Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ntre cele dou dimensiuni ale statusului mental normal exist relaii de
intercondiionare doar parial. Tributare unor structuri anatomice diferite (veghe-trunchi
cerebral i subcortex; vigilena-cortex) situate etajat, existena celor dou funcii reflect
starea de dependen a funcionrii cortexului de integritatea trunchiului cerebral. Astfel,
fr substratul sistemului reticulat activator ascendent (SRAA) nu poate exista activitate
cortical. Vigilena implic n mod necesar starea de trezire, n timp ce starea de veghe
(trezire) poate fi prezent fr vigilen.
Pacientului incontient i lipset starea de vigilen (total sau parial). Coma se
caracterizeaz prin abolirea att a strii de veghe ct i a vigilenei (ochi nchii, pacient
neresponsiv la stimuli (,,incontien cu ochi nchii). Starea vegetativ pstreaz starea
de veghe (ochi deschii spontan, mobili, cicluri de somn) dar nu i pe cea de vigilen (nu
rspunde la comenzi verbale, nu vorbete, nu rspunde edecvat la stimuli dureoi), crend
unui observator neavizat falsa impresie de ,,pseudocontien.
Starea comatoas este doar una din formele cuprinse n spectrul larg al alterrilor
statusului mental implicnd tulburri ale funciilor cognitive. Modificrile patologice prin
diminuare sau augmentare a transmiterii impulsurilor nervoase prin structurile subcorticale
sau intracorticale conduce la o gam extins de stri confuzionale, ce recunosc la o
extremitate stuporul i coma, respectiv strile de agitaie-delir i convulsii la cealalt
extremitate.
Definirea situaiilor de alterare a statusului mental reunete uneori criterii clinice,
prognostice i anatomice, pentru a ncerca s surprind ct mai exact caracteristicile lor
specifice. Tendina actual este de a se acorda prioritate metodelor descriptive, analitice ale
componentelor statusului mental, n detrimentul utilizrii unor termeni tradiionali, dar care
sufer n mare msur prin imprecizie (somnolen, obnubilare, moarte neocortical, sdr.
apalic).
Principalii termeni utilizai n aprecierea statusului mental se pot grupa n 2 mari
categorii:
A. Situaii patologice ce implic modificri ale strii de veghe n principal:
Hipersomnia (somnolena).
Stuporul (letargia, obnubilarea).
Coma.
B. Situaii patologice ce implic modificri ale strii de vigilen (coninutul gndirii)
Modificri de vorbire, calcul mental.
Modificri emoionale, de comportament, de personalitate.
Ex: starea confuzional, halucinaiile, delirul.
Somnolena Hipersomnia: stare de somn prelungit i n cursul zilei, dar din care
pacientul poate fi trezit cu uurin, rspunde coerent la ntrebri, pstrnd orientarea
temporo-spaial doar att timp ct stimularea se exercit, apoi reintrnd n starea de somn.
Cnd starea de hipersomnie depete cteva zile-sptmni, pot aprea tulburri de
apreciere temporal. Se ntlnete dup privri ndelulgate de somn sau n unele condiii
patologice precum hipercapnia, insuficienele hepatice acute (inclusiv toxice) sau renale.
Examenul neurologic este de cele mai multe ori normal.
n terminologia curent se mai folosesc nc, pentru a ilustra diferitele trepte de
profunzime ale strilor de alterare a statusului mental, noiuni precum letargia, obnubilarea,
SCALA GLASGOW
FUNCIA NEUROLOGIC
E = Deschiderea
ochilor (eye)
V = Rspunsul verbal
Spontan
La ordin verbal
La stimuli dureroi
Absena rspunsului
4
3
2
1
Normal orientat
Conversaie confuz,
dezorientat
Cuvinte fr legtur
(inapreciabil)
Sunete neinteligibile (de
neneles)
Nu emite cuvinte
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
b) Efectuarea unui examen clinic rapid (,,time is brain,,), complet i repetat la intervale
scurte de timp pentru a surprinde ct mai precoce eventualele modificri n evoluia comei.
Concomitent facei pregtirile necesare pentru efectuarea unui examen
computertomografic cerebral care s-ar putea dovedi necesar n condiii de dubiu diagnostic.
Recoltai probe biologice pentru examenele biochimice i toxicologice.
c) Identificarea unor elemente specifice unei anumite etiologii a comei.
Stabilirea etiologiei este ntotdeauna o problem medical dificil, chiar i atunci cnd
diagnosticul este puternic suspicionat de informaii anamnestice. Este posibil ca un diabetic
cunoscut s fie intoxicat, sau un mare hipertensiv s dezvolte o tumor cerebral.
Etiologia strilor comatoase
Intoxicaii acute
Cauze metabolice
Cauze neurologice
Cauze
endocrinologice
1. Intoxicaie medicamentoas
2. Intoxicaie cu opiacee
3. Intoxicaie cu produse casnice sau industriale (inclusiv
gaze. Ex.: CO)
4. Intoxicaie alcoolic
5. Comele diabetice (cetoacidozic, hiperosmolar,
hiperlactacidemic, hipoglicemic)
6. Coma uremic
7. Coma hepatic
8. Coma hipercapnic
9. Coma hipoxic: detres respiratorie acut, debit cardiac
sczut, oc, postresuscitare cardiorespiratorie.
10. Neurovascular: accidente vasculare cerebrale ischemice
sau hemoragice, hemoragii subarahnoidiene, malformaii
vasculare cerebrale.
11. Cerebral: tumori cerebrale primitive sau metastatice,
comiialitate.
12. Infecii cerebromeningeale: meningoencefalite, abcese
cerebrale, neuropaludism.
13. Traumatic (edem cerebral masiv): traumatisme craniocerebrale, medulare, cranio-faciale
14. Coma mixedematoas
15. Coma tireotoxic
16. Coma addisonian (insuficien corticosuprarenalian
Ccut)
Cauze rare
III.
IV.
V.
Paraclinic:
hiperglicemie 4001000 mg%
osmolaritate plasmatic > 310 mOsm/l (>360 n coma hiperosmolar)
e) Coma hepatic:
pacient cu antecedente de boal hepatic
modificri tegumentare i mucoase (icter, stelue vasculare, peteii, eritem palmar,
edeme, circulaie colateral periombilical)
splenomegalie cu ascit
hipotensiune arterial
respiraie Kssmaul
halen de ficat crud (foetor hepatic)
semne neurologice: hipertonie muscular tip extrapiramidal, flapping tremor, agitaie
Paraclinic: creteri ale -GT, TGO, TGP, bilirubinei,-globulinelor si a amoniemiei, cu
scderea albuminelor serice i a indicelui Quick.
f) Coma uremic:
antecedente patologice renale i factori precipitani ai uremiei
greuri, vrsturi, diaree, sughi
modificri tegumentare i mucoase (culoare caf au lait- uscat, brun-cenuiu,
fenomene hemoragice, edeme, leziuni cutanate)
halen de amoniac (foetor uremic)
semne de deshidratare (la poliurici)
semne de hiperhidratare (n oligoanurie)-pericol de edem cerebral sau pulmonar
respiraie tip Kssmaul
semne neurologice: convulsii, mioclonii, hipertonie muscular, hiperreflectivitate.
Paraclinic: creterea marcat a kaliemiei, ureei i creatininei serice
g) Coma mixedematoas
bolnav cunoscut cu mixedem, n prezena unor factori precipitani: ntreruperea
tratamentului, expunerea la frig, infecii, traumatisme, intervenii chirurgicale
reflexe ntrziate sau abolite
hipotermie<300
bradicardie, hTA, bradipnee cu hipoventilaie.
constipaie
anemie (paloare)
tegumente groase, reci, aspre, descuamate, edem ferm elastic fr godeu, pr uscat, rar,
friabil, unghii friabile, macroglosie.
convulsii rar
h) Coma tireotoxic
bolnav cunoscut cu hipertiroidie, n prezena factorilor precipitani: ntreruperea brusc
a tratamentului, traumatisme, intervenii chirurgicale, infecii intercurente; stress
exoftalmie
tegumente calde, umede
semne de deshidratare, greuri, vrsturi, diaree.
tremurturi fine
semne cardiovasculare: tahicardie 140-200/min, tulburri ritm, hipertensiune cu
diferenial mare
hipertermie pn la 400
hipertonie muscular cu hiperreflexie, mioclonii, halucinaii, agitaie psihomotorie
10
semne cardiovasculare:
o tahicardie coma alcoolic, coma oxicarbonic
o bradicardie coma morfinic, cu clonidin
o hipotensiune arterial coma barbituric, cu benzodiazepine, cu opiacee, coma
alcoolic
semne neurologice:
pupilele:
mioz coma morfinic, coma barbituric, coma alcoolic, clonidin
midriaz coma hipoglicemic
anizocorie coma oxicarbonic
tulburri ale tonusului muscular:
hipotonie muscular coma barbituric, coma cu benzodiazepine, coma
alcoolic, coma oxicarbonic
hipertonie muscular coma hipoglicemic, coma oxicarbonic
tulburri de termoreglare
hipotermie coma barbituric, coma cu benzodiazepine, coma cu
opiacee, coma alcoolic, coma oxicarbonic, coma hipoglicemic
B. Come agitate
Toxice: alcool etilic, alcool metilic, atropin, fenotiazine, salicilai, alcaloizi, etc.
Semne clinice:
- tegumente i mucoase:
hiperemia feei coma cu alcaloizi, coma alcoolic, coma cu salicilai,
coma atropinic
transpiraii coma cu salicilai
tegumente uscate coma atropinic
- halen de alcool coma alcoolic
- semne respiratorii:
bradipnee coma alcoolic, coma cu fenotiazine
tahipnee coma atropinic, coma cu salicilai, alcool metilic
respiraie tip Kssmaul coma cu alcool metilic
- semne cardiovasculare:
tahicardie coma alcoolic, coma atropinic, coma cu fenotiazine,
alcool metilic
hipotensiune arterial alcool metilic
- semne neurologice:
pupilele:
mioz coma cu fenotiazine, coma alcoolic
midriaz coma atropinic, coma cu alcool metilic, coma cu
alcaloizi, salicilai
tulburri ale tonusului muscular:
11
C. Come convulsivante
Toxice: cianuri, insecticide organoclorate, hidrazida acidului izonicotinic (HIN),
antidepresive triciclice (ADT), cocain, amfetamine.
Semne clinice:
- tegumente i mucoase: cianoz intoxicaii cu cianuri
- halen:
de insecticid intoxicaii cu insecticide organoclorate
de migdale amare intoxicaii cu cianuri
- semne respiratorii:
bradipnee, apnee intoxicaii cu cianuri
tahipnee intoxicaii cu cocain
respiraie tip Kssmaul intoxicaii cu HIN
- semne cardiovasculare:
tahicardie intoxicaii cu cocain, amfetamine, HIN, ADT, insecticide
organoclorate
hipotensiune intoxicaii cu ADT
hipertensiune intoxicaii cu cocain, amfetamine
- semne neurologice:
pupilele: midriaz intoxicaii cu HIN, cocain, ADT, insecticide
organoclorate
tulburri ale tonusului muscular:
hipertonie muscular intoxicaii cu HIN, cocain,
insecticide organoclorate
convulsii intoxicaii cu HIN, cocain, insecticide, ADT
tulburri de termoreglare:
hipertermie intoxicaii cu cocain, amfetamine, ADT,
HIN
Evaluarea paraclinic a comelor
Pentru a putea preciza etiologia unei come este nevoie de efectuarea urmtoarelor
investigaii:
probe biologice: glicemie, uree, creatinin, electrolii, transaminaze,
amoniemie, rezerva alcalin
calcularea gurii anionice i a gurii osmolale- importan deosebit n
diagnosticul etiologic al unor stri comatoase (metabolice, toxice- salicilai,
metanol, toluen, etilenglicol, etc.)
determinri i dozri toxicologice
dozri hormonale: TSH, f T3, f T4
fund de ochi
puncie lombar
computertomografie cerebral
Complicaiile strii comatoase
1) Pulmonare: pneumonie de decubit, bronhopneumonie, sindrom Mendelson,
abces pulmonar.
2) Urinare: infecii urinare de sond, pielonefrite acute.
12
13