea personalului de la receptie? CDA CINU 3. Doriti s primiti un mesaj de reamintire cu 24h inaintea programatrilor? Opa Onu 4, Sunteti interesat(4) s aflati mai multe despre cele 5 Solutii Financiare DENT ESTET? ODA C1 NU 5. Va intereseaza sa aflati mai multe despre abonamentele individuale DENT ESTET? CIDA CNU 6. Ce tip de abonament v-ar avantaja pe lund? O 15 euro/luna C1 35 euro/luna 01 50 euro/tund 7. Ince alte orase din tara v-ati dori sa existe clinici DENT ESTET? 8. Cum preferati sa va programati la clinica? 1 Formular site mobil 11 Formular site desktop 0 Telefonic 9. Aveti copii? ODA ONU Va rugam specificati anul nasteri: Copil1__/_/ Copil 2 / 10. Sunteti interesat(&) sé aflati despre clinicile noastre dedicate exclusiv copiilor si adolescentilor? O DENT ESTET 4 Kids (0-8 ani) + DENT ESTET 4 Teens (8-16 ani) O NU Semnatura pacient: \V& multumim pentru timpul acordat completarii acestor chestionare! DENTESTET CLINIC prelucreaza dale cu caracter personal fumizate de dvs. prin acest documentn scopulimbunétii call server oft, reclama, marketing, publotat qstastcd. Datele vor dezvétite engajatir autorza al operatorli. Pe vitor, aoeste date ne permits va inem Ja curent cu activtatea noast. Incazulin care nu dot aceasta bitat CN Conform Legi nr. 677/2001, benefcat de dreptu de acces, de intowenge asupra datoor, dreptul de a nu fl supus unel deci indviduale. Avot ‘depts vi opunet prelucré datelorpersonale care va prvesc ss sola stergerea datelor. Pentru exerctarea acestor crept, pul} aces ‘cu oo=tere sos, data sisemnatala S.C. DENTESTET CLINICSRL, Sos. Nordului nr. 82-92, sector 1, Bucures, departamentude marketing. Deasemenea, va este recunoscut dreptuide a va adresa juste,