Sunteți pe pagina 1din 9

1

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Ursu Anatolie Petru
Vrsta: 46 ani
Sex: m.
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: r-nul Floresti s. Temeleuti
Starea social: casatorit
Diagnoza:
De ndreptare: Plaga infectata a articulatiei
genunchiului drept

II. Date subiective


Acuze:
Bolnavul acuz dureri acute in regiunea articulatiei genunchiului drept
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Bolnavul s-a lovit cu toporul in regiunea articulatiei genunchiului drept .S-a
adresat la spitalul raional din Floresti unde I s-a facut o interventie chirurgicala ,
S-a facut punctia articulatiei de unde s-a extras un lichid galben viscos . I s-a
efctuat suturarea meniscolului. Apoi starea s-a agravat a avut loc infectarea
plagii , a aparut un miros fetid , si s-a adresat in Chisinau pentru tratament
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):
Bolnavul s-a nscut n Chiinu, este primul copil ntr-o familie cu doi copii. i-a
nceput studiile la vrsta de 7 ani, are studii medii speciale. A fost cstorit, are
doi copii. A fost privat de libertate pe un termen de 10 ani. A lucrat mult timp n
calitate de macaragiu, apoi a efectuat munc necalificat. Sufer de tabagism i
etilism cu o vechime de nu mai puin de 25 ani. A suportat hepatit viral n
copilrie. n adolescen a avut, n diferite rnduri, fracturi ale gambei stngi,
claviculei i humerusului sting (traume sportive). I s-a efectuat tonsilectomia, n
legtur cu tonsilit cronic. n 1995 bolnavul a suferit de o pleurezie exudativ,
etiologia creea nu i-o aduce aminte. n legtur cu aceasta bolnavului i s-a
efectuat puncia cavitii pleurale, cu drenarea a aproximativ 1100 ml lichid.
n 1998 i s-a montat diagnosticul de ciroz hepatic, i s-a dat invaliditatea.
Bolnavul sufer de bronit cronic. Bolnavului nu i s-au efectuat niciodat
hemotransfuzii. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni
neag. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez neag.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Dureri in regiunea
genunchiului ,edeme , fluctuatie , in plamini murmur vesicular , zgomote
cardiace clare , abdomenul la palpare moale , ficatul la nivelul rebordului costal
drept , scaunul si urina fara dereglari.
B. Examinarea pe sisteme de organe:
Pielea i mucoasele vizibile:
Pielea i sclerele snt roze , pielea e uscat elastica, turgorul normalt. Prul este
luciu; unghiile fr luciu. Cavitatea bucal mucoasele umede, zone de
microhemoragii nu s-au determinat, limba umeda , roza.
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este
de 1,5 cm. Edeme exagerate ( hipoproteice ) ale membrelor inferioare, limforee
din fisuri cutanate, ascit nu sint prezente .
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari pe stinga sint mariti in dimensiuni ,cervicali,
axilari nu se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm.
Oasele:
Palpator deformaie posttraumatic a claviculei stngi, restul oaselor vizual i
palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.
Articulaiile:
In articulatia genunchiului drept sint stopate miscarile.Nu sint dureri .
n toate celelalte articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri
sau deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie
indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de
hiperfuncie ) nu se determin.
Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt
pstrate, uniforme de ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale

nu se determin. Respiraia este ritmic, puin ngreunat, frecvena micrilor


respiratorii este de 20/min., ambii hemitorace particip n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra plmnului stng sunet clar pulmonar, deasupra
plmnului drept, la percuia regiunii inforioare scurtarea sunetului pulmonar
pn la matitate.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de
4 cm superior de
clavicul
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
5 cm
5 cm
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 20/min., corelaia inspir : expir este


aproximativ 2: 1 (norm 3 : 1 ). Pe ntreaga arie pulmonar diminuarea
bronhofoniei, respiraie vezicular normala, la bifurcaia i deasupra traheei
respiraie tubar.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 70/min., ritmic, plin tensiunea i amplituda pulsului pe
artera radial snt micorate. Pulsul se determin bine pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb


cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este deplasat n stnga situat n
spaiul intercostal 5 din stnga, cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular
( norm 1 - 1,5 cm ), puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt diminuate,
suprafaa aproximatim 2 2.5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau
diastolic nu se determin.
Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative corduli se afl n
spaiul intercostal 4 din dreapta parasternal, limita stng a matitii relative n
spaiul intercostal stng 5, pe linia medioclavicular stng, limita superioar la
nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile pediculului vascular
n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului este
de 11 cm. Configuraia cordului este normala.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 70/min.
Contraciile snt ritmice, regulate. Pe apex accentuarea zgomotului I .
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.
Proba Stange: Bolnavul este rugat s rein respiraia dup un inspir profund.
Dac o reine > 45 s. proba e considerat bun, dac 30 35 s. satisfctoare,
dac < 20 s. nesatisfctoare. La bolnav proba este satisfctoare.
Tensiunea arterial: TA este 120/90 mm. Hg.
Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor esteroza,fara microhemoragii,
limba este umeda,roza. Din gur nu se determina miros patrunzator
Inspecia abdomenului: Abdomenul este moale putin marit dimensiuni, slab
particip n actul respirator.
Pe addomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase
superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune portal.
Simptomul Wahl (proeminarea ansei intestinale superior de locul oclutiei pe
peretele abdominal ) este negativ.
Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, frhernii ale
liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. lipsete defansul muscular
( ncordarea peretelui abdominal anterior la palpaie ) i simptomul ciotkin
Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului)
este negativ.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Palpaia organelor
cavitii abdominale este usoara . Simptomul Mayo Robson ( durere la palpare
n regiunea unghiului costovertebral stng ) este negativ. Simptomul Krte
(rezistena dureroas a peretelui abdominal n regiunea epigastral, n locul
proieciei pancreasului) este negativ.

Percuia: La percuia abdomenului sunet submat pe toat suprafaa peretelui


abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i
splinei sint in limitele normalului .
Auscultaia: Auscultativ s-a determinat peristaltizmul intestinal Frotaie
peritoneal nu se determin. Deasupra ficatului i splinei frotaie nu se auscult.
Regiunea anorectal: La inspecie pielea fr fisuri sau fistule, cu noduli
hemoroidali vizibili.
Sistemul uro genital:
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere
sau retracii n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor
lovituri scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ.
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbete despre
ngustarea arterelor renale) nu se auscult .
.
Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde
clar i adecvat la ntrebrile puse.

B. Locus morbi:
Scrotul este edemaiat, hiperemiat, plicile cutanate snt denivelate, e mult mrit n
dimensiuni. Pe partea postero-inferioar a scrotuluise determin o zon de
necroz a esuturilor cutanat i subcutan, circular, de culoare sur-glbuie, cu
pete mici hemoragice, de dimensiuni aproximativ 5*5 cm. Contactul acestei zone
cu haine sau palparea ei produce dureri puternice bolnavului. Din zona de
necroz se elimin n cantiti mici un lichid sero-hemoragic, are loc un nceput de
proces septic.

IV. Diagnoza prezumtiv:


Pe baza datelor subiective i obiective cptate n rezultatul examinrii bolnavului
se poate presupune urmtorul diagnostic:
1. patologia principal necroza incipient a pielii i
esuturilor subcutane ale scrotului gangrena Fournier.
2. patologii concomitente: ciroz hepatic toxicoalimentar ( alcoolic ) decompensat, hipertensiune

portal de gr. II, ascit; insuficien mitral


reumatismal; bronit cronic.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

analiza general a sngelui;


analiza biochimic a sngelui;
analiza general a urinei;
proteinograma;
ECG;
echocardiograma;
biopsie a zonei necrotice pentru nsmnare;

Rezultatele analizelor:
1. hemoleucograma
Hb 71
Eritrocite 2,7
IC 0,79
Leucocite 4,9
Nesegmentate 7
Segmentate 62
Eozinofile 0
Limfocite 21
Monocite 10
VSH 18
Anizocitoz, hipotrofie eritrocitar.

2. analiza biochimic a sngelui:


ureea 6,4 mmol;
proteine general 81 g/l;
ALAT 0,74 mmol;
ASAT 0,39 mmol;
Bilirubina general 98,4;
direct 62,0;
indirect 36,4;

3. ECG: Modificrile ECG sugereaz insuficien mitral, modificarea axului


electric al cordului spre stnga, ct i o perfuzie coronarian insuficient.

VI. Diagnoza clinic:


Diagnosticul pozitiv: Patologia de baz este necroza Fournier ( gangrena
Fournier, flegmonul Fournier ), care poate fi cauzat de unele tulpini de
streptococ -hemolitic, de flor anaerob clostridian i neclostridian, ct i de
flor aerob Gram pozitiv. Se afecteaz scrotul ( ), sau vulva ( ) i dac nu
este tratat se rspndete rapid pe perineu, regiunea anorectal i peretele
abdominal anterior.
Diagnosticul diferenial: Se cere a diferenia flegmonul Fournier de erizipelul
pielii scrotului i de infiltrarea scrotului cu urin, n ruptura vezicii urinare.

Diagnoza clinic:
patologia principal: Gangrena Fournier n stadiul incipient.
patologii concomitente: ciroz hepatic toxico-alimentar ( alcoolic )
decompensat, hipertensiune portal gr.II, ascit; insuficien mitral
reumatismal; bronit cronic.

VII. Etiologia i patogenia bolii:


Necroza Fournier ( gangrena Fournier, flegmonul Fournier ), poate fi cauzat de
unele tulpini de streptococ -hemolitic, de flor anaerob clostridian i
neclostridian, ct i de flor aerob Gram pozitiv. Se afecteaz scrotul ( ),
sau vulva ( ) i dac nu este tratat se rspndete rapid pe perineu, regiunea
anorectal i peretele abdominal anterior. La bolnavul n cauz patologia este
cauzat de edemele hipoproteice generalizate i de ascit. Acesta a adus la
edemaierea pronunat a scrotului i , n rezultatul compresiei permanente de
haine, la apariia unei zone de necroz cutanat care apoi s-a infectat.

VIII. Tratament:
Se recomand efectuarea urmtorului tratament:
Regim la pat.
Alimentaie biologic echilibrat, n 4 5 prize pe zi, regim hidrosalin
adecvat.

Tratament antibacterian: antibiotice cu spectru larg de aciune


( cefalosporine generai II III; macrolide; tetracicline ); combinate cu
preparate cu aciune asupra florei anaerobe i Gram negative
( metronidazol ). Dup stabilirea antibiogramei preparate la care
flora patogen este sensibil.
Asanarea focarului necrotic prin excizii i incizii, splare cu ap
oxigenat, pansamente sterile cu unguente Levomecol, Levosin, n
caz de ineficien orhectomie.
Diuretice: de ans furosemid, torasemid; i osmotice manitol, pentru
ndeprtarea edemelor.
Corijarea efectelor hipoproteinemiei prin infuzie de substane oncotic
active Dextran-70, Dextran-40.
Corijarea disbalanei electrolitice.
Hepatoprotectoare, cardioprotectoare, antioxidani, vitamine i
vitaminoizi.
Expectorante bronholitice i mucolitice.

IX. Cursus morbi:


27-03-2002
Starea general a bolnavului de gravitate medie, frmodificri n dinamic.
Respiraia ritmic, n regiunea infrascapular dreapt auscultativ raluri
buloase de diferite calibruri. Pielea i sclerele icterice. Pulsul 70/min., ritmic,
TA 110/90 mm. Hg. Local zon necrotic circular de culoare sur-glbuie,
cu mici pete hemoragice, de dimensiuni aproximativ 5*5 cm., cu eliminri
nensemnate a unui lichid sero-hemoragic. Miciunea este rar i dificil.

28-03-2002
Starea general a bolnavului de gravitate medie, frmodificri n dinamic.
Respiraia ritmic, n regiunea infrascapular dreapt auscultativ raluri
buloase de diferite calibruri. Pielea i sclerele icterice. Pulsul 75/min., ritmic,
TA 120/90 mm. Hg. Local zon necrotic circular de culoare sur-glbuie,
cu mici pete hemoragice, de dimensiuni aproximativ 5*5 cm., cu eliminri
nensemnate a unui lichid sero-hemoragic. Miciunea este rar i dificil.

Bibliografie:
1. Merk Manual of Medical Information Pocket Books, New York
2. Mosbys Medical Dictionary Mosby Year Book Inc.
3.
, 1974
4. 2000 , 1999
5. www.vnh.com
6. www.vh.com
7. www.le.ac.uk
8. www.medline.org
9. www.vesalius.com