Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Elemente de Epidemiologie Generală
Elemente de Epidemiologie Generală
Metodologia cercetrii
1. Elemente de epidemiologie general. Epidemiologia clinic: tipuri de studii clinice.
a. Studiile descriptive (cazuri si serii de cazuri, studii ecologice, studii
transversale)
b. Studiile analitice (cohorta, caz-martor, studiile clinice randomizate).
c. Studiile de evaluare a testelor diagnostice.
d. Studiile prognostice si crearea de reguli de predicie clinica.
e. Studiile secundare: analiza sistematica si metaanaliza.
Epidemiologia a fost iniial ramura medicinii care se ocupa cu studiul epidemiilor - cea mai
veche menionare a termenului de epidemiologie este cunoscut din 1802, iar termenul de
epidemie a fost folosit i de Hipocrate. n ultimii 50 de ani obiectul epidemiologiei s-a lrgit
de la bolile transmisibile la totalitatea fenomenelor care determin starea de sntate a
populaiei.
Epidemiologia se bizuie pe dou presupuneri fundamentale, i anume c boala nu apare la
ntmplare, i c boala are factori cauzali i de prevenie ce pot fi identificai prin investigaia
sistematic a populaiilor diferite sau a subgrupurilor dintr-o populaie.
Definiia actual (prescurtat) a epidemiologiei este studiul distribuiei i determinanilor
frecvenei bolilor.
Distribuia bolii ne arat cine face boala dintr-o populaie, cnd i unde. Frecvena este
cuantificat ca inciden i prevalen, iar pentru a afla determinanii bolii, avem nevoie de
frecven i distribuie pentru a testa o ipotez epidemiologic.
Exemplu: distribuia bolii coronariene este diferit la fumtori i nefumtori, n sensul c boala este mai
frecvent la fumtori fa de nefumtori. De aici, ipoteza c fumatul este un determinant al apariiei bolii
coronariene.
Etapele testrii unei ipoteze epidemiologice i evalurii rezultatelor testrii sunt prezentate n
Tabelul .1.
Tabelul .1 Etapele testrii i evalurii rezultatelor unei ipoteze epidemiologice.
1. Suspiciune privind influena unui factor asupra apariiei bolii
2. Formularea unei ipoteze
3.Testarea ipotezei ntr-un studiu epidemiologic ce include un grup martor potrivit - exist asociere
statistic?
4. Evaluarea validitii asocierii statistice observate prin excluderea
ntmplrii
erorilor sistematice ( n colectarea i analiza datelor)
factorilor de confuzie (alte variabile care ar putea fi responsabile de apariia asocierii)
5. Exist o relaie cauz-efect?
Risc probabilitatea apariiei bolilor sau decesului n prezena sau absena factorilor de risc.
Exemplu: riscul unui brbat de 56 de ani, fr factori de risc cardiovasculari (HTA, colesterol crescut, diabet
zaharat, nefumtor) de a deceda de o boal cardiovascular n urmtorii 10 ani este de 1%; dac brbatul
fumeaz, riscul este de 2%, iar dac brbatul are i diabet, riscul devine 3%. Dac este vorba de o femeie fr
factori de risc, riscul de a deceda din cauza unei boli cardiovasculare n urmtorii 10 ani este de numai 0,4%
(riscurile au fost calculate prin scorurile Framingham).
Prevalena este definit ntr-un moment anume, fiind o msur static a frecvenei bolii, ca i
un cadru dintr-un film.
Exemplu ipotetic: n martie 2008, prevalena infeciei cu virusul hepatitei C (VHC) n populaia Romniei este
de 6% (prevalena a fost definit ntr-un moment anume, chiar dac, n realitate, studiul care a dus la cunoaterea
ei s-a desfurat pe mai multe luni, se poate presupune c aceasta nu s-a modificat n acest timp; n cazul n care
prevalena se modific repede, cum se ntmpl cu preferinele de vot ale electoratului, studiile se desfoar
mult mai rapid i sunt mai frecvente; este adevrat c, n timp ce avem anual zeci de studii privind popularitatea
partidelor i a oamenilor politici, nu avem nc nici un studiu care s ateste prevalena infeciei cu VHC, i asta
din simplul motiv c este mai important s cunoatem cu cine ar vota alegtorii, chiar dac mai sunt ani pn la
alegeri, dect s cunoatem prevalena infeciei cu VHC!). Putem spune c un individ luat la ntmplare din
www.baicus.ro - www.baicus.com
Prevalena exprim riscul (probabilitatea) pe care l are orice individ din populaia respectiv
de a avea boala (dac n Romnia prevalena infeciei cu virusul hepatitei C este de 6%, atunci
orice romn care i face analiza are un risc de 6% de a descoperi c este infectat cu HCV), pe
cnd incidena reprezint riscul unui individ care nu are boala, de a o face ntr-un anumit
interval de timp.
Incidena unei boli este numrul de cazuri noi de boal care apar ntr-o populaie la risc
pentru boal ntr-un interval de timp. Ea poate fi msurat n dou feluri:
Incidena cumulat este proporia de indivizi dintr-o populaie fix care dezvolt boala
respectiv, ntr-un interval de timp. Este vorba, i aici, de populaie la risc. Formula este:
Populaie la risc nseamn c indivizii din acea populaie trebuie s poat face acea boal. De exemplu, nu o s
calculm incidena cancerului de col uterin la mia de locuitori din Romnia, pentru c nu toi locuitorii din
Romnia pot face cancer de col uterin, ci numai femeile, i atunci vom calcula numrul de cazuri noi la mia de
femei.
Exemplu ipotetic: n studiul Framingham au fost inclui 5127 de brbai i femei, urmrii timp de 30 de ani.
Dac, n aceti 30 de ani, au aprut 51 de accidente vasculare cerebrale (AVC), atunci incidena AVC n aceast
populaie a fost (51/5127)x1000 10 la mie n 30 de ani. Totodat, acesta a fost i riscul unui individ din cohorta
Framingham (i a oricrui individ similar cu cei din cohorta Framingham) de a suferi un accident AVC n
urmtorii 30 de ani, i anume de 10 la mie, aadar incidena cumulat este o msur a riscului.
Alegerea perioadei de timp este arbitrar putem calcula incidena ntr-o sptmn, incidena ntr-o lun,
incidena ntr-un an, incidena n cinci ani i aa mai departe. Important este faptul c, indiferent de perioada
utilizat pentru calculul incidenei, ea trebuie clar specificat, i toi indivizii inclui n calcul (cei de la numitor)
Pacieni
Ani la risc
(t)
3,5
2,5
3,5
1,5
1,5
2
www.baicus.ro - www.baicus.com
10
Timp (ani) 1
Incidena densitate este msura teoretic a numrului de cazuri noi care apar pe unitate de
populaie-timp, de exemplu persoane-ani la risc. Formula dup care se calculeaz este:
De multe ori, n viaa real indivizii dintr-un studiu nu sunt urmrii pe ntreaga perioad a
studiului fie intr mai trziu n studiu, fie ies mai devreme (sunt pierdui din vedere sau
dispar din cauza altor efecte dect cel cercetat adic mor din alte cauze). Incidena densitate
este folosit tocmai n aceste cazuri, pentru a putea folosi toi participanii la studiu, lund n
calcul perioada cu care acesta a participat (Figura .1).
Populaii i eantioane
Populaiile sunt toi oamenii dintr-un loc definit (de exemplu Romnia, sau Bucureti), sau cu
anumite caracteristici (de exemplu avnd insuficien cardiac, sau peste 75 de ani etc.).
Indivizii neselectai din comuniti sunt de obicei populaiile pentru studiile epidemiologice
privind cauzalitatea, n timp ce populaiile clinice includ toi pacienii cu o caracteristic
clinic, precum insuficien cardiac, diabet zaharat sau ciroza hepatic. Astfel, se poate vorbi
despre populaia general, populaia din spital, sau populaia de pacieni cu o anumit
afeciune. Populaia este aceea la care vrem s extrapolm (adic pentru care vrem s fie
generalizabile) rezultatele cercetrilor noastre. Noi, ns, nu putem face studiile pe toat
populaia, pentru c este imposibil (nu putem face un studiu terapeutic pe toi hipertensivii din
lume, sau un studiu de prevalen a diabetului pe toi indivizii din Romania), ci le facem pe
eantioane, care trebuie s fie reprezentative, adic s reproduc populaia pe care o
reprezint. Msura n care eantionul reprezint populaia respectiv, fiind, astfel, un substitut
al ei, depinde de modalitatea prin care am selectat eantionul respectiv. Pentru ca eantionul
s fie reprezentativ, ideal este ca fiecare membru al populaiei s aib aceeai ans de a fi
selectat n eantionul respectiv, i aceasta se poate realiza numai prin tragere la sori lucru
care este evident c nu poate fi realizat n majoritatea studiilor clinice (pentru c nu exist o
baz de date cu cei cu o anumit afeciune, din care s tragem la sori). Pe de alt parte,
pacienii care sunt inclui n studii prin alte metode dect tragerea la sori (de exemplu
selectarea pacienilor compleani, sau cei care se prezint la spital/cabinet n perioada
studiului) pot s nu fie reprezentativi pentru populaia din care provin i concluziile
generalizate pornind de la ei pot fi eronate (de altfel se tie c n orice studiu terapeutic
pacienii nu reprezint populaia: sunt doar cei care ndeplinesc criteriile de includere i de
excludere deci cu mai puine comorbiditi, care apoi accept s participe la studiu, care
sunt destul de compleani pentru a nu fi pierdui din vedere, aadar sunt selectai pacieni mai
sntoi i mai preocupai de sntatea lor dect restul populaiei, n consecin rezultatele
unui studiu terapeutic sunt mai optimiste dect realitatea). (mai multe despre eantionare n
Capitolul . Alegerea subiecilor: specificaii, eantionare si recrutare).
Epidemiologia clinic a luat natere prin aplicarea principiilor i metodelor epidemiologiei la
problemele ntlnite n medicina clinic. Ea este clinic deoarece caut rspunsuri la
ntrebri legate de ngrijirea pacientului, permind luarea unor decizii bazate pe fundamente
www.baicus.ro - www.baicus.com
www.baicus.ro - www.baicus.com