FORMULAR DE CONSIMTAMANT PENTRU PRELUCRAREA DE DATE CU CARACTER PERSONAL

Prin semnarea prezentului formular consimt in mod expres si neechivoc la colectarea si prelucrarea
urmatoarelor datele cu caracter personal de catre SC Centrul Medical Unirea SRL, pe intreaga durata de
timp necesara, in scopul efectuarii analizelor medicale de laborator ARN-VHC/ Fibromax/ Genotipare
VHC dupa caz, la recomnadarea medicului , in conformitate cu Legea 677/2001 privind protectia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date:
Numele Dvs.
Codul numeric personal al Dvs.
Numarul de telefon al Dvs.
Adresa e-mail a Dvs.
Diagnosticul Dvs.
[Alte informatii]

Conform cerintelor legale, inteleg ca SC Centrul Medical Unirea SRL este inregistrat ca operator de date cu
caracter personal la Autoritatea Nationala de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal sub
numarul 3706/19.01.2007, 3707/19.01.2007 si 10256/13.11.2008 si poate sa colecteze, sa prelucreze, sa
stocheze, sa organizeze si, in general, sa gestioneze aceste date cu caracter personal.
Confirm ca am fost informat cu privire la drepturile oferite in baza legislatiei de protectie a datelor in
vigoare, in special cu privire la: dreptul de a accesa datele cu caracter personal, dreptul de a fi informat,
dreptul de a interveni asupra datelor, dreptul de a ma opune la prelucrarea respectivelor date si de a
solicita stergerea lor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale pe baza unor prelucrari automate,
dreptul de a ma adresa autoritatii de supraveghere sau instantelor de judecata.
Pentru a exercita dreptul de acces, interventie si opozitie, am fost informat ca ma pot adresa printr-o
cerere scrisa, semnata si datata, la urmatoarea adresa de e-mail:office@reginamaria.ro.

NUME & SEMNATURA: __________________________

DATA: ________________