Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nicolae Testemianu
Departamentul Pediatrie
confereniar
Chisinau, 2016
Chiinu 2016
1
Masa 3900g , lungimea corpului 52 cm, perimetrul cranian 34 cm, perimetrul toracic 30 cm;
ziua externrii din maternitate a V-a zi dupa nastere, masa la externare 3700 g, vaccinat
conform calendarului;
cordonul ombilical cade la a IV-a zi, cicatrizarea ombilical la o saptamana dupa externare;
2
timpul de expunere la sn a copilului - in primele 30 minute dup natere;
Concluzie: In anamneza obstetricala nu observam devieri de la norma.
2. Dezvoltarea fizic a copilului:
Dinamica creterii masei corporale i a taliei copilului:
I luna 56 cm, 4600g
1 an 77 cm, 11200 g
5 ani 106 cm, 20 kg
12 ani- 156 cm, 41 kg
Concluzie: de la nastere si pina la moment copilul are o dezvoltare fizica corespunzatoare virstei
3. Dezvoltarea neuro-psihic a copilului:
Vazul: prezent de la nastere, manifestat prin clipirea la lumina; studiaza cu privirea de la 3 luni.
Auzul: prezent de la nastere, manifestat prin reactia la stimulii auditivi puternici.
Gustul: prezent de la nastere, reactioneaza la substantele acide, amare, sarate.
Miros: dupa 1 an reactioneaza la mirosurile placute si dezagreabile.
Sensibilitatea tactila,termica, dureroasa: prezenta de la nastere si se dezvolta pe masura cresterii.
Motricitatea grosiera: miscarea conditionata a miinilor: la 4 luni; pozitia sezinda: 6 luni; miscarile de
tirire: la 8 luni; sta in pozitie verticala(copacel): la 10 luni; mers de sine statator: 12 luni.
Motricitate fina-adaptabilitate: tinea in mina cana la 8 luni,; desena mizgileli la 15 luni;desena figuri,
om din mai multe parti la 5 ani.
Limbaj: primele silabe la 10 luni ; forma fraze din 2-3 cuvinte la 2ani.
Criteriu personal-social: bea din cana la 10 luni; manca cu lingura la 1 an 6 luni; contacta cu alti copii la
2 ani; participa la imbracare la 2 ani
La gradinita a mers la 4 ani; la scoala la 7 ani; reusita scolara este buna.
Concluzie: In urma analizei facute pe trepte de dezvoltare neuro-psihica a copilului am observat o
dezvoltare normala.
4. Alimentaia copilului.
Alimentaie natural timp de 1 an; de la 6 luni a fost introdusa alimentatia complementara- initial cu
pireuri de legume, in cantitati mici, apoi terciuri, pireuri de fructe, carne de pui;
Regimul de alimentare de 5 ori pe zi, volumul in cantitati normale, componena alimentelor fructe,
legume, carne fiarta, lactate.
n prezent alimentat obisnuit(consuma toate alimentele, carne, lactate, fructe, legume)
5. Vaccinoprofilaxia.
Vaccinarea a avut loc conform calendarului vaccinarii:
HepB- primele 24 ore de la nastere, 2 luni,4 luni,6 luni
BCG la 3 zile dupa nastere, si la 7 ani
VPO - 2, 4, 6 luni, 2 ani, la 7 ani.
RV- 2 luni, 4 luni;
3
Tegumentele: curate, putin palide, elastice, umede, erupii cutanate nu prezinta, hemoragii cutanate
absente, prul moale, cu luciu, unghiile nu sunt friabile sau fragile fara striaii transversale, nu se
determin degete hipocratice;.
Mucoasele: culoarea roz-pala, curate, depuneri nu se depisteaza.
esutul adipos subcutanat: distribuia uniforma, grosime 2 cm, edeme absente.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular conform virstei, tulburri de dezvoltare muscular nu se
depisteaza.
Sistemul osteo-articular:
Capul de dimensiune si forma obisnuita, dezvoltat conform virstei.
Forma cutiei toracice cilindrica,fara semne de rahitism.
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare sau percuie.
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie. Mobilitatea att la micri
active ct i pasive nu este limitat. Dureri la palpaie nu se determin.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici: occipitali, retroauriculari, periauriculari, submaxilari,
cervicali, sternocleidomastoideni, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaz..
Aparatul respirator:
Inspecia:
Frecvena respiraiei 18/min, ritmic,abdominal;
Respiraia nazal: liber;
Vocea: fara modofocari, obisnuita;
Dispnee ,tuse-absente.
Palpaia:
Cutia toracic: forma-cilindrica, ambele hemitorace participa in actul respirator.
Freamtul vocal-se transmite simetric pe ambele arii pulmonare,intensitate normala.
Percuia topografic:
1.
Limitele
pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig
Limitele pulmonare inferioare
dup liniile topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Dreapta
Stnga
Spaiul intercostal 6
Coasta VII
Coasta VII
Coasta VIII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta IX
Coasta X
Coasta X
Coasta XI
Coasta XI
La nivelul apofizei spinoase a La nivelul apofizei spinoase a
vertebrei Th XII
vertebrei Th XII
Mobilitatea limitei pulmonare 4 cm
4 cm
inferioare pe linia axilar
medie
5
Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele simetrice ale cutiei toracice- clar;
Auscultaia: respiraia vezicular ; raluri uscate (ronflante, sibilante), raluri umede buloase mici, medii,
mari, crepitaii, frecturi pleurale auscultativ nu se determina; Bronhofonia : intensitate normala.
Aparatul cardiovascular:
Acuzele: nu prezinta
Inspecia
Vasele sanguine din regiunea gtului nu manifest schimbri patologice. Lipsete dansul carotidelor,
turgescena i dilatarea venelor jugulare. Lovirea apexului cordului de peretele toracic anterior nu se
vizualizeaz cu ochiul liber, regiunea precordial nu este bombat, pulsaii n alte regiuni nu s-au depistat.
Palparea
ocul apexian este localizat n spaiul intercostal V, cu 0,5cm spre interior de linia medioclavicular stng.
Suprafaa ocului apexian este de aproximativ 1 cm 2 ,Amplitudine joas, slab, puin rezistent.ocul cardiac
nu se palpeaz. Pulsaia epigastral absenta.
Percuia
1.Matitatea relativ a cordului :
- Limita dreapt - n spaiul intercostal IV, cu 1,5 cm spre exterior de marginea dreapt a sternului.
- Limita stng - n spaiul intercostal V cu 0,5 cm interior de linia medioclavicular sting
- Limita superioar - pe linia parasternal stng la nivelul coastei a III-a
2. Limea pediculului vascular n spaiul II intercostal 6 cm
Configuraia inimii pe spaiile intercostale:
Spaiile intercostale
Dreapta
Stnga
I
II
l. sternal dr.
l. sternal dr.
III
cu 1 cm lat.de l. sternal.
IV
Auscultaia:
1. Focarul mitral(apexul cordului) - zgomotul I sonor,ritmic
2. Focarul aortal - zgomotul II ritmic,sonor
3. Focarul pulmonar zgomotul II-ritmic,sonor
4. Focarul tricuspidian - zg.I i zg.II sunt ritmice,sonore
5. Punctul Botkin-Erbah-zgomote nu se auscult.
6
Nu se depisteaz dedublarea sau scindarea zgomotelor cardiace. Btile cardiace sunt ritmice cu o
frecven de 76 bti pe minut. Sufluri sistolice i diastolice, frotaii pericardiace i pleuro-pericardiace
,suflu cardiopulmonar absente.
Examinarea vaselor sangvine
La palparea arterelor carotide, radiale, femurale, poplitee, dorsale a piciorului am identificat pulsaie de
intensitate marita. Frecvena pulsului pe arterele radiale este de 76 impulsaii pe minut. Pulsul
este
ritmic, presiune moderat, amplu frecvena lui corespunde cu contraciile cordului. Valoarea tensiunii
arteriale la ambele mini este de 105/60 mmHg.
Aparatul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: mucoasa este umed curat, culoarea roz-pala fara fisuri ,ulceratii si depuneri,
istmul faringian de culoare roz-pala, absena depunerilor; starea amigdalelor este satisfacatoare,au o
culoare roza,hipertrofie ori tumefiere, nu se atesta si alte modificari; limba de culoare roz-pala,umed,
curat, fara depuneri, fara modificri de relief, starea papilelor linguale corespunde normei - nu sunt
atrofiate; amprenta dentar nu se determina; ulceraii de asemenea,; motilitatea limbii tonus si miscari
active normale; dinii - dentiie permanent; formula dentar:
0654321
1234560
0654321
1234560
Inspecia abdomenului: forma i configuraia-obisnuite, modificri de volum-nu determinam;tulburri
circulatorii (circulaia colateral) este absenta; diastaza muchilor drepi abdominali nu se detecta; starea
ombilicului-fara modificari patologice.
Percuia abdomenului: La percuia abdomenului n locurile de proiecie a stomacului i intestinului se
determin sunet percutor timpanic. Lichid liber n cavitatea abdominal nu se atest. Proba de fluctuaie
cu obstacol i fr obstacol este negativ.
Determinarea dimensiunilor ficatului dup Kurlov : 11x8x7 cm
Simptomul Mendel este negativ;
Palparea superficial a abdomenului:
La palparea superficial a abdomenului s-a evideniat consisten moale; muchii abdominali nu snt
ncordai; nu se atesta sensibilitate dureroasa sau zone de hiperestezie; nu se depisteaz infiltrate, tumori.
Divergena muchilor drepi ai abdomenului lipsete.
Simptomul Sciotkin-Blumberg este negativ (nu snt semne de iritare a peritoneului).
Palparea peretelui abdominal la nivelul liniei albe, ombilicului, n regiunea inghinale i femurale nu a
evideniat hernii.
Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko: colonul sigmoidian, cecul,
ileonul (unghiul ileocecal), colonul transversal, seciunile ascendent i descendent,sunt palpabile,
consisten i dimensiuni obinuite,suprafa neted; mobilitate fr particulariti.
Palparea ficatului : suprafata neted, moale, indolor, margine rotungit la rebordul costal drept. Splina nu
se palpeaza la nivelul rebordului costal sting.
Semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas sunt negative; in punctul Kehr durere nu se atesta; palparea
stomacului nu este dureroasa; ganglionilor limfatici mezenteriali de asemenea nu se atesta palpator ;
7
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Norma (SI)
130-160 g/l
4,0 - 5,0 *1012 /l
0,85-1,05
14.09.12
120
4.3
0,9
Leucocite
Neutrofile nesegmentate
Neutrofile segmentate
Eosinofile
Limfocite
Monocite
VSH
Trombocitele
6.1
12
33
6
39
10
5
228,0
Concluzie: Observam
devierea
formulei leucocitare spre stinga,
eozinofilie si limfocitoza usoara.
<2.0* 10 6 /l
<= 1.0* 10 6 /l
Diagnosticul diferenial
Pielonefrit acuta
Glomerulonefrit acuta
Caracteristica
afectrii renale
Asimetrica
Simetrica
Hipertensiunea
arteriala
n majoritatea cazurilor
debuteaza
odata cu glomerulonefrita
sau in
scurt timp (1-2 ani)
Indice
Anamnestic
Proteinurie
Hematurie
Leucociturie
Leucoformula
urinei
Frecventa, masiva, de
obicei izolata,
coreleaza cu semnele SIR
Predomina neutrofilele
Absenta
Prezenti
Prezenta n sindrom
nefrotic
Absenti
Absenti
Prezenti n sindromul
Lipidurie
Cilindri leucocitari
11
Cilindri lipidici
Bacteriurie
nefrotic
Frecventa, este sustinuta,
anamnestic repetat
Pozitiva
Urocultura
Hemoleucograma
Proteinograma
Probele
imunologice
USG renala
Urografia i.v.
RIR si scintigrafia
renala dinamica
Eficienta tratamentului
Morfopatologic
Leucocitoza neutrofilica
pronuntata
Cresterea preponderenta
a alfa si beta
globulinelor
Poate fi trombocitopenie,
anemie hemolitica
Cresterea preponderenta
a
gama-globulinelor alfa 2globulinelor,
n special n sindromul
nefrotic
Frecvent modificate
Nefroscleroza se dezvolta
tirziu,
modificarile sunt simetric
Modicarile patologice
practic lipsesc
Diminuarea globala
simetrica
a functiei renale, pasajul
urinar nu-i
dereglat
Este eficient tratamentul
imunosupresor
Predomina
glomeruloscleroza,
infiltratia tubulointerstitiala apare
mai saraca n comparatie
cu cea
glomerulara
subfebrilitatea 37-37.50C. Timp de 3 zile starea s-a deteriorat , au aparut slabiciunea generala, inapetenta.
A fost consultat de medicul de familie, cu efectuarea analizei generale de urina in care dupa spusele
bolnavului a fost depistata microhematurie , hemoleucograma si USG (la momentul curatiei rezultatele
investigatiilor nu au fost prezente), ulterior fiind internat in stationar pentru precizarea diagnosicului si
tratament; anamneza patologica: a suportat varicela in noiembrie 2015; examenului obiectiv: paliditatea
tegumentelor; examenul de laborator si instrumental: Analiza Generala a Singelui: 29.01.16: Observam
devierea formulei leucocitare spre stinga, eozinofilie si limfocitoza usoara; Analiza generala a urinei:
29.01.16 : proteinurie minima, epiteliul renal denota afectarea rinichiului; Proteina in 24 de ore
(02.02.16): proteinurie minima. Analiza biochimica a singelui(creatinina, ureea) 29.01.16 : in analiza
biochimica am depistat marirea nesemnificativa a ureei; USG abdominala 29.01.16: Proces inflamator
bilateral in rinichi; Urografia intravenoasa 03.02.16: semne prentru proces inflamator bilateral.
Stabilim diagnosticul clinic definitiv de : Glomerulonefrita acuta, sindrom urinar izolat, fara
dereglarea functiei renale.
Complicaii ale patologiei de baz:absente
Boli concomitente: absente
Grupa sntii = II B
VIII. Etiopatogenie:
A. Cauze infecioase
Bacteriene
Glomerulonefrit poststreptococic;
Glomerulonefrit postinfecioas
nestreptococic.
Virale
Hepatita B;
Rujeol;
Varicel;
Parotidit infecioas;
Infecie cu virusul Epstein-Barr;
Infecie cu virui Coxsackie.
Ali ageni infecioi
Rickett sia fungi.
Parazitare
Malarie;
Toxoplazmoz;
Filarioz;
Schistostomiaz.
B. n boli metabolice
Diabet zaharat;
Amiloidoz;
Boala Fabry.
C. Boli de sistem
LES;
Poliartrit reumatoid;
Vasculite.
D. Nefropatii glomerulare primitive
GN membranoproliferativ;
GN cu depozite mezangiale de IgA.
E. Diverse
Vaccinarea DTP;
Boala serului.
Glomerulonefrita poststreptococic este o boal a complexelor imune. n timpul infeciei
streptococice netratate, antigenul este eliberat n circulaie n cantitate mare. ntr-un interval de
6-10 zile, sunt eliberai anticorpi specifici, care formeaz cu antigenul complexe imune
circulante solubile. Leziunile glomerulare sunt consecina aciunii locale a complementului
inglobat n complexele imune, care sunt reinute mecanic
la nivelul glomerulilor, ca ntr-o sit.
IX.
Tratamentul
Regim la pat.
Alimentarea cu masa 7a: carnea lipsete, proteinele sunt mrginite (proteine 1,0-1,5 g/kg n
zi 40-50 gr, grsimi 65-70 g, glucide 300-400 g. Total calorii/24 ore -2000-2100 kcal. Larg
13
pot fi folosite salate de legume, fructe, cartofi, ptrunjel, mrar, ceap verde, cltite cu unt,
dulcea. Dup 4-5 sptmni de la debut copilul cu GN poate fi alimentat cu masa 7b + carne,
apoi masa 7c + 1,5-2 g sare. Treptat cantitatea de sare poate fi mrit pn la 3 g la sfritul lunii
a 5 de la debutul bolii. Din a 9-10 sptmn copilul este alimentat cu masa 5 (proteine 50-70 g
grsimi 55-60 g., glucide 340-350 g, sare 1,5-2 g, 2100-2200 kcal).
Pn la 6 luni de la debut se exclude bulioanele concentrate de carne, pete, ciuperci, conserve
de pete i carne. Pe fondalul dietei se efectueaz un control strict al tensiunii arteriale,
prezenei edemelor i dinamicei analizei generale de snge i urin.
Terapie antibacterial:
Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic:
-Amoxicillin per os 500 mg de 2 ori /zi timp de 2 sptmni
Macrolide:
-Macropen 400 mg n 3 prize, timp de 7 zile;
Cefalosporine generaia II-IV:
-Cefepinum 1,0 i/v de 2 ori/zi, timp de 7 zile.
La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibioticogram.
Dozele vor fi administrate conform vrstei.
Preparate antihistaminice:
Clemastine 1 mg 2 ori pe zi per os, 5-7 zile.
Tratament urmat:
Regim la pat; regim alimentar cu dieta nr 7 dupa Pevzner .
Amoxicillin per os cite 500mg de 3 ori /24 h , dupa masa, timp de 10 zile
Cefazolinum 2,0 g /24 ore n 2 prize i/m, timp de 10 zile,
Zilnicul de eviden a bolnavului
03.02.16
Starea generala a pacientului de gravitate medie. Acuze la moment nu prezinta. Conform
0
T-36.6 C,
anamnezei este bolnav de ~1 saptamina cind pentru prima data a aparut subfebrilitatea,
FR-18/min;
paraclinic microhematurie. Anamneza eredocolaterala- mama sufera de maladie a
Ps-82 b/min. aparatului urinar. Anamneza patologica- varicela(noiembrie 2015).
Tegumentele si mucoasele roz pale , curate. Auscultativ pulmonar murumur vesicular pe
intreaga arie pulmonara. Bataile cordului ritmice, sufluri absente. Abdomenul la palpare
superficial si profunda nedureros. Ficatul se afla sub rebordul costal drept. Splina nu se
palpeaza. Tranzitul intestinal regulat, 1 data/zi. Scaun oformat. Simptomul Giordanni
negative bilateral. Mictiile libere, indolore.
Examenul paraclinic:
In hemograma se constata eozinofilie, devierea formulei leucocitare spre stinga,
limfocitoza usoara;
In analiza biochimica: uree, creatinina crescute;
Analiza urinei: prezenta epiteliului renal
Examenul instrumental:
14
04.02.16
T-36.60C,
FR-20/min;
Ps-80 b/min.
05.02.16
T-36.60C,
FR-20/min;
Ps-80 b/min.
08.02.16
T-36.60C,
FR-19/min;
Ps-82 b/min.
X.
Prognosticul - favorabil
XI.
Epicriza.
Pacientul Cretu Vlad-Sebastian,in virsta de 12 ani, domiciliat in or. Chisinau, sectorul Botanica,
str. Padurilor 14, a fost primar internat pe data 28.01.2016, ora 11:10 in sectia Uronefrologie cu
diagnosticul la internare de Glomerulonefrita acuta, avind urmatoarele acuze: slabiciune
generala, inapetenta, subfebrilitate 37.5 0C .Din istoricul actualei boli : pacientul este bolnav
de ~ 1 saptamina cind pentru prima data a aparut brusc subfebrilitatea 37-37.5 0C. Timp de 3
zile starea s-a deteriorat , au aparut slabiciunea generala, inapetenta. A fost consultat de medicul
de familie, cu efectuarea analizei generale de urina in care dupa spusele bolnavului a fost
depistata microhematurie , hemoleucograma si USG (la momentul curatiei rezultatele
investigatiilor nu au fost prezente), ulterior fiind internat in stationar pentru precizarea
diagnosicului si tratament. Din datele anamnezei patologice: a suportat varicela in noiembrie
2015; examenului obiectiv: paliditatea tegumentelor; examenul de laborator si instrumental:
Analiza Generala a Singelui: 29.01.16: Observam devierea formulei leucocitare spre stinga,
eozinofilie si limfocitoza usoara; Analiza generala a urinei: 29.01.16 : proteinurie minima,
epiteliul renal denota afectarea rinichiului; Proteina in 24 de ore (02.02.16): proteinurie
minima. Analiza biochimica a singelui(creatinina, ureea) 29.01.16 : in analiza biochimica am
15
depistat marirea nesemnificativa a ureei; USG abdominala 29.01.16: Proces inflamator bilateral
in rinichi; Urografia intravenoasa 03.02.16: semne prentru proces inflamator bilateral a fost
stabilit diagnosticul clinic definitiv de : Glomerulonefrita acuta, sindrom urinar izolat, fara
dereglarea functiei renale. A urmat tratament in stationar timp de 10 zile:
Regim la pat; regim alimentar cu dieta nr 7 dupa Pevzner .
Amoxicillin per os cite 500mg de 3 ori /24 h , dupa masa, timp de 10 zile
Cefazolinum 2,0 g /24 ore n 2 prize i/m, timp de 10 zile, dinamica a fost pozitiva si a fost
externat la domiciliu cu ameliorare pe data 08.02.16.
Recomadri:
1.
Regim liber de activitate.
2.
Regim alimentar . Se continua cu masa 7a timp de 3 saptamini. Dup 4-5 sptmni
masa 7b + carne, apoi masa 7c + 1,5-2 g sare. Dupa 9-10 saptamini masa 5(proteine 5070 g grsimi 55-60 g., glucide 340-350 g, sare 1,5-2 g, 2100-2200 kcal). Treptat
cantitatea de sare poate fi mrit pn la 3 g la sfritul lunii a 5 de la debutul bolii.
Pn la 6 luni de la debut se exclude bulioanele concentrate de carne, pete, ciuperci,
conserve de pete i carne.
3.
Tratament medicamentos:
Canephron cite 1 drajeu de 3 ori pe zi, timp de 5 zile.
4.
Aflarea la evidenta la medicul de familie cu repetarea analizei generale a urinei, analizei
biochimice(creatinina, uree), hemoleucogramei: 1 luna- 1 data la 2 saptamini;
urmatoarele 6 luni-1 data in luna; apoi o data la 3 luni pina la scoaterea de la evidenta.
5.
Vaccinare conform calendarului in cazul remisiei clinico- paraclinice.
Bibliografie:
1. Pediatrie, manual sub redactia N. Revenco, Chisinau 2014.
2. Protocol clinic national Glomerulonefrita acuta la copil sub redactia Angela Ciuntu,
Valentin Turea, Valentina Rotaru, Chisinau 2010.
Student-medic, anul V, Bitca Ala.
16