Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ABDOMEN ACUT ÎN GINECOLOGIE P. Roșca
ABDOMEN ACUT ÎN GINECOLOGIE P. Roșca
ginecologie
Petru Roca
Profesor universitar
Chiinu, 2011
Actualitate
Morbiditatea ginecologic nalt (peste 800
Actualitate
Letalitatea n abdomen acut rmne nalt
Clasificare:
I.
II.
Clasificare:
Sarcina
extrauterin
Sarcina extrauterinDefiniie
O consecin a
implantrii
ovulului fecundat
n afara cavitii
uterine (trompe,
ovare, abdomen).
Sarcina Extrauterin
Prima descriere dateaz cu anul 936 .e.n.
Lawson Tait;
Osler medic american scria: specialistul care
Sarcina Extrauterin
Pn n secolul XVII, SE era descris sporadic
Sarcina Extrauterin
fertil
(frecvena la 1000 femei de vrst
1980
940
0,9
n RM,)
ANII
CAZURI
(nr. abs.)
1990
1828
1,5
1999
1311
1,1
2009
1075
1,2
Sarcina Extrauterin
(frecvena la 1000 de nateri n RM,)
Teritoriul
ANII
Nr. de
nateri
Cazuri SE
2000
47297
1149
24
2009
46864
1175
24
2000
6194
326
52,6
2009
9800
328
33,4
R. Moldova
Chiinu
Sarcina Extrauterin
(letalitatea n SE)
ANII
Nr. absolut de
decese
Letalitatea,
(%)
1975-1984
1985-1994
22
15
0,3
0,11
1995-2004
0,05
2005-2010
0,007
Sarcina ExtrauterinPatogenie
Este bazat pe dereglarea transportului
fiziologic al ovulului fecundat.
Teoria activitii biologice excesive a
Sarcina ExtrauterinPatogenie
SE ca rezultat al tulburrii
Sarcina extrauterin
Factori predispozani
I. Anomalii ale trompei uterine:
Hipoplazia congenital;
Diverticol;
Lungime excesiv a trompei (infantilism);
Infecii acute i cronice ale trompelor;
Endometrioza salpingelui;
Scderea motilitii tubare de caut endocrin,
Sarcina extrauterin
Factori predispozani
II. Anomalii ale oului:
Migrarea extern sau intern;
Activitatea trofoblastic prematur;
Ou de dimensiuni excesiv de mari.
Sarcina extrauterin
Factori predispozani
Cele mai frecvente cauze de inducere a unei
sarcini ectopice sunt:
Creterea maladiilor inflamatorii acute ale
trompelor cu afectarea ireversibil a epiteliului
tubar (BIP, maladii sexuale);
Utilizarea pe larg a contraceptivelor
contemporane datorit inhibiiei peristaltismului
tubare ct i a dispozitivelor intrauterine;
Creterea numrului de intervenii chirurgicale
pe trompe ct i practicarea tot mai pe larg a
reproducerii asistate;
Frecvena nalt a avorturilor n populaie.
Sarcina extrauterin
Clinica i
- este o afeciune grav din dou motive
Diagnosticul
eseniale:
viaa femeii.
2. Compromite viitorul reproductiv a
Sarcina extrauterin
Clinica
i
I.
SARCINA EXTRAUTERIN N PROGRESIE
Diagnosticul
1. Modulul clinico-anamnestic:
Semne i simptome prezumtive, posibile i
veridice ale sarcinii:
Reinerea menstruaiei;
Capricii alimentare;
Grea, vom matinal;
Pigmentarea pielii pe fa, linia alb,
mameloane i areole;
Somnolen i extitabilitate
Sarcina extrauterin
Clinica i
Cianoza vaginului i colului;
Diagnosticul
Sarcina extrauterin
Clinica i
2. Modificri hormonale legate de SE:
Diagnosticul
Creterea expresiv a - hCG n urin i snge
(1000UI/ml);
Expres-testul la gonadotropina chorionic (+
+)
3. Modificri histomorfologice :
esut decidual fr viloziti;
Aprecierea celulelor Arias-Stela ca rezultat a
modificrilor hormonale (creterea expresiv a
E i Pr.).
Sarcina extrauterin
Clinica
i
4. Investigaii paraclinice:
Diagnosticul
USG;
Laparoscopia;
Tomografia computerizat;
Termografia.
Sarcina extrauterin
Clinica i
II. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIP
Diagnosticul
RUPTUR A TROMPEI
Constatarea simptomelor i semnelor clinicoanamnestice caracteristice sarcinii:
Apariia brusc a durerii paroxistice n una din
regiunile hipogastrice (lovitur de cuit);
Frenicus simptom;
iptul Douglas;
Eliminri moderate din vagin de culoare
maronie sau negricioase, ce apar dup cteva
ore de la accesul de durere, condiionat de
detaarea membranei deciduale.
Sarcina extrauterin
Clinica i
Semnul Sciotchin-Bliumberg pozitiv, la percuie
surditate n regiunea canalelor laterale (sngele se
Diagnosticul
revars semnul Stor);
Apariia i progresarea rapid a semnelor de oc
hemoragic:
- hipotensiune
- durere
- paliditatea tegumentelor
- t0 sczut.
Sarcina extrauterin
Clinica
i DE TIP
III. SARCINA EXTRAUTERIN
NTRERUPT
AVORT TUBAR
Diagnosticul
- metroragii moderate,
negricioase (83%);
- dureri n hipogastru cu
caracter spastic.
sarcinii;
Abdomenul rmolit moderat, meteorizat,
senzaii dureroase n regiunea trompei
afectate;
Sarcina extrauterin
Clinica i
Diagnosticul
Sarcina extrauterin
Anamneza i
examenul clinic
Suspecie la SE
Algoritmul
SE ntrerupt, cu
semen de Hr. i/abdom.
i oc de gr.I-III
Puncia fornixului
posterior +
pozitiv
SE n progresie
hCG
Test expres la
grav ++
1500mU/ml
1500mU/ml
USG (inclusiv
transvaginal) sau
laparoscopie
diagnostic
Sarcin ectopic
Supraveghere cu
dozri repetate i
dac e 1500mU/ml
Sarcin uterin
Laparoscopie chirurgical i
sau laparotomie de urgen
Sarcin ectopic
Suspecie la SE
Progesteron 25 mg/ml
sau hCG
100.000mU/ml
Progesteron 5 dar
25 mg/ml
Progesteron 5 mg/ml
sau cretere a hCG
Chiuretaj uterin
Ecografie transvaginal
Sarcin
intauterin
viabil
Sarcin
intrauterin viabil
Sarcin ectopic
Ecografie
transvaginal
Tratament
chirurgical
Sac 4 cm
Sac 4 cm
metrotrexat
Sarcina ovarian
Poate fi: - primitiv (nidaie intrafolicular)
- secundar (extrafolicular)
Simptomatologia comun sarcinii tubare (practic
numai laparoscopia/laparotomia permite
diagnosticarea topic);
Evoluia de regul ruptura survine ntre 10-60
zile;
Tratamentul chirurgical: prin laparoscopie cu
coagularea suprafeei sngernde sau rezecia
cuneiform cu suturarea ovarului; prin laparotomie
suturarea ovarului.
Sarcina abdominal
0,3- 0,7% din nr.total de sarcini ectopice;
La ICDOSMiC, timp de 10 ani au fost nregistrate 5
Sarcina cervical
Dezvoltarea oului fecundat n canalul cervical, inferior
de orificiului intern.
Frecvena variaz de la 1:1000 sarcini pn la 1:1618000;
Diagnosticul amenoree urmat de hemoragie uterin
fr crampe dureroase;
- col rmolit i disproporional mrit, egal
sau mai mare dect corpul uterin (form de clepsidr);
- produsul de concepie ataat n
ntregime n endocervix ;
- absena elementelor fetale n cavitatea
uterin (USG);
- orificiul intern al colului nchis;
- de regul, accidentul hemoragic are loc
la 8-10SA.
Sarcina cervical
Tratamentul nlturarea produsului de
II.
Salpingectomia
Salpingoovarectomia (ndeprtarea ovarului nu este
ndreptit).
expectativ;
Tratament chimioterapeutic cu metrotrexat;
Prostoglandine F2 (eficacitatea 85-90%);
Mifepriston
(antiprogesteron).
Algoritmul administrrii
Metrotrexatului n
tratamentul SE
Metrotrexat
Doz unic
50mg la 1 m2/ corp, i/m;
Se repet doza dac la 7
zi, - hCG n-a sczut cu
peste 15% de la nivelul
iniial
Doza multipl
1mg/kg/corp, i/m, se
continu pn la scderea
- hCG cu 15% timp de 48
ore sau 4 doze
Zile de administrare
1 zi;
La necesitate la 7 zi
1,3,5,7 zi
+ acid folic 7,5 mg
per os odat la 2 zile
2,4,6,8 zi (pentru
reducerea efectelor
adverse)
Evaluri de
laborator
- hCG 1,4,7 zi
Hemoleucograma;
An. Biochimic a
sngelui 1,4,7 zi
- hCG 1,3,5,7 zi
Hemoleucograma;
An. Biochimic a
sngelui 1,3,5,7 zi
Metotrexatul
A fost propus pentru prima dat de ctre T.
Metotrexatul
INDICAII:
Sac gestaional vizibil la USG de 5-6 SA;
Nivelul - hCG mai jos de 2500 mU/ml;
Sarcin n evoluie cu diametrul de 3-4 cm i
termenul de gestaie mai mic de 8 SA.
CONTRAINDICAII:
Sarcin uterin;
Anemie;
Leucopenie,
Trombocitopenie,
Sensibilitate la preparat;
Patologia pulmonar, hepatic renal, ulcer
gastric
Apoplexia
ovarian
Apoplexia ovarian
O hemoragie intraabdominal dintr-un vas la
Apoplexia ovarianTratament
n forma uoar supraveghere;
Chirurgical urgent cu:
ovarectomie;
suturarea ovarului;
rezecia ovarian cuneiform;
electrocoagularea prin laparoscopie.
Trauma Organelor
Genitale Interne
Torsiunea pediculului
tumorii ovariene
(chist, chistom,fibrom,
.a.)
Diagnostic diferenial:
Sarcina extruterin;
Apendicita acut;
Apoplexie ovarian;
Tumori inflamatorii ovariene i a nodulului
subseros miomatos.
Tratament:
Chirurgical de urgen cu eliminarea tumorii
torsionate, cu aplicarea pensei hemostatice n
afara zonei de torsiune.
NB! Dersucirea pediculului e absolut
contraindicat pericol de embolie pulmonar
cu deces imediat.
Torsiunea pediculului
nodulului
miomatos
Clinic:
Tablou de abdomen acut;
subseros
mpuroiere ulterioar;
La tactul vaginal tumoare n afara uterului i
dolor, dar legat de uter
Diagnosticul se stabilete prin USG i
laparoscopie.
Tratament:
Chirurgical de la miomectomie conservativ
pn la operaie radical.
Necroza nodulului
Apare ca rezultat a dereglrii hemocirculaiei
miomatos
n tumoare;
Necroz aseptic, cu alipirea infeciei;
Dureri acute n abdomen, creterea
Fibromiom multiplu
Piosalpinx i Piovarum
Piosalpinx i Piovarum
Tratament
Hidrosalpinx bilateral
perforare n cavitatea
abdominal
Inflamaia parametrului cu realizarea consecutiv
deobicei o consecin a
pelvioperitonitei;
Clinic semne caracteristice unui
proces inflamator acut cu depistarea
fluctuaiei n fornixul posterior la tactul
vaginal;
Confirmarea prin USG;
Tratament puncia abcesului cu
drenarea prin colpotomie, tratament
antibacterial, detoxicant, etc.
Peritonita n
ginecologie
Definiie
Maladie inflamatorie acut a
Epidemiologie
Frecvena peritonitei dup natere variaz n diverse
Anatomie i Fiziologie
Suprafaa peritoneului (visceral i parietal) este de 2 m 2;
Lichidul liber 60-120ml;
Inervaia foiei viscerale organovegetativ, mai puin
Clasificare
I.
n dependen de localizare:
Localizat (1%);
Difuz (95%);
Toatal (4%).
Clasificare
III. Dup caracterul exudatului:
Seros;
Sero-fibrinos;
Purulent;
Lichid biliar cu resturi alimentare;
Lichid cu aspect i miros fecaloid (n perforaiile
intestinului);
Lichid hemoragic (n SE i apoplexia ovarian).
Clasificare
IV. n dependen de caracterul infectrii
peritoneului:
Primar intraoperator;
Secundar provocat de dehiscena suturilor
pe uter, de endometrit, salpingooforit, prin
lezarea intestinului sau vezicii urinare;
Teriar translocaie bacterian din intestinul
meteriorizat.
Cauzele principale:
Peritonita cauzat de procese purulente ale
Anaerobi
Peptococus;
Peptostreptococus;
Bacteroides;
B. fragilis;
B.disiens;
Clostridium;
Fusobacterium
Ali germeni
Micoplasma hominis
Chlamidia trachomatis
Modalitatea de difuziune:
Calea direct (intraoperatorie);
Calea tubar (ascendent);
Claea sanguin;
Difuziunea limfatic (prin limfaticele tubare 41%; prin cele uterine 22%;
parametrale 14%).
Patogenia
Hiperemia perineului cu
transudaie, exudaie,
migraia leucocitelor
(puroi);
Dereglri de resorbie;
Transmineralizaie cu
scderea K+ i Na+.
Deshitratare
extracelular cu
scderea VSH, returului
venos; scderea
debitului cardiac, apoi
deshidratarea celular
(K+, sete), vom pn la
oc hipovolemic.
oc hipovolemic i
toxic
Catabolismul crescut al
proteinelor (200g/24 ore) cu
pierderi n exces de K+ i Na+ cu
hipoproteinemie (45g/l deces).
Dereglri de microcirculaie
cu staz, sladj-sindrom,
microcoagulare, hipoxie
celular, acidoz.
Deces
Patogenia:
Primele ore leziunea peritoneului se manifest prin:
- hiperemie;
- apariia exudatului peritoneal (specific sursei de
abdomenul.
Peste 24 ore (peritonit terminal sau neglijat):
- toat suprafaa peritoneului ngroat, acoperit cu
fibrin;
- ansele intestinale extrem de dilatate, pline cu lichid;
- acumulri abundente de coninut purulent.
Tabloul clinic
Faza reactiv (iritaie) primele 24 ore.
Semnele locale:
Simptom dolor pronunat;
Defans a muchilor abdominali;
extabilitate motorie.
Semnele generale:
Tahistolia (Ps pn la 120 b/min);
Creterea TA;
Tahipnoe;
Temperatura n limitele 380C;
Semne moderate de toxicitate n formula sngelui;
Intoxicaia nu este pronunat.
I.
Tabloul clinic
II. Faza toxic (24-72 ore)
Semnele locale:
Diminuarea simptomului dolor;
Defans muscular;
Dispariia peristaltismului;
Meteorism.
Semne generale:
Ps mai mare de 120 b/min;
Scderea TA;
Greuri, vom;
Temperatura corpului hectic;
O deviere pronunat n formula sngelui de caracter
toxico- purulent
Tabloul clinic
III. Faza terminal (dup 72 ore)
Semne generale:
Intoxicaie general aprofundat;
Adinamie;
Prostraie;
Dereglri exagerate de respiraie i a sistemului cardiovascular;
Vom pronunat cu miros fecaloid;
Scderea temperaturii corpului pe fon de deviere
pronunat toxico-purulent n formula sngelui.
Semne locale:
Absena peristaltismului;
Meteorism pronunat;
Durere difuz pe toat suprafaa abdomenului.
Metode de investigaii
I.
De laborator:
Microbiologice (n snge, coninutul intrauterin i
intraabdominal, eliminri din drenaj) cu aprecierea
cantitativ a florei respective.
Hemograma (leucocitoza cu devierea formulei n
stnga);
Biochimia (metabolismul proteic, acidoz metabolic
i alcaloz respiratorie, metabolismul lipidic,etc.);
Examinarea sistemului de hemostaz: determinarea
hipercoagulaiei, uneori a coagulopatiei de consum;
Analiza urinei: proteinuria, leucocitoza, cilindruria.
Metode de investigaii
II. USG organelor abdominale, starea suturilor, lichid
liber n abdomen;
III. Investigaii radiologice;
IV. Tomografia computerizat;
V. Laparoscopia diagnostic.
Principii de tratament
I.
Pregtirea preoperatorie
Reechilibrarea dinamic i electrolitic
preoperatorie de urgen (timp de 4, 6, 8
ore);
Antibioticoterapie cu antibiotice cu spectru
larg;
Bilanul preoperator (grupa de snge i Rh
factor, hemoleucograma, glicemie, uree,
ionograma, coagulograma, probele ficatului,
bilirubina, hemocultura, urocultura, radiologie
pulmonar i abdominal, ECG, USG, etc.,
sonda nasogastral, sonda vezical).
Testul de sarcin;
Hemoleucograma, hematocritul;
VSH;
Examenul sumar de urin;
Teste hepatice;
Ecografia pelvian;
Tomografie computerizat;
Rezonan magnetic nuclear;
Urografie;
Examen cu bariu al intestinelor;
Laparoscopie.
MULUMESC
PENTRU ATENIE!