Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
389
Staia 6.1
Sutura percutanat cu fire separate
407
Staia 6.2
Sutura percutanat continu
425
Staia 6.3
Sutura dermic profund
451
Staia 6.4.
Sutura intradermic
465
Staia 6.5.
Sutura de tip saltea
485
Staia 6.6
Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
515
539
Ediia I
389
Varianta 1
Varianta 1
390
Ediia I
Ediia I
391
Varianta 1
Varianta 1
392
Ediia I
Ediia I
393
Varianta 1
Varianta 1
394
Ediia I
Ediia I
395
Varianta 1
Varianta 1
396
Ediia I
Punctaj
studeni (S)
Denumire staie
S1
1.
S2 S3
Nr.
1.
Ediia I
397
Varianta 1
2.
Varianta 1
398
Ediia I
Ediia I
399
Varianta 1
Fig 6.0.8. Iniierea desenului preoperator de-a lungul liniei continue care reprezint locul
viitoarei incizii
Varianta 1
400
Ediia I
Fig. 6.0.10. Marcarea punctelor ce reprezint viitoarele puncte de intrare i respectiv de ieire
a suturii cutanate.
4.
Modelul de lucru
1. n vedere de ansamblu, modelul se prezint astfel (Fig. 6.0.11)
Ediia I
401
Varianta 1
Fig. 6.0.13. Distana dintre punctele de sutur opuse plgii este de 1cm.
4. Distanele exacte ntre toate reperele desenului dup matri. Linia continu este viitoarea
plag. Se denumesc punctele cu A n cadranul de sus, B n jumtatea de jos, numerotate de la 1
la 5 de fiecare parte, de la dreapta la stnga, adic n sensul avansrii suturii (Fig. 6.0.14)
5.
Fig. 6.0.14. Reperele pe modelul de lucru, punctele de sutura A1-5 i B1-5 i viitoarea plag
marcat prin linia continu.
Selectarea instrumentelor necesare realizrii inciziei, suturii i suprimrii suturii (Fig.
6.0.15).
1. Instrumente tietoare chenar rou.
2. Instrumente de manevrat esuturile chenar orange
3. Instrumente pentru hemostaz i manevrare fire sau ace contur albastru
4. Instrumente pentru sutur contur verde
Fig. 6.0.15. Setul pentru suturi, compus din instrumentele descrise mai sus, mprite pe grupe
n funcie de utilizarea lor.
Varianta 1
402
Ediia I
Realizarea inciziei
1. Folosirea lamei 10 montat pe mnerul de bisturiu (Fig. 6.0.16).
Fig. 6.0.18. Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu
pe tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere de sus) cu degetele minii non-dominante
aplicate la distan egal de linia continu.
Ediia I
403
Varianta 1
Fig. 6.0.19. Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu
pe tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere din lateral).
Fig. 6.0.20. Dup incizie bisturiul rmne n poziie fix, se ridic degetele i se avanseaz
ctre lam apoi se fixeaz din nou tegumentele. Micri alternative de secionare, apoi
bisturiul se oprete i degetele fixeaz tegumentul apropiindu-se progresiv. Pe msur ce
bisturiul se deprteaz, degetele avanseaz.
Fig. 6.0.21. Model de plag superficial, pe piele de porc. Incizia central este produs pn la
nivelul fasciei. Punctele laterale reprezint locul introducerii acului n viitoarele puncte de
sutur ale plgii.
Varianta 1
404
Ediia I
Fig. 6.0.22. Imaginea de ansamblu cu modelul pregtit pentru operaie, cu piesa fixat de
plana de lucru cu piuneze, pentru a preveni mobilizarea n timpul efecturii suturilor. n plus
piunezele deprteaz i fixeaz marginile plgii n poziie uor deprtat.
7.
Debutul operaiei:
1. Dup parcurgerea fiei de verificare standard, informm echipa anestezic i pacientul c
echipa operatorie este pe punctul de a ncepe operaia. Suntem pregtii!.
2. Confirmm cu echipa anestezic i pacientul c toi sunt pregtii pentru operaie. Toat
lumea este gata? Pacientul este pregtit? Putem ncepe acum?.
3. Dup primirea confirmrii, anunm nceperea operaiei ncepem acum! .
4. Rugm asistenta de bloc operator i echipa anestezic s noteze ora nceperii operaiei..
8.
Fig. 6.0.23. Prinderea dermului cu pensa induce durere n caz de anestezie insuficient sau n
curs de instalare.
2.Evitm formulri care s sugereze pacientului anumite senzaii sau rspunsuri. V doare
acum?, V doare aici?, Ct de tare v doare acum?
3. n caz de durere, completm anestezia prin injectare, conform protocolului din capitolul 2.
Ediia I
405
Varianta 1
Fig. 6.0.24. Modul incorect de prindere a esuturilor. Pensa chirurgical nu trebuie aplicat pe
suprafaa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea vizibile i chiar
inestetice.
Bibliografie
Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.
Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007.
Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and wound care.
In Clinicians pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007.
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Varianta 1
406
Ediia I
Ediia I
407
Varianta 1
Punctaj
studeni (S)
Denumire staie
S1
1.
Varianta 1
408
Ediia I
S2 S3
Fig. 6.1.2 Instrumentarul necesar staiei de sutur percutanat cu fire separate, aplicabil i la
staiile urmtoare.
Fig. 6.1.3 Instrumentarul necesar staiei de sutur percutanat cu fire separate, detaliu: ace
chirurgicale de diferite dimensiuni, nesertizate (stnga), ace chirurgicale sertizate (dreapta).
Ediia I
409
Varianta 1
Fig. 6.1.4 Aspectul final al piesei cutanate porcine, fixat cu piuneze, dup realizarea inciziei
cutanate.
4. 4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat (fig. 6.1.5-14):
Fig. 6.1.5 Piesa anatomica porcin, marcat cu linia de incizie i punctele de sutur.
Fig. 6.1.6 Piesa anatomica porcin, marcat cu linia de incizie de 6 cm i punctele de sutur.
Varianta 1
410
Ediia I
Fig. 6.1.7 Piesa anatomica porcin, marcat cu linia de incizie i punctele de sutur la 1 cm
distan ntre ele.
Fig. 6.1.8 Modelul de lucru standard, realizat cu ajutorul matriei. Pe parcursul capitolului ne
vom referi la punctele de sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).
Ediia I
411
Varianta 1
Fig. 6.1.11 Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu
pe tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere de sus).
Fig. 6.1.12 Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere din lateral).
Varianta 1
412
Ediia I
Fig. 6.1.13 Micarea de seciune a pielii de-a lungul liniei continue este oprit fr a se ridica
lama, pentru ca degetele s avanseze ctre bisturiu i s fixeze din nou tegumentele. Pentru ca
incizia pe toat lungimea plgii s se produc n aceleai condiii de imobilizare a
tegumentelor, se deplaseaz degetele progresiv n urmrirea lamei, pn cnd incizia este
complet.
2.
Fig. 6.1.14 Model de plag superficial, pe piele de porc. Incizia complet a pielii cu
expunerea esutului celular subcutanat. n imagine plaga chirurgical este suprafascial,
suficient pentru expunerea marginilor plgii necesar demonstrrii suturii percutanate cu fire
separate. Cele zece punctele laterale reprezint locul pasajului acului n viitoarele puncte de
sutur ale plgii.
Verificarea tensiunii din plag i a egalitii marginilor plgii
1. Etalarea excentric a plgii cu afrontarea marginilor plgii verific dac cele 2 margini sunt
egale (Fig. 6.1.15).
Ediia I
413
Varianta 1
Fig. 6.1.16 Aducerea n contact a bordurilor plgii cu ajutorul crligelor de piele (Gilliess
hook).
3. Marginea plgii se manevreaz n timpul suturii prin aplicarea pensei chirurgicale strict pe
derm (Fig. 6.1.17).
Fig. 6.1.17 Modul corect de prindere a esuturilor. Pensa chirurgical este aplicat strict pe
derm.
4. Se evit prinderea cu pensa la suprafaa pielii, gest care predispune la cicatrici punctiforme
vizibile, inestetice (Fig. 6.1.18).
Fig. 6.1.18 Modul incorect de prindere a esuturilor. Pensa chirurgical nu trebuie sa fie
aplicat pe suprafaa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea
vizibile.
Varianta 1
414
Ediia I
Fig. 6.1.19 Priza la dermul marginii A pentru iniierea suturii n punctul A1.
Ediia I
415
Varianta 1
Fig.6.1.24 Cu pensa susinem bordul plgii la 45 prin prinderea dermului, iar acul intr
perpendicular pe piele. Imagine de profil.
Varianta 1
416
Ediia I
Fig. 6.1.25 Acul se trece perpendicular prin toat grosimea pielii i perpendicular pe direcia
plgii.
Fig.6.1.26 Acul se exteriorizeaz n principal prin rotaie, urmrind curbura sa, astfel nct s
nu se produc tensiuni sau leziuni suplimentare la nivelul pielii. Se sprijin pielea marginii B
cu pensa Adson ca o contra-aciune pentru micarea portacului i astfel se realizeaz un pasaj
facil al firului.
4. Dac acul este introdus corect, marginile plgii sunt eversate, adic sunt ndreptate n sus
(Fig. 6.1.27,28).
Fig.6.1.27 Bordul plgii din vecintatea acului este eversat, dovada introducerii corecte a
acului.
Ediia I
417
Varianta 1
4.
Fig.6.1.29 Pasajul firului prin piele perpendicular pe plag; pielea se sprijin cu pensa pentru
a nu fi deplasat de firul care culiseaz.
2. Capetele firului trebuie s fie situate la aceeai distan de marginile plgii (prin punctele
A1 i B1) i s fi trecut prin esut la aceeai profunzime n ambele margini (Fig. 6.1.30).
Fig.6.1.30 Captul scurt al firului din marginea A va fi folosit pentru realizarea nodului;
trebuie s aib 2-4 cm lungime.
Varianta 1
418
Ediia I
Fig.6.1.31 Realizarea primei bucle simple pentru nodul care va nchide bucla.
5.
Finalizarea suturii
1. Pentru exemplificarea nodului, se folosesc culori diferite pentru cele dou capete ale firului,
alb i negru. Prin strngerea progresiv a nodului, se aproximeaz marginile plgii, apoi se
schimb direcia firelor la 90 de grade i se fixeaz nodul lateral de plag. Marginile plgii
sunt aduse n contact ferm, dar fr tensiune suplimentar care s suprapun marginile plgii
(Fig.6.1.32).
a
b
c
Fig.6.1.32 a. Firele sunt de culori diferite, alb i negru. Strngerea progresiv a buclei pn
cnd marginile ncep s ajung n contact. b. Rotim cele 2 capete paralel cu incizia, astfel
nct nodul s nu se poziioneze pe plag, ci n lateral, pe tegumentul dinafara plgii, pe partea
firului lung, ctre operator. c. La eliberarea firului din portac, marginile plgii rmn n
contact prin tensiunea i rezistena primului nod. Dac marginile plgii aproximate prin
primul nod se deprteaz, operaiunea se reia de la refacerea primei bucle.
Ediia I
419
Varianta 1
2. Finalizarea nodului chirurgical se realizeaz prin 2 bucle succesive, fiecare urmat de nod,
folosind aceeai tehnic.
a
b
c
Fig.6.1.33 a. A doua bucl se iniiaza folosind aceeai tehnic de plasare a portacului,
nrularea firului lung pe portac, prinderea captului firului scurt i trecerea firului scurt prin
bucla astfel format. b. Al doilea nod a fost deja securizat. Firul negru iniial n stnga n
figura (a) trece din nou prin bucl n partea dreapt pentru al treilea nod. c. A treia bucl a fost
strns pn la fixarea pe bucla anterioar i firele se secioneaz la 5 mm lungime de la al
treilea nod.
3. Primul nod a fost realizat i firele secionate la 5mm. Se observ apoziia bordurilor
suturate n contrast cu plaga nesuturat, n continuare dehiscent.
Varianta 1
420
Ediia I
Fig. 6.1.35 Aspectul final al suturii percutanate cu fire separate a plgii chirurgical
6.
Fig. 6.1.36 Priza la nod prin ridicarea firului. Sub nod se observ firul care va fi secionat.
2. Seciunea firului cu lama bisturiului. Pensa trage firul ctre plag i lama acioneaz n sens
opus pentru a uura efectuarea manevrei (Fig. 6.1.37)
Fig. 6.1.37 Seciunea firului cu lama de bisturiu, razant la piele. Micrile sunt n sens opus:
pensa nspre plag i lama departe de plag.
Ediia I
421
Varianta 1
Fig. 6.1.38 Firele secionate se tracioneaz n direcie opus punctului de ieire al firului
pentru a evita dehiscena plgii.
4. Firele sunt suprimate. Manevra nu a produs dehiscena plgii (Fig. 6.1.39).
7.
Fig. 6.1.39 Traciunea firelor nu a produs dehiscena plgii. Poziia firelor pe tegument dup
suprimare arat sensul n care au fost tracionate.
Erori
1. 1. Dehiscena plgii (Fig. 6.1.40)
Varianta 1
422
Ediia I
Fig 6.1.40 Firul restante n poziia B5 poate produce contaminarea esutului subcutanat n
momentul suprimrii.
3. Inversia plgii (Fig. 6.1.41)
Fig. 6.1.41 Pasajul incorect al acului prin marginile plgii i tensiunea exagerat n momentul
efecturii nodului produce inversia marginilor plgii n poziiile A1B1 i A3B3.
4. Asimetria de lungime a marginilor plgii, datorit suturii prin puncte plasate asimetric i nu
fa n fa, produce ureche de cine, din termenul consacrat n limba englez dog-ear
(Fig. 6.1.42).
Fig. 6.1.42 Dog-ear situat la stnga punctului A5 datorit pasajului firului printr-un punct
plasat la dreapta lui A5. Marginea A dintre sutur i extremitatea plgii este mai lung dect
marginea B, demonstrat i prin introducerea vrfului pensei n excesul tegumentar creat.
Ediia I
423
Varianta 1
Bibliografie
Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.
Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007
Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and woundcare. In
Clinicians pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Varianta 1
424
Ediia I
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile suturii continue. Dup efectuarea stagiului practic, studenii vor fi capabili s
realizeze i s suprime n mod corect i n condiii de siguran sutura continu simpl i blocat.
Generaliti
Chirurgia este o art, iar sutura este semntura chirurgului obinuia s spun Profesorul Eugen
Trcoveanu la stagiul de Chirurgie. ntr-adevr, pacienii sunt tot mai interesai de aspectul
postoperator i deseori doresc o cicatrice aproape invizibil, ceea ce este imposibil cunoscnd
faptul c dup vrsta neonatal orice leziune dermic profund las n urm o cicatrice. Cu toate
acestea, chirurgul modern are cunotinele teoretice (principiile, indicaiile, contraindicaiile unei
suturi corecte) i tehnice (tipurile uzuale de suturi, executate corect), pentru a obine cicatrici estetice
i funcionale care s nu altereze calitatea vieii pacientului.
Din istoria scris tim c prima sutur dateaz din anul 1100 . Hr. i a fost realizat pe o mumie n
Egipt. Una din primele clasificri i descrieri ale tipurilor de suturi aparine lui Sushruta Samhita,
care a relatat patru tehnici de sutur: Vellitaka (sutura continu simpl), Tunnaseevani
(intradermic), Gophanika (sutura continu blocat) i Rujugranti (sutura ntrerupt). Ulterior
Hipocrate a descris tehnica de realizare a principalelor tipuri de suturi.1-3
Sutura continu este una dintre suturile folosite n mod curent n chirurgie, mai ales n situaiile de
urgen, cnd hemostaza i scurtarea duratei operaiei sunt capitale. Soluiile de continuitate ale pielii
reprezint o poart de intrare pentru agenii patogeni din mediul nconjurtor. Pentru plgile ntinse
nchiderea prin sutur este obligatorie, pentru a preveni complicaiile locale i sistemice date de o
posibil infecie.4 Prin realizarea unei suturi corecte este favorizat vindecarea plgii, se previne
apariia infeciei i rezultatul este o cicatrice estetic. Utiliznd sutura continu putem ndeplini toate
principiile enunate i, dintre toate suturile cea continu are, n plus, avantajul timpului scurt necesar
pentru realizarea ei.
Scop
Scopul suturii continue este comun suturilor vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate,
fr complicaii locale sau generale.
Definiie
Sutura continu sau sutura surjet (termen provenit din limba francez, nsemnnd sutur realizat cu
ajutorul unui singur fir) se caracterizeaz prin trecerea trans-tegumentar (prin toate straturile
Ediia I
425
Varianta 1
Varianta 1
426
Ediia I
Nr. etap
Punctaj
studeni (S)
Denumire staie
S1
1.
Ediia I
427
Varianta 1
S2 S3
1.
Fig. 6.2.1. Modelul de lucru standard. Pe parcursul capitolului ne vom referi la punctele de
sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).
Fig. 6.2.2. Incizia complet a pielii cu expunerea esutului celular subcutanat. n imagine plaga
chirurgical este suprafascial
2.
Varianta 1
428
Ediia I
Fig. 6.2.3. Firul traverseaz perpendicular plaga iar nodul iniial este aplicat pe punctul B1. Se
observ diferena de afrontare ntre punctele suturate i cele nesuturate.
2. Primul pasaj al firului prin plag: OPE realizeaz pasajul complet al firului prin punctele A2
i B2 (Fig. 6.2.4).
Fig. 6.2.4. Firul a traversat plaga prin punctele A2-B2. Direcia firului este oblic de la punctul
B1 ctre A2, astfel reiese i denumirea suturii. Firul este tracionat ctre OPE pentru a facilita
pasajul su prin esut, dar tracionat n aceast direcie firul nu produce afrontarea marginilor
plgii.
3. Orientarea firului de sutur: ASI tracioneaz firul de sutur ctre punctul A3 i l menine n
aceast poziie, astfel nct marginile sunt afrontate; OPE decide uor unde plaseaz punctul A3
(Fig. 6.2.5).
Fig. 6.2.5. ASI tracioneaz firul de sutur ctre punctul A3, meninnd marginile plgii n
contact ferm i ajutnd OPE s plaseze acul n punctul A3.
Ediia I
429
Varianta 1
4. Continuarea pasajelor: se repet paii 2 i 3 pentru urmtoarele puncte de sutur (A3-B3, A4B4, A5-B5). Dup fiecare pasaj prin plag, ASI preia i menine firul de sutur n tensiune
constant ctre marginea opus a plgii (Fig. 6.2.6).
Fig. 6.2.6. S-au traversat toate punctele de sutur. Punctele A5-B5 nu sunt afrontate, din acest
motiv este necesar o bucl suplimentar nainte de nodul final care va completa afrontarea
ntregii plgi.
3.
Fig. 6.2.7. Firul a traversat punctul A5 i a ieit ntre punctele B5 i B4, la distan de 0,5-1mm
de B5. Se menine o bucl larg de fir ntre B5 i A5.
2. Verificarea i ajustarea tensiunii din firul de sutur: folosind pensa Adson, OPE verific i
ajusteaz tensiunea firului astfel nct s fie constant la fiecare dintre pasaje, nainte de
realizarea nodului (Fig. 6.2.8).
Varianta 1
430
Ediia I
Fig. 6.2.8. Cu ajutorul pensei Adson, OPE verific i ajusteaz tensiunea la fiecare pasaj prin
tracionarea firului n sensul suturii.
3. Primul nod: se realizeaz o bucl de fir n jurul portacului i se prinde bucla larg de fir
susinut de ASI (Fig. 6.2.9), cu ajutorul creia se va realiza primul nod (Fig. 6.2.10).
Fig. 6.2.9. Nodul final se realizeaz ntre fir i bucla larg. Firul formeaz o bucl n jurul
portacului prin care este tras bucla larg creat anterior. ASI libereaz firul numai dup ce
OPE a fixat bucla n portac, pentru a nu pierde tensiunea firului care afronteaz marginile
plgii; astfel se evit dehiscena plgii.
Fig. 6.2.10. Se tracioneaz firul pn cnd marginile sunt afrontate. Nodul este de aceeai parte
a plgii ca i nodul iniial. Atenie! n cazul n care nu se tracioneaz suficient firul n timpul
efecturii nodului se pierde tensiunea i plaga rmne neafrontat.
Ediia I
431
Varianta 1
4. Finalizarea nodului: se efectueaz nc dou noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.11).
Fig. 6.2.11. Sutura continu simpl finalizat. Doar prima i ultima bucl sunt perpendiculare
pe direcia plgii, n rest firele sunt oblice i paralele ntre ele (de unde i denumirea de sutur
continu simpl oblic).
4.
Fig. 6.2.12. Lama este introdus ntre fir i plag, cu partea tietoare orientat ctre fir.
Micarea de secionare a firului este nsoit de traciunea firului in sens opus (produs de pensa
din mna non-dominant a OPE).
2. Suprimarea nodului final: OPE taie firul la punctul B5 n timp ce tracioneaz firul n sens
opus, astfel nct nu se produce dehiscena plgii ci se aplic tensiunea n sensul compactrii
marginilor (Fig. 6.2.13).
Varianta 1
432
Ediia I
Fig. 6.2.13. OPE tracioneaz firul cu mna non-dominant n direcia opus aciunii tiului
lamei, facilitnd suprimarea firului de la punctul B5.
3. Suprimarea punctelor de sutur restante B4-B2: OPE repet manevra de suprimare pentru
urmatoarele puncte de sutur (Fig. 6.2.14).
Fig. 6.2.14. Firul este tracionat n sensul compactrii marginilor, astfel nct s se previn
dehiscena plgii. Firul se suprim acionnd lama razant cu pielea, pentru prevenirea
contaminrii esuturilor subcutanate.
4. Suprimarea nodului iniial: OPE expune baza nodului iniial prin traciunea firului i suprim
firul de la punctul B1 tangenial cu pielea (Fig. 6.2.15, 6.2.16).
Fig. 6.2.15. Nodul iniial este ridicat prin tracionarea firului i suprimat la baza sa. Se folosete
sensul de traciune a firului opus aciunii de tiere a lamei.
Ediia I
433
Varianta 1
Fig. 6.2.16. Firul este retras prin tracionare progresiv i constant ctre plag, pentru a evita
apariia unei leziuni de-a lungul traiectului su prin esut.
5.
Fig. 6.2.17. Spre deosebire de sutura continu simpl oblic, n acest caz nodul iniial este
plasat la nivelul punctului A1.
2. Primul pasaj prin plag: OPE reintroduce acul prin punctul A1 i traverseaz plaga ntr-o
direcie oblic ctre punctul B2 (Fig. 6.2.18, 6.2.19). Spre deosebire de sutura continu simpl
oblic n care pasajul A2-B2 se face perpendicular pe plag, este mai dificil orientarea pe
direcie oblic a acului n interiorul plgii, pentru a putea punciona tegumentul la nivelul
punctului B2.
Varianta 1
434
Ediia I
Fig. 6.2.18. Acul este reintrodus n punctul A1 i trecut oblic prin esutul subcutanat pn la
B2. Se observ diferena de afrontare ntre punctele suturate i cele nesuturate.
Fig. 6.2.19. Firul este tracionat ctre OPE pentru a facilita pasajul su complet prin esut.
3. Tracionarea i orientarea firului: se traverseaz plaga n direcie oblic, de la punctul A2
ctre punctul B3. Se tracioneaz firul prin plag, dup care ASI preia firul de sutur i l
orienteaz n sensul de afrontare al marginilor plgii, n timp ce operatorul se pregtete de
puncionarea punctului A3 (Fig. 6.2.20).
Fig. 6.2.20. Dup pasajul complet al firului prin A2-B3, acesta este tracionat ctre punctul A3
pentru a menine marginile plgii afrontate nainte de continuarea suturii.
Ediia I
435
Varianta 1
Fig. 6.2.21. Se observ firul tracionat ctre OPE. Aceast direcie a firului nu permite
afrontarea marginilor, ci dimpotriv, determin dehiscena plgii; din acest motiv este
important ca ASI s menin firul tracionat i orientat n sens opus fa de OPE.
Fig. 6.2.22. Firul a traversat primele patru puncte de sutur de pe marginea A i punctele B1B5.
6.
Fig. 6.2.23. S-a creat o bucl prin pasajul de pe marginea B la 1mm de B5 pn n punctul A5.
ASI menine bucla de fir pentru a preveni pierderea tensiunii cu retracia firului i dehiscena
plgii i pentru a facilita fixarea nodului de ctre OPE.
Varianta 1
436
Ediia I
Fig. 6.2.24. nainte de a realiza nodul final, OPE, folosind pensa Adson, ajusteaz tensiunea
firului pe toat lungimea plgii.
3. Primul nod: se face o bucl n jurul portacului i prin ea se trece bucla de fir susinut de ASI
pentru realizarea primului nod (Fig. 6.2.25).
Fig. 6.2.25. Nodul final este pe marginea opus a plgii, fa de nodul iniial. Nodul se strnge
progresiv pn cnd marginile plgii intr n contact ferm. Cele dou capete de fir sunt
orientate paralel cu incizia pentru a favoriza poziionarea nodului pe tegument la nivelul
punctului B5.
4. Finalizarea suturii: se realizeaz nc dou noduri drepte pentru a definitiva sutura (Fig.
6.2.26).
Fig. 6.2.26. Sutura continu simpl perpendicular finalizat. Nodul final este pe partea opus a
plgii fa de nodul iniial. Spre deosebire de sutura continu simpl oblic, toate firele sunt
simetrice, paralele ntre ele i perpendiculare pe direcia plgii. Marginile plgii sunt corect
afrontate, egal tensionate i fr expunerea dermului.
Ediia I
437
Varianta 1
Suprimarea firelor
1. Se realizeaz conform tehnicii descrise la sutura continu simpl oblic; lama este plasat i
acioneaz opus pensei, secionnd firul razant la tegument pentru evitarea contaminrii (fig.
6.2.27)
Fig. 6.2.27: Lama este poziionat la nivelul punctului A5 cu tiul spre fir. Folosind pensa se
tracioneaz firul ctre punctul B5 pentru a facilita secionarea sa.
2. Se secioneaz firul la punctul de ieire B5 , folosind micri n direcii opuse ale minilor
(fig. 6.2.28)
Fig. 6.2.28. Lama este poziionat la nivelul punctului B5. Firul este tracionat ctre punctul
A5, astfel nct marginile plgii rmn afrontate.
3. Se continu secionarea firelor la punctele de ieire B4-B2, dup principiile cunoscute (fig.
6.2.29).
Fig. 6.2.29. Folosind pensa, firul este extras progresiv din punctul A4, dup care este suprimat
n punctul B4. Se repet manevra pentru urmtoarele puncte de sutur.
Varianta 1
438
Ediia I
Fig. 6.2.31. ASI retrage firul secionat ctre plag pentru a evita dehiscena. Firele sunt
suprimate n totalitate
6.2.3 Sutura continu blocat
8.
Fig. 6.2.32. Dup primul pasaj i nodul iniial, acul traverseaz punctele A2 i B2, la fel ca n
sutura continu simpl oblic, dar firul nu este tracionat complet, lsndu-se o bucl ntre
nodul iniial i punctul A2. Nodul iniial este poziionat pe punctul B1.
Ediia I
439
Varianta 1
2. Blocajul suturii: nainte de a avansa la punctul A3, se trece acul prin bucla format la timpul
anterior (Fig. 6.2.33), dup care firul este tracionat progresiv ctre OPE, blocndu-se astfel
sutura. ASI preia firul de sutur i l menine tensionat n direcia OPE (Fig. 6.2.34), spre
deosebire de sutura continu simpl oblic, unde ASI orienteaz firul n direcia opus OPE. n
timp ce ASI menine plaga n tensiune, OPE se pregtete de puncionarea punctului A3.
Fig. 6.2.33. OPE susine bucla pentru a facilita pasajul acului i a firului de sutur, apoi trece
acul prin bucl.
Fig. 6.2.34. Sutura este blocat. ASI tracioneaz i direcioneaz firul ctre OPE, pentru a
menine sutura blocat i marginile plgii afrontate, n timp ce OPE pregtete urmtorul pas,
sutura punctelor A3-B3.
3. Pasajul firului A3-B3: OPE traverseaz plaga prin punctele A3 i B3, iar ASI menine din
nou o bucl de fir prin care trece acul nainte de a avansa la punctele A4 i B4 (Fig. 6.2.35). n
sutura continu simpl firul este tracionat opus fa de OPE, iar n sutura continu blocat firul
este tracionat ctre OPE, pentru afrontarea marginilor plgii. Traciunea complet a firului
produce att blocarea firului ct i afrontarea complet a marginilor plgii.(fig. 6.2.36)
Varianta 1
440
Ediia I
Fig. 6.2.35. Firul este trecut prin bucl (fr s fie nc blocat) i este tracionat ctre OPE.
Fig. 6.2.36. ASI preia firul de sutur i l tracioneaz progresiv, astfel nct bucla blocheaz
firul i marginile sunt afrontate. Se menine firul n tensiune, iar OPE avanseaz ctre punctul
A4. Se observ traciunea (deplasarea plgii ctre OPE), dovada meninerii firului n tensiune.
4. Se repet pasul 3 (pasajul firului) prin A4-B4 (Fig. 6.2.37).
Fig. 6.2.37. Sutura prin A4-B4 este blocat, plaga dintre A5-B5 este dehiscent i urmeaz s
fie suturat.
Ediia I
441
Varianta 1
Fig. 6.2.38. Firul a traversat punctele A5 i B5 i s-a format o bucl ntre punctele B4 i A5.
ASI menine bucla de fir n tensiune pentru a evita pierderea afrontrii obinute anterior.
2. Verificarea tensiunii: OPE verific i ajusteaz tensiunea de-a lungul plgii (Fig. 6.2.39).
Fig. 6.2.39. Tensiunea firului este verificat de ctre OPE la fiecare pasaj i este ajustat, prin
tracionare n sensul suturii, astfel nct s fie egal pentru fiecare pasaj.
3. Primul nod: se realizeaz dou bucle n jurul portacului, n timp ce ASI menine bucla pentru
a evita pierderea tensiunii i retracia firului (Fig. 6.2.40). OPE prinde bucla n aceeai poziie
tracionat ctre marginea B pentru pstrarea tensiunii n fir i a afrontrii marginilor plgii
(Fig. 6.2.41).
Fig. 6.2.40. ASI menine bucla n poziie tracionat ctre OPE pentru a evita pierderea
tensiunii din buclele anterioare.
Varianta 1
442
Ediia I
Fig. 6.2.41. OPE ancoreaz bucla n portac n aceeai poziie de protecie mpotriva dehiscenei
plgii prin pierderea tensiunii din fir.
4. Finalizarea nodului: se realizeaz nc dou noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.42).
Folosind un foarfec, ASI secioneaz firele la 5mm de nod (Fig.6.2.43).
Fig. 6.2.42. Nodul final este de aceeai parte cu nodul iniial, la fel ca n cazul suturii continue
simple perpendiculare.
Fig. 6.2.43. Sutura continu blocat finalizat. Firele sunt perpendiculare pe direcia plgii i
paralele ntre ele. Linia de blocaj a suturii este paralel cu plaga i ofer o siguran sporit
mpotriva dehiscenei, n cazul n care firul de sutur cedeaz.
Ediia I
443
Varianta 1
Suprimarea firelor
1. Suprimarea nodului iniial: cu ajutorul pensei Adson, se prinde nodul iniial de fir i se
secioneaz sub nod razant cu tegumentul. Cele 2 mini execut micri opuse sinergice (Fig.
6.2.44).
Fig. 6.2.44: Lama este introdus ntre nod i plag, cu tiul ctre nod. Se tracioneaz firul n
direcia opus tiului, facilitnd astfel secionarea firului.
2. Extragerea firelor: ASI tracioneaz firul din punctul A1, dup care orienteaz firul ctre
OPE pentru a evita pierderea afrontrii i pentru a facilita suprimarea firului la nivelul
punctului A2 (Fig. 6.2.45).
Fig. 6.2.45. Firul este tracionat ctre punctul B2, astfel nct marginile plgii s rmn
afrontate.
3. Suprimarea urmtoarelor puncte de sutur: OPE suprim firul la nivelul punctului A2 (Fig.
6.2.46) i se repet aceast manevr pentru urmtoarele puncte de sutur (Fig. 6.2.47).
Fig. 6.2.46. Secionarea firului la A2. Direcia de acionare a lamei i direcia de tracionare a
firului sunt opuse.
Varianta 1
444
Ediia I
Fig. 6.2.47. Firul suprimat este retras prin continuarea micrii n aceeai direcie n care a fost
tracionat pentru secionare.
4. Suprimarea nodului final: folosind pensa se tracioneaz nodul final i se expune baza sa,
unde firul va fi secionat cu lama aplicat razant la nivelul pielii (Fig. 6.2.48). Dup secionare
firul este retras nspre plag (Fig. 6.2.49) i astfel sutura continu blocat este complet
suprimat (Fig. 6.2.50).
Fig. 6.2.48. Lama este poziionat ntre plag i nodul final, cu tiul ctre fir. Elevarea
nodului, cu pensa Adson, permite expunerea firului situat sub nod. Lama secioneaz firul
razant cu tegumentul.
Fig. 6.2.49. Firul este tracionat ctre marginea plgii situate controlateral, pentru a menine
afrontarea plgii.
Ediia I
445
Varianta 1
Erori
1. Tensiunea insuficient aplicat firului duce la lipsa afrontrii, plaga devine dehiscent i se
poate infecta (Fig. 6.2.51).
Fir. 6.2.51. Firul este tensionat suboptimal i produce lipsa afrontrii i dehiscena plgii.
2. Tensiunea excesiv aplicat firului de sutura duce la lipsa afrontrii dermului (Fig. 6.2.52).
3. Traiectul plgii suturate este sinuos i nu linear, datorit tensiunii inegale la fiecare pasaj i
distribuirii incorecte a tensiunii prin fiecare bucl nainte de efectuarea nodului (Fig. 6.2.52)
Fig. 6.2.52. Marginile plgii sunt afrontate incorect datorit tensiunii exagerate aplicate firului:
dermul este expus i traiectul plgii suturate este sinuos i nu linear.
Varianta 1
446
Ediia I
Fig. 6.2.53. Dehiscena plgii i expunerea dermului i a esutului subcutanat se produc datorit
ruperii i retragerii firului de sutura.
12.
6.
7.
8.
Incidente
Tensiunea insuficient aplicat firului duce la lipsa afrontrii marginilor i plaga devine dehiscent
(Fig. 6.2.51). Tensiunea excesiv determin eversia exagerat a dermului i lipsa afrontrii sau poate
induce ischemia marginilor plgii. Se verific i se ajusteaz tensiunea firului la fiecare pasaj prin
plag i nainte de efectuarea nodului, astfel nct distribuia s fie constant pe toat lungimea plgii
(Fig 6.2.52). Lipsa contactului derm-derm favorizeaz apariia unei cicatrici hipertrofice.
Sutura continu este susinut de nodul iniial i final; n cazul n care firul cedeaz ntr-un singur
punct, plaga devine dehiscent (Fig. 6.2.53). Sutura continu blocat ofer o siguran sporit
mpotriva dehiscenei prin blocarea fiecrei bucle. O alt metod de securizare a suturii este
reprezentat de adugarea de benzi adezive (steri-strip) care menin marginile plgii afrontate, n
cazul n care sutura cedeaz.
Complicaii i soluionarea lor
Complicaiile suturii continue se clasific n:
- Imediate: apar n perioada de vindecare, cnd cicatricea nc nu este format (cel mai adesea
n primele zile de la finalizarea suturii, pn n momentul suprimrii firelor) i sunt
reprezentate de infecie, formarea de hematoame/seroame, reacii immune i dilacerarea
suturii.
- Tardive: apar dup formarea cicatricii i sunt reprezentate de cicatrici hipertrofice sau
keloide.
Infecia plgii este produs de germeni patogeni care actioneaz n condiii favorizante - afrontare
insuficient, tensionare excesiv cu expunerea esuturilor subcutanate, nerespectarea regulilor de
asepsie i antisepsie sau a igienei locale. Odat infecia diagnosticat, se impune tratamentul cu
antibiotice topic sau sistemic.10,11
Ediia I
447
Varianta 1
Bibliografie:
1. Dayicioglu D., Oeltjen J., Fan K., Thaller S. Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery,
The essentials. World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd.; 2012.
2. Nagnath SR. Glimpse on seevana karma (suturing) in Ayurveda. Journal of Ayush. 2013 .
3. Surajit B. Sushruta - Our proud heritage. Indian Journal of Plastic Surgery. 2009 Jul - Dec;
42(2): 223 - 225.
4. Thomas S. Surgical Dressings and Wound Management. Medetec. 2010
5. Venkataram M. Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. Jaypee Brothers Medical
Publishers Ltd; 2012: 135 150.
6. Randall T. Essentials of skin laceration Repair. American Family Physician. Oct 2008.
7. Popkin GL, Robins P. Closure of skin wounds. Workshop manual for basic dermatological
surgery. Kenilworth: NJ Schering. Inc.; 1983: 18 36.
8. Thorne CH. Techniques and principles in plastic surgery. Grabb & Smith`s Plastic Surgery,
6th edition. Wolters Kluwer / Lippincott: Williams & Wilkins; 2007:3 14.
9. Ramalingam M., Murugesan A., Senthil K., Pai M. A comparison of continuous and
interrupted suturing in laparoscopic pyeloplasy. Journal of the Society of Laparoendoscopic
Surgeons. 2014 Apr - Jun; 18(2): 294 300.
Varianta 1
448
Ediia I
Ediia I
449
Varianta 1
Varianta 1
450
Ediia I
Ediia I
451
Varianta 1
Punctaj
studeni (S)
Denumire staie
S1
1.
Varianta 1
452
Ediia I
S2 S3
6.3
Sutura dermic profund cu fire separate inversate
Etapa pregtitoare descrise la 6.0.
1. Echipa OPE, ASI, INS (Fig. 6.3.1).
Fig. 6.3.1. Echipa operatorie: OPE aezat n faa ASI i INS de partea minii dominante a
OPE pentru a uura nmnarea instrumentelor.
2. Instrumentele necesare pentru sutur i suprimarea firelor i instrumentele pentru
efectuarea desenului preoperator (Fig. 6.3.2,3).
Fig. 6.3.2 Instrumentele necesare pentru efectuarea i suprimarea suturii sunt cele din setul
standard descris la 6.0
Fig. 6.3.3. Instrumente pentru realizarea desenului preoperator. Matria (colul stnga sus),
piuneze (colul dreapta sus), marker special pentru desenul preoperator
Ediia I
453
Varianta 1
Fig. 6.3.4. Piesa fixat pe plana de lucru cu piuneze, naintea efecturii desenului
preoperator.
4. Incizia pe linia continu produce o plag suprafascial care este folosit n continuare
pentru demonstrarea suturii dermice profunde (Fig. 6.3.5).
2.
Fig. 6.3.5. Model de plag superficial, pe piele de porc. Incizia este produs n grosimi
variabile ale esutului celular subcutanat, pn la fascie (fr interesarea fasciei). Se menine
acelai desen preoperator deoarece i sutura dermic profund folosete puncte A i B de la 15.
Iniierea suturii pe marginea B a plgii
1. Sutura debuteaz n marginea B prin prinderea cu pensa Adson a dermului n vecintatea
punctului B1. Ridicarea marginii B a plgii pn la un unghi de 90 de grade (cu punct de
pivotare pe linia care unete B1-B5) pentru a expune punctul care corespunde perpendicularei
din B1 ctre profunzime, acest punct reprezint locul penetrrii cu acul (Fig. 6.3.6,7).
Fig. 6.3.6. Modul corect de manevrare a esuturilor. Pensa chirurgical are priza pe dermul din
apropierea B1 i ridic marginea plgii pentru expunerea locului unde se va introduce acul.
Varianta 1
454
Ediia I
Fig. 6.3.7. Acul se poziioneaz cu vrful n sus n profunzime la nivelul punctului reprezentat
de perpendiculara din B1 ctre faa profund a marginii plgii. Legend: de la suprafa spre
profunzime, straturile sunt exemplificate: epiderm cu maro, derm cu galben, esutul celular
subcutanat cu gri nchis i fascia i esuturile subfasciale cu gri deschis.
2. Acul penetreaz perpendicular pe linia tangent la punctul de maxim curbur a pielii
eversate. Senzaia de rezisten indic poziia acului n grosimea dermului subjacent punctului
B1, se penetreaz dermul parial, fr a exterioriza acul prin epiderm (Fig. 6.3.8).
Fig. 6.3.8. Acul penetreaz marginea plgii n punctul profund corespunztor perpendicularei
prin punctul B1 i se oprete n grosimea dermului. Imagine de profil.
3. Cu o micare de prono-supinaie accentuat, executat pe loc n grosimea dermului, se
schimb direcia acului de la perpendicular pe tegument la paralel cu suprafaa pielii. Acul
nainteaz i parcurge dermul, paralel cu suprafaa pielii, pn la exteriorizarea prin marginea
plgii (Fig. 6.3.9,10).
Fig. 6.3.9. Traiectul acului n grosimea dermului prin marginea B, paralel cu suprafaa pielii,
pn la apariia lui prin marginea plgii
Ediia I
455
Varianta 1
Fig. 6.3.10. Acul a penetrat dermul (sub punctul B1) apoi l-a traversat pe o traiectorie paralel
cu suprafaa tegumentului pn la punctul de ieire situat n grosimea dermului. Direcia
acului este perpendicular pe plag.
4. Se exteriorizeaz acul din marginea B. Traiectul firului este perpendicular pe tegument
pn n grosimea dermului dup care direcia se schimb n unghi drept i iese din derm dup
un traiect paralel cu suprafaa pielii (Fig. 6.3.11).
3.
Fig. 6.3.12. Dup extragerea acului din marginea B, marginea A este fixat de derm i acul
este pregtit pentru efectuarea pasajului urmator.
Varianta 1
456
Ediia I
Fig. 6.3.13. Poziia de intrare a acului n dermul marginii A este la aceeai nlime i
diametral opus fa de punctul de ieire a firului din dermul marginii B.
2. Acul (montat pe portac cu vrful n jos) penetreaz dermul marginii A i avanseaz paralel
cu suprafaa pielii pn la corespondentul n profunzime al punctului A1 (Fig. 6.3.14,15).
Fig. 6.3.14. Acul avanseaz n marginea A paralel cu suprafaa pielii, n grosimea dermului
pn sub punctul A1.
Fig. 6.3.15. Punctul de intrare al acului n marginea A este opusul punctului de ieire din
marginea B, la aceeai adncime fa de epiderm. Pasajul acului prin derm este paralel cu
suprafaa pielii pn la un punct care corespunde (la nivelul profund subdermic) punctului A1
de la suprafaa pielii.
Ediia I
457
Varianta 1
Fig.6.3.16. Acul este rotit pe loc prin micarea de prono-supinaie i este exteriorizat pe faa
profund a marginii A.
Fig. 6.3.17. Acul exteriorizat prin faa profund, sub punctul A1, este alineat cu punctul B1 i
este poziionat perpendicular pe plag.
4. Extragerea acului completeaz pasajul firului prin cele 2 borduri (Fig. 6.3.18).
Fig. 6.3.18. Acul este extras din bordul A pe faa sa profund, prin punctul corespondent
perpendicularei din A1.
Varianta 1
458
Ediia I
Fig. 6.3.21. La tensionarea firelor, bucla se pierde i dermul pe linia A1-B1 se afronteaz
prin apoziie marginile opuse ale plgii intr n contact.
Ediia I
459
Varianta 1
5.
Varianta 1
460
Ediia I
6.
Fig. 6.3.26. Secionarea firelor dup finalizarea nodului se face la vedere, dup tehnica
descris.
Ediia I
461
Varianta 1
Fig. 6.3.28. Sutura dermic profund finalizat. Vedere de profil: marginile plgii sunt n
contact perfect (fr dehiscene). Eversarea marginilor (schimbarea direciei din plan n
ascendent) se produce la punctele de pivotare.
Fig. 6.3.29. Benzile adezive se aplic peste plaga suturat pentru diminuarea suplimentar a
tensiunii din plag.
Varianta 1
462
Ediia I
Fig. 6.3.31. Firul din pozitia A5B5 este plasat subdermic. Exteriorizarea firului prin marginea
plgii nu se face prin grosimea dermului ci n planul hipodermului. Eroarea conduce la
sfierea hipodermului i lipsa afrontrii cu dehiscena plgii.
3. Nodul efectuat incorect produce afrontarea incomplet a marginilor plgii.
Ediia I
463
Varianta 1
9.
Fig. 6.3.33 Sutura oblic i tensionat insuficient nu afronteaz marginile plgii care rmne
dehiscent, cu expunerea dermului. Nodul tensionat la maxim nu reuete afrontarea
dermului.
Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).
1. Pansamentul plgii
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc
Bibliografie
1. Nadine B. Semer. Practical Plastic Surgery for Nonsurgeons. Hanley & Belfus, Inc
Philadelphia, 2001. ISBN 1-56053-478-8, pg 1-12.
2. Ken K. Lee, Neil A. Swanson, Han N. Lee. Color Atlas of Cutaneous Excisions and Repairs.
Cambridge University Press, 2008. ISBN-13 978-0-521-86024-6, pg 9-10.
3. Charles H. Thorne. Grabb and Smiths Plastic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins,
Wolters Kluwer. Chapter 1: Techniques and Principles in Plastic Surgery. 2007 (sixth
edition). ISBN- 0781746981. Pg.4-6.
4. Julio Hochberg, Kathleen M. Meyer, Michael D. Marion. Suture Choice and Other Methods
of Skin Closure. Surgical Clinics of North America 89. Elsevier. 2009. Pg.627-641
5. Peter B. Odland, Craig S. Murakami. Basic Surgical Concepts and Procedures. Chapter 16
Simple Suturing Techniques and Knot Tying.
http://www.dermatology.ucsf.edu/education_training/
6. Wound Closure Manual. Ethicon, INC, 2005
http://surgery.uthscsa.edu/pediatric/training/woundclosuremanual.pdf
7. emedicine.medscape.com/article/1824895-overview
Varianta 1
464
Ediia I
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile suturii intradermice. Dup efectuarea stagiului practic, studenii vor fi capabili s
realizeze i s suprime n mod corect i n condiii de siguran o sutur intradermic.
Generaliti
Originea suturii intradermice este atribuit lui Halsted, care a descris tehnica n 1887, cnd a utilizat-o pentru prima oar pentru repararea unei hernii inghinale.1 Autorul preciza n lucrarea sa realizarea
unui nou tip de sutur continu, cu fir neresorbabil foarte fin. Suturile erau localizate subcutanat, la
un nivel mai profund al pielii unde nu existau foliculi sebacei. De la prima utilizare de ctre Halsted,
tehnica a evoluat. Iniial, sutura se folosea pentru a nchide o plag i pentru a diminua posibilitatea
de infecie, dar ulterior Davis, n 1919, a susinut rolul estetic al suturii intradermice.2 n 1960,
tehnica a fost modificat cnd Straith a propus o sutur intradermic, i nu subcutanat, pentru a
crete rezistena suturii, a realiza eversia i a diminua riscul de dehiscen a plgii. De-a lungul
timpului tehnica s-a modificat parial, fiind descris de numeroi autori.3-9
Definiie (clasificare)
Sutura intradermic este o sutur continu limitat strict la nivelul dermului, frecvent utilizat, n
special de ctre chirurgii plasticieni. Firul de sutur trece orizontal prin dermul superficial sau
profund, paralel cu suprafaa pielii, pentru a asigura apropierea marginilor plgii. Suturile trebuie
plasate la aceeai profunzime pentru ca plaga s fie afrontat corect. Aspectul cosmetic postoperator
la distan al cicatricii rezultate este superior fa de suturile percutanate ntrerupte.9-11
Firele de sutur folosite sunt neresorbabile sau resorbabile, acestea din urm au avantajul c evit o
vizit la medic pentru suprimarea lor. La folosirea unui fir de sutur resorbabil nodurile pot fi plasate
subcutanat, ceea ce diminueaz posibilitatea apariiei cicatricilor postoperatorii inestetice.12,13
Pentru materialele de sutur neresorbabile extremitile firului sunt plasate la suprafaa pielii i fixate
prin diverse metode: benzi adezive, prin tuburi, cu noduri (prezentat mai jos). Suprimarea firelor se
face la 1-2 sptmni n funcie de fir, regiune anatomic, grosimea dermului i nivelul de tensiune n
plag.14
Scop
Scopul este acelai ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate, fr
complicaii locale sau generale.
Ediia I
465
Varianta 1
Principii
Dermul este divizat ntr-o zon superficial derm papilar, i una profund, mai groas, numit derm
reticular. Grosimea dermului variaz ntre 0,5 mm i 5 mm n funcie de regiunea corpului (n
regiunile palmare i plantare dermul papilar este mai gros; la nivelul pleoapelor dermul are cea mai
mic grosime, comparativ cu toracele posterior la nivelul cruia dermul are grosimea maxim).
Sutura intradermic se bazeaz pe aceleai deziderate ca ale tuturor suturilor: s asigure o afrontare
optim a marginilor plgii fr tensiune, s fie suficient de rezistent pentru a preveni dehiscena
plgii pe parcursul cicatrizrii, s lase o cicatrice rezistent dup suprimarea sa. Cnd folosit singur
nu poate asigura cerinele de mai sus (de ex. tensiunea n plag prea mare), se recomand asocierea
cu alte metode de reducere a tensiunii, interne (sutur dermic profund) sau externe (benzi adezive),
sau recurgerea la alte tipuri de suturi (sutur de tip saltea) cu rezisten superioar.10,15,16
Indicaii
- Plgi pe orice teritoriu cutanat, n special n zonele cu importan estetic mare, precum faa
i gtul (n zone cu derm bine reprezentat);
- Plgi unde nu exist tensiune sau la care tensiunea s-a anulat prin suturi profunde;
- Plgi cu margini de grosimi egale.10,13
Contraindicaii
- Sunt aceleai ca la toate suturile;
- Plgi n zone cu tensiuni mari, cnd nu este combinat cu alte tipuri de suturi, deoarece
prezint risc de dehiscen.14
Avantaje
- Sutur estetic prin excelen;
- Se efectueaz rapid;
- Nu produce ischemia esutului;
- Se poate realiza cu fir resorbabil sau neresorbabil (cele neresorbabile nu necesit suprimare,
sunt indicate la copii).
Dezavantaje
- Nu ofer suficient rezisten plgii suturate i firul se poate rupe, sutura devenind
ineficient.
- Sunt necesare alte tipuri de suturi profunde sau folosirea de benzi adezive pentru a reduce
tensiunea din plag.10
Materiale necesare: aceleai materiale descrise la 6.0.
Tehnica suturii intradermice este exemplificat punctual n tabelul de mai jos. Sunt descrise att
tehnica suturii ct i suprimarea firelor. Am ales pentru demonstraie dou tipuri uor diferite de
sutur intradermic, cea cu nodurile plasate intradermic i cea cu nodurile plasate extern pe suprafaa
pielii. A doua variant este o modificare pentru sutura cu fire neresorbabile care necesit suprimare.
Pentru a uura suferina pacienilor, folosim un artificiu care permite scurtarea (njumtirea)
lungimii de fir care trebuie extras din tegument.
Varianta 1
466
Ediia I
Denumire staie
S1
1.
S2
S3
Fig. 6.4.1. Modelul de lucru standard. Pe parcursul capitolului ne vom referi la punctele de
sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).
Fig. 6.4.2. Incizia complet a pielii cu expunerea esutului celular subcutanat. n imagine plaga
chirurgical este suprafascial, suficient pentru expunerea dermului necesar demonstrrii
suturii intradermice.
Ediia I
467
Varianta 1
3.
Fig. 6.4.4. Eversia marginilor plgii prin prinderea dermului i ridicarea cu ajutorul pensei
Adson.
2. OPE efectueaz o trecere orizontal cu acul la nivelul dermului superficial. Traiectoria
acului este paralel cu suprafaa pielii. nlimea pasajului prin derm este constant la acelai
nivel pe toat traiectoria (fig. 6.4.5).
Fig. 6.4.5. Trecerea acului printr-o micare de semicerc orizontal prin marginea A a plgii.
Varianta 1
468
Ediia I
Fig. 6.4.6. Eversia marginii B cu ajutorul pensei Adson pentru pregtirea pasajului acului.
4. OPE efectueaz intrarea cu acul la nivelul marginii B a plgii la acelai nivel cu locul de
ieire a firului la nivelul marginii A (fig. 6.4.7, 6.4.8).
Ediia I
469
Varianta 1
Fig. 6.4.9. Efectuarea nodului chirurgical dup modelul deja cunoscut de la staia 6.1.
2. OPE finalizeaz cele 3 noduri chirurgicale (fig. 6.4.10).
Fig. 6.4.11. ASI secioneaz captul scurt al firului: vrful foarfecelui n poziie uor deschis
alunec pe firul scurt pn ajunge n contact cu nodul, se fixeaz pe nod, dup care se nclin
la un unghi de 450 fa de fir i prin nchidere complet secioneaz firul.
Varianta 1
470
Ediia I
5.
Fig. 6.4.12. ASI menine firul lung n tensiune prin traciune uoar, pentru a oferi OPE
viziune adecvat asupra dermului. Captul lung al firului cu ac se va folosi pentru a continua
sutura. Nodul este plasat ntre regiunile dermice ale marginilor plgii.
Progresia suturii
1. ASI menine firul n tensiune pentru a asigura efectuarea facil a suturii (fig. 6.4.13).
Fig. 6.4.13. ASI menine firul n discret tensiune necesar pentru deprtarrea marginilor
plgii, asigurarea efecturii suturii cu rapiditate, prevenirea suprapunerii firului peste pasajele
de efectuat.
2. OPE va efectua intrri orizontale ale acului la nivelul marginilor plgii alternativ: dup
primul pasaj n marginea A, pasajul pe marginea B se situeaz discret n spatele locului de
ieire a firului de partea A. Se execut similar urmtorii pai (fig. 6.4.14).
Fig. 6.4.14. Traiectoria semicircular a acului prin marginea plgii conform desenului
preoperator, n urma punctului de ieire de pe marginea opus a plgii.
Ediia I
471
Varianta 1
Fig. 6.4.15. Trecerea firului de sutur continu prin marginile plgii la nivelul dermului
superficial.
4. Afrontarea marginilor plgii. Prin micri de tracionare progresive se asigur afrontarea
corect a marginilor plgii (fig. 6.4.16, 6.4.17).
Fig. 6.4.16. Afrontarea primei jumti n plag prin tracionare progresiv pn la contactul
dermului. Se observ afrontarea cu uurin i perfect
Fig. 6.4.17. Afrontarea complet a plgii suturate Se continu tracionarea firului progresiv
pn la afrontarea complet a plgii.
Varianta 1
472
Ediia I
Fig. 6.4.18. OPE creeaz o bucl la extremitatea plgii pentru nodul final.
2. Realizarea nodului final folosind bucla i firul lung (fig. 6.4.19) urmat de finalizarea
nodului prin realizarea a 2 noduri drepte succesive suplimentare (fig. 6.4.20).
Fig. 6.4.19. OPE realizeaz o bucl din firul liber pe portac i prinde cu vrful portacului bucla
precedent.
Fig. 6.4.20. OPE realizeaz nodul chirurgical prin trecerea buclei iniiale prin bucla format pe
portac i tensionarea acesteia, urmat de alte 2 noduri drepte.
Ediia I
473
Varianta 1
Fig. 6.4.21. Sutura intradermic aspectul final. Att nodurile, ct i firul dintre ele sunt
complet situate sub epiderm i nu sunt vizibile.
4. OPE aplic benzi adezive la nivelul plgii suturate menite s anuleze tensiunea din
marginile plgii (fig. 6.4.22).
7.
Fig. 6.4.23. Modelul de sutur. OPE aplic matria la nivelul materialului biologic i
suplimentar 2 puncte la 5 mm de capetele plgii.
Varianta 1
474
Ediia I
Fig. 6.4.25. Desenul preoperator cu pasajul firului alternativ prin cele 2 margini la nivelul
dermului superficial. Fiecare intrare a acului se afl uor n spatele precedentei.
4. Pasajul acului prin captul plgii. OPE efectueaz o trecere a acului la nivelul dermului prin
punctul din dreapta al plgii cu o micare de prono-supinaie, ieind cu acul n captul plgii
(fig. 6.4.26, 6.4.27).
Ediia I
475
Varianta 1
8.
Fig. 6.4.27. Acul se exteriorizeaz la nivelul extremitii plgii. Se observ traiectul superficial
strict intradermic.
Realizarea nodului chirurgical iniial la suprafaa pielii
1. OPE realizeaz 2 bucle pe portac cu captul scurt al firului urmnd s prind firul scurt la
intrarea acestuia n piele. Cu o micare de glisare i apoi tensionare a celor 2 bucle de pe
portac pe fir se realizeaz un nod (fig. 6.4.28).
Fig. 6.4.28. Cele 2 bucle n jurul portacului sunt deja efectuate iar firul scurt este prins ntre
braele portacului. innd cu o pens de captul firului scurt, se gliseaz buclele de la nivelul
portacului peste firul prins n portac.
2. OPE realizeaz 3 noduri drepte succesive pentru a asigura fixarea i rezistena ancorrii
(evit desfacerea nodului, mai ales la firele monofilament care sunt alunecoase).
3. ASI secioneaz cu foarfecele de fire captul scurt al firului de sutur.
4. ASI tracioneaz firul ctre captul opus al plgii pentru aplicarea nodului pe tegument (fig.
6.4.29).
Fig. 6.4.29. Nodul dup secionarea captului scurt. ASI tracioneaz firul pentru a aplica
nodul la piele i pentru a menine tensiunea necesar efecturii suturii.
Varianta 1
476
Ediia I
Fig. 6.4.30. Bucla prin piele la jumtatea plgii. Traiectul firului este prin derm cu excepia
punctelor de intrare i ieire a firului care se efectueaz prin epiderm.
2. OPE realizeaz jumtatea restant a suturii urmnd paii precedeni (fig. 6.4.31).
3. Exteriorizarea firului de sutur la nivelul captului opus al plgii (fig. 6.4.31).
Fig. 6.4.32. Aplicarea unui tampon la nivelul buclei externe pentru a menine n tensiune
sutura i a proteja pielea de eventualele leziuni.
Ediia I
477
Varianta 1
Fig. 6.4.33. Realizarea nodului chirurgical la cellalt capt al plgii dup tensionarea complet
a firului prin plag.
4. Finalizarea suturii. ASI secioneaz firul la 5 mm de la ieirea acestuia din piele (fig.
6.4.34).
11.
478
Ediia I
Fig. 6.4.36. Poziionarea lamei la nivelul buclei. Traciunea n sensuri opuse a lamei fa de
micarea pensei, pentru a favoriza secionarea firului.
Fig. 6.4.38. Secionarea firului pentru a preveni trecerea acestuia prin tegument i
contaminarea planurilor subtegumentare. Se observ manevrarea n sensuri opuse a lamei i a
pensei Adson i plasarea lamei tangent cu pielea.
Ediia I
479
Varianta 1
Varianta 1
480
Ediia I
Erori
1. Penetrarea tegumentului cu acul (fig. 6.4.42).
Fig. 6.4.42. Trecerea superficial a acului prin piele rezultnd astfel penetrarea tegumentului.
2. Afrontarea incorect a marginilor plgii (fig. 6.4.43).
Fig. 6.4.43. Tensionarea exagerat a firului de sutur produce scurtarea plgii, aspectul sinuos,
expunerea dermului i afrontarea incorect a marginilor plgii.
3. Ruperea firului de sutur (fig. 6.4.44).
Fig. 6.4.44. Ruperea firului de sutur duce la dehiscen i expunerea esuturilor subcutanate i
a marginilor plgii.
Ediia I
481
Varianta 1
13.
Fig. 6.4.45. Pasajul inadecvat al firului de sutur cu exteriorizarea nodurilor chirurgicale prin
plag. La jumtatea plgii lng punctul A3 firul este exteriorizat, deci poziionat incorect
deoarece iese din stratul dermic.
Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).
1. Pansamentul plgii
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc
Incidente, accidente
Erori ale tehnicii de efectuare a suturii intradermice sunt:
- sutur superficial la nivelul pielii cu penetrarea acesteia (fig. 6.4.42);
- nchiderea surjet-ului foarte strns (fig. 6.4.43), ce produce scurtarea plgii cu afrontarea
incorect a marginilor acesteia;
- ruperea firului de sutur cu dehiscena plgii (fig. 6.4.44);
- pasajul inadecvat al firului (fig. 6.4.45) determin exteriorizarea firului i ulterior defecte de
vindecare;
- defecte de afrontare, cnd firul trece la profunzimi diferite ale tegumentului10,14.
Complicaii i soluionarea lor
Dintre complicaiile suturii intradermice, cele mai importante sunt dehiscena, infecia plgii i
hematomul.
1. Dehiscena plgii se produce odat cu ruperea firului datorit utilizrii unui fir de sutur cu
dimensiune inferioar celei necesare asigurrii rezistenei plgii, unei tensionrii excesive a firului
de ctre OPE sau datorit faptului c plaga de suturat este de dimensiuni mai mari i mai profund
astfel nct doar sutura intradermic nu poate asigura rezistena necesar a plgii de suturat. Pentru
a soluiona aceast complicaie este necesar ca:
- OPE s aleag materialul adecvat suturii,
- s nu tensioneze n exces firul;
- n cazul plgilor lungi se recomand ntreruperea suturii prin plasarea de noduri la fiecare 5-6
cm pentru a crete rezistena suturii intradermice i pentru a limita dehiscena plgii;
- n cazul plgilor profunde este de preferat ca sutura intradermic s fie combinat cu alte
tipuri de suturi profunde;
- dup finalizarea suturii intradermice se aplic benzi adezive la nivelul plgii suturate pentru a
scdea tensiunea dintre marginile plgii i astfel a diminua tensiunea aplicat firului.
Varianta 1
482
Ediia I
Bibliografie:
1. Halsted WS. The radical cure of inguinal hernia in the male. Ann Surg. 1893; 17:542-56.
2. Davis JS. Plastic surgery - its principles and practice. Philadelphia: P. Blakistons son and
co.; 1919.
3. Chatterjee S, Basu A. Methods of Retaining the Suture in a Sub-Cuticular Stitch Using Non
Absorbable Suture Innovations and Diversity of Techniques. Indian J Surg. 2013; 75:141-4.
4. Singh-Ranger D. A simple technique for the retention of a subcuticular suture. Surg J R Coll
Surg Edinb Irel. 2003; 1:149-151.
5. Ceydeli A. Aesthetically pleasant ending for a running subcuticular suture. Aesth Plast Surg.
2005; 29:583.
6. Kudur MH, Pai SB et al. Sutures and suturing techniques in skin closure. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2009; 75:425-34.
7. Varatharaj A, Ashford C et al. A quick and simple knot-free subcuticular suture. Ann R Coll
Surg Engl. 2007; 89:532.
8. Moy RL, Lee A et al. Commonly used suturing techniques in skin surgery. Am Fam
Physician. 1991; 44:1625-34.
9. St. John PH. Knot-free subcuticular suture. Br J Surg. 1997; 84:872.
10. Dubrana F, Pasquier P. Ligatures et sutures chirurgicales. Paris: Springer; 2011.
11. Thorne CH, editor. Grabb and Smiths plastic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.
12. Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M, editors. Plastic and reconstructive surgery. London:
Springer; 2010.
13. Pieknik R. Suture and surgical hemostasis - a pocket guide. 1st ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2006.
14. Kingsnorth A, Majid A, editors. Fundamentals of surgical practice. 2nd ed. Cambridge:
Cambridge University Press; 2006.
15. Patel KA, Thomas WE. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2005; 26:56-60.
16. Skilbeck CJ. Sutures, ligatures and knots. Surgery. 2011; 29:63-6.
Ediia I
483
Varianta 1
Varianta 1
484
Ediia I
Ediia I
485
Varianta 1
Varianta 1
486
Ediia I
Denumire staie
S1
1.
S2
S3
Ediia I
487
Varianta 1
Fig. 6.5.3. Marcarea cu ajutorul matriei a punctelor necesare pentru desenul preoperator pentru
sutura de tip saltea vertical
Fig. 6.5.4. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea vertical i denumirea convenional
a punctelor de trecere a acului prin tegument.
2.
Varianta 1
488
Ediia I
Fig. 6.5.6. Poziia iniial a minii i portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaie),
cu acul orientat spre OPE.
Fig. 6.5.7. Poziia final a minii i portacului pentru realizarea tehnicii forehand (supinaie).
4. Sutura debuteaz prin pasajul acului prin punctele notate A1-B1- ca la sutura percutanat cu
fire separate 6.1, folosind tehnica forehand (Fig. 6.5.8).
Fig. 6.5.8. Acul trecut prin punctele A1 i B1. Nu se nchide bucla cu nod.
Ediia I
489
Varianta 1
Tehnica backhand
1. OPE desface cremaliera portacului, fr a permite micarea liber a acului. Cu pensa n mna
non-dominant, OPE rotete acul n poziia final, la180 de grade fa de poziia iniial
(Fig.6.5.9-10).
2. n final, OPE fixeaz acul n noua poziie prin nchiderea cremalierei.
3. ntoarcerea n poziia forehand se realizeaz prin parcurgerea n sens invers a pailor
anteriori (Fig.6.5.9-10).
Fig. 6.5.9. Rotirea acului din poziia forehand n poziia backhand (ilustrat pas cu pas).
Coloana stnga: incidena oblic, pensa a fost eliminat pentru observarea micrii acului;
Coloana mijloc: incidena vertical, privire de sus;
Coloana dreapta: incidena orizontal, privire din lateral;
Rndul 1: acul n poziie forehand;
Rndul 2: acul rotit la 45 grade;
Rndul 3: acul rotit la 90 grade;
Rndul 4: acul rotit la 135 grade;
Rndul 5: acul rotit n poziie backhand, la 180 grade.
Varianta 1
490
Ediia I
Fig. 6.5.10. Plasarea acului n poziiile forehand i backhand (pentru OPE dreptaci).
4. Pasajul acului prin tegument printr-o micare de pronaie a minii: pornind cu mna n
poziie de supinaie, OPE avanseaz acul prin tegument, printr-o micare de pronaie ce
urmrete curbura acului (Fig. 6.5.11,12).
Fig. 6.5.11. Poziia iniial a minii i portacului pentru realizarea tehnicii backhand
(supinaie), cu acul orientat cu convexitatea spre OPE.
Fig. 6.5.12. Poziia final a minii i portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaie).
Ediia I
491
Varianta 1
Varianta 1
492
Ediia I
Ediia I
493
Varianta 1
Fig. 6.5.16. Sutura de tip saltea vertical. Se observ dermul afrontat, fa de restul plgii n
poziie dehiscent. La suturile de tip saltea, nodul este pe aceeai parte cu punctul de intrare.
Fig. 6.5.17. Trei suturi de tip saltea vertical. La nivelul suturilor din poziiile 1, 2 i 3, se
observ dermul afrontat, spre deosebire de poziiile 4 i 5, unde plaga este dehiscent.
Fig. 6.5.18. Plaga nchis complet prin suturi tip saltea vertical. Capetele firelor sunt tiate la
aceeai lungime pentru toate cele 5 suturi.
Varianta 1
494
Ediia I
Fig. 6.5.19. Plaga nchis complet prin suturi tip saltea vertical. Detaliu profil: eversia
bordurilor plgii fa de planul tegumentului din jur.
I.
II.6.
III.
1. INS pregtete instrumentarul pentru suprimarea suturilor.
2. Cu pensa n mna non-dominant, OPE prinde firul ntre punctele B i C i l tensioneaz,
prin traciune uoar spre linia de sutur. Manevra trebuie s fie blnd i netraumatizant,
confortabil pentru pacient (Fig. 6.5.20).
3. Cu ajutorul unui bisturiu cu lama 12 (inut n mna dominant), OPE va seciona firele de
sutur tangent cu pielea (la nivelul punctelor B i C), prin traciunea lamei n direcia opus
tensiunii firului, tangenial cu tegumentul (Fig. 6.5.20-6.5.22).
Fig. 6.5.20. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea vertical. Pensa trage
firul spre linia de sutur, n timp ce lama secioneaz firul razant cu tegumentul, aplicnd fora
n direcia opus.
Ediia I
495
Varianta 1
Fig. 6.5.21. Pas intermediar n suprimarea suturii tip saltea vertical (firul secionat la nivelul
punctului B1). Dac lama nu secioneaz firul razant cu tegumentul, poriunea din fir rmas
deasupra pielii (contaminat cu flora microbian tegumentar) contamineaz plaga la
momentul extragerii i expune pacientul la riscul de infecie local. OPE va extrage firul prin
traciunea nodului n direcia plgii.
Fig. 6.5.22. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea vertical (secionarea firului la
nivelul punctului C1): cu pensa se direcioneaz firul ctre marginea A, pentru a preveni
dehiscena plgii datorit micrilor intempestive.
4. OPE extrage firul prin traciune uoar spre linia de sutur (Fig. 6.5.23). ASI plaseaz firele
suprimate n sacul galben, deoarece sunt contaminate cu material biologic.
Fig. 6.5.23. Extragerea corect a firului de sutur, spre linia de incizie. Se continu suprimarea
firelor de sutur din poziiile 2, 3, 4, 5, dup tehnica descris mai sus.
Varianta 1
496
Ediia I
7.
Erori
Fig. 6.5.24. Erori n realizarea suturilor de tip saltea vertical (de la dreapta la stnga):
1. Expunerea dermului n poziiile 2-5.
2. Expunerea firului de sutura n poziia 5.
3. Dehiscena marginilor plgii datorit tensionrii insuficiente a firului de sutur n poziia 3.
4. Pasajul asimetric al firului cu expunerea unilateral a dermului n poziia 4.
n clinic, aceste defecte de sutur ntrzie vindecarea sau duc la cicatrizare vicioas.1-9
Nr. 6.5.2 Sutura de tip saltea orizontal
8.
Fig. 6.5.25. Matria folosit pentru realizarea desenului preoperator. n partea dreapt sunt cele
10 puncte roii standard (pentru timpul 1) iar n stnga imaginii 2 puncte suplimentare pentru
timpul 2.
Ediia I
497
Varianta 1
Fig. 6.5.26. Matria folosit pentru realizarea desenului preoperator. n timpul 1 se folosesc cele
10 puncte roii standard si linia de incizie.
Fig. 6.5.28. Punctele roii suplimentare din stnga sunt folosite pentru prelungirea desenului
operator prin plasarea acestora pe punctele A1-B1.
Varianta 1
498
Ediia I
Fig. 6.5.30. Aspectul desenului preoperator pentru sutura de tip saltea orizontal.
Fig. 6.5.31. Denumirea convenional a punctelor necesare pentru suturile de tip saltea
orizontal. De la dreapta la stnga, punctele sunt numerotate de la 1 la 10 i notate cu litera
corespunztoare marginii plgii (A1-A10 pentru bordul superior, B1-B10 pentru cel inferior).
Ediia I
499
Varianta 1
9.
Pasajul firului
1. Sutura se realizeaz prin trecerea prin tegument a acului, n ordine prin punctele A1-B1-B2A2.
2. OPE trece acul prin punctele A1 i B1 n acelai mod ca la sutura cu fire separate (Fig.
6.5.33) (vezi staia 6.1)
Varianta 1
500
Ediia I
Fig. 6.5.35. Aspectul plgii nainte de a fi realizat nodul. Al doilea pasaj de revenire pe bordul
din care s-a iniiat sutura se face lateral i paralel cu primul pasaj (perpendicular pe plag). Cele
4 puncte de penetrare a pielii formeaz un patrulater n care laturile reprezentate de firele de la
suprafaa tegumentului sunt paralele cu plaga.
10.
Ediia I
501
Varianta 1
Fig. 6.5.36. Sutura de tip saltea orizontal. Se observ dermul afrontat, fa de restul plgii n
poziie dehiscent. Nodul este plasat la nivelul punctului A1.
4. Se continu sutura n poziiile 3-4, 5-6, 7-8, 9-10 (Fig. 6.5.37, 6.5.38). Se aplic benzi
adezive la final pentru a reduce suplimentar tensiunea pe linia de sutur (Fig. 6.5.39).
Fig. 6.5.37. Trei suturi de tip saltea orizontal. La nivelul suturilor din poziiile 1-2, 3-4 i 5-6
se observ dermul afrontat, spre deosebire de poziiile 7-8 i 9-10, unde plaga este dehiscent.
Fig. 6.5.38. Plaga nchis complet prin suturi tip saltea orizontal. Se observ afrontarea
complet a dermului
Varianta 1
502
Ediia I
Fig. 6.5.39. Utilizarea benzilor adezive pentru reducerea suplimentar a tensiunii pe linia de
sutur.
11.
7
Fig. 6.5.40. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea orizontal. Pensa trage
firul spre linia de sutur, n timp ce lama secioneaz, aplicnd for n direcia opus, razant cu
tegumentul.
Fig. 6.5.41. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea orizontal (firul este deja
secionat la nivelul punctului B1). Dac lama nu secioneaz firul razant cu tegumentul,
poriunea din fir rmas la suprafa va contamina plaga la extragerea firului.
Ediia I
503
Varianta 1
Fig. 6.5.42. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea orizontal (firul secionat la
nivelul punctelor B1 i B2). Poriunea extern a firului de pe bordul B al plgii a fost
ndeprtat. n acest moment se poate extrage n siguran restul de fir.
4. OPE extrage firul prin traciune uoar spre linia de sutur (Fig. 6.5.43). ASI arunc firul n
sacul galben (material biologic).
Fig. 6.5.43. Extragerea corect a firului de sutur (n direcia plgii). n sens invers, traciunea
poate produce dehiscena plgii.
12.
Erori
Varianta 1
504
Ediia I
Fig. 6.5.46. Matria cu puncte i legend. Liniile roii liniile de incizie, punctele roii
folosite n realizarea suturii (numite convenional V1 punctul rou superior i V4 punctul
rou inferior), punctele albastre folosite pentru prelungirea desenului operator prin plasarea
acestora pe punctele V1 i V4.
Ediia I
505
Varianta 1
Fig. 6.5.50. Plasnd punctele albastre peste punctele V1 i V4, se traseaz prelungirea
bisectoarei unghiului de la vrful V-ului.
Varianta 1
506
Ediia I
Fig. 6.5.52. Desenul preoperator cu punctele convenionale notate: V1, V4 punctele marcate
cu matria; V2, V3 punctele de pe V ce corespund interseciei cu paralele la linia punctat
prin V1, respectiv V4. Punctele V1-V4 constituie colurile unui ptrat cu latura de 5mm.
3. Sutura se realizeaz prin trecerea firului prin punctele V1, V2, V3, V4 (Fig. 6.5.52).
4. Realizarea inciziei pe desenul preoperator V, n profunzime pn la fascie (Fig. 6.5.53).
Fig. 6.5.53. Tegumentul se fixeaz cu piuneze, astfel nct plaga s fie meninut n poziie
deschis. S-a folosit fundal de culoare verde pentru a evidenia incizia n V.
Ediia I
507
Varianta 1
14.
Pasajul firului
1. OPE trece acul prin punctul V1, ieind prin grosimea dermului la nivelul punctului V2 (Fig.
6.5.54)
Fig. 6.5.54. Se observ traiectul acului prin punctul V1 ctre V2. ASI expune dermul pentru a
fi puncionat de ctre OPE.
2. OPE prinde dermul la nivelul punctului V3 i aplic acul prin derm la nivelul punctului V2.
Apoi, printr-o micare de supinaie, OPE mpinge acul prin derm, ieind n dreptul punctului
V3, pe lng pens. Simultan, OPE imprim prin pens o for n direcia opus (cu blndee,
fr a strivi dermul fragil). Astfel prin micrile n sens opus se faciliteaz pasajul acului (Fig.
6.5.55).
Fig. 6.5.55. Acul trecut prin punctele V2 i V3, prin grosimea dermului. Se observ grosimea
comparabil a dermului i a acului. Este important evitarea gesturilor ce pot leza tegumentul.
3. Se extrage acul din punctul V3 cu ajutorul portacului, printr-o micare de rotaie ce urmeaz
curbura acului.
4. Pentru trecerea prin punctul V4, este necesar schimbarea poziiei acului n backhand.
Traiectul acului prin tegument continu exact de la punctul de ieire al firului la nivelul V3.
Acul intr n derm la nivelul V3 i iese prin epiderm la nivelul V4.
Varianta 1
508
Ediia I
Finalizarea suturii
1. OPE tracioneaz captul lung al firului n mod continuu, pn cnd cele dou borduri vin n
contact (Fig. 6.5.56-6.5.58).
Fig. 6.5.56. Firul trecut prin punctele V1-V4. La nivelul vrfului V-ului, firul este trecut prin
derm, nu prin hipoderm.
Ediia I
509
Varianta 1
Fig. 6.5.60. Sutura de tip saltea semi-ngropat. Traiectul firului prin derm este
marcat cu linie punctat.
III.
16.
IV.
Varianta 1
510
Ediia I
Fig. 6.5.61. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea semi-ngropat. Pensa
trage firul spre linia de sutur, n timp ce lama secioneaz, aplicnd fora n direcia opus,
razant cu tegumentul.
Fig. 6.5.62. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea semi-ngropat (firul secionat
la nivelul punctului V1). Dac lama nu secioneaz razant cu tegumentul, poriunea din fir
rmas va contamina plaga la extragerea firului.
4. Se extrage firul (Fig. 6.5.63). ASI arunc firul n sacul galben (material biologic).
Fig. 6.5.63. OPE folosete pensa pentru a extrage firul din plag, aplicnd traciune uoar, n
mod constant, spre linia de sutur.
Ediia I
511
Varianta 1
17.
Erori
1. Eroare de manipulare a esutului (Fig. 6.5.64).
Fig. 6.5.64. Prinderea incorect a tegumentului poate leza sursa vascular i poate provoca
ischemia i necroza tegumentului.
2. Eroare de realizarea a suturii trecerea firului prin hipoderm (Fig. 6.5.65).
Fig. 6.5.65. Trecerea prin hipoderm este incorect i duce la eecul suturii, deoarece esutul
adipos nu are rezisten mecanic.
3. Eroare de tensionare a firului de sutur (Fig. 6.5.66).
Fig. 6.5.66. Prin tensionare excesiv, firul a secionat tegumentul ntre punctul V4 (punctul
rou, poziie inial) i linia plgii (poziie actual).
Varianta 1
512
Ediia I
Incidente i accidente
Sutura de tip saltea vertical:
- Lrgirea orificiului de trecere ntre A1 i D1, datorit tensiunii excesive din fir;
- Suprapunerea bordurilor, datorit nerespectrii simetriei punctelor de trecere;
- Dehiscena bordurilor, datorit tensionrii insuficiente a firului;
- Suturile tensionate excesiv produc eversia dermului spre exterior.
Sutura de tip saltea orizontal:
- Tensiunea excesiv cauzeaz lrgirea orificiului de trecere a firului prin A1;
- Exagerarea eversiei cu proeminena dermului spre mediul extern;
- Afrontarea incorect a marginilor plgii;
- Asimetrie a celor 4 puncte de trecere a firului prin tegument;
Sutura de tip saltea semi-ngropat:
- Vrful V-ului (lamboului suturat) formeaz o depresiune dup vindecare, n cazul n
care afrontarea nu s-a realizat corect;
- Prinderea incorect a tegumentului cu pensa poate leza sursa vascular i poate provoca
necroza tegumentului;
- Trecerea firului prin hipoderm duce la expunerea dermului i lipsa afrontrii;
- Tensiunea excesiv n strngerea nodului poate seciona tegumentul;
- Tensionarea excesiv i asimetric duce la eversie incorect i la expunerea dermului.
Ediia I
513
Varianta 1
Bibliografie:
1. Semer NB (2007) Practical Plastic Surgery for Non-surgeons. Hanley & Belfus, Inc, 1-19.
2. Kudur MH, Pai SB, Sripathi H, Prabhu S (2009) Sutures and suturing techniques in skin
closure, Indian J Dermatol Venerol Leprol, p.25-34, 75.
3. Borges AF (1973) Techniques of wound suture. Elective Incisions and Scar Revision.
Boston: Little Brown, 65-76.
4. Swanson NA (1987) Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown,
26-49;
5. Zachary CB (1991) Chapter 9: Wound Closure Materials and Techniques in Dermatosurgery.
ACS (I) Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. New York: Churchill Livingstone: 5375, 125-150.
6. Cooke WM, McShane RH, Silverton JS (1979) Essentials of Plastic Surgery. Boston, 16-22.
Br J Surg 67:302.
7. VanWay III CW, Buerk CA (1978) Surgical Skills in Patient Care. St.Louis, Mosby. 20-26,
60-64, Br J Surg, 66: 372. doi: 10.1002/bjs.1800660525.
8. Mortiere MD (1996) Principles of Primary Wound Management: A Guide to the Fundamentals. Clifton Publishing, 5-50.
9. Pfenninger JL, Fowler GC (2010) Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care:
Expert Consult. Elsevier Health Sciences, 9-12.
10. Kirk RM, Winslet MC (2001) Laparotomy: elective and emergency. Essential General
Surgical Operations. Churchill Livingstone, 70-72.
11. King C, Henretig FM, King BR, Loiselle J (2007) Textbook of Pediatric Emergency
Procedures. Chapter 111: Laceration Repair. Lippincott Williams & Wilkins, 32-72.
Varianta 1
514
Ediia I
Capitolul este elaborat astfel nct s se asigure un flux logic i simplu pentru activitatea studenilor
pe parcursul staiei 6.6, flux similar cu activitatea clinic. Dup sutura mecanic cu agrafe metalice
se vor aplica benzile adezive, apoi se va efectua pansamentul. Ulterior se suprim pe rnd
pansamentul, benzile adezive i apoi agrafele metalice. Toate tehnicile vor fi exersate pe un model
animal non-viu constituit din piele porcin.
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol studenii vor cunoate detaliile teoretice ale suturii mecanice cu
agrafe metalice i a pansamentului plgilor. n plus vor putea efectua corect i n condiii de
siguran sutura mecanic, suprimarea agrafelor metalice, aplicarea i ndeprtarea benzilor adezive
i pansamentul plgii chirurgicale.
6.6.1 Sutura mecanic cu agrafe metalice
Generaliti
Selectarea materialului i a metodei de nchidere a defectelor cutanate este bazat pe nelegerea
proprietilor fizice i biologice ale materialului de sutur, evaluarea plgii, rata de vindecare, starea
fizic a pacientului, preferinele i experiena chirurgului, durata interveniei chirurgicale i pe raiuni
economice. Inovaiile n vindecarea plgilor au produs diversitatea materialelor i metodelor de
sutur: sutura mecanic i adezivul chirurgical steril pentru tegumente reprezint o alternativ rapid
i eficient fa de sutura manual cu fire. Cu ajutorul suturii mecanice se reduce manevrarea
esuturilor, timpul operator, contaminarea intraoperatorie i se uureaz accesul ntr-o zon
anatomic dificil de suturat.1,2
Definiie (clasificare)
Sutura mecanic cutanat este o metod de nchidere a unei soluii de continuitate prin meninerea
marginilor plgii n contact cu ajutorul agrafelor resorbabile sau neresorbabile. Tehnica este realizat
prin aplicarea manual de agrafe individuale cu o pens aplicatoare sau cu un aplicator mecanic de
agrafe de unic folosin. Aplicatorul este dotat cu o magazie cu un numr variabil de agrafe sau cu
magazie rencrcabil. Marcajele laterale de la nivelul magaziei indic numrul de agrafe restante (de
exemplu 35-20-10). Marcajul median deasupra agrafelor indic zona care trebuie suprapus axului
lung al plgii.
Ediia I
515
Varianta 1
Varianta 1
516
Ediia I
Denumire staie
S1
1.
S2
S3
Nr.
1.
Fig. 6.6.1. Setul standard de sutur mecanic, ce conine dinspre stnga spre dreapta:
aplicatorul mecanic de agrafe metalice, 2 pense Adson, benzi adezive i pensa de suprimat
agrafe.
3. Materialul biologic piesa cutanat porcin (Vezi 6.0).
Ediia I
517
Varianta 1
Fig. 6.6.2. Modelul de lucru standard. Pe parcursul capitolului ne vom referi la punctele de
sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).
2.
Fig. 6.6.3. Incizia complet a pielii, pn la planul suprafascial, cu expunerea esutului celular
subcutanat.
Verificarea tensiunii din plag i poziionarea aplicatorului mecanic
1. Se evalueaz tensiunea necesar afrontrii marginilor plgii: OPE cu 2 pense Adson prinde
dermul din punctele diametral opuse ale celor 2 margini ale plgii i le aduce n contact (Fig.
6.6.4). Dac tensiunea necesar afrontrii marginilor plgii este minim (dac bordurile plgii
se apropie cu uurin) se poate efectua sutura cutanat cu agrafe mecanice.
Fig. 6.6.4. Se afronteaz marginile plgii cu 2 pense Adson: se aduce n contact dermul
diametral opus din cele 2 borduri.
Varianta 1
518
Ediia I
Fig. 6.6.5. Imagine din profil cu afrontarea i eversarea marginilor plgii. Agrafele aplicate
menin eversarea plgii suturate.
3. OPE cu mna dominant poziioneaz, cu o presiune moderat, aplicatorul de agrafe
metalice pe axul lung al plgii, la un unghi de 30-60 fa de piele, conform recomandrilor
productorului. (Fig. 6.6.6).
Fig. 6.6.7. Imagine din profil cu poziionarea corect a aplicatorului: extremitile agrafelor
metalice se poziioneaz la nivelul punctelor de sutur marcate la desenul postoperator.
Ediia I
519
Varianta 1
3.
Fig. 6.6.8. ASI menine marginile plgii afrontate i tracionate spre zenit. OPE aplic presiune
uoar asupra plgii cu aplicatorul mecanic i apoi declaneaz mecanismul de avansare a
agrafei.
Varianta 1
520
Ediia I
Fig. 6.6.10. Aspectul final al plgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice, imagine din profil.
Marginile plgii sunt afrontate, eversate i fr tensiune sau suprapunere.
4. Marginile plgii sunt aduse n contact ferm i eversate, dar fr suprapunere sau dehiscen
(Fig. 6.6.11).
4.
Fig. 6.6.11. Aspectul final al plgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice. Agrafele metalice
sunt paralele ntre ele, iar capetele laterale ale agrafelor perforeaz pielea la distane egale fa
de marginea plgii.
Aplicarea benzilor adezive (descris la capitolul 6.3)
1. Se prinde banda adeziva de unul din capete cu pensa Adson.
2. Se aplic jumtate din banda adeziv perpendicular pe unul din bordurile plgii, la una din
extremitile plgii. (Fig. 6.6.12).
Fig. 6.6.12. Aplicarea benzilor adezive: se prinde captului benzii adezive cu ajutorul pensei
Adson i se aplic jumtate din band perpendicular pe plaga chirurgical. Cu ajutorul
indexului OPE fixeaz banda ferm pe tegument.
Ediia I
521
Varianta 1
Fig. 6.6.13. Aplicarea benzilor adezive: indexul avanseaz tegumentul perpendicular pe plag
pentru a anula tensiunea prin afrontarea i eversarea marginilor plgii, fr suprapunere sau
dehiscen. Se fixeaz pe bordul opus jumtatea liber a benzii adezive.
4. OPE continu aplicrea benzilor adezive pe toat lungimea plgii, perpendicular pe plag,
paralele cu o distan de 1-3 mm ntre ele (Fig. 6.6.14,15).
Fig. 6.6.14. Aspectul final corect al aplicrii unei benzi adezive. Se continu aplicarea pe restul
plgii, perpendicular pe plag, la circa 3 mm distan ntre benzile adezive. Se observ discreta
eversie a bordurilor plgii n zona benzii adezive.
Fig. 6.6.15. Aspectul final al unei plgi chirurgicale suturate mecanic cu margini afrontate i
eversate, fr tensiune, suprapunere sau dehiscen. Benzile adezive sunt aplicate
perpendicular pe plag, cu o distan de circa 3 mm ntre ele; se pot aplica la toate suturile, cu
scop de cretere a rezistenei i scdere a tensiunii ntre bordurile plgii.
Varianta 1
522
Ediia I
Ediia I
523
Varianta 1
b.
Scop
Adaptarea pansamentelor la evoluia local protejeaz plgile de factori nocivi, asigur repausul
regiunii lezate, absorbia secreiilor i condiii optime pentru vindecarea plgii.10, 11
Principii (indicaii, contraindicaii)
Pansamentul ideal asigur:
- protecia plgii de corpi strini, contaminare bacterian, pierderea de cldur sau componente
ale mediului intern;
- absorbia secreiilor plgii;
- tendina minim de aderare la plag;
- permeabilitate selectiv pentru aer i vapori de ap;
- versatilitate combinare cu agenti terapeutici (unguente cu antibiotice etc);
Varianta 1
524
Ediia I
elasticitate pentru mularea perfect pe suprafeele curbe ale corpului, oferind un confort
sporit la purtare;
manevrabilitate usoar;
complicaii minime non-iritante, hipoalergenice, netoxice;
raport cost-beneficiu corespunztor.12-14
Tehnica efecturii pansamentului plgii suturate este prezentat pe un model animal non-viabil de
piele porcin, ca la staiile anterioare.
Nr. 6.6.2 Pansamentul plgii suturate
Etape pregtitoare descrise la 6.0
5.
1. Echipa OPE, ASI, INS, aezai la masa de lucru n poziie ca n Fig. 6.6.16.
Fig. 6.6.16. Poziia echipei la masa de lucru. OPE i ASI fa n fa i ASI de partea minii
dominante a OPE.
2. Instrumentele necesare din setul de pansamente. Setul standard de pansamente (Fig. 6.6.17):
foarfec, 2 pense chirurgicale, pensa pentru comprese, tampoane din bumbac, soluie
antiseptica betadin 10% (iod povidon), leucoplast / plasture de diferite dimensiuni.
Fig. 6.6.17. Set de pansamente ce conine foarfec, 2 pense Adson, tampoane din bumbac
mbibate cu betadin (iod povidon), ser fiziologic i o compres uscat, pansament cu
plasture.
3. Modelul de lucru pies cutanat porcin (Fig. 6.6.18). Vezi si 6.0
Ediia I
525
Varianta 1
4. Modelul de plag suturat mecanic cu benzi adezive aplicate este examinat: se verific
marginile plgii s fie n contact i fr tensiune, suprapunere, aglomerare sau dehiscen (caz
care necesit refacerea suturii) (Fig. 6.6.18).
Fig. 6.6.18. Modelul de lucru: plag chirurgical nchis cu sutur mecanic i benzi adezive
6.
Fig. 6.6.19. Cu ajutorul pensei cu compres din tifon mbibat n Iod Povidon se efectueaz
toaleta plgii n axul lung.
Varianta 1
526
Ediia I
Fig. 6.6.21. Se continu toaleta local cu soluie antiseptic a tegumentului din jur n sens
centrifug i circular
Fig. 6.6.23. Cu ajutorul pensei cu compres din tifon mbibat n ser fiziologic se efectueaz
toaleta plgii n axul lung.
Ediia I
527
Varianta 1
Fig. 6.6.24. Se continu toaleta local cu soluie ser fiziologic a tegumentului din jur n sens
centrifug.
Fig. 6.6.25. Finalizarea toaletei locale cu ser fiziologic a plgii chirurgicale i a tegumentelor
din jur. Excesul de iod povidon este ndeprtat.
4.Se repet aceleai etape cu o compres uscat. Fixarea plasturelui este corect pe
tegumentele uscate i inadecvat pe cele umede (Fig. 6.6.26).
Varianta 1
528
Ediia I
Fig. 6.6.27. Se prinde o compres steril cu pensa Adson i se acoper plaga cu 1-2 comprese
sterile care s depeasc marginile plgii cu cel puin 2-3 cm.
2. Se aplic compresa n axul lung al plgii din aproape n aproape pentru a verifica acoperirea
complet i corect a plgii (Fig. 6.6.28).
Fig. 6.6.29. Fixarea esutului adeziv deasupra compreselor, astfel nct plasturele s depeasc
cu 3 cm marginile compresei. Fixarea se face din aproape n aproape.
Ediia I
529
Varianta 1
Fig. 6.6.30. Pansament steril, cu corp din tifon, absorbant i margini autoadezive. Faa
posterioar a acestuia prezint 2 folii pentru marginea adeziv. Folia scurt este cea care se
ndeprteaz iniial.
Fig. 6.6.31. Folia scurt este ndeprtat, plasturele este pregtit pentru acoperirea plgii.
2. Se aplica marginea adeziv lateral de plag, n axul lung al plgii, din aproape n aproape
pentru a verifica acoperirea complet i corect a plgii. Se fixeaz marginea adeziv prin
apsarea uoar cu mna dominant. (Fig. 6.6.32).
Fig. 6.6.32. Se aplic plasturele n axul lung al plgii chirurgicale cu poriunea adeziv din
aproape n aproape, astfel nct plaga chirurgical s fie acoperit la 2-3 cm de margini.
Varianta 1
530
Ediia I
Fig. 6.6.34. Plaga chirurgical se acoper complet, cu fixarea plasturelui adeziv la tegumente.
4. Se verific acoperirea complet i corect a plgii chirurgicale, direcia fixrii plasturelui.
Pansamentul se fixeaz etan pe toat suprafaa sa. Se evit cutele sau comprese plasate
incorect. (Fig. 6.6.35,36).
Ediia I
531
Varianta 1
9.
Fig. 6.6.38. Operatorul cu mna non-dominant fixeaz tegumentele din jur iar cu mna
dominant ndeprteaz progresiv pansamentul.
Varianta 1
532
Ediia I
Fig. 6.6.40. Cu pensa Adson se desprinde captul benzii adezive, din aproape n aproape pn
la marginile plgii.
4. Folosind dou pense se prind cele dou capete i, printr-o micare de tracionare paralel cu
axul plgii, se suprim banda adeziv (Fig. 6.6.41).
Ediia I
533
Varianta 1
Varianta 1
534
Ediia I
Suprimarea agrafelor
1. OPE fixeaz agrafa cu ajutorul pensei chirurgicale Adson pentru a uura introducerea pensei
pentru suprimat agrafele metalice (Fig. 6.6.43). OPE cu mna dominant introduce vrful
pensei de suprimat agrafe n spaiul dintre agrafa metalic i piele, paralel cu plaga. Se evit
comprimarea plgii. (Fig. 6.6.44).
Fig. 6.6.43. Se menine poziia agrafei metalice i se ridic uor pentru a introduce pensa de
suprimat agrafe.
Fig. 6.6.44. Se introduce pensa de suprimat agrafe n spaiul dintre agrafa metalic i piele, fr
a comprima plaga.
2. Se nchide pensa, astfel nct braul central apas mijlocul poriunii transversale a agrafei
metalice. Braele laterale ale agrafei metalice se ridic i ies din piele (Fig. 6.6.45,46).
Fig. 6.6.45. Pe msur ce pensa de suprimat agrafe metalice este nchis, braele laterale ale
agrafei se ridic i ies din piele.
Ediia I
535
Varianta 1
Fig. 6.6.46. Pensa de suprimat agrafe este nchis complet i agrafa este suprimat. Agrafele se
colecteaz ntr-un recipient pn la sfritul operaiei.
3. Se continu cu suprimarea suturii mecanice, dup modelul prezentat anterior, pn la
suprimarea complet a agrafelor (Fig. 6.6.47,48).
Fig. 6.6.47. Se continu tehnica descris mai sus pn la suprimarea complet a agrafelor.
Fig. 6.6.48. Se evideniaz plaga chirurgical cu margini eversate dup suprimarea agrafelor.
n jumtatea de sus a imaginii este demonstrat forma agrafelor n poziia lor prin tegument.
Agrafele din jumtatea de jos a imaginii au fost suprimate folosind pensa din figura 6.6.1.
4. Verificarea numrului agrafelor nainte de descrcarea lor n recipientul special destinat instr
umentelor tietoare, pentru evitarea accidentelor.
Varianta 1
536
Ediia I
Bibliografie
1. Gusman DN. Suture materials and techniques, Lower Extremity Soft Tissue & Cutaneous
Plastic Surgery, Elsevier, 2nd edition 2012.
2. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emergency Med. 1999; 34 (3):356
367.
3. Dart AJ and Dart CCM. Suture Material: Conventional and stimuli, University of Sydney,
Elsevier Comprehensive Biomaterials. Volume 6, 2011, pag 573-587.
4. Mesk B. The Best Innovations of 2007 in Medicine.
5. Capellan O, Hollander J. Management of lacerations in the emergency department.
Emergency Medicine Clinics of Morth America 21(1). Vol 21, 2003, pag. 205-231.
6. Boothe HW. Suture Materials, Tissue Adhesives, Staplers, and Ligating Clips. Sanders, Vol
1, 2003, pag. 235.
7. Kmmerle JM. Suture Materials and Patterns, Surgical Methods. 4th edition, Elsevier
Saunders, 2012, pag. 189.
8. Yu GV, Cavaliere RG. Suture materials and needles: their properties and uses. J Am Podiatry
Assoc, 1984, 73(2):5764.
9. Moy R L, Waldmann B, Hein D W J. Dermatol. Oncol. 1992, 18, 785795.
10. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. A Brief History of Wound Care, Plastic
Reconstructive Surgery, 2006; 117:1e-S32e-S.
11. Alqahtani M, Lalonde D. Sterile versus nonsterile clean dressings. Can Journal of Plastic
Surgery 2006; 14:2527.
12. Abdelrahman Tarig, Newton H. Wound dressings: principles and practice. Surgery- Elsevier,
Vol 29, October 2011, Pag. 491-495.
13. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing. Plast Reconstr
Surg. 2006; 117:12S34S.
14. Szinay P, Moiu S, Kende V. Tehnica ngrijirii bolnavului, Ed Medical, Bucureti, ediia
a-III- a, 1974.
15. Crawford ME. Surgical dressings, Elsevier 2012, cap 27, 381-390.
16. Janis JE, Kwon RK, Lalonde DH. A practical guide to healing. Plastic Reconstructive
Surgery, 2010, 125(6):230e-44e.
17. Watson Nicholas FS, HodgkIn W. Wound dressings. Surgery - Oxford International Edition,
Volume 23, Issue 2, Pages 5255, February 1, 2005.
18. 3M Health Care Limited, Skin Closure Application 3MSteri-Strip Adhesive Skin
Closures.
19. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. Wound healing: An overview. Plastic Reconstructive
Surgery, 2006; 117:1e-S32e-S.
Ediia I
537
Varianta 1
Denumire staie
S1
1.
S2
S3
Nr.
1.
2.
3.
4.
5.
S1
Echipa
1. Echipa operatorie
2. Dispozitivul operator
3. Instrumentele
4. Pregtirea instrumentelor
Pregtirea modelului de lucru
1.Pregtirea materialului biologic
2. Fixarea
3. Alegerea instrumentelor
4. Plasarea matriei
Desenul preoperator
1.Fixarea matriei
2. Desenul preoperator
3. Linia continu
4. Marcarea celor 10 puncte pentru sutur
Modelul de lucru
1.Modelul vedere de ansamblu
2. Modelul vedere detaliu
3. Distanele ntre punctele de sutur - 1cm
4. Denumirea punctelor A i B
Selectarea instrumentelor
1.Instrumente tietoare
2. Instrumente de manevrat esuturie
3. Instrumente pentru hemostaz
4. Instrumente pentru sutur
Ediia I
539
Varianta 1
Punctaj
S2
S3
7.
8.
Realizarea inciziei
1. Lama 10 montat pe mner
2. Imobilizarea pielii
3. Aplicarea lamei bisturiului pe linia de incizie
4. Realizarea inciziei
Debutul operaiei
1. Echipa operatorie pregtit
2. Echipa anestezic i pacientul pregtii
3. Comanda de ncepere
4. Notarea orei de ncepere
Verificarea instalrii anesteziei
1. Verificarea profunzimii anesteziei
2. Formulri de evitat
3. Completarea anesteziei
4. Gesturi de evitat
TOTAL
Punctaj maxim = 40
Punctaj studeni
S1
S2
S3
Total punctaj: 40
1
2
3
%
%
%
Nr.
1.
2.
3.
4.
5.
Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat
Verificarea tensiunii din plag i a egalitii marginilor plgii
1. Etalarea excentric a plgii
2. Evaluarea presiunii la afrontare
3. Priza corect pe derm
4. Priza incorect
Pasajul acului prin bordurile plgii
1. Eversarea marginii plgii
2. Introducerea acului perpendicular
3. Pasajul prin bordul opus
4. Verificarea corectitudinii pasajului acului
Pasajul firului i iniierea nodului
1. Pasajul acului prin esut
2. Verificarea corectitudinii plasrii firului
3. Nodul pe pens
4. Bucla i nodul
Finalizarea suturii
1. Poziia nodului i 90
2. Completare cu 2 noduri
3. Seciune fire
4. Verificarea corectitudinii suturii
Varianta 1
540
Ediia I
Punctaj
S2 S3
7.
8.
S1
S2
S3
Total punctaj: 40
1
2
3
%
%
%
Nr.
6.2.1
Punctaj
S1
1.
Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat
2.
3.
4.
Ediia I
541
Varianta 1
S2
S3
5.
6.
7.
Suprimarea firelor
1. seciunea firului n direcii opuse
2. Secionarea firului la B5
3. Suprimare fire B4-B2
4. Suprimare fir B1
6.2.3
8.
9.
10.
Suprimarea firelor
1. Suprimarea nodului iniial
2. Extragerea firului
3. Suprimarea urmtoarelor fire
4. Suprimarea nodului final
11.
Erori
1. Dehiscen
2. Lipsa afrontrii
3. Tensiunea inegal
4. Ruperea firului
12.
Terminarea operaiei
9. 1. Pansamentul
10. 2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 60
Punctaj studeni
Varianta 1
542
Ediia I
S2
S3
%
%
%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Punctaj
S2
S3
Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Incizia
Iniierea suturii pe marginea B a plgii
1. Debut n marginea B profund
2. Acul penetreaz perpendicular pe tangenta la piele
3. Prono-supinaie pe loc, perpendicular devine paralel cu pielea
4. Exteriorizarea firului
Continuarea suturii pe marginea A a plgii
1. Continuare prin marginea A la nivelul dermului
2. Pasaj al acului paralel cu pielea
3. Prono-supinaie pe loc, paralel devine perpendicular pe tegument
4. Extragerea acului
Verificarea corectitudinii execuiei SEAN
1. Simetria punctelor de intrare i ieire ale firului
2. Eversia marginilor plgii
3. Afrontarea corect a dermului
4. Nodul este invizibil
Diferene BISI
1. B: ncepe la punctul B1
2. ncepe n profunzime
3. Schimbarea direciei acului
4. Inversarea nodului
Secionarea firelor i finalizarea suturii
1. Continuarea pentru firele urmtoare
2. Secionarea ambelor fire
3. Aspectul final al plgii
4. Sutura corect afrontat i eversat
Suprimarea firelor de sutur: la acest tip de sutur firele nu se suprim.
Erori
1. Fire subdermice
2. Lipsa afrontrii
3. Nodul incorect
4. Firul oblic i tensionat insuficient
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 45
Punctaj studeni
Ediia I
543
Varianta 1
S2
S3
%
%
%
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
6.4.1
Punctaj
S1
S2
Varianta 1
544
Ediia I
S3
10.
11.
12.
13.
S1
S2
S3
Total punctaj: 65
1
2
3
%
%
%
6.5.1
Notare
S1
1.
Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru
2.
Ediia I
545
Varianta 1
S2
S3
Tehnica backhand
1. Rotirea acului
2. Fixarea acului
3. ntoarcerea n poziia forehand
4. Pasajul acului: supinaie pronaie
4.
5.
IV.6.
7.
8.
Etape pregtitoare
1. Instrumentele
2. Materialul biologic
3. Modelul de studiu
4. Incizia
9.
Pasajul firului
1. A1-B1-B2-A2.
2. A1 i B1
3. Extrage acul din B1 prin supinaie
4. B2 A2 prin tehnica backhand
10.
11.
Varianta 1
546
Ediia I
Erori
1. Lrgirea orificiului de trecere a firului
2. Expunerea dermului
3. Afrontarea incorect
4. Asimetria
6.5.3
II.13.
14.
Pasajul firului
1. V1 V2
2. V2 V3
3. Extragerea acului V3
4. Backhand V3 V4
15.
Finalizarea suturii
1. Tracionarea firului afrontare
2. Eversie
3. Nodul chirurgical
4. Secionarea firului
16.
17.
Erori
1. Manipulare incorect a esutului
2. Pasajul firului prin hipoderm
3. Tensionarea incorect a firului
4. Expunerea dermului
18.
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 90
Punctaj studeni
Total punctaj: 90
1
2
3
%
%
%
Ediia I
547
Varianta 1
S2
S3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Punctaj
S1
S2
Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Modelul de lucru
4. Modelul de plag suturat
Toaleta plgii chirurgicale suturate
1. Tamponare n axul plgii cu antiseptic
2. Tamponare n sens circular i centrifug
3. Toaleta cu ser fiziologic
4. Uscare
Pansamentul plgii suturate (1)
1. Comprese sterile
2. Acoperirea plgii cu comprese
3. Materialul adeziv
4. Leucoplastul/ plasturele
Pansamentul plgii suturate (2)
1. Plasture steril
2. Marginea adeziv
3. Fixarea pansamentului
4. Verificarea acoperirii
Suprimarea pansamentului i a benzilor adezive
1. Detaare pansament
2. ndeprtarea complet a pansamentului
3. Detaarea benzilor adezive
4. Suprimarea complet a benzilor
6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice
Etape pregtitoare descrise la 6.0
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru
Varianta 1
548
Ediia I
S3
12.
Suprimarea agrafelor
1. Introducerea pensei
2. Etalarea agrafei
3. Suprimarea complet a agrafelor
4. Securitate
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
TOTAL
Punctaj maxim = 60
Punctaj studeni
S1
Total punctaj: 60
1
2
3
%
%
%
Ediia I
549
Varianta 1
S2
S3
Varianta 1
550
Ediia I