Cursul X

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia
HIV.
Dr. Olimpia NICOLAESCU
doctor n medicin
medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic
ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Dup o cretere temporar n perioada 1980-1990,

incidena tuberculozei este acum n declin n toate cele 6 regiuni ale
OMS. Tuberculoza omoar mai multe persoane dect orice alt boal
infecioas, exceptnd infecia HIV i, deoarece afecteaz n special
adulii tineri n perioada lor productiv are un impact economic
important. n plus, tuberculoza cu germeni chimiorezisteni este n
cretere iar n unele zone ale globului aceasta nu poate fi tratat cu
succes datorit costului ridicat al drogurilor de linia a 2-a. n ciuda
acestor probleme, exist strategii care s-au dovedit eficiente n prevenia
i controlul tuberculozei. n rile unde exist un suport politic aceste
programe au fost implementate. Tuberculoza este o boal care poate fi
att tratat ct i prevenit, chiar i la persoanele infectate HIV. Totui,
pentru a avea un impact semnificativ asupra incidenei globale a bolii,
sunt necesare noi teste diagnostice, noi droguri, i un vaccin mai
eficient. Pn cnd nu se va ajunge la un control global al tuberculozei,
cunotinele asupra acestei boli vor continua s rmn importante
pentru medicii din orice parte a lumii. .

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

TUBERCULOZA SECUNDAR
1. Caractere generale
Tuberculoza secundar este o boal a vrstei adulte. n zonele cu endemie sever ftizia poate fi ntlnit
ns i mai devreme (la 10-15 ani). n aceste zone incidena maxim a tuberculozei se nregistreaz la
tineri (vrf de supramorbiditate juvenil) aflai la clasica vrst ftiziogen (15-35 de ani). Prin contrast,
n rile cu declin marcat al endemiei tuberculoase, ftizia afecteaz preponderent persoanele mature sau
vrstnice. Este o boal izolat a plmnului n care metastazele hematogene la distan sunt rare,
caracteristic fiind extensia exclusiv local (bronhogen) iar adenopatia hilar lipsete. Are o evoluie
cronic, cu alternan de pusee evolutive i intervale de remisiune, progresiune apico-caudal a leziunilor
i letalitate ridicat n absena terapiei. Se localizeaz cu predilecie n prile superioare ale plmnilor i
mai ales n zona apico-subapical iar aspecul morfologic al leziunilor este de leziuni mixte: destructive
(cazeos-cavitare) i reparatorii (granulativ-fibroase), care tind s limiteze extensia leziunilor necrotice
prin ncapsulare sau organizare productiv-fibroas.
2. Diagnostic
Clinic. Cel mai frecvent, n formele incipiente de boal, debutul anatomic precede pe cel clinic iar acesta
din urm nu reflect dect imperfect stadiul leziunilor care l-au declanat. Cnd bolnavul se adreseaz
medicului, leziunile pot fi incipiente, dar de cele mai multe ori ele au atins deja stadiul ftiziei manifeste.
Decalajul variaz amplu de la zile la luni n funcie de potenialul evolutiv al leziunilor i de percepia
simptomelor de ctre bolnav. Modalitile de debut clinic sunt variabile, mergnd de la un debut
asimptomatic (20-40%) cu semne exclusiv radiologice, cu depistare ocazional sau ntmpltoare, pn la
un debut brusc (30-40%) cu hemoptizie (mergnd de la spute hemoptoice pn la hemoptizii severe) sau
cu o simptomatologie ce mimeaz alte afeciuni acute: debut pseudogripal, pseudopneumonic, pleuretic,
cu pneumotorax spontan. Cele mai frecvente cazuri (aprox. 40%) debuteaz insidios, lent progresiv, cu
tuse minimal la debut, seac sau slab productiv, cu expectoraie redus cantitativ, mucoas apoi mucopurulent. Clasicul "sindrom de impregnaie bacilar" trebuie ntotdeauna cutat, chiar dac nu este
patognomonic i nici prezent n toate situaiile: subfebr, astenie, inapeten, slbire, transpiraii nocturne,
insomnie, nervozitate, disconfort subiectiv, .a.
Simptomele sunt prezente ns n peste 90% din cazurile cavitare netratate sau cu depistare tardiv. Ele
constau n: tuse productiv cu sput mucoid, mucopurulent sau purulent, hemoptizie (sput
hemoptoic sau hemoptizie patent), semne generale (febr, astenie, inapeten, slbire, transpiraii
nocturne), ocazional rceli frecvente, durere toracic, dispnee.
Semnele fizice sunt srace, nu urmeaz ntotdeauna aspectul radiologic (aprox. 50% dintre caverne sunt
mute): focare de raluri umede sau uscate dup tuse n zona vulnerabil (subclavicular), semne
incomplete de condensare parenchimatoas (submatitate percutorie).
Radiologic. Aspectul radiologice nu ofer certitudinea diagnosticului de tuberculoz, indiferent de
experiena medicului care interpreteaz radiografiile. Suspiciunea de tuberculoz este crescut de
urmtoarele argumente:
localizarea preferenial pentru tuberculoza secundar segmentele apico-dorsale ale lobilor
superiori, segmentul apical al lobului inferior, segmentul supero-extern al lobului mediu; localizarea
dominant n jumtile inferioare se ntlnete doar n 15% din cazuri;
asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie;
asocierea de leziuni la distan, n doi lobi sau chiar n ambii plmni;
dinamica lent n timp a leziunilor radiologice.
Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Leziunile caracteristice din punct de vedere radiologic sunt infiltratul i caverna.

Infiltratul asociaz n proporii variate opaciti de intensitate redus (moi), ru delimitate, cu opaciti
nodulare de regul multiple, mai dense radiologic, izolate sau parial confluente, bine delimitate sau cu
halou infiltrativ n jur (Figura 20). La nceputul secolului al XX-lea, pe msur ce tehnicile radiologice
au progresat, s-au descris multiple forme de infiltrate, variate n funcie de form, extensie, delimitare.

Figura 20. Infiltrat nodular poliulcerat lob sup. bilateral , bK

pozitiv microscopie, caz nou

Figura 21. TBC pulmonar secundar cavitar lob sup. dr. cu

diseminri nodulare stg., bK pozitiv microscopie, caz nou

Caverna tuberculoas este, ca leziune elementar radiologic, o hipertransparen circumscris cu contur

clar i periferie opac (Figura 21). Cavernele pot fi unice sau multiple, uni-sau bilaterale, constituite n
sisteme policavitare. Volumul este variabil, mergnd de la microulceraii, pn la caverne gigante cu
evidri lobare sau chiar pulmonare; cel mai obinuit au 1-4 cm diametru. Forma lor este rotund sau
ovalar (aspectul comun), iar cavernele cronicizate sunt anfractuoase, multiloculare (Figura 22).

Figura 22. Cavern gigant, veche, cu pereii anfractuoi lob sup.

stg., la o bolnav cronic ce se menine bK pozitiv la microscopie,
cu repetate tratamente reluate i abandonate

Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

Figura 23. Leziuni mixte, extinse, de tuberculoz pulmonar, aflate

n diferite stadii de evoluie, la un bolnav alcoolic, cu baciloscopie
pozitiv, caz nou

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Morfopatologic leziunile sunt complexe: exudative, proliferative, mixte (imaginea radiologic din Figura
23 ilustreaz acest substrat), cu grade variate de remaniere. Evoluia lor progresiv este spre cazeificare,
cu lichefierea centrilor de necroz cazeoas i eliminarea cazeumului fluid prin efracie bronic,
producnd ntr-un prim moment ulceraia. Ulceraia este o "pierdere de substan" din aria pneumonic a
infiltratului, fr perei proprii (sunstratul anatomic al aspectului radiologic de infiltrat neomogen). Prin
constituirea unei bariere granulativ-fibroase n jurul ulceraiei se produce leziunea caracteristic a
tuberculozei manifeste: caverna tuberculoas.
Caverna este constituit, de la centru spre exterior, dintr-un strat intern de cazeum lichefiat (cazeumul
lichefiat din caverna TBC conine cantiti enorme de bacili, 107 - 109, aflai n multiplicare i eliminai
prin expectoraie), strat mediu de esut granulativ-fibros, strat atelectatic, leziuni pericavitare, bronii de
drenaj.
Evoluia leziunilor este dependent de variaiile calibrului broniei de drenaj putnd conduce fie spre
extensie bronhogen (omo- sau contra-lateral), atunci cnd bronia i menine permeabilitatea, fie spre
vindecare prin ocluzia broniei de drenaj cu atelectazie cavitar (cicatrici cavitare sau caverne pline).
O form de vindecare vicioas este cea deschis cu bronie de drenaj permeabil (caverne deterjate,
buloase, chistice). Dac se produce ocluzia broniei de drenaj nainte de evacuarea integral a cazeumului
ia natere tuberculomul, o form chirurgical de tuberculoz, sursa posibil a unor recderi. Cavernele
cronicizate se prezint sub form de caverne fibroase, anfractuoase.
Bacteriologic caverna tuberculoas netratat este o leziune intens bacilifer (106 - 109 bacili), ce se
exteriorizeaz cvasiconstant prin pozitivitate microscopic.
3. Evoluie, complicaii
Evoluia natural a tuberculozei pulmonare este spre agravare progresiv, cu extensia leziunilor i deces
ntr-un numr semnificativ de cazuri. Persistena eliminrii de germeni contribuie la creterea numrului
de persoane infectate i la persistena bolii n populaie.
Evoluia sub tratament este lent cu resorbia infiltratelor, reducerea n dimensiuni pn la nchiderea
cavitilor, deseori fibroz pulmonar localizat, rareori extins. Rareori persist cavitate deschis cu
perei subiri (histologic epitelizai).
Complicaiile pot apare n cursul tratamentului:
Hemoptizia masiv (prin eroziunea unui perete arterial bronic) este rar dar potenial fatal;
Pneumotorax produs prin ruperea unei caviti n spaiul pleural, cu infectarea acestuia cu bacili din
cavitate i piopneumotorax secundar; necesit drenaj chirurgical;
Pleurezia de vecintate; nu necesit tratament separat.
Dup vindecarea tuberculozei pot persista sechele cu complicaii ce constituie sindromul post-tuberculos
(boala se vindec, dar nu se vindec bolnavul):
Hemoptizie prin ruperea anevrismelor cicatriciale.
Broniectazii secundare fibrozei cicatriciale; pot determina episoade infecioase repetitive i/sau
hemoptizii.
Insuficien respiratorie cronic secundar distruciei extensive, fibrozei consecutive i
broniectaziilor (Figura 24).
Aspergilom prin colonizarea cu Aspergillus fumigatus ntr-o cavitate restant. Poate produce
hemoptizii i necesit rezecie chirurgical.
Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Cancerul bronho-pulmonar pe cicatrice de tuberculoz (Figura 25). Inflamaia asociat cu infecia

bacterian este un factor carcinogenetic major. Relaia dintre Mycobactyerium tuberculosis i
cancerul pulmonar a atras ntotdeauna atenia i o mulime de lucrri au ncercat s elucideze
mecanismele moleculare patologice, dar nc fr succes. Totui, multe studii epidemiologice au gsit
o cretere a riscului de cancer la bolnavii cu tuberculoz.

Figura 24. Lobita superioar dreapt retractil post-TB,

pahipleurit biapical, supuraie pulmonar secundar cu
Klebsiella, insuficien respiratorie

Figura 25. Neoplasm pulmonar dr. necrozat la un bolnav cu

sechele de tuberculoz

4. Diagnosticul diferenial al ftiziei

Baciloscopia pozitiv este patognomonic pentru diagnosticul de tuberculoz. Numai n absena acesteia
diagnosticul diferenial, descris mai jos, pe forme radiologice, este important.
Infiltratul trebuie difereniat n primul rnd de alte pneumonii acute bacteriene, virale, micoplasmice.
Pledeaz pentru dg. de pneumopatie bacterian: prezena n anamneza apropiat a unui episod patologic
cu germenii menionai, punerea n eviden a aceluiai germen n sput, snge, lichid pleural, dinamismul
imaginilor radiologice att n sens extensiv ct i n sens regresiv, baciloscopie constant negativ, evoluie
favorabil sub tratament antibiotic.
n cazul infiltratului fugace cu eozinofile (Loffler), pe lng faptul c este o entitate rar, exist i alte
indicii de suferin alergic, hipereozinofilie sanguin (10-60%), labilitatea imaginii radiologice.
Neoplaziile benigne sau maligne, chistul hidatic nchis, aseptic, pun probleme de diagnostic diferenial
numai cu tuberculomul sau cu infiltratele nodulare, localizate i necesit de multe ori pentru elucidare
toracotomie exploratorie.
Caverna se difereniaz n primul rnd de entitile patologice mai frecvente: pneumonii bacteriene
abcedate si abcese pulmonare, cancerul excavat, broniectaziile chistice.
n pneumopatiile microbiene abcedate i abcesele pulmonare simptomatologia este mai zgomotoas dect
n tuberculoz, debutul acut cu stare general alterat, febr, leucocitoz cu neutrofilie ia radiologic
imagine hidro-aeric, cu axul mare orientat vertical, cu nivel de lichid, vomica purulent, fetid, edific
diagnosticul.

Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

n cancerul bronhopulmonar, abcedeaz de obicei formele difereniate de cancer epidermoid. Din punct
de vedere radiologic caverna are pereii groi, anfractuoi, ncadrat sau nrmat (cavern n chenar)
de masa periferic nc neabcedat a procesului malign; alteori imaginea poate fi hidroaeric, datorat
unui nivel de lichid, destul de abundent ce apare n cavern.
Broniectaziile chistice sunt sugerate clinic de bronhoreea purulent n cadrul unor bronhopneumopatii
recidivante, hipocratism digitalic, sediul de elecie medio-inferior, tablou radiologic fr anomalii
semnificative, baciloscopie negativ, diagnosticul se precizeaz CT.
Restul entitilor patologice pe care le vom descrie pun probleme de diagnostic diferenial cu mult mai
rar. Chisturile aeriene (congenitale sau dobndite, unice sau multiple) se prezint ca formaiuni inelare
de obicei multiple, cu perete subire i uniform, n parenchim indemn i nereacionat. De regul
asimptomatice, devin manifeste clinic n cazul complicaiilor: infectare, balonizare prin mecanism de
ventil (semne de pneumotorax sufocant), hemoptizii. Emfizemul bulos sau pseudochistic este situat de
obicei apical i superior, rar bazal i din punct de vedere radiologic se prezint ca hipertransparen
ntins, uneori fin septat, fr delimitare net de parenchimul din jur. Poate genera un pneumotorax dac
se rupe n pleur. Chistul hidatic pulmonar evacuat se exteriorizeaz prin vomic; lichidul este limpede,
clar, transparent. Radiologic se evideniaz o hipertransparen circumscris, bine delimitat, cu pereii
relativ ngroai. n caz de chist hidatic suprainfectat i supurat domin elementele de supuraie pulmonar
tip abces. Infarctul pulmonar excavat se bazeaz pe urmtoarele elemente de diagnostic pozitiv: punerea
n eviden a unui focar emboligen, tabloul clinic cu mult mai sever dect ntr-o tuberculoz pulmonar
sau abces (junghi, tahicardie, dispnee, febr, tuse cu expectoraie hemoptoic, oligurie), semne de
insuficien ventricular dreapt, EKG de cord pulmonar acut, etc (v. cursul privind Tromboembolismul
pulmonar). Micozele pulmonare excavate sunt rare i se ntlnesc numai la persoane cu afeciuni
imunodeprimante severe. Granulomatoza Wegener se manifest clinic prin febr, dureri toracice, tuse,
hemoptizie uneori masiv, modificri de rinit, epistaxis i simptome corespunznd proceselor de
degenerescen fibrinoid glomerular (hematurie, dureri lombare). Modificrile radiologice sunt:
opaciti macronodulare multiple, de intensitate subcostal, cu contur ters, omogene, situate pe un fond
de opaciti lineare i areolare. Uneori parte din opaciti se excaveaz realiznd aspectul de caverne n
chenar. Diagnosticul poate fi precizat prin biopsia mucoasei nazale.

Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

PLEUREZIA TUBERCULOAS
ncadrare, epidemiologie, morfopatologie. Pleurezia reprezint cea mai important localizare
extrapulmonar a tuberculozei i incidena ei variaz de la o ar la alta. n Romnia incidena este
maxim la 20-24 ani, cnd poate constitui revelaia unei primoinfecii tardive, i este mai mare la brbai
(aproximativ de dou ori).
Biopsiile pleurale efectuate n cursul stadiului acut de boal, evideniaz granulaii miliariforme,
repartizate uniform pe toat pleura, ce conin limfocite i celule epitelioide gigante; formaiunile gigantofoliculare sunt n general necazeificate. Cu excepia formei rare de pleurezie care se ntlnete n
sarcoidoz, tuberculoza este unica boal care produce un granulom de tipul descris i un revrsat serofibrinos (rar hemoragic) n acelai timp.
Patogenie i imunologie. Punctul de origine pentru diseminarea infeciei la pleur l reprezint leziunile
tuberculoase subpleurale (cel mai frecvent) i adenopatia din tuberculoza primar. Transportul bacililor se
face pe cale limfatic sau sanguin, precum i prin contiguitate. Antigenele micobacteriene intr n spaiul
pleural i interacioneaz cu celulele T anterior sensibilizate la micobacterii, fapt care conduce la apariia
unei reacii de hipersensibilitate ntrziat i acumularea de lichid.
Pleurezia exsudativ de origine tuberculoas poate fi privit astfel ca un eveniment imunologic, ea fiind
datorat mai degrab unei reacii de hipersensibilitatea ntrziat dect infeciei tuberculoase (culturile din
lichidul pleural al bolnavilor cu tuberculoz pleural sunt ades negative). Se ntlnete frecvent n faza
precoce a post-infeciei (forma clasic), cnd starea imunologic a gazdei pare a fi favorabil dezvoltrii
exsudatului.
Pleurezia poate nsoi i tuberculoza secundar, situaie n care se poate produce prin contiguitate,
deversare de coninut cazeos n cavitatea pleural, diseminare limfatic.
Diagnostic clinic. Debutul afeciunii este de obicei acut, eventual cu prodroame (impregnaie bacilar),
poate fi ns i insidios n unele cazuri. Durerea este frecvent manifestarea pleuritei uscate i de regul
diminu cu acumularea lichidului. De cele mai multe ori ea este accentuat de inspirul profund, tuse i
poziie (poziie antalgic pacienii prefer s se culce pe partea bolnav pentru a reduce micrile
costale). Tusea uscat, exacerbat de poziie, poate deveni productiv dac se asociaz i leziuni
parenchimatoase. Dispneea este caracteristic revrsatelor mari.
Examinarea fizic evideniaz un hemitorace hipo- sau imobil, eventual dilatat, cu matitate sau
submatitate la percuie i diminuarea sau absena murmurului vezicular la auscultaie. Semnul de cea mai
mare importan diagnostic este matitatea. Suflul pleuretic sau tubo-pleuretic este perceput la limita
superioar a matitii. Frecturile pleurale pot s apar fie n faza iniial preexsudativ, cnd sunt nsoite
de durere, fie n perioada de resorbie, cnd durerile sunt mai estompate. Deplasarea mediastinal care
apare n revrsatele mari poate provoca insuficien respiratorie acut cu dispnee sever, disfagie,
jugulare turgescente, hepatomegalie i edem al extremitilor superioare; toracenteza este urmat de
regresia rapid a acestor semne i simptome.
Diagnostic imagistic. Alturi de examenul clinic, radiografia toracic evideniaz numai prezena
lichidului n cavitatea pleural, oferind rar, dac nu chiar niciodat, relaii asupra caracterului lichidului
aflat n spaiul pleural (transudat, exsudat, puroi, snge, lichid chilos, etc.). Volumul de lichid necesar
pentru ca o pleurezie s poat determina o opacitate vizibil radiologic variaz ntre 200-400 ml.
Existena unui revrsat lichidian mic poate fi vizualizat cel mai ades numai pe imaginea de profil, cnd
Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

lichidul refulat ctre sinusul costo-frenic posterior realizeaz o opacitate sub form de menisc concav n
sus, mobil cu respiraia.
Pleurezia tuberculoas este aproape ntotdeauna unilateral i numai rar masiv, opacifiind cel mai ades
numai baza hemitoracelui. Limita superioar a acestei opaciti este estompat, oblic supero-extern i
concav spre hil pe imaginea de fa, iar pe profil orizontal i concav n sus realiznd aspectul clasic al
curbei Damoiseau (Figura 26). O pleurezie masiv opacifiaz ntregul hemitorace care este dilatat,
pstrnd adesea numai transparena vrfului pulmonar; mediastinul este mpins de partea sntoas
(Figura 27).

Figura 26. Pleurezie bacilar stg. n cantitate medie, care descrie

superior curba Damoiseau la un brbat tnr

Figura 27. Pleurezie masiv stg. cu deplasarea mediastinului spre

dreapta, la un bolnav care prezint concomitent i leziuni bacilare
parenchimatoase sub form de infiltrat lob sup. dr

Diagnostic paraclinic. Examenul clinico-radiologic trebuie urmat de toracentez (cu examinarea

citologic, bacteriologic i biochimic a lichidului pleural), biopsie pleural i n final toracoscopie.
Lichidul extras prin toracentez n tuberculoz este de obicei clar, colorat galben pai, uneori
serohemoragic, rar lichid purulent (empiem tuberculos) presupunndu-se c mecanismul patogenic n
acest caz ar fi deversarea de coninut cazeos din leziunile pulmonare subpleurale.
Este un exsudat, coninnd mai mult de 3g proteine/dl. Coninutul lichidului pleural n glucoz este
sczut (glicopleurie ntre 0,40-0,90 g/l). Lizozimul este mai crescut n lichidele pleurale de etiologie
bacilar dect n cele netuberculoase, fiind secretat de ctre celulele epitelioide. Raportul lizozim
pleural/lizozim plasmatic peste 2 difereniaz pleurezia neoplazic de cea tuberculoas. Dintre noile
tehnici diagnostice, extrem de interesant s-a dovedit dozarea adenozin-deaminazei (ADA). ADA este
enzima ce catalizeaz conversia adenozinei i deoxiadenozinei n inozin i respectiv deoxiinozin.
Lichidul din tuberculoza pleural conine cantiti mai mari de ADA dect cele mai multe dintre exudate.
Valoarea dozrii ADA n diagnosticul tuberculozei pleurale depinde de prevalena tuberculozei n diferite
regiuni ale globului, att senzitivitatea ct i specificitatea ei fiind mai mari n zonele cu o prevalen
nalt a pleureziei tuberculoase dect n rile cu o prevalen sczut a tuberculozei pleurale. La pacienii
sub 35 de ani provenii din regiuni cu endemie ridicat a tuberculozei, un nivel al ADA > 45 u/l,
excluznd empiemul, poate fi semnalul nceperii tratamentului antituberculos. Biopsia pleural ar putea fi
omis n aceste cazuri deoarece probabilitatea unei maligniti este extrem de rar.
Celularitatea este de 1000-2000 celule/mmc din care peste 80% sunt limfocite. Dei polimorfonuclearele
pot fi destul de numeroase n stadiul iniial, exsudatul ce conine mai mult de 50% PMN nu este de
etiologie bacilar. n lichidul din tuberculoza pleural procentul de limfocite T este mai mare i de
Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

limfocite B mai mic dect n snge. Analiza subpopulaiilor de limfocite T relev faptul c aceast
cretere este cauzat de creterea selectiv a limfocitelor T-helper, procentul de celule supresoare fiind
similar n lichidul pleural celui din sngele periferic.
Etiologia bacilar este improbabil dac procentul de celule mezoteliale este peste 5% la bolnavii
imunocompeteni.
IFN- este unul dintre testele diagnostice comparabile ca specificitate i senzitivitate cu ADA. Totui,
ntruct determinarea IFN- este cu mult mai scump dect ADA, nu exist nc motive de a recomanda
utilizarea sa curent.
Diagnosticul de certitudine de tuberculoz pleural se obine prin izolarea n culturi a M.tuberculosis (din
sput, lichid pleural, fragmente bioptice de pleur parietal) i pe prezena n fragmentele biopsiate a
granuloamelor cazeoase.
Cel mai bun randament diagnostic pentru tuberculoza pleural l au puncia bioptic i toracoscopia cu
prelevri bioptice. n zonele cu o prevalen nalt a tuberculozei pleurale, biopsia pleural este necesar
numai la bolnavii peste 35 de ani, cu ADA < 47 u/l, citologia lichidului pleural negativ i cnd se
suspecteaz existena unei neoplazii.
Diagnostic pozitiv. Pleurezia tuberculoas n forma ei clasic la bolnavul imunocompetent, prezint
urmtoarele caracteristici:
vrst tnr, sub 35 de ani;
frecven mai mare la brbai;
de obicei unilateral, rar bilateral, fr preferin pentru partea dreapt sau stng;
lichid n cantitate medie;
n general neacompaniat de leziuni pulmonare;
IDR la PPD negativ nu exclude etiologia bacilar;
exudat;
predominan limfocitar;
ADA crescut n lichidul pleural;
IFN- crescut;
puncia bioptic pleural poate confirma diagnosticul prin evidenierea de granuloame cazeoase i
culturi pozitive din fragmentele biopsate;
culturile pozitive din lichidul pleural nu depesc 10%;
vindecare cu sechele n absena tratamentului;
evoluie favorabil sub chimioterapie specific.
Exist i cteva forme clinico-radiologice de pleurezie TB particulare, forme care fac mai dificil
diagnosticul etiologic i diferenial: pleurita uscat, empiemul TB, pleurezia hemoragic, pleurezia
nchistat (interlobar, diafragmatic, mediastinal, marginal), pleureziile TB de acompaniament.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu restul exsudatelor (v. Cursul privind Patologia
pleural).

Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Evoluie, complicaii, prognostic. Pleurezia TB este numai aparent o form simpl de boal; fiind expresia
unei diseminri hematogene post-primare, diseminare care se produce concomitent i n alte organe,
inclusiv n plmn, reprezint "semnalul de alarm" pentru aceste localizri. Pleurezia tuberculoas
netratat sau tratat incorect, chiar dac evolueaz favorabil, prezint un risc ftiziogen remarcabil, 65%
din pacieni fcnd o tuberculoz pulmonar n urmtorii 5 ani. Tratamentul curativ corect i complex al
pleureziei nseamn astfel i tratamentul profilactic al ftiziei!
Cel mai ades evoluia pleureziei TB este spre resorbie integral cu sechele pleurale minime. n
majoritatea cazurilor fibroza pleural se localizeaz ntr-o singur zon relativ mic i nu are
repercursiuni clinico-funcionale. Se evideniaz radiologic prin opacifierea sau rotunjirea sinusului costofrenic lateral i posterior. Astfel de aderene pleurale sunt uneori numai o gselni radiologic,
indicnd existena unui exsudat asimptomatic n antecedente.
Rar, i mai ales dac pleurezia nu este corect tratat, "vindecarea" se produce cu sechele pleurale majore:
simfiz i ngrori pleurale, calcificri pleurale, nchistare sub form de exsudat cronic, fibroze
pleurogene. Grosimea pleurei poate s ajung la 2 cm sau chiar peste n jurul ntregului plmn,
conducnd la o marcat scdere de volum a ntregului hemitorace avnd drept consecin tulburri severe
de ventilaie. Calcificrile pleurale apar frecvent n aceast pleur groas care practic ncarcereaz i
imobilizeaz plmnul. Prognosticul acestor forme sechelare este mai rezervat datorit perspectivei
supuraiilor pulmonare secundare i cordului pulmonar cronic.
Empiemul tuberculos este o complicaie rar a tuberculozei. Bolnavii asociaz de obicei i leziuni
pulmonare de tuberculoz iar puroiul pleural conine un mare numr de micobacterii. n plus fa de
regimurile antituberculoase standard, aceti bolnavi necesit i variate tipuri de intervenii chirurgicale.

Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

10

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

TUBERCULOZA I INFECIA HIV

Tuberculoza este cea mai comun i mai frecvent infecie la pacienii HIV pozitivi din ntreaga lume,
cele dou infecii fiind o asociere reciproc dezavantajoas. Infecia HIV/SIDA accelereaz evoluia
infeciei tuberculoase, recent sau latent, ctre tuberculoza boal, n timp ce tuberculoza este cea mai
frecvent cauz de deces pentru infectaii HIV. Persoanele infectate HIV au un risc de 20-30 ori mai mare
de mbolnvire TB, comparativ cu persoanele HIV negative.
Din 1993 tuberculoza pulmonar reprezint unul din criteriile de definire a cazului HIV/SIDA la aduli, n
timp ce tuberculozele extrapulmonare i micobacteriozele atipice diseminate erau considerate criterii de
definire a stadiului clinic IV de boal HIV/SIDA nc din 1987.
Susceptibilitatea crescut la tuberculoz a infectailor HIV se datoreaz n principal limfopeniei T CD4,
alturi de alterarea funcionalitii macrofagelor alveolare.
Tuberculoza pulmonar sau extrapulmonar poate fi evenimentul revelator al unei infecii HIV sau poate
s apar la indivizi cunoscui ca fiind infectai HIV.
Semnele clinice nalt sugestive pentru prezena infeciei HIV/SIDA sunt:
Caexie sau pierdere n greutate mai mult de 10 kg;
Diaree cronic, cu sau fr stare febril prelungit, ce dureaz de cel puin o lun;
Tuse de mai mult de o lun;
Dermatit pruriginoas generalizat;
Depozite pe mucoasa oral sau esofagian producnd odinofagie;
Infecie cu herpes simplex cronic - progresiv sau diseminat;
Istoric de herpes-zoster;
Adenopatii generalizate cu durat de minim 3 luni;
Senzaie de arsur la nivelul picioarelor, sugernd neuropatie periferic;
Tulburri neurologice severe fr asociere cunoscut cu o alt condiie;
Alte semne caracteristice precum sarcom Kaposi sau meningit criptococic.
Aceste semne sunt cu att mai sugestive, cu ct ele apar la:
Indivizi cu risc (toxicomani, transfuzai cu snge netestat, pacieni tratai pentru boli cu transmisie
sexual);
Pacieni sub tratament antituberculos care prezint scdere n greutate sau dezvolt semne clinice de
SIDA.
Cunoscnd aceste date, s-a iniiat un protocol de colaborare ntre Comisia Naional de Lupt anti-SIDA
i PNCT, care stipuleaz obligativitatea testrii HIV pentru toate cazurile de TB pulmonar i
extrapulmonar. Testarea HIV a acestor pacieni se face conform legislaiei n vigoare, dup consiliere
prealabila. De asemeni, toate persoanele infectate HIV vor fi investigate bacteriologic bK i radiologic n
vederea depistrii precoce a TB, n spitalele de boli infecioase.
Formele clinico-radiologice de tuberculoz la infectaii HIV depind de vrsta bolnavului, de gradul de
imunosupresie indus de HIV (tabelul 16), precum i de nivelul endemiei TB n zona respectiv.

Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

11

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012
Tabelul 16. Formele clinico-radiologice de tuberculoz la infectaii HIV n funcie de gradul de imunosupresie
MANIFESTRI

Clinice
Radiologice
Bacteriologice

DEFICIT IMUN
STADIU PRECOCE (>200
CD4/ mm3)
Tuberculoz pulmonar
Afectarea lobilor superiori
Caviti
Frotiu frecvent pozitiv

STADIU AVANSAT (<200 CD4/ mm3)

Tuberculoz pulmonar sever
Afectare interstiial, miliar, adenopatii, pleurezie
Absena cavitilor
Frotiu frecvent negativ
IDR negativ

n stadiile precoce ale infeciei HIV la aduli (>200 CD4/ mm3), exprimarea clinico-radiologic a
tuberculozei nu este diferit fa de bolnavii non-HIV. n stadiile avansate ns (<200 CD4/ mm3) exist
unele particulariti de diagnostic ale tuberculozei la infectaii HIV:
Diagnosticul bacteriologic este facilitat de aspiratul bronic i lavajul bronhioloalveolar. Deoarece
metoda clasic de cultivare pe medii solide aduce confirmarea tardiv a diagnosticului, sunt de
preferat metodele moderne de izolare a germenilor pe medii lichide i detectarea lor radiocolorimetric, precum i tehnologiile bazate pe genetica micobacteriilor (PCR, sonde de hibridizare,
etc.). Hemocultura pentru micobacterii este util pentru confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea
prognosticului pentru bolnavii cu TB diseminat.
Aspectul radiologic este cu att mai puin sugestiv cu ct gradul imunosupresiei este mai avansat.
Forma clasic de TB cazeos-cavitar este mai frecvent n teritoriile cu endemie TB ridicat i la
bolnavii cu CD4 >200 / mm3. Localizarea leziunilor de TB secundar nu mai este preferenial n
lobii superiori, leziunile repartizndu-se n mod egal ntre lobii superiori i cei inferiori. Imaginea
radiologic poate fi uneori chiar normal. Stadiile se intric, pe aceeai imagine radiologic
coexistnd leziuni de tuberculoz primar (adenopatia simpl sau complicat) cu leziuni de
diseminare bronhogen (infiltrate, caverne), caracteristice tuberculozei secundare. Sunt prezente ntr-o
proporie mai mare urmtoarelor forme clinice de TB: adenopatiile mediastino-hilare, diseminrile
miliare i interstiiale, revrsatele pleurale.
Frecven crescut a localizrilor extrapulmonare cu tendin marcat de diseminare
limfohematogen. Localizrile prefereniale: pentru aduli - la nivel hepatosplenic i ganglionar
periferic, cel mai frecvent asociate TB pulmonare, pentru copii - ganglionare, osteo-articulare i
meningo-encefalitice.
Frecven crescut a micobacteriilor atipice (M. avium complex, M. kansasii, etc).
Numr crescut de recderi, eecuri terapeutice i cazuri cronice, n principal prin non-complian la
tratament.
Testul tuberculinic este considerat pozitiv cnd diametrul transversal al induraiei 5 mm.
Morfologia leziunilor tuberculoase este diferit: aspect non-reactiv cu granuloame slab organizate sau
chiar absente, absena necrozei de cazeificare, absena celulelor gigantice, foarte puine celule
epitelioide, foarte multe macrofage i monocite.
ntruct pacienii HIV pozitivi prezint frecvent pneumonii recurente i cu ali germeni patogeni, trebuie
s se aib ntotdeauna n vedere c la aceti pacieni prezena simptomelor respiratorii asociate cu
anomalii radiologice nu presupune obligatoriu existena unei tuberculoze pulmonare. Diagnosticul de
tuberculoza pulmonar trebuie s se pun i n aceste cazuri pe criterii la fel de riguroase ca i n cazul
pacienilor sero-negativi.

Curs 10:

TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza secundar. Pleurezia tuberculoas. Tuberculoza i infecia HIV.

12