BOALA DE REFLUX

GASTRO-ESOFAGIAN

Boala de reflux
gastroesofagian
(BRGE)- definitie

BRGE este o conditie care apare atunci cnd

refluarea continutului gastric determin
simptome deranjante si/sau complicatii
Simptomele caracteristice ale BRGE:
Arsura retrosternal (adesea denumit
PIROZIS)
Regurgitarea
Semnul caracteristic (cea mai comun
manifestare a injuriei esofagiene) = Esofagita

REFLUXUL GASTRO
ESOFAGIAN (RGE)

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN =
reintoarcerea continutului gastric in esofag.

ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX =

inflamatia mucoasei esofagiene datorata RGE

BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =

totalitatea simptomelor, insotite sau nu de
leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt
produse de refluxul continutului gastric in
esofag

Boala de reflux
gastroesofagian
(BRGE)

Se pare ca e cea mai frecvent afeciune ntlnit n

ambulator.
30 - 50 % din populatie are pirozis sau regurgitatie dar
considera ca este normal
10 % din populaie arsuri retrosternale zilnic
15% din populaie arsuri retrosternale cel puin o dat
pe sptmn.
factori de risc importani pentru dezvoltarea BRGE

obezitatea,

hernia hiatal

graviditatea

Prevalena raportat a
BRGE variaz de la o ar
la alta
Anglia
USA
Norvegia
Belgia
Spania
Elveia
Suedia
Frana (Paris)
Noua Zeeland
Benin
Japonia
Africa de Sud
Italia
Gabon
Danemarca
Senegal

10
15
Prevalena (%)

20

25

Ollyo et al 1993

BRGE are un impact mai mare

asupra calitii vieii dect alte
afeciuni
Pacieni psihiatrici

Esofagit netratat
Ulcer duodenal netratat
Angina pectoral
Insuficien cardiac (uoar)

Normal, sex feminin

Normal, sex masculin
HTA netratat
60
70
80
90
100
110
Scorul indicelui PGWB (Psychological General Well-Being)
PGWB = Psychological General Well-Being ; indice de evaluare a
calitatii vietii
Dimens 1993

RGE Exprimare clinic

Complicaii

RGE frecvent

Consult medicul
RGE intermitent

Nu consult medicul
RGE fiziologic

Simptomatici

Asimptomatici

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)

RGE fiziologic se produce dupa mese,

mai rar noaptea, dar nu produce
suferinte clinice si e de durata f. scurta

Apariia i severitatea BRGE depind de:

Creterea frecvenei RGE
Creterea duratei RGE
Efectul agresiv al refluxului gastric
asupra mucoasei esofagiene

ETIOPATOGENIA IN BRGE

1.
2.
3.
4.

PATOGENIA REFLUXULUI
PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI
PATOGENIA ESOFAGITEI
PATOGENIA COMPLICATIILOR

1. PATOGENIA
REFLUXULUI

TULBURAREA
TONUSULUI SI
MOTILITATII
Scaderea presiunii SIE
Scaderea clearence-ului
esofagian
Scaderea golirii gastrice

TULBURAREA
MECANICII BARIEREI
ANTIREFLUX
Unghi Hiss larg
Relaxarea diafragmului
Hernia gastrica
transhiatala (HGTH)
Cresterea presiunii
intraabdominale

2. PATOGENIA
SIMPTOMATOLOGIEI

Pirozis = stimulare chemoreceptori de catre

refluatul acid

Durere retrosternala = stimulare

baroreceptori de distensia esofagului inferior

3. PATOGENEZA ESOFAGITEI
dezechilibru intre factorii de
agresiune si cei de aparare a
mucoasei esofagiene
Factorii de
agresiune
HCL
Pepsina
Secretia duodenala
Secr. biliara
Secr. pancreatica
(NU Helicobacter
Pylori)
Volumul refluatului

Factorii de
aparare

Bariera antireflux
Clearance-ul
esofagian
Mucusul
Integritate epiteliala
Vascularizatie

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

4. PATOGENIA
COMPLICATIILOR

ESOFAGITA = forma de BRGE sau

complicatie?
Complicatii via esofagita
Complicatii per primam (rar)

BRGE rezult din dezechilibrul dintre factorii de agresiune

continui n fluidul de reflux i factorii de aprare ai mucoasei
esofagiene
Factorii de agresiune (potena fluidului de reflux)

1. Prezena acidului clorhidric i al pepsinei

2. Prezena srurilor biliare i a enzimelor pancreatice
3. Volumul
Factorii de aprare

1. Bariera antireflux
2.Cleareance- ul esofagian
3. Rezistena mucoasei esofagiene la reflux
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th

Factori de aparare
1.Bariera antireflux cuprinde:
Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt:
1. sfincterul esofagian inferior (SEI),
2. localizarea intraabdominala a esofagului inferior,
3. pilierii diafragmatici,
4. ligamentul freno-esofagian,
5. unghiul His ascutit
Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt
sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

Factori ce influenteaza scderea tonusului

SEI
FACTORI ENDOGENI,
ENDOGENI care scad mai ales presiunea componentei externe
a SEI
cauze anatomice: hernia hiatal
condiii care cresc presiunea intraabdominal: obezitate, ascit,
sarcin, efortul de ridicare, tuse
boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat
FACTORI EXOGENI care acioneaz predominant pe componenta intern
a SEI.
alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grsimile, lapte integral,
suc de roii, suc de citrice, condimente, ciocolata
medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici,
nitrai, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG
E1, PG E2
hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii
progestativi

CRESC PRESIUNEA

SCAD PRESIUNEA

Hormoni/pe
ptide

Gastrina

Secretina

Motilina

Cholecystokinina

Substanta P

Somatostatina

VIP

Neuromedia
tori

Agonisti -Adrenergic

Antagonisti -Adrenergic

Antagonisti Adrenergici

Agonisti -Adrenergic

Agonisti Cholinergic

Antagonisti Cholinergic

Alimente

Proteine

grasimi

Ciocolata

Menta

Ati factori

Histamine

Theophyllina

Antiacide

Prostaglandine E2 and I2

Metoclopramid

Serotonina

Domperidona

Meperidina

Cisaprid

Morphina

Prostaglandina F2

Dopamina

Baclofen

Blocante de canale de

Modulators of Lower Esophageal Sphincter Pressure

Factori ce
influenteaza
presiunea in
SEI

Sleisenger and
Fordtran's
Gastrointestinal and

2. Cleareance-ul (CL) esofagian

= totalitatea mecanismelor implicate n
ndeprtarea materialului refluat:
2 fenomene:
Cl de volum: continutul refluat este readus in
stomac
Cl acid: restabilirea pH-ului esofagian normal
Patru factori :
gravitaia
peristaltica esofagian propagarea
bolusului alimentar
saliva
secretia glandelor esofagiene
determin neutralizarea (clearence-ul) aciditii
intraluminale esofagiene cu ajutorul

Saliva
Rolul salivei:
Saliva e o baza slaba: pH: 6,4-7,8
Masticaia crete secreia de bicarbonai, mucin, factor
epidermal de cretere i prostaglandine,
Saliva protejeaza esofagul de acid i pepsin.
Reducerea salivaiei expunerea la acid a mucoasei
esofagiene.
Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic
simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului,
sau imediat la culcare.
Xerostomia esofagita
Fumatul influenteaza secretia salivara:
detemina secreiei salivare scaderea clearence-ul
esofagian la 50% fa de nefumtori

coninutul n baze al salivei cu 60% fa de nefumtori

3.Factori de rezistenta tisular

Si subiectii sanatosi au reflux acid, dar nu au
simptome sau esofagita datorita mecanismelor de
rezistent tisular mpotriva injuriei acide
esofagiene.
Mecanismele de rezistenta tisulara pot fi
subclasificate n:

pre-epiteliale
1. stratul de mucus, mai redus
2. stratul neclintit de ap
3. concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata
celulelor epiteliale; gradientul de pH ntre lumen i
suprafaa celular este 1:10 in esofag (in stomac si
duoden = 1:1000-1:10000)
epiteliale
1. barierele fizice (membrane celulare, complexe
intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe dect
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver

Factorii de
agresiune
Acidul si pepsina activata- factori primordiali
n producera BRGE si a esofagitei
Pacientii cu BRGE au deobicei aciditate
gastrica normala
Refluxul duodenogastric favorizeaza si el BRGE
si complicatiile acesteia.
Refluxul acid si cel biliar au efecte sinergice
asupra producerii BRGE
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver

Factorii de agresiune

Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n

boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu
acidul i pepsina.

Genval statement 3

The Genval Workshop Report, 1999

Activitatea pepsinei gastrice este

maxim
la un pH sub 4
Activitatea maxim a pepsinei
(%)
100
80
60
40
20
0
1

pH-ul sucului gastric

Adapted from Berstad 1970

Frecvena simptomelor refluxului acid

este direct corelat cu timpul n care
pH-ul esofagian este <4
Expunerea intraesofagian acid
(% timp cu pH <4)

Simptome
aproape continue
Simptome zilnice

8
7
6

Simptome
ocazionale
Persoane
sntoase

n=190

2
1
0

69

912 1215 1518 1821 2124

Intervalul de timp din zi (ore)

03

36

Joelsson & Johnsson 1989

Normal

Reflux
biliar

BRGE
noneroziva

BRGE
eroziva

Dilatatia spatiilor intercelulare vizibila la

microscopul electronic (spatiile albe, neregulate
din imagine), il reprezinta cel mai precoce
marker celular de BRGE si este independent de
gradul esofagitei (Calabrese C, Fabbri A,

Aciditatea este factorul central n

producerea simptomelor i a leziunilor bolii
de reflux
Atacul acido-peptic (1) slbeste jonctiunile celulare(2),
1
2
3
lrgind
spaiul intercelular(3).
Aici vor ptrunde
cantitti
crescute de suc gastric(3).

Teminaii
nervoase

Jonciuni
celulare
strnse

Acid
Pepsina
Bicarbonat

Jonciuni
celulare
lrgite

Helicobacter pylori si BRGE

Infectia cu H. Pylori,
in special cu tulpina
cagA+ agent
antisecretor biologic care
scade aciditatea gastrica
si in felul acesta
protejeaza pacientii cu
BRGE de aparitia
esofagitei severe si a
esofagului Barrett

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver

CONDITII ASOCIATE
RGE

STARI FIZIOLOGICE
SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE AUTO
OBEZITATE
SARCINA
BOLI SISTEMICE
SCLERODERMIE
DIABET ZAHARAT
Sindrom Zollinger-Ellison
SUBSTANTE CHIMICE
ALCOOL, NICOTINA, CAFEA
ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA BLOCANTI,
CALCIU BLOCANTI, TEOFILINA, BENZODIAZEPINE
ALTE CONDITII:
Miotomia Heller pentru achalazie
Bandare gastrica pentru obezitae morbida
Sonda nazogastrica de mai mult timp

CLINICA BOLII DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN

SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA

NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA
BRGE NECOMPLICATA )
RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE
SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE
ENDOSCOPICE (MACROSCOPICE )
EXISTA PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE
REFLUX DAR FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA

Clasificarea manifestrilor clinice

ale BRGE
Sindroame esofagiene

Sindroame
Sindroame
simptomatice
simptomatice
fr
fr injurie

Sindroame
Sindroame cu
cu
injurie
injurie esofagian
esofagian
simptome

1.

1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.

2.
3.

Sindrom tipic
de reflux
(pirozis,
regurgitatii)
Sindromul
durerii toracice
de reflux
Simptome
atipice
(odinofagie,
great,
hipersalivatie)

Esofagita
Esofagita de
de reflux
reflux
Stri
Stricctura
tura de
de reflux
reflux
Esofagul
Barrett
Esofagul Barrett
ADK
ADK esofagian
esofagian

Sindroame
Sindroame extraesofagiene
extraesofagiene

Asociaii
Asociaii
stabilite
stabilite

1.
1. Sindromul
Sindromul tusei
tusei de
de
reflux
reflux
2.
Sindromul
2. Sindromul
laringitei
laringitei de
de reflux
reflux
3.
3. Sindromul
Sindromul
astmului
astmului de
de reflux
reflux
4.
4. Sindromul
Sindromul
eroziunilor
eroziunilor dentare
dentare
de
reflux
de reflux

Asociaii
presupuse
presupuse

1.
1. Faringita
Faringita
2.
2. Sinuzita
Sinuzita
3.
Fibroza
3. Fibroza pulmonar
pulmonar
idiopatic
idiopatic
4.
4. Otita
Otita m
medie
edie
recurent
recurent

Manifestari clinice ale

BRGE

SIMPTOME TIPICE
PIROZIS
REGURGITATIE
ACIDA
ERUCTATIE
SIMPTOME ATIPICE
SIALOREE
GUST METALIC
DURERI

SIMPTOME DE
ALARMA
DISFAGIE
ODINOFAGIE
ANEMIE
SCADERE
PONDERALA
SIMPTOME ALE
COMPLICATIILOR
DISFAGIE
HDS
FEN.RESPIRATORII
ETC.

PIROZIS simptomul principal

n BRGE
Pirozisul este cel mai frecvent
simptom n boala de reflux, care
apare la cel puin 75% din pacieni
Genval statement 14

Pirozisul, care apare n absena esofagitei

definite endoscopic este cel mai frecvent
datorat refluxului gastroesofagian
Genval statement 15
Genval GERD Guidelines, Dent et al 1999

SIMPTOME TIPICE CLASICE

1. PIROZIS

Senzatie de arsura localizata retrosternal

inferior si care uneori iradiaza catre gat ;
Este accentuat daca pacientul se culca imediat
dupa masa si de manevrele care cresc presiunea
abdominala;
Accentuat de: alcool, grasimi, cafea ciocolata,
citrice, alimente fierbinti, suc de rosii, condimente;

Diagnostic diferential:

ULCER PEPTIC
AFECTIUNI CORONARIENE
SPASM ESOFAGIAN
CANCER ESOFAGIAN
AFECTIUNI BILIARE

SIMPTOME TIPICE - CLASICE

2. REGURGITATIE ACIDA

Continutul gastric acid progreseaza

fara efort pana in gat sau in
cavitatea bucala
50 % din pacienti au regurgitatie
Corelate cu pH esofagian scazut

3. ERUCTATIE

Progresia aerului din stomac spre esofag

FRECVENTA SIMPTOMELOR
TIPICE BRGE

PIROZIS = 60 - 85 %
REGURGITATII ACIDE = 50 %
ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE
= 88 %
SIMPTOME DIURNE = 80 %
SIMPTOME DIURNE SI NOCTURNE = 60 %
CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 %
ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX HERNIE HIATALA = 80 %

SIMPTOME
ATIPICE

SIALOREE = HIPERSALIVATIE
GRETURI
VARSATURI
GUST METALIC
SUGHIT
EROZIUNI DENTARE
SENZTIE DE NOD IN GAT
DISFAGIE (atentie, de obicei apare in BRGE
complicata!!!)
DURERE TORACICA NONCARDIACA SI
NELEGATA DE DEGLUTITIE

Semne si simptome de
alarm
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Sngerare (HDS)
Anemie
Scdere ponderal neexplicat
Disfagie progresiv dificultate la deglutitie
Odinofagie durere la deglutitie
Vrsturi recurente
Istoric familial de cancer GI
Malignitti esogastrice n antecedente
Prezenta nocturn a simptomelor uzuale
(pirozis/regurgitatii)
Simptome recurente / de lung durat (ce
creeaz un discomfort semnificativ
pacientului)

Obligatoriu sunt urmate de

trimiterea pacientului la

Manifestari extraesofagiene
ale BRGE
Manifestri cardiace:
non cardiac chest
pain
durere retrosternal
cu caracter anginos
dar apare
postprandial i n
timpul unor eforturi
ce implic creterea
presiunii abdominale

Manifestri respiratorii:
tuse seac (la nefumatori),
persistent,
astm bronsic,
sforit nocturn,
eroziuni dentare ,
fibroz pulmonar (la unele
cazuri cu reflux dovedit)
Penumonii de aspiratie

Manifestari in sfera ORL:

disfonie - laringite de reflux
faringite

Diagnostic diferential
Simptomele BRGE pot mima alte boli:
Achalasia,
Diverticul Zenker
Gastropareza,
Litiaza biliara
Ulcer peptic
Dispepsie functionala
Angina pectorala
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver

Diagnosticul BRGE

Se pune usor pe prezenta

simptomelor clasice de reflux:
pirozisul si regurgitatiile
acide

Acestea sunt suficiente pt dg si

pt a incepe tratamentul

Folosind diagnosticul bazat pe

simptomatologie, majoritatea pacientilor
Diagnosticpot
bazatfi tratati in
~95%ambulator
pe simptome

Evaluarea
riscului
Simptome
de alarma

Endoscopie

Simptome
suparatoare
Fara simptome
de alarma

dintre
pacientii
tratati
ambulator

Tratament
empiric

Insucces
terapeutic

~60%

~35%
~5%

Reflux esofagian
non-eroziv

Esofagita
de reflux

Complicatii ale
refluxului

Adapted from Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11:42919 1

DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190200; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):38

Explorari paraclinice in
BRGE

ENDOSCOPIE ENDOBIOPSIE
TRANZIT BARITAT ESOFAGOGRAMA
PH- METRIE ESOFAGIANA
MANOMETRIE ESOFAGIANA
SCINTIGRAFIE
ECOGRAFIE
IMPEDANTA ESOFAGIANA
CAPSULA ENDOSCOPICA PENTRU
ESOFAG

Explorari paraclinice in
BRGE
Cnd trebuie efectuate?

Diagnostic incert
Simptome atipice (durere precordial,
simptome pulmonare sau ORL)
Simptome asociate cu complicaii
(disfagie, odinofagie, scdere
ponderal inexplicabil, HDS, anemie)
Rspuns inadecvat la tratament
Simptome recurente

I. Teste pentru evidentierea

refluxului in BRGE
1.
2.
3.

pHmetrie esofagiana
Impedanta esofagiana
Tranzit baritat esofagian
(esofagograma) - evidentiaza
refluxul mai bine ca EDS

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

II. Teste pentru evaluarea

simptomelor BRGE
1.
2.

Testul terapeutic empiric

Monitorizarea pHmetriei
esofagiene cu analiza
simptomelor

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

III. Teste pentru evaluarea

afectarii mucoasei
esofagiene
1.

2.
3.

4.

Endoscopia digestiva
superioara (EDS)
Biopsia endoscopica
Videocapsula endoscopica
esofagiana
Tranzitul baritat esofagograma

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

IV. Teste pentru evaluarea

functiei esofagiene
1.
2.

Manometria esofagiana
Impedanta esofagiana

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

BRGE: dou categorii

principale
Pacienii cu BRGE
100%

Pacieni cu BRGE
noneroziva
60%

Pacieni cu BRGE cu
esofagit
40%

Pacieni fr
complicaii 35%

Pacieni cu
complicaii 5%

Endoscopia digestiva
superioara n BRGE

Prima explorare paraclinic de efectuat

Sensibilitatea e mica dar specificitatea e
excelenta: 90-95%
Evideniaz sau exclude:
o leziune esofagian
o leziune gastro-duodenal
o hernie hiatal
Permite biopsierea leziunilor
Cel mai frecvent sunt intalnite in BRGE:
Edem, eritem, friabilitate, granularitate,
eroziuni, ulcere
Esofagita de reflux

Clasificarea endoscopica a
esofagitei erozive (ER)
Clasificarea Savary Miller a ER

Clasificarea Los Angeles a ER

Gradul I leziuni hiperemice sau erozive Stadiul A cel puin o zon de pierdere
neconfluente n esofagul inferior
de substan (eroziune) 5 mm
Gradul II leziuni erozive, exudative,
confluente, necircumfereniale

Stadiul B cel puin o pierdere de

substan > 5 mm, neconfluente

Gradul III leziuni difuze, hemoragice,

circumfereniale

Stadiul C o pierdere de substan

extins pe 3-4 pliuri,
necircumferenial
Stadiul D pierdere de substan
circumferenial

Gradul IV complicaii (stenoz, ulcer)

Gradul V esofag Barrett

Esofagita - Clasificarea Los

Angeles

BIOPSIE Dg Histopatologic in
BRGE:
celule inflamatorii (eozinofile si
neutrofile) dispersate printre celulele
epiteliale scuamoase

MONITORIZAREA CLINICA

IN CAZUL BRGE :
FARA SIMPTOME ATIPICE
FARA SIMPTOME ALARMANTE
NECOMPLICATE

PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE SI / SAU

COSTISITOARE LA GRUP MARE POPULATIONAL

INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI EVALUAREA

MODALITATII TERAPEUTICE OPTIME LA FIECARE PACIENT

MONITORIZAREA
CLINICA

PIROZIS
DURATA
FRECVENTA
INTENSITATE
Daca apare NOCTURN
CALITATEA VIETII
REGURGIATII ACIDE
APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE
CURBA PONDERALA
PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( Hb )

LOCUL RADIOLOGIEI IN BRGE

Indicatia principala: prezenta disfagiei la un bolnav

cu simptome tipice de BRGE
Evidentiaza refluxul mai bine ca EDS (manevre de
provocare a RGE ex pozitia Trendelemburg)
Diagnosticul conditiilor favorizante BRGE:
HGTH,
Staza gastrica,
tulburari motorii esofagiene,
Complicatii ale BRGE: stenoze, ulcer, ADK, etc

Nu pt Esofagita poate detecta modificari doar in

esofagitele moderate si severe

pH-METRIA ESOFAGIANA
(1)
Testul
standard pt dg RGE patologic
Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h
(sistem Holter), la 5 cm deasupra SEI
Demonstreaz durata RGE
Episoadele de RGE = episoadele cu pH<4
24h , pH < 4, > 5 % (N 4-5,5%)
1/4 din esofagite au pH-metrie NORMALA
1/4 din pH-metriile ANORMALE - NU au esofagita
Sensibilitate :77-100%
Specificitate:85-100%
NOU: combinarea impedantei cu pH-metria esofagianapermite masurarea refluxului acid si nonacid

pH-METRIA ESOFAGIANA
(2)
INDICATII
pacientii

cu RGE cu EDS normala

Inainte de fundoplicatura
BRGE rezistenta la tratament si modif EDS
echivoce
Coreleaz prezena RGE cu apariia
simptomelor extradigestive
NEINDICATA / CONTRAINDICATII
Simptome tipice/alarmante de reflux
Esofagita la EDS
Reflux alcalin

pH-METRIE
ESOFAGIANA

MANOMETRIA ESOFAGIANA

NU este de prima intentie

Nu se indica in evaluarea RGE necomplicat

INDICATII:
Durere toracica noncardiaca
Inaintea tratamentului chirurgical antire
In BRGE rezistenta la tratament
In tulburari de motilitate esofagiana:
Spasm difuz
Achalazie
Esofag in spargator de nuci

SCINTIGRAFIA ESOFAGIANA

Se face in centre
specializate

Evidentiaza:
Timpul de tranzit esofagian
Timpul de golire gastrica

ECOGRAFIA IN BRGE
Permite:
Calculul timpilor de golire
gastrica
Valoare redusa pe zona
esofagiana in BRGE
Ecoendoscopia

BRGE - Diagnostic diferenial

Alte boli ale esofagului:
esofagita postcaustic
esofagite virale i fungice
cancer esofagian
acalazia
stenoza esofagian
diverticuli esofagieni
Simptomele extradigestive ale BRGE
angina pectorala, astmul cardiac, pericardita, pleurezia
debutul crizelor de astm bronic (la copii)
Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric
i duodenal, cancerul gastric, pancreatita, litiaza biliara,
etc)

BRGE - Diagnostic diferenial

DURERE TORACICA

ESOFAGIANA
ESOFAGITA ( NON BRGE )
SPASM ESOFAGIAN
TUMORA ESOFAGIANA
NONESOFAGIANA
MIOCARDICA - PERICARDICA
TORACICA - PLEURALA
ULCER PEPTIC
PANCREATICA
BILIARA
CORONARIANA
25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE
20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE
UNII LE ASOCIAZA

BRGE - Diagnostic diferenial

DISFAGIA

ESOFAGIANA

CANCER
STRICTURI - MEMBRANE
SCLERODERMIE
ACHALAZIE
AF. NEURON MOTOR - NEUROPATII ( DIABET )

EXTRAESOFAGIANA=COMPRESII

GUSA RETROSTERNALA
ANEVRISM AORTIC
HIPERTROFIE ATRIU STG
CANCER BRONSIC
ADENOPATIE

BRGE - Diagnostic
diferenial

ULCERUL DUODENAL

SIMPTOMATOLOGIA DE ULCER POATE SA SE

ASEMENE CU BRGE
SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE
ASEMENE CU ULCERUL
COEXISTA FRECVENT;
40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA
ESOFAGIANA LA 24 h ANORMALA
30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI
ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE
REFLUX ESOFAGIAN

EVALUAREA
PREOPERATORIE

EDS obligatoriu
pH METRIA mai ales in lipsa
esofagitei
MANOMETRIA esofagiana:
pentru

excluderea unei tulburari

motorii
La cei cu RGE si simptome atipice,
disfagie, regurgitatii nonacide, cu
lipsa de raspuns la tratament
medicamentos

BRGE Evoluie

ndelungat, cu perioade bune alternnd cu

altele mai rele
Cazurile necomplicate sunt o regul

BRGE Complicaii
1. Esofagita Eroziva (ER) de diferite grade
2. Ulcer peptic esofagian
3. Hemoragie digestiva superioara
3. Stenoz esofagian peptica
4. Esofagul Barrett
5. Cancerul esofagian

Esofagul Barrett

Diagnostic histologic necesita EDS+ Biopsie

Def Esofagul Barrett :

Metaplazie epitelial (gastric sau intestinal) a

epiteliului scuamos normal esofagian: celulele
columnare inlocuiesc celulele scuamoase normale
afectate de reflux.
Modificarea se produce in esofagul distal

Patogenie: Reprezinta o modalitate de aparare la

reflux
Este o stare premalign, cu mare risc de
malignitate

Esofagul Barrett

CLASIFICARE

ANATOMOPATOLOGIC
A
BARRETT LUNG = > 3
CM DEASUPRA JEG *
BARRETT SCURT = < 3
CM DEASUOPRA JEG

* MAREA MAJORITATE
A MALIGNIZARILOR

HISTOPATOLOGICA
TIP JONCTIONAL =
CEL
MUCOSECRETANTE
TIP FUNDIC SECR
CLORHIDROPEPTICA (
SAU ATROFICA )
TIP INTESTINAL
( ABSORBTIV ) *

Esofagul Barrett DIAGNOSTIC

CINIC = necaracteristic
PARACLINIC

DOAR EDS + HISTOPATOLOGIC

Aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic (diferit de
mucoasa roz esofagian), circular, istmic , sub forma de
flacara sau sub form de insule

Esofagul Barrett -

COMPLICATII

DISPLAZIE

TIP 1 = GRAD
SCAZUT
( ADENOMATOS )
TIP 2 = GRAD INALT
( PSEUDOSTRATIFIC
AT ) = CARCINOM IN
SITU

MALIGNIZARE =
ADENOCARCINOM

TIP 1 = PROTRUZIV
TIP 2 =
SUPERFICIAL PLAT
TIP 3 = DEPRIMAT

Esofagul Barrett Conduit

terapeutic

MEDICAL = IPP pe termen lung

ENDOSCOPIC
Terapie fotodinamica
Ablatie cu radiofrecventa cu sistemul
HALO
Coagulare cu plasma argon
Rezectie endoscopica mucozala a
insulelor de mucoasa displazica

CHIRURGICAL LA DISPLAZIE
SEVERA SAU CANCER

Esofagul Barrett Conduit

terapeutic

Barrett fara displazie la 2 EDS consecutive: supraveghere

endoscopica la trei ani
Barrett cu displazie: repeta EDS cu biopsii extensive pe care le
mai vede un anatomopatolog
metaplazie intestinal, fr displazie la biopsii extensive tratament medicamentos cu supraveghere endoscopic i
bioptic la 2 ani
grad sczut de displazie - tratament medicamentos i biopsii
anuale
displazie nalt tratament individualizat: endoscopic sau
chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6
luni

Complicatii BRGE: CANCERUL

ESOFAGIAN

ADENOCARCINO
M PE SD BARRETT
LUNG CU
METAPLAZIE
INTESTINALA
RELATIE CU BRGE

CARCINOM EPIDERMOID
PE MUCOASA NORMALA
FACTORI ETIOLOGICI =
FUMAT ( MESTECAT TUTUN
), ALCOOL, ALIMENTE
CONDIMENTATE ( HENAN CHINA )
CANCER ORL SINCRON
SAU METACRON

TRATAMENTUL BRGE

MODIFICAREA STILULUI DE VIATA

TERAPIA POSTURALA
REGIM ALIMENTAR
DE EVITAT MEDICAMENTELE CE
RELAXEAZA SEI= medicamente care scad

presiunea SEI: blocanii Ca2+, nitraii,

xantinele, anticolinergicele, cofeina

TRATAMENT MEDICAL
TRATAMENT CHIRURGICAL

TRATAMENTUL BRGE
MODIFICAREA STILULULUI DE VIATA
RENUNTAREA LA FUMAT =

OBEZITATEA

IMPIEDICA CLEARENCE-UL ESOFAGIAN

CRESTE FRECVENTA RELAXARILOR SEI
SCADERE PONDERALA
ACTIVITATE FIZICA

EVITAREA ALIMENTELOR CE
FAVORIZEAZA REFLUXUL

TRATAMENTUL BRGE
TERAPIE POSTURALA

somnul cu trunchiul mai ridicat, la 20 ,

alimentaia de seara cu cel putin dou
ore inainte de culcare,
masticaia bun,
Evitarea clinostatismului postprandial
evitarea meselor abundente
Evita postprandial: sa se aplece, sa
efectueze depanari auto sau sa faca sport
de forta

TRATAMENTUL BRGEREGIM ALIMENTAR

NU SE RECOMANDA VOLUM ALIMENTAR

CRESCUT DEOARECE:
presiunea intragastrica
Intarzie evacuarea gastrica
Scade presiunea SIE
Irita mucoasa esofagiana

TRATAMENTUL BRGEREGIM ALIMENTAR

ALIMENTE CE FAVORIZEAZA RGE:
grasimi,
lichide gazoase,
alcool,
cafea,
Ciocolat
Condimente
Tomate
citrice

BRGE Tratament medicamentos

1. Antisecretorii scad secreia gastric
acid:
Blocanii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi
- Famotidin 40 mg/zi
- Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi
Au efecte mai reduse i de durat mai
scurt n combaterea aciditii gastrce.
Sunt utilizai ca automedicaie sau n
combinaie cu IPP

BRGE Tratament medicamentos

1. Antisecretorii (continuare)

Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi

- Pantoprazole 40 mg/zi
- Lansoprazole 30 mg/zi
- Rabeprazole 20 mg/zi
- Esomeprazole 40 mg/zi

medicaia de elecie n BRGE

Durata de administrare si doza depind de severitatea

cazului (prezenta esofagitei, gradul ei, etc)
Administrarea medicamentului: dimineaa cu 30 de minute
inainte de micul dejun.
Durata tratamentului pentru faza acut este de 6-8
sptmni.
Lipsa de rspuns implic dublarea dozei de IPP i ,
eventual, revizuirea diagnosticului.
A doua doz de IPP( sau Inhibitor H2) se administreaz
seara

BRGE Tratament medicamentos

2. Prochinetice :

Metoclopramid 10 mg, cu 30 min. nainte de mas (crete

tonusul SEI)
Domperidon (Motilium) - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu
are efecte extrapiramidale)
Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu se mai foloseste
insa pt ca induce aritmii cardiace)
Trimebutina (Debridat) - 3x 100 mg/zi.

Mod de actiune:

CONTRACTIA SIE
CLEARENCE ESOFAGIAN
EVACUARE GASTRICA

BRGE Tratament medicamentos

3. Antiacide medicatie topica:

Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu

aciune neutralizant direct, efect simptomatic adesea
spectacular
Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat
protectiv deasupra mucoasei esogastrice

4. Protectoare ale mucoasei:

Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu) leag srurile

biliare i pepsina i stimuleaz secreia de prostaglandine

BRGE - Tratament
Endoscopic

Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare Savary

sau cu balonae de presiune
Hemoragia digestiv superioar injecii cu solutii de
Adrenalin, coagulare cu plasma cu Argon, aplicaii de
hemoclipuri
Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasm cu Argon,
terapie fotodinamica, ablatie cu radiofrecventa HALO,
rezectie endoscopica
Fundoplicatur endoscopic - Metodele
endoscopice antireflux nu sunt nc
validate de timp

BRGE - Tratament
Chirurgical
Este

o alternativ la tratamentul
de lung durat.
Foarte rar necesar, n cazurile
rezistente la terapia
medicamentoas
Indicaia este ntrit de
existena herniei hiatale.
Ex: Fundoplicatura Nissen

Algoritm de tratament al
BRGE

Peter J Kahrilas,

UpToDate2010

TERAPIA DE INTRETINERE IN
BRGE
1. Tratament continuu, de lung durat.

la pacienii cu esofagite clasa C i D / din clasif. Los Angeles,

la pacienii cu Esofag Barrett.
In general se utilizeaza jumtate din doz a de IPP.

2. tratamentul intermitent.

Medicaia se administreaz cu scop preventiv la intervale de

timp variabile n condiii n care pacientul considere posibil
reapariia simptomelor (abuzuri alimentare, consum de alimente
cu efect favorizant al refluxului: cicolat, lichide gazoase,
grasimi, etc)
Se administreaz pe durata a 7-10 zile.

3. tratamentut on demand( la cerere, la nevoie)

Medicamentele se utilizeaz n momentul reapariiei

simptomelor.
Durata: 7-10 zile dupa disparitia simptomelor

Terapie on demand( la
cerere)
Pacient corect tratat in antecedente
Pacientul ncepe s ia IPP cnd resimte prima senzaie
de pirozis
De exemplu se permite o singur doz de IPP pe zi (20 mg
zilnic)

Pacientul ntrerupe administrarea de IPP (esomeprazol)

cnd au trecut cel puin 24 ore fr simptome (7-10 zile)

Terapie empirica
Tratamentul empiric insemn
administrarea terapiei BRGE la
pacieni ambulatori fr efectuarea
investigaiilor specifice (endoscopia).
Aceasta strategie, perfect justificat
economic, se poate aplica pacienilor
care nu prezint simptome de alarm.
Dac acuzele nu au disprut dup 2
sptmni de tratament corect
condus se indic explorarea de
specialitate.

STRATEGIA
TERAPEUTICA

STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU

ADAUGAREA DE PROKINETICE
STEP DOWN = SE INCEPE CU DOZE MARI
DE IPP DE LA INCEPUT SI POI SE ADM.
DOZE DESCRESCANDE
EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA

AH2
PROK
IPP
IPP x 2
IPP + PROK

INDIVIDUALIZAREA
TRATAMENTULUI

PACIENTI CU SIMPTOME RARE = MODIFICARE

STIL DE VIATA
SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU
ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2,
PROK = +/ - STIL DE VIATA
ESOFAGITA A / B = A H2 timp de 6 - 8 sapt. sau IPP
6-8 sapt. CU REEVALUARE
ESOFAGITA C / D = IPP timp de 8 sapt.
COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI !
REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT!

CONCLUZII
MASURILE GENERALE EFICIENTE
PE SIMPTOME / INSUFICIENTE PE ESOFAGITA
MASURILE GENERALE - TRATAMENT STRICT
INDIVIDUALIZAT
STEP UP / STEP DOWN ?
NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE
DECAT VINDECAREA ULCERULUI
REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA
SIMPTOME REBELE
SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==>
functie de DE RISCUL CHIRURGICAL / SITUATIE
LOCALA
CHIR. DE ELECTIE: ABORDAREA CELIOSCOPICA