SINDROAME CORONARIENE

INFARCTUL
Cardiopatia ischemic (Ischemic heart disease)

Angina pectoral stabil

Sindrom coronarian acut
- cu supradenivelare ST - STEMI
- fr supradenivelare ST NSTEMI
- angina instabil
Insuficiena cardiac
Tulburri de ritm
Moarte subit cardiac

Cauzele ischemiei

Stenoza coronarian- 90 % din cazuri

Spasm vascular
Embolie
Compresiune extrinsec
Disfuncie microvascular
Ishemie relativ- hipertrofie perei

Consecinele ischemiei

Modificri metabolice: pH scazut, K crescut , acid lactic crescut

Modificri structurale
Tulburri de contractilitate i afectarea funciei cardiace - VS

Date clinice

ANAMNEZA
-Durerea
1. localizare; iradiere, caracterul durerii
2. condiii de producere:efort,frig,emotii, scaun ,.
3. durata
4. dispariie

Alte fenomene : - anxietate

- transpiraie
- lipotimii
- palpitaii
Echivalente

de angor:

dispnee

Clasificarea (Gradarea) Canadiana

la efort, (mai ales la diabetici)

a anginei

Clasa I Eforturile obinuite NU Eforturile mari, susinute Da

Clasa II Limitarea eforturilor obinuite: urcarea scrilor, pantelor n ritm alert, 2-3 etaje, >two blocks - Da
Clasa III Limitrea marcat a activitii : 1 etaj,1 block Da
Clasa IV La repaus, sau mic efort -DA

Diagnosticul diferenial al durerii

Cauze cardiace necoronariene: St Ao. cCMH, Prolaps VM, Disectia de Ao, pericardit
Neuromusculare, scheletice cele mai frecvente
Respiratorii: pleurale, pneumotorax..
Gastrointestinale: spasm/ruptur esofagian, ulcer, colecistit.
Psihogenice: anxietate, depresie

Clasificarea clinic

Angina tipic (definit): 3 criterii:

1. durere retrosternal tipic
2. provocat de efort sau echivalent
3. dispare la repaus sau NG
Angina atipic (probabil): 2 criterii
Durere necardiac: 1 criteriu sau niciunul

Explorri
*Electrocardiograma la efort
*Monitorizare Ecg
*Rx nu aduce date pentru diagnostic
*Ecocardiografia- de obiceie este normal
- n criz tulburri de contractilitate
- semne de afectare anterioar (infarct)
- elimin alte cauze de durere:disecia de
Ao.,pericardit, leziuni valvulare, CMH
*Eco-Stress farmacologic
*Scintigrama miocardic la repaus
- la efort
*Tomografia computerizat nc n studiu
*Rezona magnetic ,angio Rm
Explorri invazive
*Coronarografia
*Ecografia intravascular ( IVUS)
Biomarkerii cardiaci
*CK-MB de 2 X normalul la 6 ore, peak la 12ore
*Troponina la 2 ore, se menine crescut 7-10 zile
*Un singur set de biomarkeri normali nu exclud IMA
ISCHEMIA
- este expresia unei hipoxii moderate
-altereaz doar procesul repolarizrii rapide (unda T).
-Depolarizarea se desfoar normal
- la nivelul zonei afectate se formeaz vectorul de ischemie, prin dif. de potenial ntre zona
ischemic i miocardul sntos
-Vectorul este orientat dinspre zona ischemic (electronegativ) spre zonele normale
din
jur
(devenite electropozitive, dup repolarizare).

- n
ischemie
se
undei T, care devine
-Ischemia subepicardic
-und T negativ , simetric,
-Ischemia subendocardic
-und T pozitiv, simetric,

LEZIUNEA
-

este expresia unei hipoxii severe- durat i intensitate

crescut
- altereaz ambele componente ale electrogenezei
(
depolarizarea i repolarizarea)
-n sistol - miocardul normal se depolarizeaz
devenind electronegativ, n timp ce n zona de leziune
curentul este blocat, diferena de potenial interiorexterior celul este nemodificat

modific
simetric.
ascuit.
ascuit

aspectul

-Se creaz curent sistolic de leziune orientat dinspre teritoriile vecine indemne ctre zona de
leziune.
-curentul sistolic de leziune, care persist la nceputul repolarizrii, determin supra- sau
subdenivelarea segmentului ST
-

in diastola zona de leziune este relativ negativa fata de teritoriile vecine (electropozitive)
este permisa depolarizarea intarziata, apare curent diastolic de leziune orientarea vectorului fiind
dinspre zona lezata catre teritoriile indemne din jur
leziunea
endocardic

subepicardic determin
supradenivelarea,
subdenivelarea segmentului ST

iar cea

Leziunea subepicardic - VS

Depolarizarea se produce de la endocard spre epicard, vectorul

aceeai orientare, -leziunea rmne pozitiv
Repolarizarea se produce de la endocard, vectorul este
orientat de la epicard spre endocard leziunea rmne
electro- negativ
se produce o und monofazic pozitiv ce nglobeaz
segmentul ST
unda T negativ n derivaiile directe
n derivaiile indirecte und monofazic negativ -

are

Leziune subendocardic VS
*Depolarizarea vectorul este orientat de la zona lezat spre cea sntoas
-zona cu leziune rmne
electropozitiv
*Repolarizarea cu ntrziere, vectorul este orientat de la zona lezat la cea sntoas
*Segmentul ST va fi decalat n jos negativ
*Unda T pozitiv, ascuit
Leziunea subendocardic subdenivelarea segmentului ST

SINDROMUL
-

EKG DE ISCHEMIE- LEZIUNE ACUT SUBEPICARDIC

corespunde situaiilor n care focarul de ischemie-leziune este situat n straturile externe ale
miocardului sau n toate straturile miocardice (ischemie-leziune transmural).
- nu se produc fenomene de necroz, fie pentru c nu exist focare de necroz, fie pentru c ele sunt
reduse ca dimensiuni.
Leziunea subepicardic Supradenivelarea segmentului ST

Caracteristicile

sindromului EKG de ischemie-leziune acut subepicardic

1. lipsesc modificrile EKG de necroz

2. exist modificri ale
complexului ST-T de
tip leziune i ischemie
-imagine direct:
+ ST supradenivelat
+ T negativ simetric, ascuit, uneori foarte amplu (T coronarian)
-imagine invers:
+ ST subdenivelat
+ T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect normal
3. modificarile complexului ST-T au o evolutie in dinamica, asemanatoare cu cea din infarctul
miocardic
SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE- LEZIUNE ACUT SUBENDOCARDIC

Leziunea subendocardic subdenivelarea segmentului ST

Corespunde situatiilor in care zona de ischemie-leziune
intereseaza straturile profunde ale peretelui ventricular.

Uneori poate exista o zon apreciabil de necroz n straturile subendocardice, dar fiind limitat la
zona mut nu d semne EKG de necroz, ci doar de ischemie-leziune subendocardic.

Caracterisicile sindromului EKG de ischemie-leziune acut subendocardic

1. lipsesc modificrile EKG de necroz
2. exist modificri ale complexului ST-T de tip invers celor din sindromul de ischemie-leziune acut
subepicardic
-imagine direct:
-ST subdenivelat

-T pozitiv, mai simetric i ascuit, de amplitudine variat

-imagine invers:
-ST supradenivelat
-T negativ, mai ascuit i simetric i uneori mai amplu
3. aspectul ST-T are o evoluie dinamic timp de zile sau chiar cteva sptmni
SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST (STD)

STD este un semn EKG de ischemie subendocardic, sau poate apare ca modificare
reciproc, n oglind , pentru supradenivelarea ST
chiar i o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectric reprezint un semn de prognostic
nefavorabil
pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T este pozitiv n derivaiile DI, DII, V3-V6
i este negativ n aVR
n orice situaie n care unda T este anormal inversat i n prezena simptomelor, asemenea unde T
sunt semne de ischemie

NECROZA
- este expresia suprimrii aportului de oxigen la nivelul esutului
miocardic, la nivelul cruia procesele electrogenetice nceteaz.
- pe ECG se nscrie unda Q patologic (profunzime mai mare de
25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiai complex i durat
crescut peste 0,04 sec.)- !!! Vezi criterii de normalitate pentru
unda Q- slide 58

Nul din punct de vedere electric nu genereaz

fenomene bioelectrice,
Se transmit fenomenele nvecinate

Necroza
subendocardic
* Nu are expresie electric
* Se nregistreaz doar leziunea, ischemia i repolarizarea
* ST subdenivelat
* Unda T poz. sau neg., ascuit

Necroza subepicardic
* Are expresie electric,
* Iniial apare unda Q, vectorul de depolarizare al poriunii
subendocardice-necroz se ndeprteaz de electrodul explorator, (n
spatele necrozei )
* Unda R depolarizarea regiunii necroz- por. Eubepicardic (n
faa necrozei) se poate asocia i unda S vectorul de ndreapt spre
electrodul explorator,
Necroza intramural
*Zona de necroz nu
nici jonciunea
Purkinge, nici
epicardul
*Iniial unda R
depolarizare ajuns la
aspectul de R amputat

atinge

depolarizare miocard sntos, unda de

nivelul necrozei, ocolete necroza i creaz
n deriv directe

Necroza transmural
*Necroza cuprinde
*n imagine direct apar unde QS
*n imagine indirect unde R

toat grosimea miocardului

Diagnosticul ECG pozitiv al IMA

*Und Q patologic indic necroza, micorarea unde R, creterea
undei S
*Durat nemodificat
*Segment ST supradenivelat, exprim leziunea, revine la normal n 710 zile,
*Unda T negativ, simetric, ascuit, larg, exprim ischemia,
*T coronarian
EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA
STADIU INIIAL AL PRIMELOR ORE
-

30-90 MINUTE : QRS NORMAL , ST NORMAL sau UOR

ASCENSIONAT, UNDA T negativ, simetric, ascuit
1. STADIUL I (PRECOCE)
-primele

24

-36

de

ore

de

la debutul IMA

- complex QRS la cele mai multe cazuri dupa 2h , apare unda Q, in imagine directa, care creste progresiv
- Segment ST supradenivelat cu peste 1 cm unda in dom segm. Oblic, divergent, ingloband unda T
-Unda T nu este decelabil
2. STADIUL II (INTERMEDIAR)
*

apare dup 36 h, durez 7-10 zile,

* perioada se finalizeaz cnd segmentul ST revine la
linia izoelectric
* aspectul EKG este format din : complex QR, segment ST nc
supradenivelat i unda T negativ, simetric i ascuit (complex
Pardee)
* dac
segmentul ST se menine supradenivelat mai mult de 10
zile, poate fi semn de instalare a unei complicaii a IMA -anevrismul
ventricular

Stadiul II Supradenivelarea segmentului ST

cu unda T negativa (complex Pardee)

3. STADIUL III (TARDIV)

-

corespunde evoluiei
aspectului
EKG n
urmtoarele 3-4 sptmni de la debutul
IMA
aspect EKG: unda Q patologic, persist toat viaa ST izoelectric, und T negativ, ascuit,
hipervoltat

Stadiul III unda Q, ST izoelelctric, unda T negativ, ascuit

4. STADIUL IV (SECHELAR)

se instaleaz dup 4 sptmni de la debutul bolii

aspect EKG:
und Q stabilizat,
ST izoelectric,
unda T
poate prezenta
orice aspect (pozitiv,
negativ, bifazic)

Rezumatul modificrilor ECG caracteristicile n ischemie leziune necroza

DIAGNOSTICUL EKG TOPOGRAFIC

AL IMA
Poriunea de
miocard
care
se
infarcteaz
poate avea
diferite localizri i extinderi n pereii
ventriculari.
n sistemul celor 12 derivaii
uzuale, n unele vor apare imagini
directe de infarct, n altele imagini
inverse i n rest imagini indiferente.
Formele topografice de IMA
corespund n general infarctizrii unei
anumite poriuni din miocardul VS
i unei anumite ramuri coronariene,
dar fr o foarte mare exactitate din
cauza variabilitii distribuiei
ramurilor coronariene i a teritoriilor
aferente.

Distribuia arterelor coronare

Artera stng descendent anterioar (LAD)

este ramura principal a arterei coronare stngi

irig:
cea mai mare parte a feei ant. a VS
versantul anterior al feei laterale
vrful inimii
o mic fie din peretele anterior al VD
2/3 anterioare i apicale ale SIV (sept interventricular)
infarctele
n
teritoriul
acestei artere sunt
i antero-laterale

denumite anterioare, antero-septale

Artera circumflex stng (CX)

cealalt ramur important a coronarei stngi

irig:
versantul posterior al marginii stngi a inimii
poriunea superioar a feei posterioare a VS
infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite laterale

Artera coronar dreapt (ACD)

irig:
o peretele liber al VD
o partea posterioar i inferioar a VS
o treimea postero-inferioar a SIV
infarctele n teritoriul acestei art sunt denumite posterioare i inferioare

IMA anterior
Unda Q n V1,V2,V3,V4
Forme topografice
antero-septal Q- V1, V2,i V3
anterior localizat Q V2,V3
Semne de leziune ischemie V1,V4,DI,aVL,
IMA lateral
*Unda Q n DI i aVL
*Forme topografice
+ Antero - lateral jos unda Q DI;DII;aVL,V5,V6,
+ Antero-lateral extins unda Q din V1 pn n V6, DI, aVL,
+ Antero-lateral nalt unda Q DI, aVL,
IMA inferior
*Unda Q DII; DIII; aVF,
*Forme topografice
+ Inferior localizat DII,DIII,aVF,
+ Infero-lateral - DII,DIII,aVF,V5,V6,

IMA posterior
*Cuprinde peretele posterior
*Exist doar imagini indirecte
*n V1,V2,V3 imagini ind. und R ampl
*Testul oglinzii dg. IMA posterior
*Forme topografice
+Posterior localizat V2,V3,V4
+Posterio-inferior
D- DII,DIII;aVF
- InD. V2,V3,V4, DI i aVL,
IMA apical
*Aspect de QRS n V4, unda Q mai mic n V3 i V5

IMA ANTERIOR

IMA INFERIOR

IMA LATERAL

IMA SEPTAL

IMA cu supradenivelare ST (STEMI)

IMA fr supradenivelare ST

Infarct inferior, BRD i Flutter atrial

IMA antero-septal

BAV grad II Mobitz 1 i IMA inferior

Particularitate!

Deoarece BRS poate s nu permita diagnosticul de IMA, n prezent American College of

Cardiology/American Heart Association recomand terapie de reperfuzie tuturor pacientilor cu BRS
i simptomatologie sugestiv de IMA.

ISCHEMIE SEVER ANTERO-LATERAL

Alte forme de ischemie cronica

*Angina vasospastic sau Angina Prinzmetal

- apare la repaus
- durat scurt
- ritm circadian-apare la aceeai or
- Ecg supradenivelare ST ce dispare rapid
- Cauza: vasospasm coronarian
- Prognostic:
bolnavului
*Tratament

depinde de durata bolii,de nr de vase afectate,vrsta

;dilzem,antiagregante, NU betablocante

Angina stabil

Dezechilibru fux/necesar- ntre scderea fluxului

sangvin printr-o arter ngustat i necesarul crescut de oxigen

Angina instabila/ Infarct Non-Q

Durere anginoas nou instalat/ de

intensitate mai crescut dect de obicei/
care apare n repaus. De cele mai multe
ori ameliorat de repaus, administrare
de O2 sau NTG
Simptomatologia se datoreaz agregrii
plachetare n arterele ngustate de
ateroscleroz.

Angina instabil se poate complica prin eliberarea de micro-emboli ce pot ocluza microvascularizaia distal

Infarctul cu und Q

Formarea unui tromb

Poate aprea liza
obicei prea trziu
cardiac interesat.

ntr-o arter
spontan a cheagului dar de
pentru a mai salva muschiul

Leziune/Infarct

Diferentiere intre infarctul miocardic de tip 1 si 2 in functie de starea arterelor coronare

IMA anterolateral
IMA implica peretele
anterior (V2-V4)
si peretele lateral
(V5-V6, I, and aVL)