Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
I PROTECIEI SOCIALE
AMPOSDRU
Instrumente Structurale
2007-2013
ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!
Ghid de chirurgie
CUPRINS
EVALUAREA MEDICAL 8
ANAMNEZA
REPLANNTAREA IMEDIAT
SIMPTOMATOLOGIE SUBIECTIV 10
REPLANTAREA TARDIV 44
10
EXAMENUL RADIOLOGIC
13
INTRODUCERE 3
GENERALITI 3
1. Fracturi
4
2. Luxatii
5
3. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale 7
EXAMENUL CLINIC N TRAUMATISMELE DENTO-PARODONTALE 8
PRINCIPII TERAPEUTICE 19
42
BIBLIOGRAFIE 52
ghid chirurgie
2012
INTRODUCERE
Traumatismele dento-parodontale sunt evenimente care afecteaz anual conform datelor
statistice, milioane de oameni din ntrega lume. Consecinele unui astfel de eveniment sunt
adeseori dramatice pentru cel implicat, att din perspectiva impactului fizic, psihic dar i
social.
Medicului dentist i revine misiunea de a acorda ngrijirile de urgen i de a trata
forme variate de leziuni ce afectez structurile complexului dento-maxilar. Polimorfismul i
varietatea de forme clinice sub care se manifest traumatismele dento-parodontale, confer
unicitate fiecrui pacient. Atitudinea terapeutic trebuie s ia n considerare acest aspect i
s recurg la arsenalul mai multor discipline ale medicinei dentare cum ar fi: chirurgia orala
i maxilo-facial, pedodonia, endodonia, ortodonia, parodontologia i protetica.
Ceea ce este esenial n cazul traumatismelor dento-parodontale, care sunt cel mai adesea
evidente din punct de vedere clinic, este apartenena lor la un traumatism dento-craniofacial, cu toate implicaiile sale. Asistena de urgen n cazul accidentelor grave soldate
cu traumatisme dento-parodontale este acordat de regul n mediu spitalicesc, n timp
ce traumatismele dento-parodontale aparent minore sau de gravitate medie se adreseaz
medicului dentist generalist. Aceste ngrijiri primare influeneaz decisiv evoluia ulterioar
a structurilor afectate i configureaz deciziile /terapeutice viitoare.
Dincolo de caracterul acut, dou aspecte importante confer specificitate traumatismelor
dento-parodontale: vrsta pacienilor i multidisciplinaritatea abordrii terapeutice.
Prezentul material prefigureaz atitudinea medicului dentist generalist confruntat cu
un traumatism dento-parodontal pornind de la prezentarea i sistematizarea exhaustiv a
leziunilor esuturilor implicate.
GENERALITI
Evenimentele traumatice cu interesare dento- maxilar determin o afectare simultan
i variat a esuturilor regiunii implicate. Sistematizarea aspectelor diagnostice, terapeutice
i prognostice a reprezentat o preocupare continu a comunitii medicale. Clasificrile
traumatismelor dento-parodontale realizate de Ellis, Holand, Garci-Godoy sau Andreasen
sunt cele mai cunoscute i utilizate.
ghid chirurgie
2012
1. Fracturi
Fisurile smalului
Se prezint ca o fractur incomplet pe suprafaa smalului care nu traverseaz
jonciunea amelo-dentinar. Sunt frecvent trecute cu vederea.
Structuri interesate - smalul dentar.
Fracturile smalului
Intereseaz smalul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.
Structuri interesate - smalul dentar.
Fracturile coronare necomplicate (fr interesare pulpar)
Se prezint ca o lips de structur dentar la nivelul coroanei dentare fr interesarea
pulpei.
Structuri interesate- smalul i dentina.
Fracturile coronare complicate ( cu interesare pulpar)
Se prezint ca o lips de structur dentar la nivelul coroanei dentare cu expunerea
pulpei dentare.
Structuri interesate- smalul, dentina i pulpa dentar.
Fracturile corono-radiculare
Fracturile radiculare
Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puin frecvente.
Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea
terapeutic a fracturilor radiculare este complex i pune sub semnul ntrebrii tratamentul
endodontic, realizat adeseori inutil.
Liniile de fractur pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice.
n raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi:
- profunde cnd linia sau liniile de fractur sunt nconjurate de suport osos
- superficiale cnd sunt situate aproape de osul crestal.
Structuri interesate dentina, cementul, ligamentul periodontal.
Fractura alveolar
Fractur a procesului alveolar care poate sau nu s implice alveola dentar
Dinii asociai fracturii alveolare se caracterizeaz prin mobilizarea mpreun cu procesul
alveolar.
Structuri interesate osul alveolar +/- dini.
2. Luxaiile
Contuzia
Traumatism care afecteaz ligamentele periodontale manifestat prin hemoragie i
edem.
ghid chirurgie
2012
Subluxaia
Traumatism dentar care afecteaz ligamentele periodontale, evideniat prin creterea
mobilitii dintelui, nensoit de deplasarea lui.
Cteva ligamente periodontale sunt rupte, determinnd uoar sngerare n anul
gingival.
Luxaia extruziv
Traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea total sau parial a ligamentelor
periodontale rezultnd slbirea ancorrii i deplasarea axial a dintelui din alveol.
Alveola osoas este intact, iar deplasarea axial genereaz aspectul de protruzie
mai mult sau mai puin accentuat a dintelui interesat.
Structurile afectate
pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt,
ligamentele periodontale: o parte sunt rupte i restul sunt elongate,
rdcina dentar este expus pe o anumit suprafa.
Luxaia lateral
Traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui n alt ax dect cel de
erupie.
Este nsoit de o fractur a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori
afecteaz un singur dinte.
n cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forat n peretele osos deplasat,
dintele devenind imobil.
Structuri interesate
Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt.
Ligamentele periodontale sunt parial sau total rupte.
Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.
Apexul dintelui este blocat.
Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.
Luxaia intruziv
Repezint traumatismul prin care dintele este dislocat axial n osul alveolar. Este nsoit
de fractura cominutiv a osului alveolar.
De regul este un traumatism extensiv implicnd mai muli dini.
Structuri interesate
Pachetul vasculo-nervos apical este rupt.
Ruperea ligamentelor periodontale.
Contuzia ligamentelor periodontale.
Contuzia osului alveolar.
Plag la nivelul marginii gingivale.
Avulsia dentar
Traumatism n urma cruia dintele interesat este complet separat de structurile de
suport i este deplasat n afara alveolei.
Structuri interesate
Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar.
Separarea ligamentelor periodontale.
Expunerea total a dintelui n afara alveolei.
ghid chirurgie
2012
Evaluarea medical
O evaluare medical complet a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesar
naintea stabilirii oricrui tratament dentar. Pacienii cu traumatisme pot prezenta leziuni
extinse dintre care unele pot s le pun viaa n pericol. De asemenea, patologia preexistent
a pacienilor traumatizai poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate
confrunta cu situaia de a evalua probleme medicale generale, care ar putea influena
tratamentul dentar de urgen care urmeaz a se institui.
Un traumatism n regiunea oro-maxilo-facial necesit o evaluare rapid a sistemului
respirator i circulator [20,21]. Trebuiesc nregistrate semnele vitale i un istoric medical
detaliat ct mai rapid posibil.
1. ocul, o complicaie important adeseori asociat leziunilor traumatice este indicat
de paloarea tegumentelor, extremiti reci, transpiraie n exces, tahicardie, hipotensiune
arterial i o stare de confuzie. Cel mai comun tip de oc este cel hipovolemic, datorat
hemoragiei provocate de fracturile oaselor faciale i care poate pune viaa pacienilor n
pericol.
2. Obstrucia parial sau complet a cilor aeriene poate fi generat de aspiraia unui
dinte avulsionat, a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele i simptomele
comune includ tusea, cianoza, dispneea. Orice suspiciune de obstrucie a cilor respiratorii
prin aspiraie de corpi straini trebuie evaluat radiologic pentru a exclude existena acestora
Anamneza
A existat o perioad de pierdere a cunotinei? Ct a durat?
Are dureri de cap? Are amnezie? Greuri, vom?
Un rspuns pozitiv la oricare dintre aceste ntrebri reprezint semne ale unor leziuni
cerebrale care necesit direcionarea rapid a pacientului ctre un serviciu de specialitate.
Un rspuns negativ permite continuarea anamnezei cu urmtoarele ntrebri:
Cum s-a produs accidentul?
Unde s-a produs accidentul?
Cnd s-a produs accidentul?
ghid chirurgie
2012
Simptomatologie subiectiv
Dureri spontane n zona traumatizat- leziuni pulpare, leziuni ligamentare.
Dureri la stimuli termici- direct proporionale cu gradul de expunere dentinar sau
pulpar.
Dureri n masticaie sau ocluzie- fractur corono-radicular, fracturi de maxilar sau
alveolar, luxaie intruziv sau lateral.
Examinarea intraoral
Cltirea atent i aspiraia cavitii orale trebuie s precead evaluarea esuturilor.
Laceraiile i plgile penetrante trebuie atent examinate pentru c n interiorul esuturilor
moi este posibil s existe fragmente de dini sau resturi de alt natur. O radiografie cu
doz redus i o plasare adecvat a senzorilor, eventual un CBCT favorizeaz localizarea
eventualilor corpi strini ptruni n esuturile moi.
Prezena unei tumefacii la palparea esuturilor moi poate indica prezena corpilor strini.
Atunci cnd exist o sngerare excesiv a esuturilor moi o presiune ferm prin intermediul
unei comprese sterile poate opri sngerarea, sau dac tamponamentul este ineficient se
practic sutura plgii.
Examenul esutului parodontal poate releva sngerri la nivelul anului gingival
determinate de: o subluxaie, de o fractur corono-radicular sau o fractur alveolar.
10
ghid chirurgie
2012
11
format, testele de vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate i
nregistrate servind ca baz de comparaie pe parcursul monitorizrii.
Vitalitatea pulpar este testat termic i electric. Cele mai utilizate teste la rece sunt
EndoIce, clorura de etil, bee de ghea.
Gradele de rspuns la testele termice pot fi 1- nici un rspuns, 2- uoar durere pn
la moderat cu caracter tranzitoriu, 3- rspuns puternic dureros care dispare rapid dup
ndeprtarea stimulului, 4- rspuns puternic dureros care persist dup ndeprtarea
stimulului. Testele de vitalitate trebuiesc efectuate i pe dinii adiaceni i contralaterali
pentru stabilirea pragului de sensibilitate.
Testarea electric stimuleaz elementele neuronale din pulp determinnd un rspuns
care nu ofer informaii privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dac este
necrozat sau vital [16].
Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a fibrelor nervoase
pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalitii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici
sau electrici, este subiectiv.
n plus, adesea se obine un rezultat fals negativ pentru dinii traumatizai datorit
paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obine un rspuns fals pozitiv i n
situaia n care s-a produs necroza esutului vascular pulpar rmnnd vitale fibrele nervoase,
care sunt mai rezistente.
Doppler flowmetria (LDF) este o metod neinvaziv, obiectiv i nedureroas. Este o metod
semicantitativ care utilizeaz o und laser care este transmis pulpei prin intermediul unei
sonde cu fibr optic. Lumina difuzat de hematiile din sngele pulpar este reflectat de
ctre fibrele aferente care produc un semnal care ajut la diferenierea pulpei vitale de cea
necrotic [24,25].
Puls-oximetria msoar nivelul saturaiei de oxigen sanguin sau circulaia de la nivelul
pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emitoare de lumin pe dou lungimi de
und: lumina roie- 640nm i lumina infraroie- 940nm i un receptor pentru nregistrarea
spectrului de absorbie a hemoglobinei oxigenate i reduse de la nivelul pulpei dentare. Un
computer calculeaz n procente nivelul saturaiei de oxigen care este de aproximativ 75%
pn la 80% n cazul dinilor vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetului sau lobului
urechii de 98%. Nivelul saturaiei oxigenului la nivelul dintelui este mai mic dect cel de la
nivelul esuturilor moi datorit dentinei i smalului care reflect lumina emis [11].
12
Examenul radiologic
Examenul radiologic este un instrument esenial pentru stabilirea diagnosticului
diferenial n traumatismele dento-parodontale. Examenul intraoral este destul de relevant
n majoritatea traumatismelor dento-alveolare indiferent de localizare, tipul i severitatea
leziunii. n plus radiografia ne ajut la identificarea:
stadiului de dezvoltare radicular al dinilor permaneni tineri,
patologiei periapicale,
relaiei dintre un dinte temporar deplasat i dezvoltarea succesorului,
aprecierea proximitii esutului pulpar fa de linia de fractur,
posibile fracturi radiculare,
anormaliti la nivelul spaiului pulpar, cum ar fi calcificri pulpare sau resorbia
intern,
posibila fractur a procesului alveolar,
gradul de dislocare a unui dinte luxat n alveol,
semne ale resorbiei radiculare.
Avnd n vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale examenul radiologic
n traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri i geometrii proiectate.
Radiografia panoramic OPG este utilizat pe scar larg fiind comod pentru pacieni,
dar oferind o imagine nedetaliat a dinilor. Ofer informaii utile n fracturile de mandibul.
Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puin detaliat fa de radiografia
intraoral.
CT-ul spiral i CBCT-ul au o precizie mare n diagnosticarea leziunilor traumatice dentare
i maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienii cu fracturi cominutive i cu
deplasare ale etajului mijlociu al feei [13].
CT-ul spiral sau RMN-ul sunt indicate n situaia n care este necesar evaluarea esuturilor
moi din zona traumatizat. CBCT-ul are o mai mare rezoluie spaial oferind imagini ale
unor mici detalii, cu o iradiere mai mic a pacientului comparativ cu CT-ul. Este o investigaie
recomandat atunci cnd considerm c nu deinem suficiente informaii cu privire la un
traumatism n baza radiografiilor convenionale i cnd examenul clinic indic nevoia unui
plus de informaii pentru a putea institui un tratament corect.
Radiografiile intraorale se realizeaz din patru incidene diferite. Un film ocluzal poate
nregistra o arie mai larg i folosete angulaii verticale care pot vizualiza fracturile
radiculare.
ghid chirurgie
2012
13
Traumatism
Incidena
recomandat
Vizualizare
Incidene
Vizualizare
suplimentare
Fracturile
radiculare
expunerea
ocluzal sub unghiuri variabile
in plan orizontal
CBCT
Incidena
recomandat
Vizualizare
Fisurile
smalului
inciden
retroalveolar
Fracturile
smalului
inciden
retroalveolar
-pierderea de structur
dentar
-ocluzal
-excentrice
meziale
-excentrice
distale
diagnosticarea leziunilor
asociate, luxaii
sau fracturi
radiculare
Fracturile
coronare
necomplicate
inciden
retroalveolar
-ocluzal,
-excentrice
meziale
-excentrice
distale
diagnosticarea leziunilor
asociate, luxaii
sau fracturi
radiculare
Fracturile
coronare
complicate
inciden
retroalveolar
-ocluzal,
-excentrice
meziale
-excentrice
distale
diagnosticarea leziunilor
asociate, luxaii
sau fracturi
radiculare
CBCT
Fracturile
corono-radiculare
14
periapical,
ocluzal, lateral
mezial, lateral
distal
Incidene
Vizualizare
suplimentare
-identificarea fracturilor
radiculare n plan orizontal, localizate n treimea
cervical a rdcinii
incidene
excentrice
retroalveolar
nu exist modificri
Subluxatia
retroalveolar
nu exist modificri
Luxaia
extruziv
retroalveolar,
ocluzal,
excentric mezial, excentric
distal
modificarea spaiului
periapical prin mrirea lui
n treimea apical i medie
datorar extruziei dintelui
CBCT
Luxaia
lateral
modificarea
spaiului
periapical
CBCT
Luxaia
intruziv
retroalveolar
ocluzal
excentric
mezial,
excentric
distal
Dispariia spaiului
periodontal pe toat
suprafaa radicular
CBCT
extinderea
fracturii
extinderea
fracturii
ghid chirurgie
2012
15
Teste vitalitate
Fisurile
Smalului
Pozitive
Tranzitoriu negative n asociere cu leziuni ale esuturilor
de sprijin cum ar fi o luxaie
sau o fractur radicular.
Fracturile
Smalului
Pozitive
Mobilitate normal
Percuie - negativ
Fracturile
coronare
Necomplicate
Fracturile
Coronare
Complicate
Examen radiografic
Rx retroalveolare n incidena : ocluzal /periapical /excentric mezial /excentric distal
Alte rx : panoramic/semiaxial Waters/cefalografie lateral
CT spiral/CBCT
Analiza radiografica
Dezvoltarea rdcinii: complet /incomplet ( foramenul apical____mm.)
Fractur radicular ______ Leziuni apicale_____Camera pulpar nchis/deschis
______Resorbie radicular prezent/absent ________ Luxaie prezent/absent
______ Fractura procesului alveolar prezent/absent______
16
ghid chirurgie
2012
17
Fracturile
Radiculare
Teste vitalitate
Subluxaia
Luxaia
Extruziv
Negative
Luxaia
lateral
Negative
Luxaia
intruziv
Avulsia
Malpoziia coronar.
n unele cazuri modificarea de culoare a
dintelui n rou sau gri.
Fragmentul coronar este mobil
Teste vitalitate
Contuzia
18
Hemoragie i
Edem n anul periodontal
Mobilitatea negativ
Percuia pozitiv
Pozitive
PRINCIPII TERAPEUTICE
Tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi: primar, secundar, teriar[1].
Tratamentul primar trebuie s implice atitudinea de urgen imediat dup un traumatism.
Va include replantarea dinilor avulsionai, stabilizarea dinilor luxai sau reataarea
fragmentelor dentare fracturate. n general aceste servicii sunt oferite de medici dentiti
generaliti, pedodoni, chirurgi oro-maxilo-faciali n camera de gard a spitalelor, n cabinete
sau n clinici.
Prioritatea acut include avulsia, fractura alveolar, luxaia extruziv i lateral i fracturile
radiculare. Tratate n primele ore, prognosticul acestor traumatisme poate fi mbuntit
considerabil.
Prioritatea subacut include intruzia, contuzia, subluxaia i fractura coronar cu expunere
pulpar. ntrzierea tratamentului cteva ore nu pare s afecteze evoluia acestora.
ghid chirurgie
2012
19
20
2 spt
6 luni
1 an
2 ani
3 ani
4 ani
5 ani
Fractura
smalului
---
---
Ccrx
---
---
Ccrx
---
---
---
---
Fractura
coronar
nepenetrant
---
---
Ccrx
---
---
Ccrx
---
---
---
---
Fractura
coronar
penetrant
---
---
Ccrx
---
---
Ccrx
---
---
---
---
Fractura coronoradicular
---
---
Ccrx
---
---
Ccrx
---
---
---
---
Fractura
radicular
---
.imb
Ccrx
Ccrx
.imb
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Contuzia
---
Ccrx
Ccrx
---
Ccrx
---
---
---
---
Subluxaia
.imb
Ccrx
Ccrx
Ccrx
---
Ccrx
Ccrx
---
---
---
---
Luxaia
extruziv
.imb
Ccrx
Ccrx
Ccrx
---
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Luxaia
Lateral
.imb
Ccrx
Ccrx
Ccrx
---
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Luxaia
Intruziv
.imb
Ccrx
Ccrx
Ccrx
---
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Avulsie
.imb
Ccrx
Ccrx
O.C.
---
Ccrx*
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
Ccrx
ghid chirurgie
2012
21
Fracturile smalului
Tratamentul depinde de cantitatea de esut pierdut. n cazurile minore o simpl conturare
este suficient. n cazul n care exist fragmentul dentar fracturat, se face reataarea.
n situaia n care fragmentul fracturat lipsete se face restaurarea imediat cu rin
compozit.
22
ghid chirurgie
2012
23
de expunere pulpar. n majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin coafaj direct,
pulpotomie parial sau pulpotomie profund.
Stadiul dezvoltrii radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs pn la instituirea
tratamentului de urgen sunt cei mai importani factori pentru a determina tipul de
tratament care trebuie ntreprins.
Muli ali factori cum ar fi starea de sntate a pulpei nainte de traumatism, vrsta
pacientului, prezena i concomitena luxaiei, efectul procedurilor chirurgicale i tipul
materialului de coafaj direct utilizat pot influena selecia celui mai indicat tratament.
Stadiul dezvoltrii radiculare este cel mai important factor care trebuie luat n
considerare. La dinii cu apex deschis pulpa trebuie meninut vital n timp ce la dinii
cu apex nchis acest aspect nu este obligatoriu. Cvek [1] recomand meninerea vitalitii
pulpare la dinii cu apex nchis n cazul copiilor i adolescenilor, deoarece ndeprtarea
pulpei priveaz dintele de apoziia fiziologic de dentin, lsndu-l cu perei dentinari subiri
predispui la fractur.
Mrimea expunerii de pn n 1,5 mm reprezint limita maxim pentru o rat de
succes rezonabil, dei nu exist date n literatur care s confirme acest lucru. Cvek [1]
a artat c dimensiunea expunerii i timpul scurs de la traumatism va determina nivelul
amputaiei pulpare i a concluzionat c aceti factori nu sunt critici pentru vindecare dac
stratul superficial al pulpei este ndeprtat .
Luxaia concomitent compromite temporar nutriia pulpei, acest afectare putnd
merge pn la necroz, contraindicnd n principiu tratamentele de conservare pulpar. Cu
toate acestea, dinii imaturi i luxai au un potenial considerabil de vindecare care poate
permite dezvoltarea n continuare a rdcinii [16].
Sntatea pulpar anterioar traumatismului. La dinii cu leziuni carioase mari
potenialul de vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare
trebuie estimat cu circumspecie.
Vrsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este controversat.
Convenional este recunoscut c din motive diverse degenerarea pulpei crete cu vrsta.
Astfel, dei nu exist limit de vrst pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau
pulpotomiile ar trebui evitate n cazul n care se anticipeaz modificri degenerative sau
inflamatorii cum ar fi metamorfoza calcic a pulpei sau implicri parodontale ale dinilor
aduli.
Coafajul direct
Procedurile de coafaj direct trebuiesc instituite n primele 24 de ore de la producerea
fracturii. n mod tradiional este utilizat hidroxidul de calciu dar n ultimul deceniu MTA-ul
24
este folosit cu rezultate foarte bune [9,36]. Exist un singur inconvenient legat de culoare,
deci n coafajul direct este indicat MTA-ul alb. Procedura terapeutic are dou puncte
sensibile: dezinfectarea suprafeei fracturate i elimiarea unui eventual cheag sanguin
prezent pe suprafaa pulpei, urmat de hemostaz.
Anestezie local.
Izolarea dintelui, cu diga dac este posibil.
Toaleta cu spray de ap, ser, clorhexidin.
Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5%.
ndeprtarea cheagului sanguin i hemostaz cu o bulet steril umectat n ser
fiziologic. Dac hemostaza este ineficient, se renun la coafajul direct i se opteaz pentru
o pulpotomie.
Se aplic materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.
Urmeaz acoperirea cu un ciment ionomer de sticl pentru o mai bun etanare, urmat
de o restaurare cu o rin compozit.
ghid chirurgie
2012
25
Pulpotomia profund
Acest tratament trebuie luat n considerare la dinii imaturi, cu apex deschis la care
tratamentul expunerii pulpare a fost amnat i ca urmare a devenit necesar extinderea
pulpotomiei n treimea coronar a spaiului radicular pentru a ajunge n esut sntos.
Datorit nivelului profund la care este practicat intervenia, materialul de elecie pentru
acoperirea bontului pulpar este hidroxidul de calciu. n cazul unui eec, hidroxidul de calciu
este mult mai uor penetrabil comparativ cu MTA-ul pentru realizarea procedurilor de
apexifiere [9,11,27,36].
Deoarece este dificil de apreciat statusul pulpar la un nivel att de profund, rezultatele
pot fi imprevizibile, iar apexificarea reprezint soluia n cazul unui eec.
Studiile pe termen lung au artat rate foarte mari de succes dup coafajul pulpar i
pulpotomia parial. Dup aproximativ 3 luni se evideniaz radiologic puntea de dentin.
26
Factorul principal pentru supravieuirea pulpar consecutiv unei fracturi coronare penetrante,
este prezena unei circulaii pulpare necompromis secundar de o luxaie. Asocierea unei
fracturi penetrante cu o luxaie determin o rat mic de supravieuire pulpar pentru dinii
maturi i un potenial mai mare de supravieuire pulpar n cazul dinilor imaturi.
Ptrunderea bacteriilor n esutul pulpar se poate realiza n cazul leziunilor dentoparodontale prin intermediul fisurilor smalului, prin tubulii dentinari, direct prin expunerea
pulpei, prin invazie cervical consecutiv ruperii ligamentelor parodontale sau prin fenomenul
de anacorez. Primele trei posibiliti sunt specifice traumatismelor dentare, celelate dou
leziunilor parodontale. Asocierea fracturilor dentare coronare cu oricare dintre leziunile
parodontale sau cu o fractur radicular, dublez practic potenialul de infectare microbian
la nivel pulpar.
Apexificarea
Apexificarea este o metod de tratament pentru dinii permaneni imaturi la care creterea
i dezvoltarea radicular a ncetat datorit necrozei pulpare.
Scopul apexificrii este acela de a permite formarea unei bariere apicale.
Apexul dinilor imaturi poate prezenta dou variante: foramen apical divergent sau
foramen apical paralel spre convergent. n ambele forme tratamentul endodontic este
dificil i este aproape imposibil de realizat o sigilare apical prin obturaie convenional.
Apexificarea este o procedur predictibil i n 74% pn la 100% din cazuri se formeaz o
barier apical [1,9,11,16].
ghid chirurgie
2012
27
28
Se aplic MTA de consisten ct mai dens cu ajutorul unui carrier i este condensat
uor cu ajutorul unui con de hrtie inversat i premsurat la 1-2 mm de lungimea de lucru.
Aplicrile ulterioare de MTA sunt compactate apical pn se realizeaz o grosime de
4-5mm. Pe msur ce materialul este tasat conul de hrtie este uor scurtat, prin aceast
tehnic prevenindu-se extrudarea apical. Cu aceleai rezultate se poate utiliza i un
plugger.
Pereii dentinari sunt curai cu conuri de hrtie umede.
O bulet umed este introdus n canal, dar nu n contact cu MTA-ul, deasupra este
plasat o bulet uscat i dintele este nchis cu un material de obturaie provizorie.
edina urmtoare cel puin 6 ore mai trziu, buletele sunt ndeprtate, se verific
duritatea stratului de MTA cu o sond sau un ac endodontic i se face obturaia de canal
utiliznd ca sigilant o rin compozit.
ghid chirurgie
2012
29
Izolarea cu dig.
Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.
ndeprtarea pulpei necrotice i dezinfectarea canalului radicular.
Cu un ac endodontic se depete constricia apical pentru a stimula sngerare n
canal.
Se plaseas un material de regenerare intracanalar.
Se aplic un strat subire de MTA n poriunea coronar a canalului. Se nchide cu
ciment ionomer de sticl.
Se restaureaz dintele cu compozit.
Procedurile regenerative endodontice, pot fi definite ca proceduri biologice concepute
pentru a nlocui n mod predictibil esuturi bolnave sau structuri care lipsesc, inclusiv dentina,
celulele complexului pulpo-dentinar, structuri radiculare, cu esuturi viabile de preferin de
aceeai origine care s restaureze funciile normale fiziologice [19,23,28,33].
n 2010 ADA (American Dental Association) a aprobat primul cod pentru procedurile
regenerative endodontice D 3351-D3354.
Fracturile corono-radiculare
Tratamentul de urgen
Dac fragmentul coronar exist, se stabilizeaz temporar segmentul mobilizat pentru
confortul pacientului pn la stabilirea planului de tratament.
Implicarea pulpar necesit tratament conservator de urgen n cazul pacienilor tineri
cu apexul radicular deschis. Se menine vitalitatea dentar prin coafaj direct sau pulpotomie
parial. n celelalte situaii este indicat tratamentul endodontic.
Anestezie local.
Proba fragmentului dentar.
Irigarea suprafeelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu i peroxid de hidrogen 3%
pentru irigarea suprafeelor fracturate i hemostaza esuturilor moi.
Aplicarea adezivului dentinar i eventual rin compozit.
Repoziionarea fragmentului i meninerea lui n poziie corect prin intermediul unei
matrici de celuloid.
Polimerizarea i eventual finisarea urmat de lustruire.
Tratamentul fracturilor corono-radiculare
1. ndeprtarea fragmentului fracturat
30
ghid chirurgie
2012
31
Dac linia de fractur este orizontal sau oblic, extins extrem de puin radicular.
Splarea suprafeei cu ap, dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale dac exist; va permite reataarea gingiei la dentina expus.
Dezinfecia dintelui cu hipoclorit de sodiu sau peroxid de hidrogen 3%.
Aplicarea pe dentina expus a unui ciment ionomer de sticl sau rin compozit, n
aceeai edin sau dup cteva zile.
Restaurarea cu rin compozit.
32
Mecanismul reparator are la baz reataarea care se realizeaz n cteva zile n cazul
esutului gingival i superficial la nivelul esutului periodontal. n 2 sptmni pn la 2 luni,
reataarea va avea loc i n alveol. Predictibilitatea este relativ mare, dar eecurile sunt mai
frecvente dect la extruzia ortodontic.
Restaurare cu dispozitiv corono-radicular i coroan.
5. Decoronarea
Fragmentul radicular este lsat pe loc n scopul de a evita resorbia osului alveolar i a
menine volumul procesului alveolar n vederea inserrii ulterioare a unui implant dentar.
6. Extracia
Indicat n fracturile profunde. Poate fi imediat sau ntrziat.
Este urmat de o restaurare prin implant dentar sau printr-o protez conjunct.
Restabilirea limii biologice
Limea biologic este de aproximativ 2mm. Aceasta include 1mm de esut conjunctiv
ataat coronar la marginea osoas i 1mm de esut epitelial. Alternativ poate avea o nlime
de 3mm, incluznd 1mm de esut conjunctiv ataat coronar la marginea osoas, 1mm de
esut epitelial, 1mm de sulcus gingival. Existena limii biologice de 2mm sau 3mm este
necesar pentru a proteja esutul periodontal. Aceast lime biologic nu trebuie distrus
sau invadat prin proceduri restaurative, iar dac a fost pierdut trebuie refcut nainte de
procedurile restaurative.
Pentru o lime biologic este necesar ca cel puin 3mm de structur dentar s se situeze
coronar fa de marginea osoas.
n cazul extruziei ortodontice limea biologic nu poate fi restabilit pentru c gingia i
osul alveolar se deplaseaz coronar urmnd dintele. Este necesar o intervenie de chirurgie
parodontal pentru remodelarea osului i liniei gingivale. Evitarea recidivei se realizeaz prin
secionarea ligamentului angular. Tratamentul protetic ncepe la 2-3 luni dup intervenia
chirurgical.
Fracturile radiculare
Tratamentul variaz n funcie de implicarea pulpar, de poziia i direcia liniei de
fractur.
Dac structurile dentare restante pot s suporte o restaurare protetic, rdcina este
ghid chirurgie
2012
33
34
ghid chirurgie
2012
35
Fractura alveolar
Tratament
Anestezie local.
Repoziionarea fragmentului prin presiune manual vestibulo-oral.
Toaleta cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin.
Sutura plgii gingivale dac exist.
Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4sptmni.
Tratamentul luxaiilor
Contuzia i subluxaia
Tratamentul contuziei i subluxaiei
Toaleta zonei afectate cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin.
Sutura plgii gingivale
Scoaterea dintelui din ocluzie, dac exist durere n intercuspidere.
Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2
sptmni.
Luxaia extruziv
Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de ap,
ser fiziologic sau clorhexidin.
Repoziionarea dintelui sub presiune digital (anestezia local nu este necesar).
Curarea cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale n cazul existenei ei.
Aplicarea unei imobilizri cu atel de srm flexibil i compozit sau numai compozit
pentru o perioad de 2 sptmni.
Statusul pulpar este esenial pentru prevenirea rezorbiei radiculare.
Dinii imaturi cu apexul dechis se poate beneficia de revascularizare, evideniat prin
continuarea formrii rdcinii i nchiderea canalului radicular, confirmat prin examen
radiologic i obinerea de rspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Semnele clinice i
radiologice de necroz pulpar apar dup aproximativ 4 sptmni.
36
Prognostic
Complicaiile luxaiei extruzive sunt necroza pulpar, obliterarea canalului radicular i
resorbia radicular.
Evoluia posterapeutic este influenat decisiv de concomitena luxaiei extruzive cu alte
forme de leziuni traumatice. Asocierea cu fracturi coronare complicate sau necomplicate,
dubleaz probabilitatea instalrii necrozei pulpare, att n cazul dinilor maturi ct i n cazul
dinilor imaturi [1,2,3,16,31]. Aceeai autori estimeaz o njumtire a ratei de apariie
a obliterrii canalului radicular n cazul asocierii cu fracturi coronare complicate sau
necomplicate n cazul dinilor permaneni tineri.
Resorbia radicular apare doar n cazul dinilor permaneni maturi i nu este influenat
de traumele asociate [31].
Luxaia lateral
Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de ap,
ser fiziologic sau clorhexidin.
Anestezie local.
Repoziionarea dintelui manual sau cu cletele.
Repoziionarea peretelui osos manual prin presiune vestibular i lingual.
Curarea cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale n cazul existenei ei.
Aplicarea unei imobilizri flexibile (cu srm i compozit) pentru 4 sptmni.
Unii autori [34] recomand meninerea imobilizrii pn la 2-3 luni, argumentnd
prelungirea perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii osului alveolar
care adeseori poate fi complicat.
Statusul pulpar trebuie monitorizat i este esenial pentru prevenirea resorbiei
radiculare.
Dinii imaturi cu rdcina incomplet format apexul dechis ( > 5mm ) pot beneficia
de revascularizare, evideniat prin continuarea formrii rdcinii i obliterarea canalului
radicular, confirmat prin examen radiologic i obinerea de rspunsuri pozitive la testele
de vitalitate.
Dinii imaturi cu pulpa necrozat au ca prim soluie de tratament, apexificarea cu
hidroxid de Ca.
Studiile recente ale lui Bakland i Andreasen [5]au demonstrat c utilizarea hidroxidului
de Ca pe termen mai lung de o lun predispune la fractura dentinei radiculare. n prezent
ghid chirurgie
2012
37
Luxaia intruziv
Tratamentul
Include repoziionarea chirurgical, extruzia ortodontic sau combinaii ntre ele, iar n
cazul dinilor imaturi expectativ n ateptarea erupiei spontane. Intruzia dentar prezint
un risc crescut de pierdere a dintelui prin resorbie radicular sau anchiloz. Atitudinea
terapeutic este dictat de gradul de dezvoltare al rdcinii i nchiderea regiunii apicale,
vrsta pacientului i severitatea intruziei.
Repoziionarea activ (erupia spontan):
Este o soluie de tratament n cazul dentiiei temporare sau a dinilor permaneni cu
rdcina incomplet format la pacienii de 6-11ani.
Dac n 4 sptmni dintele nu este mobilizat prin erupie spontan se practic
repoziionarea ortodontic.
Repoziionarea ortodontic (extruzia ortodontic):
Este indicat pacienilor care se prezint mai trziu la tratament, n vrst de peste 17
ani, dar i pacienilor cu vrste cuprinse ntre 12 ani i 17 ani cu intruzii mai mari de 7mm.
Este o manevr terapeutic ce poate debuta chiar i la o lun dup traumatism. Presupune
realizarea unui lambou i plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Aceast metod
permite vindecarea marginilor osoase ale alveolei n timpul repoziionrii lente a dintelui.
Repoziionarea chirurgical
Este indicat imediat dup traumatism i n intruziile cu dislocri majore ale dintelui (mai
38
ghid chirurgie
2012
39
Avulsia dentar
40
ghid chirurgie
2012
41
Replantarea imediat
A. Replantarea a fost realizat de ctre pacient sau alt persoan prezent la locul
accidentului.
Se face toaleta zonei cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin.
Se sutureaz eventualele plgile existente.
Se verific clinic i radiologic poziia dintelui replantat.
Se imobilizeaz flexibil timp de 2 sptmni.
Administrarea de antibiotice sistemice Tetraciclin, Doxiciclin de 2 ori pe zi timp de 7
zile, doz n funcie de vrst i greutate. Deoarece Tetraciclina nu se administrez sub vrsta
de 12 ani datorit potenialului de discolorare [4] ea poate fi nlocuit cu Penicilina V.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Tratament endodontic la 7-10 zile dup replantare i nainte de ndeprtarea
imobilizrii.
B. Replantarea unui dinte matur care a stat pn la 60 de minute n mediu uscat
urmat de imersia ntr-un mediu de stocare considerat fiziologic: saliv, lapte, ser
fiziologic sau soluii comerciale.
Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contamineaz ligamentele
periodontale pot fi ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3
minute, dintele fiind nvelit ntr-o compres. Pentru dinii sever contaminai se poate utiliza
o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde.
Curarea alveolei prin splare cu ser fiziologic.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz cu un
instrument.
Replantarea dintelui prin presiune uoar.
Sutura eventualelor plgi gingivale.
Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic.
Imobilizare flexibil cu atel i rin compozit timp de 2 sptmni. Se evit o
imobilizare prea rigid care prin presiunea persistent i constant poate genera o evoluie
nefavorabil [12].
Administrarea de antibiotice sistemice. Doxiciclina de 2 ori pe zi, timp de7 zile n funcie
de greutatea i vrsta pacientului.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Iniierea tratamentului endodontic dup 7-10 zile, nainte de ndeprtarea imobilizrii.
42
Monitorizare
7-10 zile
2 sptmni
3 i 4 sptmni
3 luni, 6 luni
ghid chirurgie
2012
43
Replantarea tardiv
44
Monitorizare
7-10 zile
2 sptmni
3 sptmni
Control clinic
A. Replantarea unui dinte matur care a sta mai mult de 60 de minute n mediu
uscat sau ntr-un mediu considerat nefiziologic:
Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contamineaz ligamentele
periodontale pot fi ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3
minute, dintele fiind nvelit ntr-o compres. Pentru dinii sever contaminai se poate utiliza
o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde, fr
a ndeprta ligamentele periodontale de pe suprafaa radicular [34]. ndeprtarea fibrelor
de colagen prin curaarea rdcinii poate favoriza formarea de pungi parodontale, retracie
gingival i diminu logevitatea pe arcad a dintelui replantat.
Tratament endodontic extraoral cu prepararea convenional a canalului i obturarea
lui cu hidroxid de calciu. Tratamentul endodontic se poate realiza i dup replantare, dar nu
mai trziu de 7-10 zile.
Imersia dintelui n florur de sodiu 2% timp de 20 de minute.
Chiuretajul i toaleta alveolei cu ser fiziologic. Se ndeprteaz esutul de granulaie i
cheagul sanguin din alveol.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz.
Replantarea dintelui prin presiune uoar urmat de imobilizare flexibil. Se evit o
imobilizare prea rigid care poate afecta nefavorabil evoluia ulterioar.
Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic.
Dac adaptarea la nivel gingival este precar se practic sutura gingival.
Datorit intevalului de timp extraoral mare, de peste o or i a lipsei de imersie a dintelui
ntr-un mediu fiziologic, foarte puine ligamente parodontale mai sunt viabile. Recomandarea
IADT de imersie n fluorur de sodiu 2% are drept scop ncetinirea resorbiei radiculare.
Unii autori [34] nici nu recomand replantarea, prognosticul fiind foarte rezervat. Semnale
ncurajatoare au aprut n rezultatele unor studii clinice pe termen scurt, care utilizeaz
o matrice derivat din smal (Emdogain, Biora -Straumann, Elveia) cu care este nvelit
suprafaa radicular n astfel de cazuri [32].
4 sptmni
3 luni, 6 luni
B. Replantarea unui dinte imatur care a stat mai mult de 60 de minute n mediu
uscat sau ntr-un mediu considerat nefiziologic
Splm dintele cu ser fiziologic
ndeprtarea esutului necrotic cu o compres
Imersia dintelui n florur de sodiu 2% timp de 20 de minute.
Curarea alveolei prin splare cu ser fiziologic.
Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se practic reducerea
acestora.
Replantarea dintelui prin presiune uoar.
Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic.
Toaleta cu spray, ser fiziologic, clorhexidin.
Tratamentul endodontic este recomandabil s se realizeze nainte de replantare.
Imobilizare flexibil pentru 4 sptmni.
Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V, de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz n
funcie de vrst i greutate.
Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.
Aceast situaie are cel mai rezervat prognostic, deoarece nici pulpa, nici cementul i
nici ligamentele parodontale nu au anse de revascularizare sau regenerare. Tratamentul
endodontic este preferabil s se realizeze nainte de replantare, datorit dificultilor de
obturare a regiuni apicale, apexul fiind deschis.
Datorit pereilor radiculari subiri, aceti dini se pierd rapid prin resorbie radicular
rapid (anchiloz). Pstrarea dintelui conserv creasta alveolar i din acest motiv este
indicat decoronarea pn cnd pacientul ajunge la maturitate, cnd va beneficia de o
lucrare protetic conjunct sau un implant dentar [26].
ghid chirurgie
2012
45
Tratamentul endodontic
Iniierea tratamentului endodontic nu este recomandat n momentul primei edine de
tratament, deoarece cu aceast ocazie trebuie s minimalizm pentru dintele avulsionat
perioada extraoral. Un tratament endodontic ar prelungi acest interval, critic de altfel
pentru evoluia ulterioar.
Dup replantare cu toate c este imobilizat, trepanarea i prepararea cavitii de
acces suprasolicit ligamentele parodontale restante. Tergiversarea iniierii tratamentului
endodontic pentru o perioad de 2 sptmni ofer ligamentelor parodontale timpul necesar
reatarii.
Studii recente pe animale [32] au indicat o potenare a reaciilor de vindecare prin plasarea
la nivelul canalului radicular a Ledermix Paste (Lederle Pharmaceuticals, Wolfrathausen,
Germany) comparativ cu hidroxidul de calciu. Ledermix-ul conine triamcinolon care este
un steroid activ oferind o aciune antiinflamatoare puternic i demeclocycline care
este un antibiotic cu spectru larg pe bacterii gram-pozitive i gram- negative. Se pare c
triamcinolonul, este capabil s difuzeze prin dentin n concentraie suficient pentru a
menine efectul antiinflamator, ncetinind astfel procesele de resorbie radicular.
Prognosticul
n urma unei replantri tardive este de ateptat s se produc anchiloza. Resorbia
datorat anchilozei difer n funcie de vrst. La pacienii prepuberali rdcina se va resorbi
n aproximativ 2 ani. La pacienii postpuberali, resorbia radicular poate s apar la mai
mult de 10 ani. Dac anchiloza apare n perioada de pubertate cnd creterea i dezvoltarea
se reduc treptat sunt de ateptat rezultate nesatisfctoare dar i inestetice datorate
infraocluziei.
Pierderea unui dinte replantat consecutiv resorbie radicular se poate trata, pentru
recuperarea estetic i funcional a pacientului prin: aplicarea unui implant dentar, reducere
ortodontic sau autotransplantarea altui dinte dac este disponibil.
Vindecarea n replantare
Vindecarea ligamentelor periodontale dup traumatisme se realizeaz prin reataare.
Reataarea ideal se produce prin reorganizarea esutului conjunctiv de la nivelul
ligamentelor periodontale ataate pe suprafaa radicular sau de pe peretele alveolar
i a esutului conjunctiv gingival. De regul reataarea esutului conjunctiv gingival i a
ligamentelor periodontale de la nivelul rdcinii este iniiat n 2-7 zile iar la nivel alveolar
46
ghid chirurgie
2012
47
absente, tubulii dentinati sunt expui. Materialul necrotic i bacteriile din pulp ajung prin
tubulii dentinari pe suprafaa radicular i apare rspunsul inflamator. Procesul osteoclastic
este ntreinut de ctre toxinele bacteriene. Viteza resorbiei este influenat de gradul
infeciei i mai puin de vrsta pacientului. Procesul poate progresa pn la eliminarea
cauzei i instituirea tratamentului endodontic.Vindecarea este similar celei din resorbia de
suprafa prin ataarea unor noi ligamente periodontale. n cazul unei arii extise de afectare,
cel mai probabil se produce o apoziie de esut osos caracteristic resorbiei de nlocuire.
Resorbia de nlocuire - Anchiloza
Const n remodelarea cu esut osos. Cu alte cuvinte se produc simultan resorbie
osteoclastic i apoziie osteoblastic.Viteza resorbiei de nlocuire este corelat cu vrsta
pacientului fiind accelerat n cazul pacienilor tineri. Aproximativ 50% din remodelrile
osoase au loc ntr-un an n cazul pacienilor tineri, comparativ cu 2% la aduli n acelai
interval [17,31].
Un dinte anchilozat este un dinte parial sau total ancorat la alveola osoas printr-o
punte sau prin puni de os extinse de la dentina radicular la peretele alveolar. Apare n
traumatisme care au generat daune importante n stratul cel mai intim al ligamentului
periodontal i uneori i n cement. Evenimente competitive de vindecare au loc ntre apoziia
de os i formarea unui nou esut periodontal. Din peretele osos se va forma un nou os
din celule derivate din mduva osoas n timp ce din ligamentele periodontale intacte se
formeaz un nou cement i noi fibre Scharpey. Acest echilibru fragil exist n cazul unor
defecte de 1-4mm pe suprafaa radicular i este influenat de tipul imobilizrii. Dac
defectele sunt mai mari de 4 mm, vindecarea cu esut periodontal nou este puin probabil.
Se produce o resorbie progresiv a dentinei radiculare i nlocuirea ei cu esut osos, rdcina
dintelui devenind o parte integrant a procesului de remodelare osoas. Anchiloza este o
complicaie care duce n mod inevitabil la pierderea dinilor. La copii i adolesceni pierderea
dinilor este iniiat rapid i este de ateptat n termen de 1-5 ani. La aduli dintele poate
rmne funcional timp de mai muli ani.
Anchiloza tranzitorie. n cazurile de anchiloz minor (<4 mm) produs n urma unui
traumatism, dup cteva luni poate s apar resorbia podurilor osoase. Din punct de vedere
clinic, acest lucru este reprezentat de o revenire la o mobilitate normal. Procesul de resorbie
a zonei anchilozate pare s fie influenat de tipul i durata imobilizarii. Imobilizrile rigide
menin anchiloza, n timp ce imobilizarea flexibil permite mici micri ale dinilor care par
s induc procesul de resorbie.
48
Obliterarea canalului radicular const n depunerea de esut dur dentar de-a lungul
canalului radicular. Apare n cazul revascularizrii cu succes a dinilor traumatizai. Depunerea
accelerat de esut dur poate oblitera total sau parial canalul radicular, iar dup o perioad
mai lung de timp coninutul este necrozat i neinfectat. Discolorarea coroanei dentare
n galben este deseori ntlnit. Obliterare canalului radicular reprezint o complicaie des
ntlnit n luxaiile cu deplasare.
Resorbie inflamatorie intern este un eveniment care are loc atunci cnd frontul de
revascularizare ntlnete o zon de esut infectat situat coronar, cum ar fi pulpa sau tubuli
dentinari infectai.
Suprafaa intern de resorbie este un eveniment care are loc atunci cnd un front de
revascularizare ntlnete o zon de esut pulpar ischemic. Poate fi vizualizat apical sau pe
suprafaa unei rdcini fracturate.
Resorbia cervical radicular este un proces resorbtiv cu debut cervical i evoluie
apical sau coronar datorat imposibilitii cementoblastelor de a proteja rdcina de
activitatea osteoclastelor. Reprezint o reacie ntrziat fa de un eveniment traumatic
localizat la nivelul jonciunii smal-cement sub inseria epitelial. Apariia ei nu este corelat
cu statusul pulpar, afectnd att dini vitali ct i devitali. Poate apare dup luxaii, tratamente
ortodontice, proceduri de albire, intervenii chirurgicale parodontale sau ortodontice. Se
observ o zon de radiotransparen n zona cervical a dintelui, adiacent osului crestal.
Prezena bacteriilor la nivelul sulcusului ntreine i dezvolt leziunea care are tendina de
a se limita la dentin. Evoluia este n direcie apical i incizal de-a lungul predentinei i
precementului, dar fr a depi aceste straturi de protecie i fr a penetra spaiul pulpar
sau parodontal.
Nu exist un tratament ideal pentru resorbia cervical radicular. Apare ca o reacie
ntrziat fa de o traum iniial care se manifest uneori, la distan de ani fa de
evenimentul cauzal. Chirurgia parodontal poate oferi o soluie dac leziunea este expus,
eliminat i restaurat cu compozit.
ghid chirurgie
2012
49
50
Traumatism
Evoluie favorabil
Evoluie nefavorabil
Fracturi
coronare,
Corono-radiculare,
radiculare
Dinte asimptomatic
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne de parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radiculare la dinii permaneni tineri.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Contuzia
Dinte asimptomatic
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.
Teste de vitalitate fals negative mai
mult de 3 luni.
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Lamina dura intact.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne de parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radiculare la dinii permaneni tineri.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Subluxaia
Dinte asimptomatic
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.
Teste de vitalitate fals negative mai
mult de 3 luni.
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Lamina dura intact.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne de parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radiculare la dinii permaneni tineri.
Resorbie extern inflamatorie.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Luxaia
extruziv
Dinte asimptomatic.
Semne clinice i radiologice de vindecare ale esutului parodontal.
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.
Teste de vitalitate fals negative mai
mult de 3 luni.
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Lamina dura intact.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne clinice i radiologice de
parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radiculare la dinii permaneni tineri.
Resorbie extern inflamatorie.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Dac este asociat cu fractura marginii
osoasa, este meninut imobilizarea
pentru nc 3-4 spt.
Traumatism
Evoluie favorabil
Evoluie nefavorabil
Luxaia
lateral
Dinte asimptomatic.
Semne clinice i radiologice de vindecare ale esutului parodontal.
Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.
Teste de vitalitate fals negative mai
mult de 3 luni.
Repoziionarea marginii osoase
vizibil radiologic.
Continuarea dezvoltrii rdcinii la
dinii permaneni tineri.
Lamina dura intact.
Dinte simptomatic
Rspuns negativ la teste de vitalitate
Semne clinice i radiologice de
parodontit apical
Absena continurii dezvoltrii radiculare la dinii permaneni tineri.
Resorbie extern inflamatorie sau
resorbie de nlocuire.
Tratament endodontic n concordan
cu stadiul dezvoltrii radiculare
Dac este asociat cu fractura marginii
osoasa, este meninut imobilizarea
pentru nc 3-4 spt.
Luxaia
intruziv
ghid chirurgie
2012
51
BIBLIOGRAFIE
1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4th edition. Oxford: Blackwell
Munksgaard; 2007.
2. Andreasen JO, Vinding TR, Christensen SSA. Predictors for healing complicationsin the permanent dentition after trauma. Endod Top
2006;14:2027.
3. Andreasen J.O. Pulp and periodontal tissue repair - regeneration or tissue metaplasia after dental trauma. A review. Dental Traumatol.
2012;28:19-24.
4. Andreasen J.O, Jensen S.S, Sae-LimV. The role of antibiotics in preventing healing complications after traumatic dental injuries: a literature
review. Endod Top 2006;14:8092.
5. Andreasen J.O, Bakland L.K. Pulp regeneration after non-infected and infected necrosis, what type of tissue do we want? A review. Dental
Traumatol 2012;28:13-18.
6. Andreasen FM,Noren JB,Andreasen VO. Long-term survival of fragment bonding in the treatment of fractured crowns: a multi-center
clinical study, Quintessence Int1995; 26:660.
7. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture, Dent
Traumatol 2002; 18:134.
8. Berthold C, Holst S, Schmitt J, Goellner M,Petschelt A. An evaluation of the Periotest method as a tool for monitoring tooth mobility in
dental traumatology. Dent Traumatol 2010;26:120-128.
9. Bakland L.K. Revisiting traumatic pulpal exposure: materials, management principles and techniques. Dent Clin N Am.2009;53:661673.
10. Bakland LK, Andreasen JO: Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning. Endodontic Topics, 2004;7:14-34.
11. Berman L, Blanco L, Cohen S. A clinical guide to dental traumatology. Elsevier Inc;2007.
12. Berthold C, Auer F.J, Potapov S , Petschelt A. Rigidity evaluation of quartz-fiber splints compared with wire-composite splints. Dental
Traumatol.2012;28:65-74.
13. Bornstein M.M, Wlner-Hanssen A.B, Sendi P, Von Arx T. Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed
tomography for the assessment of root-fractured permanent teeth Dent Traumatol 2009:26:19-24.
14. Chazine M, Sedda M, Ounsi H.F, Paragliola R, Ferrari M, Grandini S. Evaluation of the fracture resistance of reattached incisal fragments
using different materials and techniques.Dent Traumatol.2011;27:15-18.
15. Cvek M, Mejare I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent
Traumatol 2004;20: 261269.
16. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi
A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of
traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatol. 2012;28:2-12.
17. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi
A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M.International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of
traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012;28:88-96.
18. Ellis E III, Scott K: Assessment of patients with facial fractures,Emerg Med Clin North Am 2000;18:411-448.
19. Garcia-Godoy F, Murray P.E. Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized
teeth. Dental Traumatol.2012;28:33-41.
20. Gassner R, Bsch R, Tuli T, et al. Prevalence of dental trauma in 6000 patients
with facial injuries: implications for prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87.
21. Gassner R, Tuli T, Hachl O. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries, J Craniomaxillofac Surg
.2003;31:51-61.
22. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries a12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603611.
23. Huang G.T-J. Dental pulp and dentin tissue engineering and regeneration: advancement and challenge. Frontiers in Bioscience
2011;1:788-800.
24. Jafarzadeh H. Laser Doppler flowmetry in endodontics: a review. International Endodontic Journal. 2009;42:476-490.
25. Lee JY, Yanpiset K, Sigurdsson A. Laser Doppler flowmetry for monitoring traumatized teeth, Dent Traumatol. 2001;17:231-235.
26. Malmgren B. Alveolar bone development after decoronation of ankylosed teeth. Endod Top 2006;14:3540.
27. Mohammadi Z , Dummer P.M.H. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International
Endodontic Journal.2011; 44: 697730.
28. Murray P.E, Garcia-Godoy F, Hargreaves K.M. Regenerative Endodontics: A Review of Current Status and a Call for Action .J Endod
2007;33:377390.
29. Stone CK, Humphries RL: Current emergency diagnosis and treatment, ed7, New York, 2011, McGraw-Hill Medical.
30. Subramanian K, Chogle S.M.A. Medical and Orofacial Considerations in Traumatic Dental Injuries. Dent Clin N Am .2009;53:617626.
31. Traumatology . Available at: http://www.iadt-dentaltrauma.org. Accessed February 14, 2007.
32. Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Dental Traumatol. 2011;27:281-294.
33. Turkistani.J, Hanno.A. Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic injuries to primary and young permanent teeth.
Dental Traumatol.2011;27:46-54.
34. Tsukiboshi M. Treatment planning for traumatized teeth. Quintessence Publishing Co,Inc;2000.
35. Vincent JL, Berre J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med.2005; 33:1392-1399.
36. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ. Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment. J Am Dent Assoc
2006;137:610618.
52
Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficien i
Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: iulie 2012
Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei