CAPITOLUL 1

Consideratii generale cu privire la hernia de disc lombara

1.1Fiziopatologia coloanei vertebrale
Notiuni de anatomie si biomecanica
Coloana vertebrala este un tub articular osos, lung ,care se intinde intre baza craniului si oasele
bazinului,un segment complex,de mare importanta functionala,cu o structura rezistenta,dar in acelasi
timp flexibila,care sustine capul si corpul,mentine trunchiul in pozitie dreapta,permitand in acelasi
timp miscarea acestuia.Coloana vertebrala reprezinta selectul axial al trunchiului si este localizata
posterior si median iar in alcatuirea acesteia intra 33,34 fragmente osoase numite vertebre ,dispuse
metameric,clasificate astfel:cervicale toracale,lombare,sacrale,coccigiene.Vertebrele sunt alcatuite din
corpul vertebrei,arcul vertebrei respective gaura vertebrei.Corpul vertebrei are aspect cilindric, este
localizat in partea anterioara a vertebrei prezinta o fata superioara si alta inferioara care sunt aspre si
asigura astfel o mai buna aderenta a discurilor intervertebrale cartilaginoase iar pe partile
laterale,foramen ele, permit trecerea vaselor sanguine care transporta nutrientii. Arcul vertebral este
localizat in partea postero laterala a vertebrei,si este alcatuit din :un pedicul,incizura superioara si
inferioara,ambele delimitand gaura intervertebrala ,median si posterior o apofiza spinoasa,lateral doua
apofize transverse si deasupra si dedesubt cate doua apofize articulare.Pediculii vertebrali leaga arcul
vertebrei de corpul vertebrei,atat marginea superioara cat si cea inferioara a fiecarui pedicul vertebral
prezinta cate o scobitura ,numita incizura vertebrala iar incizurile a doua vertebre suprapuse formeaza
gaura intervertebrala prin care ies nervii spinali.Intre apofiza spinoasa si cea apofizele articulare se
gasesc lamele vertebrale .Gaura vertebrala ,delimitate in corpul si arcul vertebral,formeaza prin
suprapunerea vertebrelor canalul vertebral,care adaposteste maduva spinarii.Suprafetele articulare ale
corpurilor vertebrale sunt date de fetele inferioare si superioare iar intre aceste suprafete osoase se
gasesc discurile intervertebrale,acestea sunt formatiuni osoase constituite dintr o portiune fibroasa
numita inelul fibros si o portiune central numita nucleul pulpos.Nucleul pulpos nu are pozitie fixa,el
se mobilizeaza in cursul miscarilor iar deplasarile acestuia sunt posibile deoarece este deformabil
elastic si expansiv iar aceste calitati sunt legate de continutul de apa.Nucleul pulpos se afla astfel intr
o permanenta presiune si este usor de inteles de ce orice defect al ineului fibros care il inconjoara
permite hernierea lui si limita inferioara a discurilor este alcatuita din lame cartilaginoase care
protejeaza nucleul pulpos de presiunile excesive.In alcatuirea nucleului pulpos intra:fibroblaste
rotunjite(celule derivate din notochord prezente la adolescent),molecule de proteoglicani,in special
agrecan,care au atasate de ele condoitin si keratansulfat,ce leaga moleculele de apa si o retea in
principal de fibre de collagen de tip 2 si elastina.Nucleul are rol in mentinerea metabolismului
intervertebral ,el a functioneaza ca o pompa care regleaza circuitul lichidelor si gazelor prin variatii
de presiune la orice miscare ,datorita proprietatilor lui higroscopice.Inelul fibros este compus dintr o
serie de de 15,25 lamele fibroase alcatuite din fibre de collagen,fibre de elastina,condrocite si
substanta fundamental si are rolul de a impiedica deplasarile orizontale dintre vertebrale.In centrul
nucleului pulpos nu exista vascularizatie ,aceasta fiind prezenta doar in zonele externe ale lamelor in
jurul inelului fibros.Vasele isi au originea la nivelul osului subcondral din corpii vertebrali si patrund
prin orificiile din placile cartilaginoase,extinzandu se intre lamele.Devreme in cursul vietii platourile
terminale cartilaginoase sunt bogat vascularizate dar gradul de vascularizatie scade dramatic in
decursul primului an de viata si pana in decada a treia nu mai exista vase de sange ,crescand si

predispozitia pt degenerare.Asadar nutritia celulelor discale depinde de transportul difuzional si

convectiv al lichidului nutrientilor si produsilor de degradare.Scaderea fluxului sanguine capilar in
jurul inelului fibros si a placilor cartilaginoase determina scaderea nutritiei si oxigenarii celulelor cu
aparitia metabolismului anaerob dar indepartarea produsilor metabolici precum lactatul avand ca si
consecinta cresterea concentratiei acestuia si implicit un ph acid care stimuleaza moartea celulara
scazand sinteza proteoglicanilor si cresterea activitatii enzimelor degradative.La nivelul nucleului
pulpos creste cantitatea de collagen tip 1 care determina formarea unui cadru structural al div,creste
deasemenea cantitatea de keratansulfat ce are o capacitate mai redusa de a retine apa si o tendinta mai
scazuta de aforma aggregate stabile cu acid ialuronic,in plus proteoglicanii existenti sunt fragmentati
si degradati de enzyme acumulandu se proteoglicani neagregati,pe masura ce proteoglicani sunt
fragmentati si greutatea lor moleculara si numarul lor scade,nucleul pulpos isi pierde vasco
elasticitatea si hidrofilia.Astfel o greutate mai mare este suportata deinelul fibros,lamele acestuia
devin neregulate,se resucesc si se intrepatrund retelele de collagen si elastine devin mai des
organizate si pot aparea fisuri la nivelul inelului fibros.Inaltimea discuuitinde sa scada odata cu
varsta,de aceea latourile cartilaginoase sufera un process de scleroza subcontrara,cartilajul ialin se
calcifica iar in final placile se rup.Stresul stractional care apare la nivelul vertebrelordetermina
aparitia de osteofite,mechanism fiziopatologic e degerescenta.In ceea ce priveste vascularzatia la
individual adultprezenta vaselor de sange se gaseste numai in conditiipatologice.Nutritia cartilajuluise
face prin imbibitie ,prin lamele termiabile ale suprafetelor articulare vertebrale si trebuie remarcat
faptul ca nucleul pulpos are omare forta de mbibitiemarindu si volumul in repaus,putand da prin
insumareamaririi tuturor discurilor o alungire de pana la 3 cm a ccloanei vertebrale la subiectul tanar
sanatos.In ceea e riveste inervatia nucleul pulpos nu este nerva ins inelul fibros este inervat e ramurile
nervoase provenite in nervii sinu vertebralicare inerveaza si ligamentul posterior vertebral comun
ceea ceexplica si caraterul durerii prin tasarea sau hernia div.Roul discurilor vertebrale este
multiplu;contribuie prin rezistenta lor la mentinerea curburii colanei,favorizeaza prin elasticitate
revenirea la staeade echilibr dupa terminarea miscarii,transmit greutatea corpurilor in tate directiile
diferitelor segmente ale coloanei vertebrale,amortizeaza socurile sau presiunie la care este supus
fiecare segment in mod special in cursul miscarilor au eforturilor.In consecnta menajarea div ata de
solicitarieinerente repreznta obligativitate fata de insus corpul nostrum si trebuie urmarita sipana si in
cursul luarii celei mai banale pozitii cum ar fii de exemplu statul pe scaun.Cand speteaza este
inclinata sore inapoi londoza lombara normal dispare,articulatia coxo femurala se extinde si
solicitarea div este maiimportanta.I mod corectse sta astfel incat londoza lombara sa mentina ceea ce
atrage o ami buna echilibrare a coloanei vertebrale.Tehnica unui exercitiu fizic este cu atat maicoecta
cu cat respecta mai mult nlegile biomecanice de protective impotriva solicitarilor div.La baza
mobilitatii coloanei vertebrale se afla sementul motor alcatuit din div si ligamentele acesuia ,gaurile
de conjugare ,articulatiile interapofizare s apofizele spinoase cu ligamentele lor.Segmentul motor
poate fii impartit intr un stalp anterior si unul posterior,stalpul anterior este mai utin mobil,mai
solid,prezinta relative rare insertii musculare si constituie elementulprincipal e sustinere mecanca
pasiva al coloanei vertebrale,stalpul posterior prezinta numeroase insertii musculare si prezinta
elementul principalul motor al coloanei vertebrale.Irigatia maduvei spinarii se realieaza de o maniera
cu totul aparte si cunoastera ei esteindispensabila cunoasteriisindrmelor schemice,de deficit au lipsa
circulatiei sanguine cu cauzre de deficite neurologice grave care pot sa survina in urma diverselor
afectiuni.Madua lombara este irigata de artere care provin din arterele sacrate laterale,iar maduva
dorsala este irigata de arterele cervicale si lomare.Nutritia div este asigurata inviata embrionara de

doua artere si abordeaza div prinfata sa posterioara lateral dreapta si lateralstanga iar dupa disparitia
arterelor nutritve
Caractere regionale pentru vertebra lombara:corpul vertebrei are dimensiuni mari,diametrul
transversal depasind pe cel antero posterior,procesul spinos este dreptunghiular si bine dezvoltat,are o
directiie orizontala,fiind orientat dinainte inapoi,procesele costale sunt resturi de coasta,procese
articulare au o directie vertical si sunt dispuse in plan sagital.
Fiziopatologia coloanei vertebrale:forma si functionarea coloanei vertebrale sunt in stransa legatura
cu starea functionala a discului intervertebral,procesul d degenerare a discului trebuie separate si
diferentiat de modificarile morfologice secundare varstei.Hernia de disc este un process degenerative
care evolueaza in mai multe etape cantitativ si calitativ.Stadiul 1,de degenerare nucleara,tesutul
nuclear pulpos sufera un process de fragmentarea cu rezultarea unui numar variabil de fragmente
solide,libere intre ele,fluide,inconjurate de o substanta fluida omogena,iar inelul fibros apar fisuri
circulare si radialec u scaderea rezistentei fibrelor mai ales in portiunea posterioara,in zonele de
minima rezistenta unde pot migra fragmentele degenerate.Stadiul de deplasare nucleara,elementele
nucleulu degenerate migreaza spre perifria discului cu implicarea ligamentului longitudinal posterior
in punctele sale mai slabe mai ales laterale.Dupa o perioada de rezistenta apare urmatorul stadiu de
hernie de disc exteriorizata.Hernia de disc exteriorizata cand se produce ruperea ligamentului si
migreaza tesutul discal in canalul lombar .Durata stadiului de deplasare nucleara este variabila
respective zile sau ani si intermitenta si ireversibila,ameliorarea durerii este datorata procesului sde
interferare terapeutica a fenomenelor vasculare congestive(edem),fie cedarii functionale ale cedarii
radacinii comprimate.Stadiul de fibroza incepe cu primele leziuni de degenerescenta si continua tot
timpul evolutiei,fibrozarea intereseaza atat fragmentele nucleare ramase pe loc si inlelul fibros
inconjurator cat si portiunile de disc herniate,acestea din urma la inceput sunt elastie pe urma
devenind dure si fibroase
nucleului pulpos de-a lungul maduvei spinarii si coloanei vertebrale, ceea ce clinic se traduce prin
aparitia unor dureri de spate foarte intense in zona respective.
Aceasta este o afeciune prin care o parte din discul intervertebral se fragmenteaz i ajunge s
comprime rdcinile nervoase sau mduva spinrii aflate n canalul spinal din vecinatatea sa. Cel mai
frecvent hernia de disc apare n regiunea inferioar a coloanei vertebrale numit regiune lombar.
Durera lombara poate avea intensitati de grade diferite.In unele cazuri lombalgia este moderata,se
mareste in ortostatism si se amelioreaza in repaus.Acest aspect al durerii se poate intalni in fazele
initiale ale bolii dar si in cazurile in care sciaitica devine mai intensa decat lombalgie si apar semen
neurologice .
In alte cazuri lombalgia este intensa de la inceput si limiteaza miscarile bolnavului in asa fel incat nu
se mai poate mobiliza,aceasta lombalgie dupa una sau mai multe crize dureroase devine mai
suportabila insa durerea sciatica este continua si bolnavul nu si gaseste o pozitie in care drererile sa
se amelioreze.
Spre deosebire de o durere pulsatile sau durere care apare si dispare,care pot fi cauzate de spasme
musculare,durerile din hernia de disc sunt de obicei continuu.
Explicatia duerilor care imobilizeaza bolnavul si ameliorarea lor sunt diferite,explicatia ar fi delasarea
posterioara a nucleului pulpos si apoi revenirea la locul sau intervertebral sau prin deplasarea acestuia
subligamentar,lateral.
Deplasarea nucleului pulpos,care survine adesea e un disc modificat anatomo patologic produce
tensiuni asupra inelului fibros,ligamentul comun vertebral posterior si durei mater,formatiuni

inervate,ca si asupra radacinii corspunzatoare si determina o serie de reflexe,raspunusl fiind durere si

blocaj al coloanei vertebrale,organismal incercand sa puna sub repaus segmentul lezat.
La aceste elemente se pot asocial modificari la nivelul micilor articulatii ,care se pot luxa sau sub luxa
producand alte reflexe de aparare care duc la accentuarea bloca
La aceste elemente se pot asocial modificari la nivelul micilor articulatii ,care se pot luxa sau sub luxa
producand alte reflexe de aparare care duc la accentuarea blocajului lombar si al durerii.
Lombosciatica,ca forma de debut in hernia de disc lombare,este intalnita in 90 % din cazuri.Acest
debut este cel mai adesea brusc,si survine dupa eforturi mari,de obicei repetate,care presupun afectare
discului si radacinii concomitant.
In cazul unei hernia de disc lombare ,durerea este permanenta ,desi poate avea intensitati
varabile.Dupa efort fizic ,statiune verticala ,pozitie sezanda prelungita pe scaun,durerea se poate
accentua .
In pozitie de repaus in pat,lombalgia se amelioreaza,aceasta evolutie corespunde insa cu activitatea
umana.Exista si cazuri in care in timpul noptii durerea lombara si sciatica se accentueaza,acest caz
corespunde insa adesea cu o hernie pseudotumorala care in determina in clinostatim staza venoasa
locala cu iritarea si mai importanta a radacinii care determina exacerbarea durerilor.
Lombalgia reprezinta forma cea mai frecventa de inceput,in statistica Clinicii de Neurochirurgie
din Iasi,pe cazurile operate debutul s a intalnit la 78 % din cazuri.Instalarea durerii s a facut brusc sau
sau la cateva zile dupa un efort,la 20 % din cazuri.In celelalte cazuri,durerea s a instalat lent ,cu
episoade de acutizare mai ales in cazul bolnavilor care au continuat sa lucreze .
In majoritate cazurilor,crizele lombalgice dupa o perioada de ameliorare s au repetat la interval de
cateva saptamani,luni,ani.Caracterestic pentru aceste crize este durata in timp,la inceput poate dura
zile saptamani dar atunci cand se repeta,la al doilea,al treilea puseu ,durerile sunt mai greu de suportat
acutizandu se.In acest stadiu pot aparea o serie de modificari ale coloanei ca:scolioza,limitarea
miscarilor coloanei,contracture musculare.
Sciatalgia este o forma reala de debut a herniei lombare ,se manifesta din momentul in care protruzia
discala duce la atingerea si intinderea radacinilor nervoase cu iradiere aspra membrelor inferioare ,o
posterioara a gambei,iradiind uneori in calcai ,regiunea plantara si degetele mici,presupune o hernie
de disc L5,S1.
Instalara sciatalgiei se poate face de la inceput in tot membrul inferior sau progresiv in timp in mai
multe pusee dureroase ,in evolutia poate aparea o scitatica alternanta trecand de la un membru inferior
la celalalt. Intensitatea durerii este variabila de la un bolnav la altul,adesea durerea este mai
accentuate in diferite puncte,cel mai adesea la gamba.
O serie de bolnavi asociaza dureri care iradiaza in creasta iliaca homolaterala ,in regiunea sacro
coccigiana,in regiunea inghinala in parte externa,prin iritarea ramurii coxo femurale a radacinii L5
sau iritatarea tendonlui fasciei lata ramura a nervului fesier cu origine in radacinile L4,L5,S1.
Durerile inghinale interne fiind determinate de iritarea ramurii perineala a nervului mic sciatic cu
originea in S1.
Durerea de tip mialgic sub forma de senzatia si constrictive respective arsura determina contractie si
este mai accentuate in zonele unde filetee nervoase perforeaza aponevroza:punctual fesier,punctele
femurale,maleolar,calcaneeane,roneo tibial.
Durerea mialgica se poate accentua in timpul mersului,cand pot aparea crampe musculare care obliga
bolnavul sa stea pe loc,se face diagnostic diferential cu ateriopatiile unde claudicatia intermitenta este
un semn valoros

Durerea nevralgica este foarte intensa,predominant distal la unii bolnavi si se insoteste de senzatii de
furnicatura,amorteala si durere profunda.Ea este exacerbate de miscari ale coloanei bolnavului,tuse
stranut.Acest tip de durere poate da indicatii asupra discului afectat.
Astfel iradierea durerii pe fata anterioara a coapsei este deteminata de afectarea discurilor L1,L2 si
L2,L3 iar durerea care iradiaza sprea parte anterioara a coapsei pana la genunchi si partea anterioara
a gambei este data de L3,L4.
Semnele neurologice ca sciatica paralitica ,sindromul de coada de cal,paraplegia,tulburarile
sfncteriene ca forma de debut sunt mai mult mai rare si au fost intalnit doar in 2 % din cazuri le an
unei hemoculturi negative.
In ceea ce priveste manifestarile clinice ,examinarea unui pacient cu hernie de disc lombara si
examenul obiectiv au o foarte mare importanta si au in vedere analizarea modificarilor aparute,
determinate de boala si anume:sindromul vertebral si sindromul radicular.
Sindromul vertebral include ca si modificari: rectitudinea coloanei,contractura musculara,cifoza
toracala,postura si mersul,mobilitatea coloanei lombare.
Rectitudinea coloanei lombare presupune o modificare prin care pacienul isi modifica greutatea pe
partea posterioara a discurilor lombare cu stergerea lordozei fiziologice , si este redusa protuzia
discala.In ceea ce priveste contractura musculara pacientul se confrunta cu o redoare dureoasa a
coloanei vertebrale de intensitati diferite care determina blocaj cu limitarea miscarilor de flexieextensie in diverse grade si dureri la palpare si inclusiv la percutia apofizelor spinoase sau regiunii
paravertebrale.
Scolioza lombara reprezinta reactia de intindere a radacinilor nervoase,care este cauzata de hernie si
poate sa fie unilaterala directa sau heterolateral.
Postura si mersul pacientului cu hernie de disc, in puseu algic, determina de obicei bolnavul sa
adopte o pozitie de anteflexie sau sprijinire pe membrul inferior sanatos cu semiflexia celui
bolnav,mersul fiind caracterizat prin sprijin pe sold sau regiunea lombara si de pasi lenti sau uneori
imposibili.
Mobilitatea coloanei lombare in cadrul herniei de disc lombare ,se refera la limitarea flexiei ventrale
a trunchiului evidentiata prin proba indice sol si este prezenta in 95 % din cazuri,extensia care este
dureroasa in 35 % din cazuri iar flexia laterala dreapta sau stanga este afectata in 90 % din cazuri.
Obiectivitatea durerii lombare este obtinuta in urma manevrelor de elongatie ale nervului sciatic care
sunt urmatoarele:semnul Lasegue,manevrele Bonnet,Bechtereu,Sicard,Naffzier,Kerning si
Neri,Channey respectiv Bragard.
Semnul Lasegue se verifica din pozitia de clinostatism,pacientul efectueaza extensia memebrul
Semnul Naffizer manifesta durere in regiunea lombara la compresarea jugularelor.
Manevra ChANNLEY este pozitiva atunci cand pacientul isi poate ridica membrul inferior in extensie
doar pana la unghi de 30,40 de grade cu orizontala sau semnul Wasserman consta in limitarea
extensiei din decubit ventral,intalnit in herniile lombare cu sediul L2,L3.
Testul Flapping se produce atunci cand pacientul asezat la marginea patului cu membrele inferioare
atarnand la extinderea gambei pe coapsa se produce o durere violenta si rasturnarea pacientului pe
spate.
Sindromul radicular determina tulburarile de sensibilitate,motorii, de reflexe,sfincteriene si
sexuala,cele de sensibilitate sunt de tipul parestezii permanente sau intermitente ,tulburari de
sensibilitate superficiala cu hiperestezie in formele hiperalgice si hipoestezie interesand mai ales
sensibilitatea tactile si dureroasa.Sensibilitatea profunda nu este afectata.
Tulburarile motorii le intalnim in 34 % din cazuri si sunt de tipul parezelor,paraliziilor,hipotonii si
atrofii musculare care se instaleaza progresiv si mai rar spontan cand au un prognostic nefavorabil.

Radacina L5 inerveaza musculature extensoare a labei piciorului iar radacina S1 pe cea a flexorilor
de aici se deduce ca o paralizie a flexorilor denota o hernie de disc S1- L5,ceea ce determina un mers
dureros pe varfuri si calcaie.Deficitele motorii proximale se produc in 2% din cazuri si determina
hipotonie musculara ,limitarea flexiei coapsei pe bazin si imposibilitatea de a urca scarile.In cazuri
mai rare poate aparea sindromul de coada de cal sau paraplegia.
Tulburarea reflexelor presupune reflex ahilean diminuat sau abolit in 60% din cazuri si este intalnit in
herniile de disc L5 -S1.Uneori relxeul medio plantar se gaseste abolit inaintea reflexului
ahilean.Reflexul rotulian este diminuat sau abolit si determina hernie de tipul L2-L3 sau L3 -L4.
Tulburarile sfiencteriene si sexuale fiind detectate in 4 si 10 % din cazuri ,si apar mai frecvent cu
retentie urinara determinate de iritarea radacinilor sau incontinenta data de
Radacina nervoasa prin fibrele sale subtiri transmite durerea de tip mialgic iar prin fibrele groase
transmite impulsiunile motorii si cele proprioceptive
Localizarea herniei de disc la nivelul L4 -L5, iradiaza fata anterioara laterala a gambei,fata dorsala a
piciorului,haluce,cu hipoestezie pe fata anterior laterala a gambei,hipotrofia muschiului anterior
lateral al gambei,mers pe calcaie dureros,pareza flexiei dorsale picior,haluce lung extensor,reflex
rotulian normal sau diminuat.
Localizarea la nivelul vertebrelor L5 -S1,prezinta lombosciatalgie care iradiaza pe fatza postero
laterala a gambei spre calcai afectand ultimele 3 degete cu contractura lombara si scolioza ,si
determina mers pe varfuri dureros cu pareza sfincterului anal,pareza flexiei plantare a
halucelui,pareza muschiului peronier si reflex ahilean diminuat sau abolit
Sfritul conversaiei
Vzut la 23:45
Scrie un mesaj...