APARATUL DIGESTIV

Tractul digestiv

Deglutiia este un act reflex complex care presupune integritatea

anatomo-funcional a tunelului esofagian precum i o bun coordonare neuromuscular. Deglutiia cuprinde trei etape: transferul bolului alimentar din cavitatea
bucal n esofag, transportul bolului alimentar prin esofag i evacuarea bolului alimentar
n stomac.
Tractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutritive, iar n final elimin
rezidiile ce rezult din procesul de digestie. Substanele nutritive sunt constituite din :
- grsimi sau lipide
- proteine,
- glucide
- i ap, vitamine, substane minerale.
Digestia i absorbia normal
Tractul gastrointestinal poate s digere, s solubilizeze, s transporte i s resintetizeze
100g de grsimi pe zi, activitate la care se adaug digestia i absorbia a 200-300g glucide, 50100g aminoacizi, 50-100g ioni i 7-8 litri de ap.
Alimentele sunt constituite din substane nutritive i nenutritive care trebuie separate n
cursul trecerii lor prin tubul digestiv.
Prepararea lor pentru digestie ncepe cu:
1. Masticaia i triturarea alimentelor
2. Controlul eliberrii ritmice, n porii mici, a alimentelor fragmentate, malaxate
impregnate cu acid gastric i pepsin din stomac n duoden
3. Secreia de suc pancreatic, bil, i apoi trecerea n lumenul duodeno-jejunal pentru a
ncepe digestia i a face o mixtur izotonic de micro i macromolecule care s
poat fi digerate n continuare.
4. Digestia terminal a peptidelor i dizaharidelor de ctre enzimele ce se gsesc la
marginea n perie a enterocitelor intestinului subire.
5. Absorbia se face la nivelul intestinului subire i gros.
Intestinul subire, prin pliurile sale complexe (valvulele conivente, vilii intestinali i
microvilii enterocitari) realizeaz o suprafa enorm de absorbie de 250m2 (fig. 63).
Mixtura de substane nutritive este expus direct timp de 1,5-2 ore.

Fig. 63. Intestinul subire

Digestia i absorbia glucidelor

Glucidele alimentare sunt formate n majoritate din amidon i poi sau dizaharide.
Amidonul este un polimer complex de glucoz care este degradat n monozaharid de ctre
amilazele din glandele salivare i din pancreas. n marginea n perie a enterocitelor mai exist
amilaze alte dextrinaze (alfa-dextrinaz, sucraz, lactaz, maltaz i de activiti
glucoamilazice) completeaz digestia amidonului. Oligozaharidele i dizaharidele nu pot fi
absorbite ca atare, aadar absorbia lor trebuie s fie precedat de digestia pn la stadiul de
monozaharid : glocoza sau fructoza.
Monozaharidele constitutive: glucoza i galactoza sunt absorbite mpreun cu ionul de
sodiu proces similar cu cel al absorbiei aminoacizilor.
Digestia i absorbia proteinelor
Proteinele sunt digerate i absorbite mai simplu ca grsimile deoarece sunt solubile n
ap. Hidroliza proteinelor n aminoacizi ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, dar este
desvrit de tripsina, chemotripsina i carboxipeptidaza pancreatic n intestinul subire.
Hidroliza proteinelor de ctre enzimele pancreatice produce aminoacizi liberi, dipeptide i
oligopeptide care trebuiesc degradate n final n aminoacizi la nivelul marginii n perie de pe
suprafaa enterocitelor. Exist sisteme de transport distincte pentru aminoacizi, sisteme bazate
pe caracterele chimice ale acestora. Aminoacizii sunt absorbii mpreun cu ionii de sodiu i
acest fenomen se petrece aproape n ntregime n jejun.

Digestia i absorbia grsimilor

Grsimile alimentare (lipidele) sunt ingerate sub form de trigliceride ce conin acizi
grai. Grsimile prsesc stomacul sub forma emulsionat liposolubil, ceea ce previne
absorbia lor. Prezena n duoden a acizilor grai cu lanuri lungi i a peptidelor stimuleaz prin
eliberarea de colecistokinin fluxul biliar.
n prezena srurilor biliare lipaza i colipaza pancreatic elibereaz acizii grai.
Rezultatntul lipolizei este amestecat i incorporat n micelii cu srurile biliare care le fac
hidrosolubile i le permit s strbat stratul de ap ce protejeaz epiteliul intestinal.
Ajuni n citoplasma enterocitului, acizii grai i monogliceridele din micelii, difuzeaz n
citoplasm pentru ca de aici s fie resintetizai n trigliceride i lipoproteine cu densitate foarte
mic (VLDL). Trigliceridele i VLDL sunt adunate n chilomicroni i sub aceast form trec n
limfatice.
Srurile biliare rmase n intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar n final sunt
reabsorbite n ileonul terminal. Peste 95% din grsimile ingerate sunt absorbite pe aceast cale
din intestin i odat cu ele se absorb i vitaminele liposolubile: A, D, E, K.
O parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinului
subire, iar altele trebuiesc absorbite la nivelul ileonului terminal : vitamina B12 i acizii biliari.
n colon se absoarb apa i electroliii.
Simptome funcionale n patologia digestiv
Durerea
Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al
patologiei digestive, prezent n majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu,
mezou, epiploon, vase i nervi. Caracteristicile durerii abdominale:
Localizare:
- poate fi bine localizat, atunci, cnd sunt stimulai nervii afereni somatici (a
tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, viscerali);
- difuz, cel mai adesea.
Dup modul de debut:

- debutul brusc sugereaza:

o colecistita acut
o ulcer complicat
o perforarea unui viscer
o apendicit perforat
o pancreatita acut
o embolia cu ischemie acut n teritoriul mezenteric;
o torsiunea de organ, volvulus;
- instalare insidioas sau progresiv:
o ulcer gastroduodenal
o sindroame dispeptice
o colon iritabil
o angorul abdominal ischemie n teritoriul mezenteric
Dup caracterul durerii:
- durerea de tip colicativ caracteristic pentru :
o colica biliara necomplicat

gastritele acute - durere epigastric intens, uneori violent, cu caracter

colicativ, pe un fond dureros continuu, nsoit de regul de vrsturi
abundente, uneori diaree
o ocluzia intestinal n faza compensat
o durerea de cauz esofagian cu acracter retrosternal: spasm difuz,
esofagite.
- durerea severa intensa este prezenta n:
o ulcer penetrant, perforat
o infarctul intestinal,
o anevrismul disecant de aorta abdominal
o colecistita acut, hidropsul vezicular, obstrucia mecanic a cii biliare
principale.
- Condiii de apariie sau intensificare:
o n raport cu alimentaia: ex. ulcer
o n funcie felul alimentaiei, alimente colecistokinetice: colica biliar; abuz
de alcool: pancreatite actute, gastrite acute a
o n raport cu defecaia: afeciuni rectosigmoidiene.
- Condiii de diminuare sau dispariie:
o Alimente sau alcaline: ulcerul duodenal
o Antispastice sau cldur: colica biliar
- Simtome asociate: greuri, vrsturi acide: gastrite, ulcer duodenal; amarebilioase: colica biliar; vrsturi fecaloide n ocluzia intestinal; vrsturi n za de
cafea n hemoragiile digestive superioare; pirozis-ul, regurgitaia acid; melena;
scderea ponderal; simptome de deshidratare; semne clinice de anemie a.
Afeciuni vasculare care determin durere abdominal acut recurent
- infarctul mezinteric;
- rupturi anevrismale;
- infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat.
Cauze extraabdominale ale durerii abdominale
- afectiuni toracice;
- cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem
pleural;
- cauze cardiovasculare: anevrism de aort toraco abdominal, pericardita, infarct
miocardic.
- afectiuni ale coloanei vertebrale (osteocondroza, tumori).
- afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie
cu plumb s.a.
- afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii musculare.
- cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale.

Colica: durere vioelnt, persistent, provocatt de contraia spastica musculaturii

neetde a unui organ ccavitar:
- colica gastric: cramp dureroas epigastric nsoit de greuri,
vrsturialimentare sau acide: gastrite acute, exces de alimente, a
- colica vezicular: durere violent cu maximum de intensitate n hipocondrul
drept, cu iradiere lombar, greui, vrsturi amare bilioase, declant de
alimente colecistkinetice
- colica apendicular: durere vie localizat n fosa iliac dreapt, cu iradiere
posibil epigasrtric (uneori modalitate atipic de debut), onstipaie
o

colica intestinal: dureri violente periombilical, uneori migratoare din tr-un flanc
n cellalt, nsoit de borborisme intestinael (zgomote hidroaerice determinate
de peristalticaa intestinal vie)
- colica pancreatic: durere n epigastru cu iradiere n bar, vrsturi, stare de
oc
- colica din iritaia peritoneal: durere intens, difuz, abdomen imobil cu
micrile rspiratorii: abdomen de lemn

Forme particulare:

n ulcerul duodenal exist o ritmicitate a simptomatologie dureroase:

- mica periodicitate: durerea este intens, cu caracter de foame dureroas situat
n epigastru sau n hipocondrul drept (descris ca senzaie de gol epigastric). Este ritmat de
ingestia de alimente: durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare a durerii - reapariia
durerii postprandial tardiv la 2-3 ore i nocturn. Pacienii sunt bine nutrii deoarece ingestia de
alimente le calmeaz durerea.
- marea periodicitate: ritmicitate sezonier, de primvar i toamn.
n ulcerul gastric ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin evident. n mod
obinuit durerea apare la scurt timp dup mas, la 15-30 minute post prandial precoce i se
remite doar dup evacuarea stomacului. Bolnavul evit mncarea i de regul n UG apare
scderea ponderal i pacientul este emaciat. Schimbarea caracterului durerii - permanent poate semnifica o complicaie sau penetraia !
-

Modificarea apetitului
De regul n afeciunile abdminale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie. Excepia
face ulcerul duodenal n care foamea dureroas este calmat de ingestia de alimente i astfel
pacieni sunt bine nutrii: hiperorexie.
Anorexia selectiv: pentru anumite alimente: carne n gastritele hipoanacide sua
cancerul gastric.
Intolerana pentru anumite alimente: pentru grsimi n afeciunile colecistului; la apte
n alergiile alimentare,; la glute n celiachie a.
Sitofobia: pacientul aevit aumite alimente de tem c pot declana durerea
Anorexia mental: manifestare psihogen n care refuzul alimentar nu este cauzat de o
afeciune digestiv.
Disfagia
Definiie

Disfagia reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o

senzaie de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian.

Disfagia trebuie deosebit de

- odinofagie - durere la nghiire,
- globus istericus - senzaia de nod n gt ns deglutiia este posibil
- sau de senzaia de plenitudine epigastric sau de saietate precoce.
Clasificare

Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin

incoordonare neuro-muscular. Disfagia se poate clasifica din punct de vedere
etiopatogenetic (Tab.I), sau n funcie de circumstanele de apariie (Tab. II).

Tabel 18. Clasificarea etiopatogenetic a disfagiei

Disfagie de
transfer

Faza I a
deglutiiei

Disfagie de
transport

Disfagie de
evacuare

Cancer (bucal,
lingual, faringian, n
regiunea gtului)

Diverticul Zenker

Obstrucii locale

Boli
neuromusculare

Cancer esofagian

Tumori
esofagiene benigne

Stricturi benigne
(postcaustice)

Sindrom
Plummer-Vinson

Corpi strini
esofagieni

Esofagite

Tulburri de
motilitate esofagian

Accidente
vasculare cerebrale

Tumori cerebrale

Afeciuni
neurologice

Tireotoxicoz

Boli esofagiene*

Compresiuni
extrinseci

Tumori
mediastinale, bronhopulmonare

Compresiuni
vasculare (anevrism
aortic)

Disfuncii ale
sfincterului esofagian inferior

Achalazie

Cancer cardial
sau al jonciunii esofagogastrice

*- disfagia este cel mai caracteristic element al sindromului esofagian

** - esofagit de natur viral, eroziv a.

Tabel 19. Clasificare disfagiei n funcie de circumstanele de apariie

Tipul
disfagiei

Circumstane de
apariie

Disfagie
adevrat

Iniial pentru solide

(carne, fructe, etc.), apoi
pentru alimente pstoase i
lichide

Obstacol organic
care reduce lumenul
esofagian

Iniial pentru lichide

apoi i pentru solide

Disfagie
paradoxal

Cauze

Tulburri de
motilitate - acahalazia

Tabel Simptome asociate disfagiei

Simptom asociat

Senzaia de sufocare

Compresiune pe cile
respiratorii superioare

nas

Refularea lichidelor pe

Tulburri de coordonare
neuromuscular

Tusea

Obstrucie nalt

Regurgitrile
alimentare

Obstrucie joas

Imposibilitatea nghiirii
salivei

Obstacol complet

Hipersalivaie

Dureri retrosternale*

Semnificaie

* -Sediul durerii i disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului

Pirozisul, greurle, vsturile

Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal provoct de iritaie mucoasei sofagiene

prin regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare): refluxul
gastroesofagian, hernia hiatal, esofagite, a.
Greurile sunt tulburri neurovegetative de stimulare vagal, cu senzaie de vom
iminent, transpirai, vertije, eructaii.
Vrsturile sunt un act reflex cu micri antiperistaltice ale stomacului i duodenului,
contracia muschilor abdominali contracia pilorului i relaxarea cardieii evacuarea coninutului
gastric. Pot fi:
- alimentare, alimente mai mult sau mai puin digerate. Apare n majoritatea afeciunilor
digestive. Vrstura alimentar este simptomul cardinal n stenoza piloric decompensat:
o repetitiv,
o aprut tardiv postprandial,
o cu alimente ingerate cu peste 24 ore nainte,
o cu miros fetid.
- acide: suc gastric
- bilioase: amare, verzui, coninut biliar
- fecaloide: ru mirositoare n ocluzia intestinal.
Dup frecvena vrsturilor:
- episodice
- postprandiale
- matinale
Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi
poate sugera diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt
stenozele maligne!
Hemoragia digestiv superioar
Hemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin:
- pierderi acute macroscopice exteriorizate prin:
Hematemeza - eliminarea prin vrstur de snge rou (proaspt) n sngerrile mari sau
snge digerat cu aspect de za de cafea prin digestia gastric a hemoglobinei din
sngele care a stagnat cteva ore n stomac, n pierderile mai mici. Hematemeza apare
numai n sngerrile suprajejunale, de regul la pierderi de peste 1000ml i este urmat
de emisia de scaune melenice.
Melena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca pcura, fetide. Apare n pierderi acute
a cel puin 60-80 ml de snge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de
minim 8 ore, i nc 3-4 zile dup ncetarea hemoragiei, aa zisa melena rezidual.
Prezena melenei nu nseamn neaprat sngerare activ, dar arat cert existena unei
sngerri recente.
Hematochezia - eliminarea de snge proaspt prin scaun din hemoragii digestive
superioare masive, cu pierderi mari de peste 1 litru de snge prin erodare arterial sau
rupturi de varice esofagiene, nsoite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.
Pierderile de snge din tractul digestiv pot fi cronice, intermitente, mici, de regul cu
expresie ocult (reacia Gregersen pozitiv la analiza scaunului), dar cu anemie uneori sever
cronic feriprive: hernie hiatal, neopalsme digestive superioare i inferioare, hemoroizi, alte)
Rectoragia - este eliminarea de sange proaspt pe cale rectal - hemoragii digestive
inferioare:
o Rect: boal hemoroidal (scaun cu firioare de snge pa suprafa), tumori
(scaune cu snge la sfritul defecaiei)

Colon descendent, sigmoid: polipi, tumori (eliminare de snge prospt prin

scaun)
Sindroamele dispeptice

Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice sau
persistente, exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis, grea, vrsturi, plenitudine
postprandial, saietate precoce, jen dureroas a. Manifestrile dispeptice sunt nespecifice i
pot fi determinate de :
a) afeciuni ale tubului digestiv:
1) boli ale tubului digestiv superior:
- esofagita de reflux
- boala ulceroas
- neoplasmul gastric
- gastropareza diabetic
- intolerana la lactoz.
2) boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic
3) boli ale vezicii biliare: litiaza biliar
4) boli extradigestive: sarcina a.
b) factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi,
condimente, preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), sruri de potasiu a.
c) dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste 50%, investigaiile clasice
nu deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non-ulceroas)
poate fi de tip:
1) ulcer-like : jen dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat
uneori de ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cu
durere epigastric care apare post prandial precoce (la scurt timp dup mese), condiionat
adeseori de calitatea i cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline i
antispastice, i apare sporadic (la 1-3-7 zile), apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoete
de balonri, eructaii, pirozis a. n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate,
periodicitate).
2) reflux-like: dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, jen dureroas
retrosternal fr modificri organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceti pacieni
monitorizarea pH-ului esofagian indic existena refluxului.
3) de tip dismotilitate: senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietate
postprandial precoce. Are un substrat funcional similar colonului iritabil.
4) dispepsia nespecific : simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte.
5) aerofagia: prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie
anormal.
Diareea
Este definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte
patologice (purioi, snge n diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24 de
ore, nsoite de colici, vrsturi, uneori febr.
Diarea acut se intaleaz brusc cu evoluia autolimitat, n 2-4 zile:
- toxiinfcii alimentare
- boli infecioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a.

Problema serioas este sindromul de deshidratare sever care poate s apar i

identificarea germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli
infecioase)
Diareea cronic de regul nu deshidrateaz bolnavul :
- sindromul de colon iritabil : scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu
alimente nedigerate sau mucucs prin tranzit intestinal rapid
- steatoreea : scaune abundente, pstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice
- sacune moi cu snge i puroi: rectocolita
- diareea din hipertiroidie, insuficien suprarenal, sindromul carcinoid a
- falsa diaree : alternana constipaie diaree n stenozelecolonice, de regul maligne.
- Diareea din colita ichemic
Constipaia
Definitie

Constipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la

defecatie, cu sau fara scaun mic sau dur, lipsa senzaiei de iefecatie, dificultati de
eliberare a maselor fecale din rect, evacuare dureroasa a maselor fecale, senzatia de
evacuare incompleta, tenesme.

Constipaia poate fi:

- primar:megadolicocolon congenital
- ambiental
- secundar: neoplasm stenozant, afecinui recate (stenz, hemoroizi),
postmedicamentoase, deshidratare, imobilizare prelungit, afeciuni neurologice
a
Scaunul creionat apare n stenozele rectale, cel mai adesea tumorale.
Boala hemoroidal
Sngerri la defecaie: scaun cu firioare de snge pe suprafa. n tumori : sngerare la
sfritul defecaiei.
Tenesmul rectal: senzaie de defecaie iminent fr emisie de scaun. Sugereaz un
proces malign anorectal.
Senzaia de defecaie incomplet sugereaz un proces malign anorectal.

Diagnosticul n bolile digestive

Echografia abdominal
Ecografia abdominal general:
Evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli,
formaiuni hepatice TU;
Evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu
colestaz). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizai; dilataiile
confirm obstacol mecanic;
Adenopatii (prezente n hilul hepatic n peste 5o% dintre hepatitele C)
Sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm);
prezena sa sugereaz ciroza;

Dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete

n HC active, ciroze;
Integritatea structurii ficatului i a splinei (traumatisme)
Prezena ascitei sau alte colecii intraabdominale: abcese, hematoame a.
Uter, anexe.

10

AlteEchografia
intraoperatorie.

tubului

digestiv:

ECHO

endoscopia,

ultrasonografie

Explorarea radiologic a tubului digestiv

Examenul radiologic baritat cu substan de contrast aduce informaii

utile. Are ns specificitate i sensibilitate reduse. Poate furniza rezultate fals pozitive
(63%) sau fals negative(50%) prin comparaie cu endoscopia digestiv.
Examenul radiologic baritat este util:
- n special pentru tulburrile de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologia
stomacului operat i pentru detalii anatomice i funcionale (reflux). n stenozele pilorice
apreciaz
o volumul gastric
o tulburrile de motilitate: peristaltica vie i tulburarea de evacuare n stadiul
compensat; dilataia gastric i deformarea n chiuvet a stomacului n
cazul stenozei pilorice decompensate;
o hipersecreie gastric cu stratificarea coninutului, uneori cu resturi
alimentare.
o Repetat dup 24 de ore examinarea Rx. arat staza bariului n stomac
secundar tulburrilor de tranzit piloric. Este explorarea de elecie n
diagnosticul stenozelor pilorice.
- ca prim explorare orientativ n UGD, dar trebuie completat cu endoscopia
mai ales n UG. Semnul direct de ulcer este nia. Rata de eroare a explorrii Rx. n diagnosticul
ulcerului este mare, de 20-30%, nu d detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare i
nu evalueaz gastrita asociat. Nia ulceroas este localizat n afara conturului gastric spre
deosebire de nia gastric malign (cancer exulcerat) care este ncastrat, dispus n interiorul
conturului gastric ni n cocard.
Semne Rx. indirecte de UG :
Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii, expresie a spasmului
persistent al fibrelor circulare ale musculaturii.
UG necesit evaluare endoscopic obligatorie!
Rx. baritat nu face diferenierea ulcer - cancer exulcerat i nu depisteaz cancerul
gastric n stadiul precoce!
Endoscopia digestiv

Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante,

precise i utile investigaii din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect
i implicit se alege tratamentul optim n numeroase boli ale tubului digestiv superior,
inclusiv n cancere de esofag i stomac care pot fi descoperite precoce, atunci cnd este
posibil tratamentul eficace i ntr-o astfel de situaie.

Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar cnd stomacul

este gol, astfel nct nu avei voie s mncai timp de 12 ore nainte de examinare. Se
evit fumatul n aceeai perioad (crete secreia acid) i nu se consum lichide timp
de 2 ore nainte de endoscopie.

11


Timp de o or dup examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca
persoana investigat s evite hrana i orice butur deoarece faringele este sub efectul
anesteziei locale i exist riscul aspiraiei hranei i lichidelor n cile aeriene.

Uneori este posibil ca dup investigaie s existe dureri la nghiire pe o perioad

variabil, de la cteva ore la 1-2 zile.
Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea:
ulcerului (localizare, dimensiuni);
prezena hemoragiei;
leziuni de gastrit asociat (80-90 % din ulcerele duodenale au asociat gastrita
antral). n cursul examenului endoscopic se efectueaz biopsii de mucoas pentru
diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori.
Permite diagnosticul precoce al cancerului gastric.
Tabel 20. Indicaiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice
Precizarea diagnosticului la cei cu suferine digestive i examen radiologic negativ sau
neconcludent
Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimptomatici dar cu factori de risc
Diagnosticul gastritelor
Diagnosticul hemoragiei digestive superioare
Tabel 21. Indicaiile speciale ale esogastroscopiei
Ulcerul gastric obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la 3, 6,
12 luni pentru excluderea cancerului gastric exulcerat.
Aspect radiologic de ni n lacun
Este obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratament!.
Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode
Sindromul de stomac operat, mai ales dup 10 ani de la operaie, la pacienii cu rezecie
gastric i cu anastomoz terminolateral.
Sindromul anemic de etiologie neprecizat
Anemie Biermer, periodic la 612 luni (gastrita atrofic - stare premalign)
Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal
Polipi gastrici diagnostic anatomopatologic
Rudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoz gastric, anemie Biermer
Stenoza piloric - apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de
biopsie exclude leziunile maligne.
Tabel 22. Indicaiile endoscopiei digestive terapeutice
Hemoragia digestiv superioar
Dilatri: esofag, pilor
Extracie de corpi strini
Instalare de proteze: esofagian, piloric, biliar
Polipectomie
Papilotomie i litotripsie endoscopic a calculilor biliari

12

Manometria esofagian
Manometrie esofagian normal: deglutiia declaneaz o und de
contracie esofagian care se propag concomitent cu relaxarea
sfincterului esofagian inferior. Modificat n achalazie : dificulti n
relaxarea sfincterului esofagian inferior i tulburri de deglutiie (fig64, 65).
Fig.64

Fig.65

Ph-metrie esofagian refluxul gastroesofagian: variaiile pH/24 de ore, 1 valoare la 4

sec
Explorarea secreiei gastrice sau chimismul gastric
Explorarea secreiei gastrice
Acidul clorhidric
o Teste directe
o Debitul acid bazal ( jeun i respectiv nocturn)
o Testele de stimulare cu histamin
o Testul de stimulare cu insulin (Hollander)
Metode indirecte
o pHmetria intragastric
Pepsinogenul i pepsina
Factorul intrinsec
Electroliii din sucul gastric
o Bicarbonatul
o Acidul lactic
o Gastrina
o Gastrinemia provocat
Secreia bazal
Sonda Einhorn, la 45 cm de arcade dentar. Se aspir i se colectaez prin
aspiraie continu sucul gastric n 4 probe la 15 minute interval. Se msoar volumul i se
determin concentraia de HCl liber prin titrare cu NaOH n/10 la pH 7.
Debitul acid se exprim n mEq/h :VN 1,5-2 mEq/h :
- Crete n UD pn la 4-6 mEq/h cu stare dissecretorie nocturn ;
- Ste normal sau sczut n UG ;

13

Hipo-anaciditatea histamino-rezistent apare n ulcerul gastric malign (cancerul

gastric), gastrita atrofic.
Secreia stimulat
Cu histamin 80,01-0,04 mg/Kgc), Histalog, Pentagastrin (6 microg/Kcc). Se
aspir continuu n 4 probe la 15 min interval timp de o or.
Examenul secreiei gastrice este util n sindromul Zollinger Elison : gastrina
seric peste 100 pg/ml a jeune i secreia acid bazal peste 30 mEq/h. Depistarea unei
hipersecreii : peste 5 mEq/h dup gastrectomie sau peste 10 mEq/h dup
vagotomie pote explica recidivele de ulcer peptic.
-

Explorarea intestinului subire

Rx. baritat cu examinare seriat pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subire,
intestin gros la 8, 16 i 24 de ore mai des sau n continuare dac estre cazul.
Proba de digestie i endoscopia cu biopsie jejunal n sindroamele de malabsorbie.
1. Analiza grsimilor fecale.
a. Test calitativ: cel mai simplu test pentru a detecta grsimile n scaun este
colorarea pe lam a fecalelor cu Sudan III.
b. Test cantitativ: msurarea grsimilor n scaunul de 72 ore (3 zile), perioad n
care pacientul inger 80-100g grsimi zilnic. Excreia normal a grsimilor e
mai mic de 6g zilnic de obicei fiind 2,5g. Valori mai mari de 6g indic n mod
clar steatoreea.
2.Testul de triolein C14 oral este un test eficace pentru studiul absorbiei grsimilor.
n timpul procesului digestiv, trioleina este hidrolizat la glicerol este absorbit i metabolizat de
ficat. C14O2 produs este eliminat i poate fi urmrit n fiecare or timp de 6 ore n aerul expirat.
n mod normal se limin 3,5% din ceea ce se administreaz.
3. Testul de absorbie-excreie al D-Xilozei. D-xiloza este un glucid cu 5 carboni, care
se absoarbe total n intestin, nu este degradat sau concentrat n esuturi i se excret prin urin
n ntregime. Bolnavul inger 25g de xiloz i colecteaz urina pe o perioad de 5 ore. Normal
se excret mai mult de 4,5g n 5 ore. Trebuie menionat c excreia scade dac funcia renal
este aterat, dac exist edeme, ascit, dac exist o populare microbian excesiv.
4. Biopsia intestinului subire. Examinarea fragmentului biopsat are valoare
considerabil n diagnosticul diferenial al tulburrilor de malabsorbie.
5. Testul Schilling pentru absorbia vitaminei B12.
Acest test se face n 3 faze:
1. fr factor intrinsec,
2. cu factor intrinsec,
3. dup tratament cu antibiotice
Absorbia vitaminei B12 are loc iniial n ileonul distal de aceea un test Schilling anormal
poate indica o afeciune a poriunii distale a intestinului subire ce conduce la absorbia
insuficient a Vitaminei B12. Ea nu poate fi corectat prin administrarea de factor intrinsec sau
de antibiotice.
5. Testul secretinei i alte teste pancreatice.
Testul secretinei, testul secretin-colecistokinazei, perfuzia intraduodenal cu aminoacizi
eseniali i testul bentiromidei pot fi utilizate n diagnosticul insuficienei pancreatice. Detalii
asupra acestor teste se gsesc n lucrri de specialitate.

14

6. Absorbia vitaminelor liposolubile A, D, K i E, este de cele mai multe ori sczut

la pacienii cu steatoree. Determinarea carotenului seric i al nivelului vitaminei A se folosete
ca test screening al malabsorbiei.
7. Timpul de protombin este alterat prin deficit de sintez hepatic a factorilor de
coagulare vitamina K dependeni. Prin administrarea parenteral de Vitamina K se corecteaz.
8. Testul respirator. Cel mai sigur test screening pentru sindromul exacerbrii florei
bacteriene intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind C14 choliglicina.
Aproximativ 2/3 din pacienii care prezint culturi pozitive din intestinul subire vor avea un test
respirator al acizilor biliari anormal.
Exporarea colonului

Rx abdomen nativ

- Ocluzia intestinal

- aer liber subdiafragmatic la pacienii care pot fi explorai n ortotatismn

perforaiile viscerale

CT/RMN n urgenele abdominate

Irigografia

Clisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism,

inflamaii, stenoze, tumori. Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac n celuloza,
grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizarii
alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare de reziduuri. Un bun control n
vederea pregatirii bolnavului se face numai n conditii de spitalizare, experienta
demonstrnd ca ambulator nu se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului.
Urmeaz administrarea de laxative sau 2 clisme la interval de 12 ore.
Examenul n dublu contrast al intestinului gros se realizeaz prin introducerea arului
dup evacuarea clismei baritate executata standard. Dublul contrast al colonului, corect
executat, permite evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast,
ptrat cu excepia tumorilor invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuitii, diverticuli,
stenoze inflamatorii sau maligne. Nu evalueaz rectul i ampla rectal!

Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele

examinari paraclinice care completeaza, confirma si verifica constatarile
radiologice! i verific ntreg colonul. Biopsia ramne virtutea capitala a examenului
endoscopic.
Colonoscopia

Colonoscopia are o valoare inestimabila n evaluarea leziunilor morfologice ale

colonului, marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul
bolnavilor, costul ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului,
leziunile partial stenozate, zonele spastice a.
Rectosigmoioscopia precedat de o clism joas sau pregtire cu laxative.
Anoscopia precedat de o clism joas.
Tueul rectal rectul, ampula rectal.
Alte investigaii paraclinice utile
CT evaluarea extesiilor tumorale n neoplasmele colonului sa a tubului digestiv,
formaiuni tumorale ficat, splin, pancreas, metasteze ganglionare a
RMN - idem
Angiografia selectiv
Scintigrafia

15

Diagnosticul infeciei Helicobacter pylori

1) Testul rapid cu ureaz necesit explorarea endoscopic i are o sensibilitate 90% i
specificitate de 98%; CLO-TEST este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care se
pune biopsia gastric; n cazul in care infecia este prezent culoarea vireaz de la portocaliu
deschis la rou test pozitiv.
Fig. 66
Testul ureazei - CLO test

Imaginea de jos test pozitiv

2) Testul respirator este testul de elecie n diagnosticul de rutin a infeciei
Hp. Hp secret ureaz care scindeaz ureea marcat cu carbon radioactiv C 14 administrat oral, iar
bioxidul de carbon este absorbit n snge, expirat i captat cu un dispozitiv special. Inhibitorii de
pomp de protoni trebuie exclui cu cel puin 1 sptmn naintea efecturii testului (fig.67) .
Teste indirecte:
Serologice depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reacia ELISA, are specificitate i
sensibilitate de 85-90%. Dezavantaje - nu se efectueaz pe loc i nu poate evalua eficiena
tratamentului. Titrul de anticorpi scade lent n mai multe luni dup eradicarea Hp.

Fig. 67

16

Testul respirator

Examenul macroscopic al scaunului

o
o
o

o
o
o
o
o

Cantitatea 100-250g/24 ore

Consisten pstoas. Poate varia: diaree/constipaie
Culoarea:
galben deschis predomin procesele de fermentaie
brun - predomin procesele de putrefacie
negru lucios ca pcura melen
acolice/hipocolice n icterul mecanic total/parial
scaune cu snge
rectoragie
hematochezie
smnge i puroi n boala inflamatorie intestinal
Mirosul: acid, fetid,
Forma: panglic sau creion n stenozele rectale
Cu resturimalimentare nedigerate, steatoree
Cu mucus n colon iritabil
Prazii vizibili: oxiuri

Examenul microscopic al scaunului

Se efectueaz dup regim alimentar: proba Schmidt-Strassburger: 20g carne, 60g unt,
200g cartofi. Se pot identifica:
- fibre musculare nedigerate n maldigestia pancreati sau tranzit accelerat
- grsimi neutre, acizi grai l coloraia Sudan II. Prezena n acntitate crescut
(steatoree) apare n pancreati sau tranzit accelerat
- amidon la coloraia Lugol: pancreati, exces de fermentaie sau tranzit
accelerat
- celuloza apare n tranzit accelerat
- ou de parazii

17

Examenul abdomenului
Componentele majore ale examenului abdominal includ:
Observatia
Auscultatia
Percuia
Palparea
Sunt aceleai metode ca la examenul aparatului pulmonar i cardiovascular, se execut ntro alt ordine: de exemplu auscultaia naintea percuiei, i au grade diferite de importan.
Examenul pelvisului, genital, i al rectului fac parte din examenul aparatului digestiv, dar sunt
discutate n alt parte.

Anatomic: Cnd examinm, auscultm, palpm sau percutm trebuie s

ne imaginm organele care se afl n aria pe care o examinm. Abdomenul este divizat
n patru cadrane:
- drept superior,
- drept inferior,
- stng superior
i stng inferior.
Cadranele abdomenului
1 = epigastru
2 = hipocondrul drept
3 = hipocondrul stng
4 = mezogastru
5 = flanc drept
6 = flanc stng
7 = hipogastru
8 = fosa iliac dreapt
9 = fosa iliac stng

Gndind anatomic, trebuie tiut care sunt aparatele i sistemele care sunt
localizate n cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondena organic a
proceselor normale sau patologice observate.

Fig. 68 Anatomia topografic a abdomenului

7
18

Stomac
Ficat

Splina
Colon transvers
Aorta

Colon
ascendent

Colon
descendent

n mod convenional examenul abdomenului se face cu examinatorul

aezat n partea dreapt a pacientului.

Observaia

Exist multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin
privirea abdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere total a abdomenului la
pacientul dezbrcat. Cerem pacientului s stea culcat confortabil i ne aezm n dreapta lui.
Braele pacientului rmn pe pat alturi de corp, pacientul relaxat pe pern. Dac capul este
flectat se contract musculatura abdominal ceea ce face examinarea dificil. Flectarea
coapselor pe abdomen (picioarele ndoite) cu talpa sprijinit pe suprafaa patului permite o mai
bun examinare prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal. ncperea terbuie s fie cald,
cu o bun iluminare.
La examenul abdomenului se acord o atenie special urmtoarelor semne:
1. Aspectul abdomenului:
Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificri ale modificri.
Destins:
o Simetric: obezitate (Fig.4), meteorism, colecii intraabdominale: ascit.
o Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascit abdomen de batracian,
abdomen n obuz peritonit n tensiune sau peritonit spontan n ascitele
infectate.
o Din profil: distensia n etajul supetrior: hepatomegalie (Fig 5), dilataie acut
gastric, chist pancreatic gigant a. Distensia n etajul inferior: sarcin, glob
vezical, Tu ovar sau uter a.

19

o Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva (de cretere a presiunii

intraabdominale) sunt asociate cu dehiscena (diastazisul) drepilor abdominali,
hernii, eventraii.
o Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atenia asupra ascitei,
herniei ombilicale (Fig. 7).
Ascit abdomen de batracian
Fig 69.

Fig. 71Hepatomegalie icter

Abdomen obez
Fig. 70.

Fig. 72Vezica biliar destins+icter

(Curvioisier Terier)

Fig. 73 Ciroz cu ascit, hernie ombilical, icter tegumentar

Fig.74 Ascit cu hernie ombilical

gigant

Fig. 75 Acelai pacient

manevra Valsalva

20

2. Abdomenul retractat: emaciere, caexie, peritonitele acute n faza iniial cnd se

3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

asociaz cu absena mibilitii cu micrile respiratorii.

Circulaie venoas colateral n sindroamele de hipertensiune portal (Fig.3) ascit:
periombilicale - n cap de meduz, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.
Frecvena miscrilor peristaltice intestinmale: vizibile n epigastru prin peretele
abdominal poate sugera stenoza piloric, sua n mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei
cu obsatolele intestinale, intestin subire /gros. Pot s apar la pacienii emqciai, cu perete
abdominal subire, flasc fr substrat patologic.
Pulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n hipertofia
ventricular dreapt (semnul Harzer) sau n anevrismul aortei abdominale.
Participarea la micrile respiratorii: absena micrilor respirtorii este semn de iritaie
peritoneal, apare n perforaiile gastrice.
Cianoza periombilical: semnul lui Cullen este sugestiv pentru hemoperitoneu sau
pancreatita acut necroticohemoragic.
chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descris n pancreatita acut
necroticohemoragic, infarctul mezenteric, ocluzie intestinal.
Micarea: cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare provoac iritaie
peritoneal i durere. Spre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii,
incapabili s gseasc poziie confortabil, antalgic.

Palparea abdomenului
Se face cu apcientul naceeai poziie, evitndu-se manevrele brutale care s
provoace durere sua s declaneze reacii voluntare de aprare. Se face cu toat palma,
de regul monomanual. Regiunea dureroas se abordeaz ultima.
Palparea superficial
Se ncepe cu palparea superficial, cu deprimarea uoar a peretelui abdominal:
Turgor
Temperatur
Pliu cutanat
Contracturi:
o localizate, difuze semn de iritaie peritonal din abdomenul acut
chirurgical. Durerea vie la decompresiunea abdomenului - semnul
Bloomberg este tot semn de iritaie peritoneal, urgen chirurgical!

21

contracturi voluntare (se distrage etenia pacientului n timpul examinrii

i acestea dispar)
Hiperestezia cutanat apare tot n iritaia peritoneal.
Durerea provocat prin palparea superficial poate apare n regiunea palpat
sau la distan.
Formaiuni TU la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persist la contractura
musculaturii peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe pern.
Puncte herniare: formaiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua
ireductibile, incarcerate, cu zgomote hidroarece la auscultaie coninut intestinal
n sacul herniar. Cnd tranzitul se oprete hernia este strangulat urgen
chirurgical!
o

Palparea profund
Fig. 76 Punctele dureroase abdominale

Cistic

Xifoidian
Epigastric
Solar

Z. pancreatico-dd.

Puncte mezenterice
Apendic
Vezical
Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase
abdominale:
Xifoidian: esofag inferior, cardia
Epigastric: stomac
Solar: iritaia plexului solar: TU pancreatice
Cistic: intersecia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliar
Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile n colite)
Zona pancreatico dd: linia median i linia ombilico-axilare
Punctele apendiculare

22

 Punctele anexiale la femei

Vezical
Palparea profund
Se pot depista:
- Zone dureroase
- Formaiuni TU care pot aparine de viscerele intraabdominale. n cazul formaiunilor
intraperitoneale (chsturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou,
ligamente, pedicul a.Aceast mobilitate se raporteaz la peretele posterior. n cazul
fomaiunilor rtroperitoneale este caracteristic imobilitatea acestora.
- Zone cu recie local: indurate- peritonita localizat: plastron apendicular
- Coarda colic n fosele iliace - colon spastic, acre dispaer de la o examinare la alta
spre deosebire de tumori
- Cecul se poate palpa uneori ca o formaiune elastic, depresibil, cu borborisme
( zgomote hidroaerice intestinale).
Palparea ficatului
Fig.77. Palparea monomanual a ficatului

Fig.78 Palparea ficatului prin tehnica acrorii

Marginea inferioar se determin :

23

Palpare bimanual: ncepnd din fosa iliac dreapt ascendent.

Palpare bimanual
Tehnica acrorii: se palseaz mna dreapt sub rebordul cotal lateral de muschiul
drept abdominal, pacientul execut un inspir profund i ne insinum sub rebordul
costal.
n momentul determinrii margini ingerioare se corleaz cu inspirul profund care mpinge
diafragmul i marginea ficatului pentru evaluarea:
o consistenei: elastice n hepatite acute; cresct n hepatit cronic sau ciroz;
lemnoas n cancer hepatic;
o suprafaa: de obicei regulat; neregulat n ciroze, cancer hepatic;
o margine: rotunjit n hepatite; ascuit n ciroz:
o mobilitatea cu diafragmul: abent n cancerul hepatic;
o sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei Glisson: hepatite acute,
ficat de staz, tromboz de suprahepatice, cacer hepatic.
-

Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea!

Suferinale hepatice acute sau cronice:

Hepatomegalie

Dur

Regulat

Ferm

Elastic

Neregulat, nodular

Ciroz hepatic
Steatofibroz

Neoplasm
Hepatit cronic Hepatita acut
Ficat de staz
Steatoz

Semne clinice n insuficiena hepatic acut

24

25

Palparea splinei
Splina este localizat n axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. n mod normal nu
este palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare: palparea polului inferior n
splenomegalii de diverse grade: gardul I palpabil n inspir profund; Gr II la nivelul ombilicului;
gradul III fosa iliac dreapt. Palpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa iliac dreapt
spre rebordul costal stng, bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord n inspir profund.
Splina crete n hepatite active, ciroze hepatice, stri septice, boli hematologive a.
Rinichii pot fi palpai abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos dect
rinichiul stng. Rnichii mrii de volum sunt formaiuni renitente, cu contact lombar care alunec
ntre minle exploratorului: smbure de cireas
Alte organe care pot fi identificate: n pelvis: uterul gravid. Anexele devin palpabile cnd
sunt patologice: tumori ovariene a.
Se pote palpa aorta abdominal: apsare cu o singur mn n aria anatomic, chiar
subombilical. Dc este pulsatil ncercm s estimm mrimea, care nu trebuie s depeasc
3 cm.

Percuia abdomenului

26

Tehnica este aceeai: se lovete articulaia interfalangian distal a degetului mijlociu de

la mna stng fig.
Fig.79 Pecuia abdomenului

Exist dou suntete de baz:

1. Timpanism sunetul produs de percuia unor zone cu aer: bula de aer a stomacului,
anse intestinale destinse..
2. Matitate percuia unor structuri solide:
- organe: ficat, splina;
- tumori sau alte formaiuni: uterul gravid, glob vezical
- colecii lichidiene: acumulri de fliude intraperiitoneale.
Dac percuia produce durere- atenie - iritaie peritoneal!

Se ncepe n dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin

percuie vertical, linii paralele cu linie mediosternal, de sus n jos, din zone cu
sonoritate n zone cu matitate. Pentru marginea inferioar se percut invers: din matitate
n zone cu sonoritate crescut. Dispariia matiti hepatice i nlocuirea cu
hipersonoritate sau timpanism apare n perforile viscerale prin acumulare de aer
subdiafragmatic: urgen chirurgical!

Percuia splinei este util n determinrea mriri de volum a organului

corelat cu palparea. Splina este mai mic i complet loncalizat intratoracic. Percuia
splinei pote fi util pentru determinarea dimensiunilor n cazul splinelor nepalpabile
(rebord costal cobort, torace longilin astenic).
Fig. 80 Aer liber subdiafragmatic prin perforaie gastric

27


Percuia este deodsebit de util n determinarea cauzei distensiilor
abdominale distincia ntre:
Fig. 81 Ascit

Intestin
Interfa
aer
lichid
Lichid
Pacient n decubit dorsal

Ascit matitate decliv i n flancuri, cu concavitatea n sus, deplasabil cu poziia: Percuia

se fac radiar de la ombilic spre flancuri. n prezena ascitei se sesizeaz trecerea de la zgomotul
timpanic intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc n acsit - la matitatea
produs de acumularea de lichid (de regul peste 1500ml), xcu dispoziie simetric pe flancuri,
deplasabil cu poziia (fig. 81).
o Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuz la percuie
o Formaini TU: matitate fix rotund, cu convexitatea n sus, nedeplaabil cu poziia,
fr dispoziie pe flancuri.
Auscultaia abdomenului
Comparativ cu examenul cardiovascular i respirator auscultaia abdomenului are un rol
relativ minor. Se execut naintea percuiei sau a palprii. Examinarea se face prin aplicarea
uoar a stetoscopului pe abdomen, prenclzit, cu diafragma i ascultm 15 sau 20 sec.
Stetoscopul poate fi plasat oriunde pe suprafaa abdomenului. Se ascult fiecare zon a
abdomenului, n cele patru cadrane pantru a sesiza diferene sau "variaii regionale."
Se ascult:
- micrile hidroaerice intestinale;
- paraombilical arterele renale;
- fosele iliace arterele iliace;
- inghinal arterele femurale.

28

Fig.82 Auscultaia abdomenului

Trecerea apei i a alimentelor prin intestine provoac zgomotele hidroaerice.

corespondentul micrilor peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde, cu
o mare variabilitate.
De regul auscultaia abdomenului se practic doar la pacieni cu acuze digestive,
pentru verificarea prezenei tranzitului intestinal.
Ce este de remarcat la auscultaia abdomenului:
1. Prezena micrilor hidroaerice intestinale - absena lor apare n sileniumul abdominal:
ileus mecanic (obstacol mecani c cu ocluzie decompensat) sau dinamic (ileus paralitic
(reflex n colica renal, hipopotasemii a).
2. Dac sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente?
- Dac tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot s declaneze
micri hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive.
- Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de
silenium abdominal n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.
Explorarea funciei hepatice

Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT

(GOT) ntre 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele
cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
o a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de
sintez hepatic a factorilor de coagulare dependeni de vitamina K
(patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu severitatea afectri hepatice.
Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
o albumina
o fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
o colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea
gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC:
creterea gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL),
colesterolului, 5 nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliare

29

extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent histologic (colestaza

histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau consum
de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal.
Determinarea markerilor virali deoarece hepatopatiile cronice post virale (post
necrotice) sunt cele mai frecvente.
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de hepatopatii
cronice:
Hepatite autoimune: auto anticorpi serici:
anti-nucleari,
anti-muchi
neted, anti-mitocondriali, anti-microsomiali, anti-ficat/rinichi a
Ceruloplasmina seric + cupremia crescut = boala Wilson
Fierul seric crescut + transferina seric crescut = hemocromatoza
Deficit de alfa 1 antitripsina a.
Endoscopia : evalaurea varicelor esogagiene i leziunilor gastrice asociate
Ecografia abdominal
Ecografia abdominal pentru:
evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli,
formaiuni hepatice TU;
evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu
colestaz). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizai; dilataiile
confirm obstacol mecanic;
adenopatii sunt prezente n hilul hepatic n peste 5p% dintre hepatitele C;
sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm);
prezena sa sugereaz ciroza;

dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete

n HC active, ciroze;
prezena ascitei.
TC/RMN este util n evaluarea formaiunilor hepatice nodulare depistate la
ECHO.
Biopsia hepatic - Standardul de aur! n diagnosticul suferinelor hepatice cronice
Anoscopia
Rectosigmoidocopia
Rectocolonoscopia
Simptome clinice n sindroamele abdominale
Durerea abdominal
Durerea abdominal este, din cauza frecvenei, cel mai important simptom al patologiei
digestive si este prezenta n majoritatea afeciunilor organelor intra abdominale (a
viscerelor, a peritoneului, a vaselor i nervilor, a mezenterului, a epiplonului). Durerea
abdominala poate fi:
- acut care apare pentru prima oar,
- durerea abdominala recurent este definita prin minimum trei episoade dureroase
aprute ntr-un interval de trei luni,
- cronic i permanent
- episodic.
Durerea abdominala acut si recurenta poate fi produs sau mimat de un numr foarte
mare de cauze patologice.
- Cauze intra abdominale:

30

peritonite difuze: perforarea organelor (ulcer gastroduodenal, apendice, colecist,

colon, diverticuli), ruptura de chist ovarian, peritonita pneumococica,
streptococica, tuberculoasa;
o peritonita localizat: n apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces
abdominal, endometrita etc.;
o hipertensiune intraorganic: obstrucii intestinale (sindroame ocluzive), colon
iritabil, boli diareice, colica biliar, litiaza urinar;
o distensie capsular a organelor parenchimatoase: hepatite acute, neoplasme
hepatice, abcese, abcese splenice, pielonefrite acute, anevrisme ale aortei,
sarcina ectopic rupt a;
o cauze ischemice: infarctul mezenteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale;
infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat a.
Afeciuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii.
Cauze extraabdominale:
o afeciuni toracice;
o cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagita;
o cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem
pleural;
o cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic;
o afeciuni ale coloanei vertebrale;
o afeciuni metabolice i toxice (endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetic,
insuficiena corticosuprarcnal, factori alergici; exogene: mucturi de insecte
(pianjenul Vduva Neagr), intoxicaie cu plumb .a.
cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.)

Caracteristicile durerii abdominale:

- poate fi bine localizata, atunci, cnd sunt stimulati nervii aferenti somatici (n
afectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali);
- debutul brusc - sugereaz perforarea unui viscer, embolia, torsiunea de organ
sau hemoragie;
- durerea de tip colicativ: este caracteristic pentru colica biliara, ocluzia
intestinal, gastroenteropatie acut;
- durerea sever intens din colica renal, infarctul intestinal, anevrismul
disecant de aorta si ulcerul perforant.

Inspectia abdomenului sugereaz unele indicii diagnostice:

- abdomen excavat i retractat - peritonit;
- abdomen cu peristaltic vie - ocluzia abdominal n faza dinamic;
- abdomen destins - pancreatita acut, ocluzia intestinal n faza de silenium
abdominal;
- abdomen cu erupii purpurice - purpura Schonlein - Henock;
- abdomen cu cicatrici postoperatorii - ocluzie intestinal prin aderente.

Palparea abdomenului:
sediul durerii:
o epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut,
colica biliar la debut;
o hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica;
o fosa iliaca dreapta: apendicita acut anexit;
o hipogastru: sarcina extrauterina rupta;
o

31

caracterul durerilor:
o sensibilitate crescuta la palpare +/-: hiperestezie la atingerea abdomenului sau o
aprare musculara reflexa = iritaie peritoneal;
o rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului - peritonite;
o contractura cu caracter de lemn - n peritonita din ulcerul perforat.

Percutia abdomenului poate depista:

- hipersonoritate n pneumoperitoneu;
- matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala,

Auscultatia abdomenului:
- zgomote hidroaerice intense n ocluzia intestinal la debut;
- tcere abdominal n ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric.

Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare,

blndee, anamnez detailat i un examen fizic complet. De asemenea, pentru
diagnosticul bolii de baza, sunt necesare investigaii de laborator si instrumentale.

Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut pn la calmarea

durerilor sau n funcie de boala de baz!

Bolile esofagului

Achalazia esofagului
Achalazia este o tulburare motorie a muchiului neted esofagian constnd din nchiderea
sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxeaz normal n cursul deglutiiei. n
acelasi timp peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale.
Simptomatologia cuprinde :
- disfagia - disfagia apare precoce att la solide ct si la lichide, uneori cu caracter de
disfagie paradoxala: apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata de
stres.
- durerea toracic retrosternal
regurgitaiile alimentare: regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutului
esofagian care apar atunci cnd continutul alimentar si salivar este n cantitate foarte
mare.
Investigaii
- Bariul pasaje evidentiaz un esofag dilatat, care arunca din cnd n cnd mici cantitati
de bariu n stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteaza
foarte puternic, lund aspectul caracteristic n "cioc de pasare".
- Manometria esofagian
-

Spasmul esofagian difuz

Este caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n
special n cele dou treimi inferioare.
Simptomatologia clinic
- Durerea toracic - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n
umr, brae sau gt i cedeaz la Nitroglicerin (prin efectul miorelaxant al acsteia pe
musculatura neted)
- Disfagia att pentru lichide ct i pentru alimente solide
Ambele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbini. Esofagoscopia este
important n special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuni
esofagiene !

32

Refluxul esofagian i esofagita

Refluarea continutului gastric si eventual biliar si intestinal n esofag poart numele de
reflux gastroesofagian. Leziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul peretelui esofagian
constituie esofagita de reflux. Este cea mai frecvent afeciune digestiv.
Simptomatologie
- Simptomul dominant este pirozisul (arsura retrosternala) produs de contactul acid cu
mucoasa esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutul
duodenal biliar. Pirozisul apare postprandial, sau la aplecarea bolnavului nainte, dupa
consum de alcool, lichide fierbinti. Regurgitatia continutului gastric, se simte ca un gust
acru sau chiar amar n gur.
- simptome atipice: gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulovertebrale.
- cu timpul apare si disfagia care se datoreaz stenozei. Cnd disfagia este progresiv
poate anunta un adenocarcinom.
Diagnosticul clinic al refluxului esofagian si al esofagitei secundare este uneori dificil, el
se bazeaz pe istoricul bolnavului, pe examen baritat cu manevre de crestere a presiunii intraabdominale, esofagoscopie, pH metrie.
Tumorile esofagului
Tumorile benigne
Sunt rare, aproximativ 10% din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipi
fibrovasculari a). n general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prin fenomene
compresive. Se depisteaz ocazional la un examen radiologic sau endoscopic.
Tumorile maligne
n general sunt de 2 tipuri: carcinoame epidermoide (90%) sau adenocarcinoame cu
punct de plecare din esofagul Barrett.
Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt :
- disfagia progresiv iniial pentru alimente solide apoi pentru lichide i scderea
ponderal.
- durerea toracic apare tardiv, cnd carcinomul este invaziv
- mai rar apar sngerri de intensitate redus.
- aareori se produce o paralizie recurenial cu parez de corzi vocale i voce bitonal.
Diagnosticul este endoscopic i anatomopatologic.
Hernia hiatal
Prin alunecare - poate fi asimptomatic, dar de obicei prezint simptomele esofagitei de
reflux. Apare mai frecvent la obezi cu dispepsie flatulent i produce: dureri retrostenale, pirozis
i disfagie. Mai rar se asociaz cu fenomene respiratorii.
Prin rostogolire (paraesofagian)- Simptomatologia este cea a unei formaiuni care
ocupnlocuitoare de spaiu intratoracic, la care se daug simptome de reflux esogastric.
Bolnavii acuz dureri toracice cu distribuie bizar, adesea calmate de schimbarea de poziie,
senzaie de constricie toracic, perceperea de zgomote hidroaerice descrise ca o uruitur n
piept.

Bolile stomacului

Gastritele

Gastritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau

asimptomatice, produse de variai factori etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale

33

mucoasei gastrice. Gastrit este o definiie morfologic prin examen endoscopic i

biopsie de mucoas gastric! (nu clinic) care le delimiteaz de dispepsia
funcional (nonulceroas).

Forme clinice
- gastrite acute - au o evoluie tranzitorie avnd histologic un infiltrat inflamator de
tip acut
- gastrite cronice - cele mai frecvent ntlnite, caracterizate prin evoluie
ndelungat, progresiv de la forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului
inflamator cronic.

Gastritele acute

Sunt inflamaii acute ale mucoasei gastrice constnd din hiperemie, edem, eroziuni,
hemoragii i infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: ageni patologici ai bolilor
infectocontagioase: gripa, hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaii endogene: uremie,
acidocetoz sau factori exogeni: alcool, nicotina, medicamente, condimente, toxine microbiene.
Simptomatologia este dominat de durere epigastric intens uneori violent, cu
caracter colicativ, pe un fond dureros continuu i de vrsturi abundente. Fenomenele generale:
febra, frisonul pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. Semne de deshidratare,
dezechilibre electrolitice, hipotensiune arterial apar n formele clinice grave cu vrsturi
incoercibile nsoite i de scaune diareice.
Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamnez i examen obiectiv. Examenul
radiologic nu aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar dect
n formele hemoragice pentru a identifica sediul sau/i cauza hemoragiei.
Fig. 83, 84, 85 Aspect endoscopic

Gastrit acut
hemoragic

Gastrit antral
eroziv

Eroziuni gastrice
dup AINS

Gastritele cronice

Simptomatologia este necaracteristic. Multe cazuri sunt asimptomatice.

n formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric :
- care apare la scurt timp dup mese,
- este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor,
- este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice,
- apare sporadic la 1-3-7 zile, apoi dispare ca s reapar din nou
- n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
La durere se poate socia :

34

Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial,

balonri, eructaii , saietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree.
Dup o evoluie mai prelungit apare sindromul anemic (anemie megaloblastic),
digestiv i neurologic n gastrita atrofic autoimun.
Investigaii
Diagnosticul este histopatologic! Gastroscopia este metoda principala de
diagnostic, n unele cazuri cu biopsia mucoasei gastrice. Gastritele atrofice au risc
crescut de pariie a cancerului gastric.
Teste speciale
Detecia Helicobacter pylori

Fig. 86, 87, 88 Aspect endoscopic

Gastrit antral HP+

Gastrit eritematoas
difuz HP+

Gastrit atrofic

Ulcerul gastroduodenal

Ulcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau ovalar a mucoasei i submucoasei

gastrice sau duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratul
muscular i chiar seros, nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial.
Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evolueaz prin
episoade acute.
Simptomatologia clinic
Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominal
perceput ca o arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este n
cele mai multe cazuri puternic, n alte cazuri poate fi moderat, chiar absent.
Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cu
alimentaia :
- n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore dup
mas, iradiaz n flancul drept. Cnd durerea apare nocturn, n jurul orelor 2-3, are
caracter de foame dureroas, localizat n epigastru i hipocondrul drept. Durerea se
atenueaz spontan sau dup la ingestia de alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau la
simpla ingestie de ap.
- n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore dup
mese. n ulcerul gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, are
caracter de apsare, presiune, nu cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte
i iradiaz ades n hipocondrul stng sau regiunea toracic inferioar. Durerea este
accentuat de ingestia de alimente.

35

Marea periodicitate: puseele dureroase dureaz n mod obinuit 2-4 sptmni dup
care regreseaz. Episoadele acute n numr de 1-2-3 pe an, de regul primvarta i toamna,
ceea ce confer durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaz
mult, luni de zile n mod sigur nu este ulcer.
De o mare importan clinic este schimbarea caracterului durerii ulceroase: durerea
continu care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas :
- penetraia ulcerului n alt organ vecin,
- hemoragie digestiv,
- ulcer calos a.
- durerea violent, ocant, aprut brusc pe fondul unei evoluii obinuite poate sugera
perforaia ulcerului n marea cavitate peritoneal.
n afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri :
- pirozis-ul : se asociaz durerii, o poate preceda sau chiar nlocui n unele cazuri.
- greuri i vrsturi : sunt rare n cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal.
- vrsturile abundente, cu alimente semidigerate indic complicarea ulcerului cu stenoza
piloric
- constipaia : este mai frecvent n ulcerul duodenal
- modificri ale apetitului : este crescut n ulcerul duodenal datorit foamei dureroase, n
timp ce n ulcerul gastric majoritatea bolnavilor apetitul este sczut: bolnavii fie pierd
pofta de mncare, fie le este fric de ingestia de alimente deoarece declaneaz
durerile precoce. Aceste modificri ale apetitului explic de ce bolnavii cu ulcer
duodenal se ngra n timpul puseului n timp ce bolnavii cu ulcer gastric slbesc.
Exist i pacieni cu ulcer gastroduodenal activ, complet asimptomatici! Cercetri
recente endoscopice au dovedit c nu exist o concordan ntre dispariia simptomelor i
cicatrizarea ulcerului. Formele asimptomatice pot s se manifeste clinic printr-o complicaie:
hemoragie digestiv, perforaie, stenoz piloric a.
Examenul obiectiv clinic ofer date puine. Semnul cel mai frecvent este durerea
epigastric provocat de palpare. n ulcerul duodenal durerea este n dreapta liniei mediane la o
treime din bolnavi. n ulcerul gastric durerea este localizat mai frecvent n stnga liniei
mediane. Bolnavii cu stenoz piloric prezint clapotaj epigastric pe nemncate. Tahicardia,
hipotensiunea, paloarea pot indica instalarea unei hemoragii.
Diagnosticul este endoscopic.
Fig. 89, 90 Aspect endoscopic

Ulcer gastric calos

Ulcer duodenal

Hemoragia digestiv superioar

Hemoragia gastroduodenal se poate prezenta sub form de:

36

microhemoragii sau sngerri oculte, depistate prin prezena sngelui n scaunul

bolnavului (reacia Gregersen) i pot dura pe toat perioada puseului dureros. Se
datoreaz micilor leziuni vasculare din mucoasa ulcerat.
- hemoragii mijlocii sau mari se datoreaz unei fistule vasculare produse prin eroziunea
peretelui unei arteriole din craterul ulceros. Acestea se exteriorizeaz prin hematemez
(dac sngerarea este peste 500 ml) i/sau melen sau numai prin melen (dac
sngerarea este mic (60ml), sau emisie de snge proaspt prin vrstur sau
hematochezie (dac pierderea digestiv este peste 1000ml).
Hemoragiile digestive superioare se nsoesc n funcie de severitatea de semnele unei
anemii acute de gravitate variabil, cu sau fr fenomene hipotensiune arterial i de colaps.
Hemoragia gastroduodenal survine n aproximativ 20% din cazurile de ulcer, de obicei
n primul i al doilea puseu evolutiv, mai frecvent la tineri dect la btrni, mai fercvent n ulcerul
duodenal dect n ulcerul gastric.
Cel mai sigur mijloc de diagnostic i terapeutic este fibroscopia gastroduodenal.
Hemoragia ulceroas este o urgen medicochirurgical i dac nu poate fi controlat medical
este necesar intervenia chirurgical.
-

Fig. 91, 92 Aspect endoscopic

Ulcer

g. hemoragic

Ulcer gastric cu vas erodat

cu tromb ataat de crater
n crater
Penetraia i perforaia ulceroas
Penetraia ulcerului const din ptrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular i
seros gastric ntr-un organ de vecintate: ficat, pancreas, coledoc, colon. Simptomatologia
penetraiei const din durere continu, sever, care nlocuiete durerea colicativ din ulcerul
necomplicat, durere nsoit de fenomene de reacie pancreatic, contractur analgic
semivoluntar abdominal, i alterarea strii generale.
Perforaia se produce n marea cavitate peritoneal dac evoluia ulcerului este rapid i
mijloacele de aprare local naturale sunt depite. Apare peritonita acut care este o urgen
chirurgical major, cu tabloul dramatic al abdomenului acut chirurgical. Peritonita acut prin
perforaia ulcerului gastroduodenal este o urgen chirurgical major i survine n 3-5% din
ulcere.
Simptomatologia perforaiei:
- durere intens ca o "lovitur de cuit" n etajul abdominal superior care se generalizeaz
n tot abdomenul.
La examenul obiectiv :
- contractur antalgic involuntar a muchilor abdominali: "abdomenul de lemn"
- pneumoperitoneu care se percut n regiunea prehepatic i se vizualizeaz radiologic.
- bolnavul este n stare de oc.

37

Stenoza piloric
Este o complicaie relativ rar, la 8-10% din ulcerele gastroduodenale. Poate fi:
funcional: prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce ntrzie sau
oprete evacuarea gastric. Stenoza funcional apare n ulcerele antropilorice i poate
ceda spontan sau dup terapie.
- oranic: n special n cele duodenale, poate surveni stenoza organic definitiv prin
constituirea unei fibroze retractile cicatriciale la care se poate aduga edemul local din
cauza unui puseu acut de ulcer.
Simptomatologie
n faza compensat a stenozei este nvins printr-o peristatic gastric vie. n stadiul
compensat simptomatologia este dominat de dureri abdominale colicative, sub form de
crampe, nsoite de vrsturi abundente.
Ulterior este faza decompensat : dac stenoza persist, musculatura cedeaz i
stomacul devine inert, dilatat, aton. n stadiul decompensat n prim plan sunt vrsturile foarte
abundente, cu miros fetid, provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile n urm.
-

Sindromul Zollinger-Ellison
Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin prezena de ulcere multiple, unul sau
mai multe ulcere localizate pe stomac, duoden i chiar jejun, care evolueaz cu dureri tipice
acestor localizri, asociate cu diaree i alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante
(gastrinoame) localizate n pancreas sau chiar n mucoasa duodenal/gastric.
Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison este similar cu simptomatologia
durerpoas dar este mai intens, nu cedeaz la tratament medical, d natere la complicaii
frecvente i la recidive ulceroase postoperatorii. Un alt simptom important este diareea cu
steatorere, care uneori ia aspecte grave cu sindrom de malabsorbie.
Diagnosticul se pune pe simptomatologia descris asociat cu hipersecreie acid
marcat bazal i stimulat, la care se pot aduga semne CT ale tumorii, dozarea gastrinei.

Cancerul gastric

Majoritatea cancerelor gastrice se dezvolt asimptomatic o lung perioad de

timp.
Simptomatologia, atunci cnd apare, este nespecific, cu evoluie insidioas. Bolnavii
acuz:
-

scderea apetitului pentru carne i grsimi,

scdere ponderal inexplicabil,
astenie progresiv: se produc mici hemoragii rezultate din eroziunea vaselor mucoasei
gastrice, care se traduc clinic prin astenie progresiv
paloare prin anemie cronic feripriv uneori sever,
rar apar dureri epigastrice care mbrac caracterul durerilor ulceroase. Aproximativ 25%
din bolnavi se prezint la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fi difereniat
clinic de ulcerul gastric,
greurile i vrsturile apar pe prim plan n tumorile situate prepiloric,
balonri postprandiale,

38

- senzaie de indigestie,
- gust neplcut n gur a.
n alte cazuri simptomatologia este dat de prezena metastazelor: sindrom ascitic prin
metastaze peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase prin metastaze
osoase, fenomene meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste nivele. Evoluiei clinice i
se poate asocia o stare subfebril.
Debutul clinic poate sugera anumite localizri:
- cancerul cardial debuteaz prin disfagie progresiv care imit cancerul esofagian,
- cancerul piloric debuteaz prin fenomene de stenoz piloric.
Examenul obiectiv n primele stadii ale bolii este negativ. n stadii mai avansate ale bolii
se remarc:
- paloarea tegumentar galben-pai,
- casexie,
- n epigastru se poate palpa o formaiune dur, sensibil
- n cazul unei hepatomegalii se pot bnui metastazele hepatice
- n cazul adenopatiei subclaviculare stngi (Semnul Virchov-Troisier) i a adenopatiei
axilare stngi (S. Irisch) metastaze ganglionare (pot fi determinri secundare n orice
neopalsm intraperitoneal).

Diagnosticul se pune radiologic/endoscopic n stadiile avansate, i

doar endoscopic prin biopsie n stadiile precoce.

Fig. 93. CC gastric exulcerat

Fig. 94. CC gastric polipoid

Fig. 95. CC gastric superficial

Bolile pancreasului

Pancreatitele acute

39


Pancreatita acut este un proces inflamator acut care evolueaz de la
edem, hemoragie pn la necroza organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar
care se poate autolimita n stadiile incipiente ale bolii.
Simptomatologie
Pancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal violent, de obicei dup un
moment alimentar : consum excesiv de alcool, prnzuri grase, abundente a. Durerea domin
ntreg tabloul clinic:
- este intens i permanent neinfluenat de calmante. O uoar ameliorare a durerii se
obine n poziie eznd ghemuit.
- localizarea durerii este epigastric sau periombilical cu iradiere:
o "n bar" transversal,
o n abdomenul superior i torace,
o n spate "n earf"
o sau chiar n hipogastru.
Concomitent cu durerea apar :
- greuri,
- vrsturi
- balonare abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaz progresiv
Examen obiectiv
Bolnavii au un aspect :
- profund suferind,
- sunt nelinitii, anxioi,
- deshidratai,
- tahicardici i mai ales hipotensivi pn la stare de oc datorit deversrii n snge a
enzimelor pancreatice, hipovolemiei prin exudare retroperitoneal a.
- mai rar poate s apar subicter sau chiar icter ce se datoreaz compresiunii coledocului
de ctre capul de pancreas edemaiat,
- febrili.
Examenul abdomenului
Abdomenul este foarte dureros la palpare cu aprare.
La auscultaie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale.
Se poate remarca o coloraie violacee a tegumentelor periombilical (semnul Cullen) ce
se datoreaz hemoperitoneului.
Pe flancuri poate s apar o coloraie violet-verzuie-glbuie (semnul Turner). Ambele
semne traduc o pancreatit sever necrotico-hemoragic.
Colecia abdominal- ascit mic/medie.
O parte din bolnavi prezint semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidian
care traduc afectarea pleuropulmonar care evolueaz, n cazuri grave, spre o insuficien
respiratorie.
Fig. 96 Aspect CT al abdomenului

40

1=Stomac; 2=Bule de aer n zone de necroz;3=Vezicula biliar;4,5,6= pancreas cu

zone de necroz.
Diagnosticul pozitiv se pune pe durerea abdominal intens cu sau fr iradierile
caracteristice, care apar la un individ expus (alcoolic, cu litiaz biliar, etc), cu balonare, greuri,
vrsturi, eventual febr, la care lipaza pancreatic, tripsina, amilazele sunt crescute n ser sau
lichidul de ascit/pleural crescute, leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie. n sprijinul
diagnosticului pot s vin examinrile ecografice i CT.
La majoritatea cazurilor pancreatita acut este o boal care se autolimiteaz i se
vindec n 4-7 zile. Pancreatia acut poate deveni ns o afeciune grav i atunci riscul
decesului este mare.
Complicaiile pancreatitei acute apar n cursul evoluiei sau la 1-2 sptmni de la debut.
n cazul panceatiteor biligenetice se intervine chirurgical, precum i n cazul complicaiilor :
abcesului pancreatic, opseudochiste mari complicate.
Pancreatitele cronice
Pancreatita cronic este distrucia lent dar progresiv a acinilor pancreatici cu variate
grade de inflamaie, fibroz, dilatare i distorsiune a canalelor pancreatice i n final grade
diferite de insuficien pancreatic endo i exocrin.
Simptomatologie
Pancreatita cronic este dominat de: durere abdominal i de scdere ponderal.
- Durerea abdominal este localizat cel mai frecvent n epigastru i hipocondrul stng, sau
difuz. Intensitatea ei este variabil : dureri mari sau jen dureroas. Iradiaz:
o n spate,
o n "bar",
o n hipogastru.
Poate fi:
o permanent n formele cronice lent evolutive
o intermitent n formele care evolueaz prin pusee acute repetitive.
- Scderea n greutate este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii diagnostice cu
neoplaziile. Se datoreaz restriciilor alimentare pe care i le impune bolnavul, dar mai ales
sindromului de malabsorbie cu steatoree i/sau creatoree.
- O parte din bolnavi evolueaz cu subfebriliti de durat.
Obinuit diagnosticul este bnuit clinic pe baza antecedentelor i a sindromului dureros,
iar explorrile complementare: malabsorbia, calcifierile radiologice, CT, echo, confirm acest
diagnostic.

41

Fig. 97. Pancreatit cronic cu calcificri la nivelul glandei

Evoluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresiv. Pot exista
perioade staionare, dar vindecri nu exist. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, unii
ajungnd la caexie, paralel fenomene de carene proteice i vitaminice : malabsorbia i
carena Vit B12 este evident. O complicaie redutabil este diabetul zaharat
insulinodependent cu acidocetoz.
Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua pn la ciroza biliar secundar.
Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependeni de opiacee.

Cancerul de pancreas
Cancerul de pancreas crete ca frecven devenind al patrulea dup cancerul de
plmn, colon i sn i reprezint 10% din tumorile digestive. Cauzele nu sunt cunoscute dar la
fumtori este de 2,5 ori mai frecvent ca la nefumtori, iar la diabetici de dou ori ca la
nediabetici.
Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul
canalicular. Dup localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului n 65% din cazuri, pe
corp i coad 30% i numai pe coad n 5% din cazuri.
Simptomatologie
Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt :
- slbire marcat n greutate, depind 10 kg, nejustificat doar prin anorexie i
malabsorbie
- dureri abdominale : durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept n
cancerul de pancreas de cap i corp. n cel de coad poate aprea n hipocondrul
stng. Durerea este de obicei vag, surd, iradiind dorsal. Cnd durerea este
nentrerupt i are un caracter terebrant se poate bnui invadarea spaiului
retroperotoneal i a plexului solar.
- anorexie
- icter obstructiv : icterul apare n 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un icter
ce se intensific progresiv i se nsoete de prurit.
- pot s apar: greuri, diaree, dureri lombare.
- cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsihice: bolnavii sunt anxioi, agitai,
pot prezenta crize de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendin la suicid.
Examenul obiectiv pune n eviden :
- prezena icterului,
- hepatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins - semnul
Courvoisier
- splenomegalia dac este prezent se datoreaz trombozei sau compresiunii venei
splenice, i

42

perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific invadarea i

compresiunea arterei splenice
- se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar n special pe membrele inferioare.
Cancerul de pancreas metastazeaz destul de precoce. Cnd este descoperit
numai 15% nu prezint metastaze, 25% are metastaze locale, iar 60% au metastaze la
distan.

Sindroamele diareice

Fig. 98. Aspect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subire bariu
passaje cu controlul tranzitului baritat
-

Colonul iritabil

Este cea mai frecvent afeciune gastroenterologic n practica curent.

Colonul iritabil este o afeciune relativ benign, dar foarte suprtoare att pentru
bolnav ct i pentru medicul curant. Boala mbrac 3 aspecte clinice:

aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic

aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau

semen de malabsorbie

aspectul mixt de constipaie alternnd cu diaree fr anemie sau scdere

ponderal
Colonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale (fie n sensul
creterii, fie n sensul scderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezint aspecte
psihologice particulare: stri depresive, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect puternic
declanant asupra sindromului. Colonul iritabil apare n general la adultul tnr i la vrsta
mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei.
-

Tabloul clinic const din :

episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti
mari de mucus (prin tranzit intestinal accelerat),
sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate.
alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres.
Uneori scaunele pot s aib aspect "creionat".

43

sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternan constipaiediaree. Durerea este sub form de cramp hipogastric ce se calmeaz dup scaun sau
emisie de gaze. Bolnavii acuz balonri suprtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri n
hipocondrul drept sau epigastru.
Examenul obiectiv poate evidenia o coard colic stng, sensibil la palpare cu
ampula rectal goal la tueul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenul
sigmoidoscopic este normal, singurul aspect particular este prezena unei mari cantiti de
mucus.
-

Sindroamele de malabsorbie
Tabel 23. Clasificarea sindroamelor de malabsorbie
S.M.
S.M. prin malamborbii selective

S.M. prin tulburri de digestie

Insuficiena pancreatic exocrin

Insuficiena intraluminal a srurilor biliare

Bolile
Malabsorbia vitaminei B12anemia
pernicioas,
malabsorbia
calciuluirahitismul
Pancreatita cronic, fibroza
chistic, cancer pancreatic,
gastrinoame cu inactivarea
lipazei
(boala
Zollinger
Ellison).
Boli hepatice, ciroza biliar,
by-pass ileal, suprapopulare
microbian

Insuficiene
specifice
dizaharidazice
S.M. prin tulburri de absorbie
Micorarea suprafeei de absorbie: Sindromul de intestin scurt,
by-pass
intestinal,
fistule
intestinale,
boala
Chron
extensiv
Defecte specifice ale celulelor Abeta lipoproteinemia, boala
mucoasei intestinale
Hartnup, cistinuria, intoleran
la
unele
monozaharide,
hipovitaminoza D
Boli difuze intestinale
Leziuni
imunologice
sau
alergice :
boala
Sprue
nostras, enterita eosinofilic
Infecii i infestaii
Lambliaza,
supra-populare
microbian
Boli infiltrative limfomul, amiloidoza, mastocitoza
Fibroze
Scleroza sistemic, enterita
de iradiere
S.M. prin obstrucie limfatic
Limfangiectazia,
boala
Whipple, Limfomul.

44

S.M. prin mecanisme multiple

S.M. produse de droguri

Alte S.M.

Steatoreea postgastrectomie,
Sin-dromul de suprapoluare
microbi-an,
sclerodermia,
limfomul,
boala
Whipple,
diabetul zaharat
Neomicin,
cholestiramin,
antiacide, alcool, ingestia de
laxative, biguanide
Hemocromatoza,
hipervitaminoza
D,
enteropatia toxica oxalic

Manifestrile clinice ale malabsorbiei

O serie de semne i simptome sunt datorate unor sindroame de malabsorbie foarte
selective cum ar fi anemia pernicioas datorat malabsorbiei Vitaminei B 12, sau rahitismul
datorat malabsorbiei calciului.
Este foarte important s se stabileasc un diagnostic precoce deoarece un tratament
adecvat poate opri progresiunea sindroamelor de malabsorbie i-l poate chiar vindeca.
Manifestrile tardive ale sindroamelor de malabsorbie sunt numeroase dar nu sunt
obligatorii :
- slbirea se accentueaz,
- apar edeme hipoproteice,
- scaunele sunt din ce n ce mai pstoase cu steatoree i creatoree (prin malabsorbia
proteinelor)
- apar parestezii i tetanie datorit scderii calciului i magneziului din snge.
- apar tulburri hemoragipare: echimoze, peteii, hematurile care se datoreaz
malabsorbiei vitaminei K (liposolubile).
- glosita se datoreaz malabsorbiei vitaminelor din complexul B.
Tardiv apare distensia abdominal, flatulenta, borborismele intestinale care se produc
datorit scderii hidrolizei dizaharidelor.
La examenul obiectiv bolnavii prezint :
- atrofii musculare,
- abdomenul este destins, balonat,
- tensiunea arterial este mic,
- pielea poate fi hiperpigmentat.
n aceste stadii diagnosticul sindroamelor de malabsorbie este uor de pus, dar gsirea
cauzei specifice a acestuia este greu de aflat.
Malabsorbia lipidelor
Este cel mai frecvent sindroam de malabsorbie. Manifestrile de debut sunt greu de
nregistrat att de medic ct i de bolnav. Poate surveni o schimbare aspectul scaunului :
- scaune abundente,
- lucitoare la suprafa datorit prezenei grsimilor
- scdere ponderal
- oboseal
- astenie sau fenomene depresive
- uneori apariia de edeme.
- unii bolnavi acuz nicturie care s-ar datora unei ntrzierii absorbiei lichidelor
intestinale.

45

Intolerana la gluten
Steatoreea idiopatic, celiachia, sprue nontropical este o enteropatie determint de
intolerana la gluten. Glutenul se gsete n finoase (pine, paste, fidea etc.) n special din
gru. Este a doua ca frecven ntre S.M., de regul subdiagnosticat.
Bolnavii prezint ani de zile scaune diareice, balonri, greuri, senzaie de indigestie.
Fenomenele evolueaz ondulant cu ameliorri i exacerbri n pusee, dar cu o slbire
progresiv n greutate. Eset reversibil prin scoaterea glutenului din alimentaie.
Debutul bolii este insidios, apare n copilrie sau n perioada adult. Diareea survine
repede (1-2 ore) dup ingestia de finoase. Intoleranele alimentare sunt ns mai numeroase:
pentru lapte, cruditi, dulciuri i grsimi.
Malabsorbia de durat produce n afara slbirii generale i alte fenomene careniale:
- tegumente uscate-pelagroide,
- manifestri polinevritice cu parestezii distale
- amenoree,
- anemie,
- dureri osoase,
- stri depresive i anxioase.
Uneori boala poate debuta prin astfel de fenomene careniale, diareea i fenomenele
digestive fiind terse i nebgate n seam.
Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente:
1. existena unei malabsorbii probate prin teste de laborator,
2. biopsie jejunal cu atrofie vilozitar,
3. ameliorarea net a bolii dup suspendarea glutenului din alimentaie.
Boala intestinal inflamatorie cronic
Simptomatologia general cuprinde:
dureri abdominale cu caracter colicativ,
scaune diareice,
astenie,
slbire n greutate,
febr sau subfebriliti de durat.
Colita ulceroas
Colita ulceroas sau rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune intestinal
inflamatorie care afecateaz rectul n 95% din cazuri, inflamaia extinzndu-se n sus, pe
poriuni mai mari sau mai mici, sau chiar tot colonul n cazuri grave, uniform i contunuu, fr
poriuni sntoase. Este considerat o afceiune preneoplazic !
Simptomatologie clinic
- scaune diareice apoase, 2-3 scaune moi semilichide n formele uoare de boal
- dureri abdominale colicative
- diaree sangvinolent cu scaune licihe frecvente i abundente, cu snge i puroi i chiar
diaree cu snge n formele grave de boal
- semne generale n formele severe extinse :
o febr de tip septic,
o colaps circulator
o dilataieare toxic a colonului i/sau perforaie colic
- scdere marcat ponderal
- uneori manifestri sistemice: cutanate, oculare, saxcroileita i artrite reactive, afectare
hpatic a.
-

46

Examenul clinic obiectiv este nespecific:

sensibilitate la palpare pe traiectul colic
un grad moderat de distensie abdominal
prezena complicaiilor : dilataia acut a colonului, perforaii intestinale (necesit
colectomia de urgen)
Diagnosticul trebuie bnuit clinic n faa unor bolnavi care prezint diaree sanguinolent,
subfebrilitate persistent, dureri abdominale, afcetare sistemic. Diagnosticul este colonioscopic
cu biosie de mucoas intestinal.
-

Fig. 99. Rectocolit ulcerohemoragic n puseu - colonoscopie

Boala Chron
Boala Chron este o afeciune intestinal inflamatorie care afecteaz n mod caracetristic
poriunea terminal a ileonului (ileita terminal) dar i alte localizri intestinale, leziuni
discontinue care respect rectul, uneori i n alte pri ale tubului digestiv : esofag, stomac
a, cu tendin spontan la fistulizare i evoluie ondulant a puseelor de activitae, i n final
spre stenoz prin vindecarea procesului inflamator.
Simptomatologia clinic pe lng simtomatologia general de boal inflamatorie
intestinal cronic boala Chron prezint :
- simptomatologie caracteristic poriunii sau poriunilor de tub digestiv afectate de boal
- la care se adaug semen de complicaii locale frecvente care pot preceda fenomenele
de suferin intestinal:
o fistule perianale, enterovezicale sau cutanate,
o abcese perianale
o perforaii intestinale
o ocluzie intestinal
- dintre manifestrile extradigestive ale bolii mai important este artrita reactiv
- sindroame de malabsorbie
Fig. 100 Maladie Crohn cu leziuni perianale

47

Fistul

Anus

Abces

La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit acut cu sau
fr bloc apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminal.
Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoas.
Fig. 101. Aspect radiologic n boala - stenoze etajate pe ileon

Tuberculoza intestinal i ileocecal

Tuberculoza intestinal este o consecina tuberculozei pulmonare n peste 80% din
cazuri prin nghiirea sputei bacilifere. Mai rar poate fi primitiv prin consumul de lapte de la
animale infectate. Rar sursa infeciei poate fi ganglionar, osoas, renal etc. Vrsta celor
afectai este ntre 20-40 ani. Dup o scdere spectaculoas a numrului de cazuri n anii trecui,
trecem printr-o nou recrudescen a bolii.
Simptomatologia este variat i corespunde evoluiei leziunilor: ulceraie, cazeificare,
cicatrizare.
Boala este precedat de o perioad prodromal de "impregnare bacilar" cu
subfebriliti, transpiraii nocturne, scderea apetitului, fenomene ce pot dura luni de zile.
Debutul intestinal este semnalat de apariia durerilor abdominale permanente
exacerbate postprandial, localizate n fosa iliac dreapt sau/i periombilical. Scaunele devin

48

diareice, pstoase-lichide, fetide prin putrefacie, uneori cu rectoragii mai mult sau mai puin
abundente.
Starea general se altereaz progresiv, bolnavii pierd n greutate, devin malnutrii,
anemici. n localizarea:
- ileocecal mimeaz cancerul sau apendicita.
- cecal i n formele stenozate apar fenomene subocluzive i ocluzive.
- sigmoidian apare sindromul rectosigmoidian: scaune cu mucus, snge, puroi i
tenesme rectale.
Examenul radiologic prezint n forma ulcerat imagini de spiculi, n formele productive
apar: defecte de umplere, imagini lacunare, hiperperistaltism local exagerat etc. n formele
ocluzive apar imaginile hidroaerice. Reacia cutanat la tuberculin este pozitiv de tip
hiperreactiv - pustule, vezicule, necroz.
Complicaiile bolii sunt: stenozri cu ocluzii consecutive, perforaii cu peritonit, fistule,
hemoragii, malabsorbie, diseminare cu miliar TBC.
Ischemia i infarctul mezenteric
Vascularizaia intestinului i a colonului este asigurat de trunchiul celiac, mezenterica
superioar i cea inferioar. Rentoarcerea venoas este tributar venei porte. Procesele
patologice care diminu sau obstrueaz calibrul arterial sau trombozeaz calibrul venos produc
procese ischemice acute sau cronice, ntinse sau restrnse, ale intestinului i colonului.
Clinic se pot distinge dou tipuri de ischemie mezenteric:
ischemia mezenteric acut: este o ugrgen chirurgical ! Se produce prin embolie
arterial sau tromboz venoas. Embolusul arterial pleac n cele mai multe situaii
dintr-o fibrilaie atrial cronic, proteze valvulare sau endocardit valvular iar tromboza
venoas a fost observat la femeile ce uzeaz de contraceptive orale.
Simptomatologia ischemiei mezenterice acute debuteaz dramatic, prin :
o dureri abdominale intense periombilicale, iniial colicative apoi difuze i
permanente.
o bolnavul este ocat,
o poate prezenta vrsturi,
o diaree sangvinolent
o sau constipaie.
La examenul obiectiv al abdomenului:
o abdomenul este destins, meteorizat, sensibil spontan i la palpare.
o peristaltica intestinal se menine chiar n cazurile avansate
o se poate constata prezena unor hemoragii mici n scaun.
Starea general este alterat profund i evolueaz apare agravarea rapid spre gangren
intestinal, peritonit i oc toxicoseptic. Spontan boala evolueaz spre deces.
- ischemia mezenteric cronic
Forme clinice:
- "angorul abdominal": apare cel mai frecvent prin obstrucii vasculare pariale progresive.
Bolnavii prezint dureri abdominale intermitente, care apar la 15-30 minute dup mese
i dureaz uneori cteva ore. Apare o slbire n greutate care se datoreaz pe de o
parte restriciei alimentare ce i-o impune bolnavul i unui grad de malabsorbie. Crizele
de angor abdominal pot evolua ctre infarct intestinal.
- colita ischemic : la bolnavi mai vrstnici cu o circulaie splanhnic deficitar prin
ateromatoz vascular, dar fr obstrucii complete pe vasele mari, se produce un
sindrom clinic caractrizat prin dureri abdominale nsoite de sngerri moderate la care
se adaug edem al mucoasei colonului i ulceraii superficiale care pot fi vizualizate cu
-

49

colonoscopul. Fenomenele dureaz sptmni de zile cu o evoluie cronic, uneori

vindecare.

Constipaia

Frecventa scaunelor mai rar dect cea perceputa de individ ca normal,

consistena scaunului mai dur dect cea "normal", cantitate micorat de mase fecale
(< 35 g n 24 ore), dificultate de emisie a maselor fecale.
Cauze
tulburri electrolitice: - hipercalcemie, hipokaliemie,
afeciuni congenitale: - megacolon, dolicocolon,
impedimente mecanice: tumori, stenoze anale
tulburri hormonale: - hipotiroidism, diabet,
aport inadecvat de lichide, fibre vegetale,
efect secundar al medicamentelor: antispastice, opiacee,
abuz cronic de purgative
factori psihici a.
Investigaii de laborator
indicate n cazul suspiciunii unor afeciuni organice: paloare cu anemie, prini cu
cancer de colon, polipoz colonic familial: examenul scaunului reacia Gregersen:
diet fr proteine sau alimente cu fier trei zile i recoltarea probelor dup 72 ore, trei
zile consecutiv.
funcia tiroidei.
Investigaii paraclinice
radiografia abdominal pe gol n sindroamele ocluzive cu oprirea tranzitului fecal i
gazos,
irigografia clisma baritat,
tueul rectal,
anoscopia
rectosigmoidoscopie
colonoscopie
Teste speciale
manometria anorectal n boala Hirschsprung sau tulburri de motilitate anorectal
manometria anorectal

Cancerul de colon i rect

Este unul din cele mai frecvente cancere i este grevat nc de o mare mortalitate cu
toate progresele realizate n depistarea lui. Cancerul de colon apare de regul dup 40 de ani i
frecvena crete odat cu vrsta. Sediul predilect al cancerului de colon este regiunea
rectosigmoidian (75% din cazuri), cecoascendent (doar 15%), i colonul travers (10%).
Macroscopic mbrac forme sesile, vegetante sau stenozante.
Strile preneoplazice sunt : polipoza gasrointestinal, polipoza colonic familial, colita
ulceroas cu evoluie de durat, boala Chron.

50

Simptomatologie.
Semnele majore ale cancerului de colon avansat sunt: anemia feripriv cronic,
scdere ponderal, tulburrile de tranzit recent aprut, sngerrile rectale.
Simptomatologia este legat de localizarea i extensia tumorii:
- forme silenioase, n special n localizrile pe cec care se pot exprima doar prin anemie
cronic microcitar, i tardiv constipaie sau ocluzie pe intestin subire prin invazia valvei
ileocecale,
- anemie feripriv cronic seevr, prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi evideniate n
scaun (reacia Gregersen),
- se dezvolt tardiv o simptomatologie de tip sindrom subocluziv/ocluziv n tumorile
localizate pe colonul transvers i pe descendent, frecvent forme infiltrative, stenozante,
- febr de tip neopazic,
- hemoroizi simptomatici prin invaza plexului hemoroidal : hemoroizii aprui recent,
- tumorile segmentelor terminale dau simptome legate de actul defecaiei: constipaie,
diaree, tenesme, scaun creionat, rectoragii : scaun cu snge la debutul defecaiei, sau
amestecat cu scaunul,
- tumorile de volum mai mare realizeaz compresiuni asupra organelor vecine :
o vezica urinar
o ureter
o uterul i apare o simptomatologie de vecintate.
La examenul obiectiv se rmarc :
- paloare
- uneori tumori palpabile pe traiectul colonului
- hepatomegalie dureroas i icter n metastazele hepatice
- ascit n diseminarea peritoneal
- n localizrile rectale tumora poate fi evideniat prin tueul rectal
n prezena lor este obligatorie investigaia radiologic a colonului prin irigografie, urmat de
anoscopie, rectosigmoidoscopie i/sau colonoscopie cu biopsie.

Fig. 102. Polipoz colonic

Fig. 103 Adenocarcinom colon

Examenul CT evalueaz disemniarea ganglionar i la distan.

Bolile ficatului

51


Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea! n suferinale
hepatice acute sau cronice:
Hepatomegalie
Dur

Regulat

Ferm

Moale

Neregulat, nodular

Hepatit cr.
Neoplasm
Hepatit acut
Ciroz hepatic
Ficat de staz

Hepatitele cronice
Definiie

Steatoz

Hepatita cronic (HC) este definit de manifestri clinice, anomalii biochimice i

modificri histologice de inflamaie cronic care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp de
minimum 6 luni. Apare n evoluia unei hepatite acute i este un stadiu intermediar spre
ciroza hepatic. Puncia biopsie hepatic (PBH) este investigaia princeps n definirea bolii:
hepatit persistent, hepatit lobular, hepatit activ, hepatit agresiv.
Clasificare etiologic
1. Hepatita cronic viral virusuri hepatitice B, B+D, C, B+C, B+C+D sau hepatotrofe (ex.
citomegalovirus)
2. Hepatita cronic autoimun
3. Hepatita cronic medicamentoas (amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele a)
4. Boala Wilson (afectare SNC + afectare hepatic), hemocromatoza, tezaurismoze
5.Deficitul de alfa 1-antitripsin (emfizem pulmonar + afectare hepatic la tineri)
6. Hepatita cronic criptogenetic
Tabloul clinic de HC se instaleaz de regul progresiv i insidios cu semne generale,
digestive i manifestri extrahepatice n HC virale.
Semnele generale sunt :
sindromul asteno-vegetativ: tulburri de somn, fatigabilitate matinal, iritabilitate,
randament intelectual sczut;
sindrom dispeptic: inapeten, intoleran la alimente colecistokinetice, dureri
abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonri postprandiale, grea, vrsturi a;
urini hipercrome n puseele icterice.
La examenul obiectiv se constat:
hepatomegalie cu consisten crescut, mai ale pe seama lobului hepatic stng,
marginea anterioar ferm, consisten crescut; consistena ficatului are importan
mai mare dect dimensiunile ficatului;
splenomegalia este moderat, inconstant ;

52

 icterul sclero-tegumentar: este inconstant, poate avea evoluie ondulant

+/- manifestri extrahepatice
Tabloul biologic
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT
(GOT) ntre 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele
cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
o a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de
sintez hepatic a factorilor de coagulare dependeni de vitamina K
(patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu severitatea afectri hepatice.
Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
o albumina
o fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
o colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea
gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC:
creterea gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL),
colesterolului, 5 nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliare
extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent histologic (colestaza
histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau consum
de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal.
Diagnosticul etiologic:
Determinarea markerilor virali deoarece HC post virale (post necrotice) sunt cele
mai frecvente
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de HC:
o Auto anticorpi serici: anti-nucleari,
anti-muchi
neted,
antimitocondriali, anti-microsomiali, anti-ficat/rinichi a
o Ceruloplasmina seric + cupremia (boala Wilson)
o Fierul seric + transferina seric (hemocromatoza)
o alfa 1 antitripsina a.
Diagnosticul pozitiv al hepatitelor virale cronice parcurge dou etape:
diagnosticul prezumptiv: pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice
i clinico-evlutive:
o Identificarea bolii cronice de ficat
o Anamneza pentru condiii favorizante: transfuzii, intervenii chirurgicale, consum de
toxice, medicamente, alcool a.
o Examen clinic: hepatomegalie cu consisten crescut, icter inconstant (uneori doar
biologic la BT sub 3mg%), splenomegalie (uneori doar ECHO-grafic), semne de
impregnare etanolic a ;
confirmarea diagnosticului prin date de laborator:
o probe hepatice: citoliz, sindrom hepatopriv, bilioexcretor, colestaz, activitate
mezenchimal a. Creteri de 2-5-8x VN cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP)
subunitar este sugestiv pentru diagnosticul de HC postnecrotic sau viral.
Delimitarea de hepatita viral acut: transaminaze de peste 10xVN);
o Diagnostic etiologic: markerii virali: Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-ADN, Ac HCV
IgM i IgG, HCV-ARN, Ac VHD a.

53

Confirmare puncia biopsie hepatic - standardul de aur n diagnosticul bolilor cronice

de ficat! prin evaluarea gradului necroinflamaiei - gradul de activitate al bolii
(monitorizare terapeutic) i stadializarea fibrozei - evaluare prognostic.

Ciroza hepatica

Histologic ciroza hepatica (CH) este o boal hepatic difuz care asociaz
fibroza i regenerarea sub form de noduli, cu grade variate de inflamaie, cu cu
alterarea vascularizaiei, a funciei hepatice i a drenajului biliar i hipertensiune portal.
Semne si simptome
- anorexie;
- greuri;
- disconfort abdominal (balonri);
- fatigabilitate;
- pierderi n greutate;
- prurit cutanat;
- semne si simptome de complicaii: hematemez; melen; hematochezie prin rupturi de
varice esofagiene; sngerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecii repetate
a.
Examen clinic:
o limba roie, lcuit
o atrofie muscular
o pr friabil
o subicter sclerotegumentar
Examenul abdomenului:
Hepatomegalie- ficat mrit sau micorat de volum, cu suprafaa nodular i marginea
ascuit, ferm, consisten crescut.
Splenomegalie
Icter sclero-tegumentar uneori cu leziuni de grataj
Semne clinice de hipertensiune portal:
o circulaie colateral,
o ascit:

Fig. 104. Ascit, icter, hernie ombilical.

Fig. 105. Circulaie colateral, semnul valului.

54

edeme declive, care apar tardiv, dup instalarea ascitei Fig. 106

Semne insuficiena hepatic cronic:

o Foetorul hepatic este un miros dulceag al halenei datorat unor substane
aromatice de origine intestinal, normal distruse de ctre ficat, dar care n
hipertensiunea portal trec n circulaia sistemic. Poate fi prezent cu sau fr
encefalopatie portal
o Insuficiena hepatic cronic determin o serie de manifestri cutanate dintre
care angiomul stelar este format dintr-o arteriol subcutanat dilatat din care
iradiaz mici vase care dispare la o presiune puternic. Apar pe fa, pe
membrele superioare i pe torace.

Fig. 106.Angioame stelate

o
o
o
o

Eritroza palmar este o roea care este localizat pe eminena tenar i

hipotenar i baza degetelor. Are aceeai valoare semiologic ca i angioamele
stelare. Ea explic de ce mna ciroticului este ades cald.
Unghiile albe semn de hipoproteinemie
icter
Tulburri endocrine severe: la femeie amenoree i sterilitate, la brbat
hipogonadism, insuficien i atrofie testicular, sterilitate i feminizare:
ginecomastie, depilare, dispoziia feminin a pilozitii.

55


Fig. 107. Ginecomastie la un brbat cu ciroz hepatic

Sindrom hemoragipar n raport cu un defect de sintez al factorilor de coagulare

produi de ficat, sau anemie cu leuco i trombopenie datorat hipersplenismului.
o sindrom de hiperkinetic circulator: tahicardie, scderea TA diastolice i a umplerii
patului vascular
o Sindrom hepatorenal cu retenie azoat
encefalopatie hepatic:
o Asterixis-ul impropriu numit flapping-tremor. n somn i apoi n com
asterixisul dispare.
o Tulburrile de contiin: hipersomnie, apatie, rspunsuri ntrziate, reducerea
micrilor spontane, privire fix, lips de rspuns la stimuli. Aceast stare se
deterioreaz treptat spre stare comatoas i areflexie.
Dei evoluia este foarte variabil sub raport clinic se disting 5 grade evolutive.
o

Tabel 24. Gradele insuficinei hepatice

Gradul 1:
Gradul 2:
Gradul 3:
Gradul 4:
Gradul 5:

Stare confuzional, modificri de comportament i

de dispoziie, defecte psihometrice.
Comportament familiar i social inadecvat.
Infantilism, umor nepotrivit situaiei.
Vorbire rar, dezarticulat, confuzie accentuat,
totui rspunde la comenzi verbale.
Com agitat
Com profund, areflexie total

Investigatii de laborator vezi explorarea ficatului:

-hemograma: +/-anemie, leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie.
VSH accelerata,
fibrinogen normal sau sczut,
scderea timp Qick,
hipoptroteinemie,
hipergagaglobulinemie,
hipocolesterolemie,
scderea
pseudocolinesterazei, bilirubina crescut n specia direct, GGT i FAL +/-crescute:
colestaz, ALT < AST - n CH alcoolica si ALT >AST - n CH virala si biliara de 2-5xVN.
- examenul urinei: ubg, pigmeni
- Diagnostic etiologic:
etilism - cresterea IgA si gama-glutamil-transpeptidazei;

56

virus B - antigenul HBs, DNA-VHB;

virus C - anticorpi anti VHC-DNA - VHC;
virus D- Anticorpi anti VHD, +B/C
hepatita autoimuna - anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi - antiactina AC,
anti- LKM1, cresterea IgG;
ciroza biliara primitiva - AC antimitocondriali M2, AC antinucleari, IgM crescute
ciroz biliar secundar: sindroame colestatice prelungite
Investigatii imagistice
puncie analiz lichi de ascit
endoscopie
Fig. 108. Varice esofagiene - Aspect esofagoscopic

Fig. 109. Gastropatie portal - Aspect n mozaic al mucoasei gastrice

ecografie: structura hepatic, edem al peretelui vezicii biliare prin hipoproteinemie;

hipertensiune portal: vena port, splenomegalie cu dilatari venoase ; ascit; ci biliare
tomografia computerizata nu ofera informatii suplimentare substantiale n diagnosticul
de ciroz hepatic dar este util n screeningul degenerrilor maligne!
Alte proceduri diagnostice
laparoscopia (cu biopsie hepatica) - precizeaz diagnosticul;
biopsia hepatica n cirozele compensate - reduce erorile diagnostice cu hepatitele
cronice agresive.

57