Anemii hemolitice

-generaliti:
-n mod normal exist echilibru ntre distrugerea hematiilor (la 120 zile;1%) i regenerarea lor
-distrugere prematur:
-hemoliz
- sinteza de eritropoetin
- capacitatea hematoformatoare a mduvei
- eliberarea reticulocitelor
-metode de evideniere a hemolizei:
metode directe
-determinarea duratei de via a hematiilor->Cr marcat
-hiperreticulocitoz > 2%
-hiperplazia mduvei hematoformatoare->mielogram
-modificri Rx osoase-> volumul mduvei hematoformatoare
metode indirecte-> produilor metabolici ai hemolizei
- bilirubinei neconjugate
- haptoglobinei serice (proteina care transport Hb liber)
- Fe seric
- urobilinogenului urinar
-aciunea florei intestinale asupra Hb->urobilinogen->o parte este eliminat prin fecale
i o parte este absorbit->eliminare biliar i eliminare urinar (foarte puin)
-hemoliz-> eliminarea urinar
-eliminare n cantitate mai mare de CO n aerul expirat (rezult din degradarea Hb)

Anemii hemolitice congenitale

1. anemii hemolitice congenitale prin anomalii ale enzimelor glicolizei eritrocitare
-generaliti:
-glucoza = principalul substrat energetic al hematiei
-metabolizarea glucozei:
i. cale glicolitic (90-95%)->lactat + ATP
-ATP->fosforilare eritrocitar->flexibilitatea hematiilor
-deficit de ATP->hematii rigide
ii. unturi hexozo-monofosfat (5-10%)->NADPH
-NADPH prin intermediul glutationului->rol protector pt.proteinele intraeritrocitare
- glutationului-> rezistenei la oxidani->precipitarea Hb
-enzimopatii eritrocitare:
-determin duratei de via a hematiilor
-sunt diagnosticate prin evidenierea activitii enzimatice
-determin anemie normocrom,normocitar,nesferocitar cu rezisten globular
normal
a) deficitul de piruvatkinaz
-perturbarea cii glicolitice
-transmis A-r
-deficit enzimatic prezent doar la hematii
-la nou-nscui->risc de icter nuclear
-la copilul mare->paloare,icter,splenomegalie
-tratament:
-exsanguinotransfuzie la nou-nscuii cu hiperbilirubinemie important
-splenectomia amelioreaz anemia
b) deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz
-transmitere X-linkat
-frecvent la negrii i la populaia mediteraneean
-perturbarea untului hexozo-monofosfat (enzima protejeaz hematiile de stress-ul oxidativ)
-factori declanatori:
-infecioi

-medicamente->prin metabolizare rezult produi oxidani->denaturarea sau precipitarea Hb

-antipiretice,analgezice,nitrofurantoin,sulfamide
-hemoliz rapid instalat->24-48 h
-remisie spontan->4-5 zile
2. anemii hemolitice congenitale prin deficite ale membranei eritrocitare (stromopatii)
-sferocitoza ereditar:
-inciden->1 / 5000 nou-nscui
-fiziopatologie:
-defect de spectrin->hematii sferice
- vieii hematiilor->hematiile sunt mai uor sechestrate n splin i sunt mai rapid
distruse
-friabilitate :
-defecte de structur la nivelul membranei eritrocitare discontinue
-rezisten la hipoosmolaritate
-transmisie A-D
-clinic:
-icter->din perioada de nou-nscut sau doar n puseele de hemoliz
-splenomegalie constant dup vrsta de 1 an (uneori singura manifestare a bolii)
-subicter->crizele de hemoliz prin deglobulinizare accentueaz icterul
-crize aplastice,corelate cu infecia:
-febr,dureri abdominale,vrsturi
-reticulocite ,trombocite
-durat de 10-14 zile->cauz posibil de deces
-paraclinic:
-anemie cronic de intensitate medie
-macrocitoz + sferocitoz:
-aprox.10% din totalul hematiilor anterior splenectomiei
> 10% dup splenectomie
-reticulocite
-fragilitate osmotic ->rezisten globular (n mod normal hemoliz la
concentraii ale soluiei de NaCl < 0.55%
-complicaii:
-icter nuclear la nou-nscut (bilirubin > 15-20 mg%)
-litiaz biliar la vrste mai mari
-tratament:
-exsanguinotransfuzie la nou-nscui + bilirubin > 15-20 mg% + icter intens
-splenectomie
-vrst->6-8 ani
-preoperator->vaccin antipneumococic,antihemophillus
-postoperator->penicilin ani de zile
-evoluie->dispariia simptomelor
-mas eritrocitar pt.crize de deglobulinizare sau crize aplastice
3. anemii hemolitice congenitale prin anomalii ale Hb
-Hb este format din:
-protoporfirin->conine Fe,se combin cu O2
-globin->2 lanuri polipeptidice:,,,,, (zeta)
-tipuri de Hb normal:
-Hb embrionar->22,22,22
-Hb fetal->22
-HbA->22
-HbA2->22
-sinteza lanurilor polipeptidice este controlat genetic
-n diferite perioade ale vieii sunt funcionale anumite gene:
-perioada embrionar->,,
-perioada fetal->,

-dup natere->,
-dup vrsta de 1 an->HbA > 95%,HbA2 < 3%,HbF < 2%
-clasificarea hemoglobinopatiilor:
cantitative->modificri datorate producerii insuficiente de lanuri polipeptidice->sdr.
thalasemice
calitative->modificri n structura chimic a lanurilor polipeptidice->hemoglobinoza S
(siclemia)
gena

sinteza lanului polipeptidic

absent
redus
absent
anormal

boala
-thalasemie
-thalasemie minor
-thalasemie major
siclemie

a) -thalasemia
-diminuarea sau absena lanurilor ->modificarea raportului /
-normal->1
-thalasemia minor (heterozigot)->0.5
-thalasemia major (homozigot)->0.1
-deficitul de lan este parial compensat prin sinteza altor lanuri globinice (esp.HbF + HbA2)
thalasemia major
-ambele gene nefuncionale (homozigot)
-n primele luni de via,HbF compenseaz parial boala
-debut din primul an de via
-clinic:
-anemie hemolitic cronic (paloare,icter) cu evoluie progresiv
-hepatosplenomegalie->hematopoez extramedular,hemosideroz
-hiperpigmentaie tegumentar
- n greutate + dezvoltare sexual ntrziat
-proeminena boselor frontale i parietale,a oaselor nazale,a maxilarului superior,nas
n a
-cardiomegalie,insuficien cardiac
-paraclinic:
-anemie sever hipocrom,microcitar
-hematii n semn de tras la int->coninut de Hb
-hiperreticulocitoz,hematii nucleate
-bilirubin indirect ,sideremie
-electroforeza Hb->HbF > 50%, HbA2
-Rx->oase late cu diploia dilatat,oase lungi cu corticala mult subiat,craniu n perie
-tratament:
-mas eritrocitar:
-obiective->realizarea unei Hb > 10g%
-se administreaz de la vrsta de 4 sptmni
-risc->hemosideroz (inclusiv miocard)
-chelatori de Fe->desferoxamin (Desferal)
-s.c.8-12 h/zi,timp de 5-6 nopi/sptmn
-splenectomia este ineficient
-transplant de mduv
thalasemia minor->forma heterozigot
-asimptomatic->exist doar o moderat splenomegalie
-hematii n semn de tras la int
-electroforez->HbA2 > 4%, HbF
-important->diferenierea de anemia carenial feripriv + sfat genetic
b) hemoglobinoza S (siclemia)
-defect calitativ->lanuri modificate-> stabilitatea Hb n condiii de hipoxie->polimerizarea
Hb->deformarea hematiilor n semilun (siclizare) + duratei de via

-inciden->Africa,bazinul mediteraneean,negrii din SUA

forma heterozigot
-asimptomatic
-electroforez->HbS 30-40%
-examenul hematiilor ntre lam i lamel->siclizare
forma homozigot
-debut ntre 6 luni i 4 ani
-perioada de acalmie->paloare,icter,splenomegalie
-perioada de acutizare:
-hemoliz
-aplazie medular
-ocluzii vasculare->consecina hipoxiei->obturarea patului vascular de ctre hematii
-simptomatologie zgomotoas:
-infarct pulmonar
-AVC
-dureri i tumefacii la nivelul membrelor
-dureri abdominale
-simptomatologie silenioas:
-cord pulmonar cronic->infarcte pulmonare multiple
-dezlipire de retin
-hematurie microscopic
-paraclinic:
-anemie normocrom,normocitar
-electroforez->HbS 60-90%,HbA 2%,HbF 10-40%
-siclizare
-profilaxia crizelor:
-tratarea infeciilor
-hidratare eficient
-evitarea frigului
-tratamentul crizelor:
-hidratare
-corectarea anemiei cu snge

Anemii hemolitice dobndite

-sunt produse de factori extracelulari:
-prin atc.->anemii hemolitice imune
-prin fragmentare
1. anemii hemolitice imune
a) anemia hemolitic autoimun
-generaliti:
-atc.sau complexe atg.-atc.fixate pe membrana hematiilor->distrucia membranelor
-complexele decelabile prin testul Coombs
-etiologie:
-idiopatic
-boli infecioase->Mycoplasma,mononucleoz,CMV
-boli imunologice->LES,ARJ
-deficite imune
-maligniti->leucemie,limfoame
-medicamente
-fiziopatologie:
-mecanisme de formare a atc.:
-modificarea structurii membranei hematiilor->infecii
-rspuns aberant la atg.hematiilor->boli autoimune
-mecanismele hemolizei:
-activarea complementului
-fagocitarea hematiilor sau a membranelor eritrocitare de ctre macrofage

-clinic:
forma acut (tranzitorie)->cea mai frecvent
-etiologie infecioas
-debut brusc,precedat de infecie->alterarea strii generale,paloare,icter
-splenomegalie moderat
-anemie hemolitic
-test Coombs (+)
-tratament:
-mas eritrocitar
-steroizi->blocheaz funcia macrofagelor, sinteza atc.
--globuline i.v.
-danazol
-splenectomie
-pronostic bun
forma cronic
-usu.debut > 12 ani;secundar bolilor limfoproliferative sau deficitelor imune
-evoluie : luni->ani
-tratament:
-cortizon ineficient
--globuline,splenectomie,imunosupresive
-pronostic rezervat
b) anemia hemolitic a nou-nscutului->transfer transplacentar de atc.materni fa de hematiile ftului
incompatibilitatea Rh
-seturi de atg.ale sistemului Rh->C/c,D/d,E/e
-prezena atg.D->Rh (+)
-absena atg.D->Rh (-)->15% din rasa alb
-sensibilizarea la mama Rh (-):
-transfuzie cu snge incompatibil n sistemul Rh
-ptrunderea sngelui fetal n circulaia matern->sarcini anterioare,avorturi
-risc minim la prima sarcin
-test Coombs:
-direct (+) la ft->complexe atg.-atc.la suprafaa membranei hematiilor
-indirect (+) la mam->atc.anti Rh
-profilaxia sensibilizrii->-globuline anti D administrate mamelor Rh (-) n primele 72 h
dup natere
o boala la ft
-echografie:
-hepatosplenomegalie->eritropoez extramedular
-hidrops fetal
-deces intrauterin->15%
-natere nainte de termen
-dg.prenatal:
-titru de atc.anti D la mam
-bilirubin n lichidul amniotic->amniocentez
-hiperbilirubinemie n sngele fetal din cordonul ombilical
-hidrops fetal->echografie
o boala la nou-nscut
-forma grav->hidrops,detres respiratorie,insuficien cardiac,anemie sever
-forme medii sau uoare->icter sau anemie
-evoluia icterului:
-poate lipsi la natere;debut n Z1,durat 3 sptmni
-bilirubin > 20 mg%->risc de leziuni neurologice esp.ganglionii de la baza
creierului->icter nuclear
-dg.pozitiv:
-mama Rh (-),tata Rh (+)
-test Coombs direct (+)

-tratament:
o perioada antenatal->formele cu hidrops
-natere prematur
-transfuzie intravenoas->intraperitoneal,vena ombilical
o perioada postnatal
-fototerapie->lumina albastr degradeaz bilirubina
-exsanguinotransfuzie dac:
-bilirubina din cordon > 5 mg%
-bilirubina cu 1 mg%/h
incompatibilitatea de grup AB0
-ocup locul I->msuri profilactice eficiente pt.incompatibilitatea Rh
-usu.mama grup 0 sensibilizat la atg.grup A sau B
-manifestri mai puin severe->icter fr anemie
-dg.pozitiv:
-incompatibilitate
-test Coombs (+)
-bilirubin esp.indirect
-tratament->fototerapie
2. anemii hemolitice prin fragmentare
-se produce fragmentarea n peretele vascular lezat:
-depozite intracelulare de fibrin->CID,sdr.hemolitic-uremic
-contact cu valve artificiale incomplet epitelizate
-vitez la nivelul unturilor arterio-venoase
-tablou sanguin:
-schizocite
-fragmente de hematii
-prognosticul depinde de boala de baz