Cristian Bicu Editura

Medicina bazat pe dovezi. Cum nelegem studiile Medical,

2007
XVIII. Parametrii unui test diagnostic (I): sensibilitatea i specificitatea.
Tabelul XVIII.1. Tabel de contingen 2x2 cu cele patru posibiliti privind rezultatul unui test
diagnostic.

Testul

Pozitiv
Negativ

Boala (gold standard)

Prezent
Absent
RP
FP
FP
RN

RP = real pozitiv; RN = real negativ; FP = fals pozitiv; FN = fals negativ.

n tabelul de mai sus sunt reprezentate cele patru posibiliti privind rezultatul unui test
diagnostic: cnd pacientul este bolnav, iar testul este pozitiv, rezultatul este real pozitiv;
cnd pacientul este bolnav, iar testul este negativ, rezultatul este fals negativ; cnd
pacientul nu are boala, dar testul este pozitiv, rezultatul este fals pozitiv; iar cnd
pacientul nu are boala, iar testul este negativ, rezultatul este real negativ. Este o
chestiune de bun sim s ne dm seama c puterea de discriminare a testului este cu att
mai mare, cu ct acesta d mai multe rezultate reale (negative sau pozitive) i mai puine
false (negative sau pozitive).
Sensibilitatea (Sn) este probabilitatea de a avea testul pozitiv, atunci cnd eti bolnav,
sau proporia celor cu test pozitiv printre bolnavi (bolanvii cu test pozitiv / toi
bolnavii). Sensibilitatea unui test este puterea acestuia de a descoperi boala; cu ct testul
este mai sensibil, riscul este mai mic s scape bolnavi nedescoperii (1-Sn= proporia
FN, adic cu ct sensibilitatea este mai mare, cu att avem mai puini fals negativi).
Un test foarte sensibil ne ajut mai ales atunci cnd este negativ: proporia de fals
negativi fiind foarte mic, putem exclude boala (SnNout1). Un bun exemplu sunt ddimerii: testul, foarte sensibil, ne ajut atunci cnd este negativ, pentru excluderea
trombozei venoase. Testele sensibile sunt folosite pentru screening, atunci cnd este
important s nu trecem pe lng pacieni care au boala fr s-i descoperim. Cu ct
testul este mai sensibil, cu att putem fi mai siguri c nu exist boala atunci cnd este
negativ. Anticorpii antinucleari (ANA), de exemplu, sunt prezeni la 95-98% dintre
pacienii cu lupus eritematos sistemic2 aceasta este sensibilitatea; ceea ce nseamn c,
dac ANA sunt negativi, nu mai sunt anse dect de 2-5% ca pacientul s aib, totui,
lupus, aa c teoretic putem exclude boala. Lactat dehidrogenaza este o enzim
nespecific, care poate crete n o mulime de afeciuni, aadar pe prezena ei nu putem
pune un diagnostic; o dat am vrut s tiu, ns, dac pot exclude o hemoliz pe baza
normalitii ei, i am gsit o sensibilitate de 93% pentru hemoliz3, deci poate fi utilizat
cu destul siguran pentru excluderea acestei afeciuni.
Specificitatea (Sp) este probabilitatea de a avea testul negativ, atunci cnd eti sntos,
sau proporia celor cu test negativ, printre sntoi (sntoii cu test negativ / toi
sntoii). Un test specific este foarte util pentru a pune diagnosticul de boal, cnd
acesta este pozitiv (SpPin1), pentru c specificitatea este invers proporional cu rata fals
pozitivilor (1-Sp = proporia FP).
Testul ideal este i sensibil, i specific, i atunci ne este foarte util i cnd este pozitiv
pentru a pune diagnosticul de boal, i cnd este negativ pentru a exlude boala. Dac
testul este foarte sensibil, nu ns i specific, atunci cnd este negativ pacientul aproape
sigur nu are boala, dar cnd este pozitiv este posibil s fie fals pozitiv. Cnd testul este

Cristian Bicu Editura

Medicina bazat pe dovezi. Cum nelegem studiile Medical,
2007
B O

A L

TOTAL

PREZENT

ABSENT

TEST

POZITIV

a+b

DIAGNOSTIC

NEGATIV

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

foarte specific, nu ns i sensibil, dac este pozitiv punem diagnosticul de boal, dac
ns este negativ, este posibil s fie fals negativ.
Tabelul XVIII.2: Reprezentarea unui tabel de contingen 2x2 n scopul evalurii unui test diagnostic:
(a=real pozitivi; b=fals pozitivi; c=fals negativi; d=real negativi)
Sensibilitatea (Sn) = a/(a+c)
Specificitatea (Sp) = d/(b+d)
Likelihood ratio pentru un rezultat pozitiv al testului (LR+) = sensibilitate/(1-specificitate)
Likelihood ratio pentru un rezultat negativ al testului (LR-) = (1-sensibilitate)/specificitate
Cota pretest = prevalena/(1-prevalena)
Cota posttest = cota pretest x likelihood ratio
Probabilitatea posttest = cota posttest/(cota posttest+1)
Probabilitatea pretest (prevalena) = (a+c)/(a+b+c+d)
Valoare predictiv pozitiv (VPP) = a/(a+b)
Valoare predictiv negativ (VPN) = d/(c+d)

Cnd rezultatele testelor diagnostice nu sunt variabile dihotomice (binare) ci continue,

se stabilete o valoare de prag fa de care considerm rezultatul testului ca pozitiv sau
negativ (de exemplu CK-MB =80 u/l, ce se afl deasupra este infarct miocardic acut, ce
se afl dedesubt nu este). Bineneles, putem stabili alte valori de prag, pentru fiecare
dintre ele avnd o sensibilitate i o specificitate: dac vrem o sensibilitate mare, scdem
valoarea de prag i nu vom scpa nici un infarct miocardic, dar vom diagnostica drept
infarcte pacieni care nu au cu alte cuvinte, scdem specificitatea; dac vrem o
specificitate mare, cretem valoarea de prag i atunci vom fi mai siguri c un pacient cu
testul pozitiv are boala, dar vom avea muli fals negativi, deci vom scpa pacieni cu
infarct miocardic pe care nu i-am diagnosticat cu alte cuvinte, scdem sensibilitatea
testului. Aadar, pentru un test dat, putem crete sensibilitatea cu preul scderii
specificitii i viceversa. Un astfel de test poate fi evaluat global prin calculul ariei de
sub curba ROC4, care este graficul sensibilitii n funcie de (1-specificitate) Figura
XVIII.1. Cu ct aria se apropie de valoarea 1, testul este mai bun, cu sensibilitate i
specificitate mari. Cu ct aria este mai mic, nu putem crete sensibilitatea sau
specificitatea dect cu preul unei din ce n ce mai drastice scderi a celuilalt parametru;
dac aria =0,5, testul are aceeai valoare ca i datul cu banul. n Figura XVIII.2 este dat
exemplul a dou teste cu arii destul de mici.

Cristian Bicu Editura

Medicina bazat pe dovezi. Cum nelegem studiile Medical,
2007

Proporia real pozitivilor = sensibilitate

Figura XVIII.1. Curba ROC a valorilor CK n infarctul miocardic acut (preluat din5)
Aria curbei este 0,876; valoarea de prag cu cel mai bun echilibru dintre sensibilitate i specificitate este
cea de 80u/l, fiind cea mai apropiat de colul din stnga sus al graficului Sn=0,94, Sp=0,89; pentru
valoarea CK=40 u/l, Sn=0,99, Sp=0,68; pentru CK=280 u/l, Sn=0,43, Sp=0,99.

1,0
1,0
0,9

Specificitate
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
80

40

0,8
0,7
0,6
0,5

280

0,4
0,3
0,2
0,1
0

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1.0
Proporia fals pozitivilor = 1- specificitate

Figura XVIII.2. Curbele ROC ale vrstei i VSH n cancer6. Pentru vrst aria de sub curb este 0,684,
iar pentru VSH=0,690. Se vede cum curbele sunt mai aproape de linia de referin (aria=0,5) dect de
colul din stnga sus, punctul de maxim acuratee a testului.

Sensibilitate

Testarea multipl

1-Specificitate

Cristian Bicu Editura

Medicina bazat pe dovezi. Cum nelegem studiile Medical,
2007
Cum cele mai multe teste diagnostice sunt departe de a fi perfecte, de multe ori un
singur test este insuficient. Din acest motiv, clinicienii folosesc teste diagnostice
multiple, administrate fie n paralel, fie n serie. De fapt, ntotdeauna folosim teste
multiple: primele sunt vrsta i sexul pacientului, pe care le observm sau aflm din
primele secunde i continum cu anamneza, multiplele manevre ale examenului clinic i
apoi cu testele de laborator.
Atunci cnd aplicm testele n paralel, ele sunt efectuate concomitent, iar bateria de
teste este considerat pozitiv dac un singur test este pozitiv, i negativ atunci cnd
toate testele sunt negative. n cazul unei paciente cu poliartrit, de exemplu, spunem c
aceasta are lupus fie dac are rash malar, sau sindrom nefrotic, sau trombocitopenie, sau
revrsat pleural, sau anticorpi antinucleari (ANA) etc.
Prin aplicarea testelor n paralel, cretem sensibilitatea (practic, nu pierdem nici un
pacient cu lupus), dar scdem specificitatea (pacieni diagnosticai cu lupus pot avea de
fapt alt boal, deci testul a fost fals pozitiv).
Atunci cnd aplicm o baterie de teste n serie, o considerm pozitiv cnd toate testele
care compun bateria sunt pozitive, i negativ cnd mcar unul este negativ. Lund
acelai exemplu cu lupusul, punem acest diagnostic cnd pacienta cu poliartrit are n
acelai timp rash malar, sindrom nefrotic, trombocitopenie, revrsat pleural i ANA.
Vedem, aadar, cum prin aceast metod se crete specificitatea (o pacient care
ndeplinete toate aceste criterii, sigur are lupus), pierznd, n schimb, din sensibilitate
(vor scpa diagnosticului paciente care nu au toate aceste manifestri ale bolii, ci numai
pe unele dintre ele).
De cele mai multe ori, aplicarea testelor n serie se face secvenial, ncepndu-se cu cele
mai sensibile i mergnd mai departe cu cele mai specifice; sau, n practica zilnic, de la
cele mai simple la cele mai scumpe sau invazive anamneza, apoi examen clinic, apoi
teste de laborator.
n Tabelul XVIII.3 sunt prezentate anemia, VSH i scderea ponderal ca teste pentru
depistarea cancerului i modificrile de sensibilitate i specificitate care apar atunci
cnd aceste teste sunt aplicate n paralel sau serie.
Tabelul XVIII.3. Anemia, VSH i scderea ponderal ca teste diagnostice n cancer (simplificat din 7)
(sunt date intervalele de ncredere 95%). Se vede cum aplicarea n paralel crete sensibilitatea, iar cea n
serie specificitatea.
TEST

Sensibilitate

Specificitate

ANEMIE

37 (CI=36-39)

92 (CI=91-93)

VSH
SLBIT

52 (CI=51-54)
46 (CI=45-48)

89 (CI=88-90)
94 (CI=93-94)

Testele n paralel

87 (CI=86-88)

79 (CI=78-81)

Testele n serie

9 (CI=9-10)

99,6 (CI=99-100)

O alt metod de a evalua mai multe teste concomitent i probabilitatea ca pacientul s

aib boala n funcie de rezultatul lor este analiza multivariat (regresia logistic)4, 8, 9 pentru exemple, vezi6, 10. Atunci cnd aceste teste sunt preponderent clinice (semne i
simptome), atunci evaluarea lor concomitent duce la formularea unor reguli de
predicie clinic, dintre care unele sunt celebre (scorul Wells pentru tromboza venoas
profund11).

Cristian Bicu Editura

Medicina bazat pe dovezi. Cum nelegem studiile Medical,
2007

Bibliografie
1

. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine. How
to practice and teach EBM. 3rd Edition, Chuchill-Livingstone, London 2005.
2

. Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. n Harrisons Principles of Internal

Medicine, 16th Edition, McGraw-Hill, New York 2005, p.1961.
3

. Van Lente F, Marchand A, Galen RS. Diagnosis of hemolytic disease by

electrophoresis of erythrocyte lactate dehydrogenase isoenzymes on cellulose acetate or
agarose. Clin Chem. 1981; 27:1453-5.
4

. Baicus C. Dicionar de epidemiologie clinic i medicin bazat pe dovezi. Editura

Medical, Bucureti 2002, p.54-55.
5

. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science
for clinical medicine. 2nd Edition, Little, Brown, Toronto, 1991, p.118.
6

. Baicus C, Ionescu R, Tanasescu C. Does this patient have cancer? The assessment of
age, anemia, and erythrocyte sedimentation rate in cancer as a cause of weight loss. A
retrospective study based on a secondary care university hospital in Romania. Eur J
Intern Med. 2006; 17:28-31.
7

. Baicus C, Tanasescu C, Ionescu R. Has this patient a cancer? The assessment of

weight loss, anemia and erythrocyte sedimentation rate as diagnostic tests in cancer. A
retrospective study based in a secondary care university hospital in Romania. Rom J
Intern Med. 1999; 37:261-7.
8

. Baicus C. Analiza multivariabil. Stetoscop 2006; 50: 41

(http://www.stetoscop.ro/arhiva/2006/50/medicinabazatapedovezi.php)
9

. Baicus C. Regresia logistic. Stetoscop 2006; 52-53: 28-29

(http://www.stetoscop.ro/pdf/stetoscop_nr52-53.pdf)
10

. Baicus C, Bolosiu HD, Tanasescu C, Baicus A. Fever of unknown origin - predictors

of outcome. A prospective multicenter study on 164 patients. Eur J Intern Med. 2003;
14:249-254.
11

. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of d-dimer in the diagnosis of
suspected deep vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-35.