www.LegislatiaMuncii.

ro

CERERE TIP
pentru eliberarea cardului european de asigurri sociale de sntate

Ctre Casa de Asigurri de Sntate .......................

Adresa ......................................................................
Data ..........................................................................
Stimate domnule/Stimata doamna Presedinte - Director General,
Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2005 privind reforma
n domeniul sntaii, prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de asigurri sociale de
sntate la adresa mai jos menionat.
n situatia n care aceast cerere este aprobat sunt de acord s achit contravaloarea
acestui card n contul indicat de casa de asigurri de sntate.
Prezenta cerere reprezint n acelasi timp si o declaraie pe propria rspundere prin care
certific faptul ca nu intenionez s utilizez cardul european de asigurri sociale de sntate pentru
deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, n situaia n care
beneficiez de servicii medicale n baza cardului european de asigurri sociale de santate n
perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n baza carora s-a eliberat cardul (inclusiv
plata contribuiei de asigurri sociale de sntate), ma oblig s suport n totalitate contravaloarea
serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate
i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene unde au fost acordate aceste
servicii medicale.

.................................
(numele i prenumele)
Numele i prenumele persoanei .................................
Adresa ...........................................................................
CNP ...............................................................................
Telefon ..........................................................................
Fax ................................................................................
Interval orar1 ...............................................................
________________
1) Se va trece intervalul orar n care persoana estimeaz c va fi prezent la adresa indicat
pentru a primi cardul european de asigurri sociale de sntate.