Sunteți pe pagina 1din 164

Stagiul 6.

Sutura tegumentar i pansamentul


Staia 6.0
Sutura cutanat

389

Staia 6.1
Sutura percutanat cu fire separate

407

Staia 6.2
Sutura percutanat continu

425

Staia 6.3
Sutura dermic profund

451

Staia 6.4.
Sutura intradermic

465

Staia 6.5.
Sutura de tip saltea

485

Staia 6.6
Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate

515

Fie de evaluare a performanelor studenilor

539

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat

6.0 Sutura cutanat


Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol i a stagiului practic, cursanii vor fi capabili s defineasc scopul,
principiile, indicaiile i contraindicaiile, accidentele i complicaiile suturilor i vor putea efectua
corect i n siguran tipurile uzuale de sutur cutanat.
Generaliti
Verbul a sutura provine din latinescul sutura care nseamn a coase, introdus n limbajul
medical din limba francez, verbul suturer. Substantivul sutur reprezint att rezultatul aciunii
de a coase, ct i materialul care se folosete. Materialele pentru sutur folosite nainte de
dezvoltarea medicinei moderne erau fire de pr animal, mtase, catgut din intestine animale.
Concomitent cu diversificarea i producerea materialelor de sutur naturale i de sintez pe scar
industrial, s-au diversificat tehnicile de sutur i s-a adaptat materialul de sutur la diferitele tipuri
de esuturi. Decizia practic de alegere a tipului i a materialului de sutur rmne n mna
chirurgului care cunoate detaliile intime ale vindecrii tisulare i adapteaz strategia i materialele la
situaia clinic. n rndurile care urmeaz sunt prezentate cele mai importante aspecte teoretice i
practice care privesc sutura cutanat.
Definiie
Sutura este un gest chirurgical prin care se realizeaz nchiderea defectelor tisulare cu ajutorul unui
material natural sau sintetic. Dei definiia este simpl, sutura este mai mult dect un simplu gest de
alipire a esuturilor i implic o cunoatere a principiilor de vindecare tisular, biologia materialelor
de sutur, cunoaterea n detaliu a tehnicilor de realizare a suturii, un antrenament adecvat, o reflecie
corect i adaptarea la fiecare situaie clinic i la fiecare pacient.
Sutura este numit primar, atunci cnd nchiderea defectului se realizeaz n acelai timp operator
cu operaia principal sau n cteva ore de la producerea traumatismului. Sutura primar ntrziat
(numit i sutura secundar) se realizeaz la distan (zile) de la primul moment operator.
Scopul suturii: aducerea n contact (afrontarea) i meninerea (fixarea) n contact a marginilor
plgii, att n profunzime, ct i n lungime, pe o durat de timp care s permit vindecarea fr
complicaii locale sau generale. Rezistena suturii este necesar pn n momentul n care procesele
de vindecare formeaz o cicatrice cu o rezisten suficient pentru a se opune traciunii esuturilor
din jur; n acest moment sutura nu mai este necesar i se poate suprima.
Principii
Vindecarea plgilor cutanate cicatrizarea
Soluiile de continuitate ale pielii nu se vindec prin restitutio ad integrum, ci prin formarea unei

Ediia I

389

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
cicatrici cu structur histologic diferit fa de tegumentul original. Timpul necesar unei cicatrici
pentru a atinge maturitatea variaz ntre 6-12 i, uneori, chiar i pn la 18 luni. Cicatricea final
trebuie s ndeplineasc idealul celor 3F din chirurgia plastic: Form, Funcie i Frumusee, adic s
posede caracteristici ct mai apropiate de proprietile pielii normale: culoare, contur, elasticitate,
suplee, mobilitate fa de esuturile profunde, fr efecte negative asupra zonelor nvecinate cum ar
fi limitare la micare, traciune, presiune sau micorarea orificiilor naturale. n acelai timp cicatricea
trebuie s aib un aspect care s fie considerat acceptabil din punct de vedere estetic att de purttor
cat i de societate.
Nota bene: dei sutura tegumentar pare un gest minim n economia unei operaii prelungite care a
salvat viaa pacientului, este de multe ori singura amintire i dovad, adesea extrem de vizibil, a
unei operaii. Deci sutura tegumentar nu trebuie neglijat i trebuie efectuat conform regulilor
artei chirurgicale.
Vindecarea tisular este un proces continuu care ncepe imediat dup traumatism i trece prin trei
faze, inflamatorie, proliferativ i de maturaie-remodelare. n faza iniial fr producere de colagen,
rezistena plgii este de doar 10 % din rezistena cicatricii finale. Rezistena cicatricii crete ncet
pn la 20 % la 3 sptmni i apoi creterea brusc pn la 50 %-60 % la 4-6 sptmni se bazeaz
pe producerea i acumularea rapid de colagen. Dupa 6 sptmni producerea de colagen, dei la fel
de intens, este insoit de degradarea i schimbarea tipului de colagen din tip III n tipul I, contracia
cicatricii i reorganizarea colagenului care cresc rezistena cicatricii. Doar la 3-6 luni rezistena
cicatricii ajunge la 70-80 % din rezistena pielii normale i nu crete peste acest procent. n urma
proceselor de contracie a cicatricii, remodelare i de maturare care pot dura pn la 12 luni sau chiar
mai mult, rezult aspectul final al cicatricii. Acesta este scenariul favorabil n care evoluia de la
plag ctre cicatricea final, matur, se face fr complicaii.
Exist situaii n care cicatrizarea nu urmeaz aceast evoluie favorabil ci deviaz ctre o vindecare
suboptimal (cicatrici hipotrofice sau atrofice) sau exacerbare a produciei de colagen, cum este
cazul cicatricilor hipertrofice i keloide. n plus, datorit contraciei exagerate a plgii i apoi a
cicatricii, se produc retracii i deficite funcionale i de form ale tegumentelor din jur, invalidante
dac sunt plasate n jurul zonelor funcionale (orificii naturale, zone de flexie/extensie). Cu excepia
componentei genetice implicat n cicatrizarea keloid, celelalte situaii nefavorabile pot fi corectate
prin tratamentul local i general aplicate corect.
Factorii suplimentari care influeneaz vindecarea unei plgi sunt generali vrsta, greutatea,
statusul nutriional, bolile imune sau cronice i iradierea, i locali hidratarea i nivelul oxigenrii
esuturilor implicate, calitatea pregtirii esuturilor pentru nchiderea prin sutur.
Rolul suturii cutanate
Este dovedit faptul c sutura ajut la procesul de cicatrizare, controlndu-l i direcionndu-l n
majoritatea cazurilor ctre o evoluie favorabil. Prin ndepartarea esuturilor devitalizate i a
corpilor strini, asigurarea hemostazei, toaleta plgii i la final nchiderea precoce a plgii prin
sutur, scade durata i amploarea fazei inflamatorii i se concentreaz resursele locale i generale
ctre o vindecare eficient. Alte mecanisme care contribuie sunt evitarea expunerii la mediul extern,
scderea contaminrii bacteriene i limitarea pierderilor prin plag.
Fixarea marginilor plgii n contact limiteaz producia exuberant a colagenului din faza
proliferativ i scade nivelul contraciei cicatricii n marea majoritate a cazurilor. Remodelarea plgii
cicatrizate dup sutur se face direcionat pe forele de tensiune induse prin plasarea corect a firelor

Varianta 1

390

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
de sutur. Cnd firele de sutur sunt suprimate prematur, nainte ca cicatricea n formare s capete
rezisten suficient mpotriva forelor negative de traciune ale tegumentelor din jur, rezultatul final
este suboptimal.
Cicatricea final este rezultatul i depinde direct de corectitudinea tratamentului chirurgical,
urmrirea i conduita postoperatorie imediat i la distan i de procesele de vindecare tisular
proprii pacientului. Un tratament condus n mod corect din momentul reparrii tisulare i pn la
maturarea cicatricii poate controla n majoritatea cazurilor i terenul nefavorabil, de exemplu la
pacienii care au o tendin la cicatrizare vicioas (cicatrici atrofice, hipertrofice i rareori chiar
keloide). Pe lng o tehnic impecabil, la vindecare particip ali factori locali ct i generali.
Trebuie cunoscute interrelaiile dintre starea general a pacientului i starea local, caracteristicile
plgii, tehnica i materialul de sutur i ngrijirile postoperatorii adecvate. Tehnica ngrijit, corect
poate preveni sau ajuta terenul deficitar pe cnd o tehnic defectuoas poate conduce la rezultate
nefavorabile chiar i la pacienii la care abilitatea de vindecarea este intact.
Indicaiile suturii primare: plgi chirurgicale simple, superficiale i profunde, n care exist
dehiscen ntre marginile plgii care nu se rezolv prin apoziia simpl i este nevoie de mijloace de
contenie pentru meninerea marginilor plgii n contact; plgi post-traumatice fr contaminare
marcat, n primele ore de la producerea traumatismului; plgi din zone anatomice cu mobilitate
crescut la care cicatrizarea dirijat (secundar) produce deficiene funcionale, de form sau
estetice; plgi cu defecte pentru care sutura n tensiune nu compromite rezultatul imediat sau la
distan i nu produce complicaii (ischemia sau necroza marginilor plgii).
Contraindicaiile suturii primare: plgi contaminate (cu materiale biologice, pmnt, substane
chimice), debridate incomplet sau care necesit debridare seriat pn la confirmarea viabilitii
esuturilor restante; plgi infectate; defecte extensive la care nchiderea direct ar fi n tensiune prea
mare; traumatisme la care nu se poate stabili cu certitudine viabilitatea esuturilor n momentul
toaletei chirurgicale primare i este necesar o reinspecie ulterioar. n aceste situaii riscul de
complicaii este mare: infecii, ischemie i necroz cutanat, hemoragii, hematoame. Strategia
terapeutic implic o perioad de ateptare pn la confirmarea integritii tisulare, nainte de
nchiderea la distan, fie ea direct sau cu alte metode grefe de piele sau lambouri.
Indiferent dac plgile sunt post-traumatice sau postoperatorii elective, principiile de tratament sunt
aceleai pentru a maximiza ansele de cicatrizare favorabil. Toaleta chirurgical primar presupune
pregtirea corect a unei plgi n vederea suturii, sub anestezie adecvat, n condiiile de sterilitate
specifice blocului operator. Timpii obligatori sunt irigaia cu scderea contaminrii, extragerea
corpilor strini, explorarea chirurgical pentru inventarierea leziunilor, excizia esuturilor
devitalizate, hemostaza, manevrarea cu delicatee a esuturilor, prevenirea desicrii tisulare i
repararea defectelor.
O atenie special trebuie acordat planului preoperator, care include plasarea inciziei avnd n minte
aspectul cicatricii finale. Direcia inciziilor trebuie s fie paralel cu liniile de minim tensiune ale
pielii (liniile Langer), perpendiculare pe direcia contraciei muchilor subjaceni. Cicatricea rezultat
este supus unei tensiuni mult mai mici i prezint un raport favorabil din punct de vedere al triadei
3F.
Profunzimea plgii indic metoda de reparare. Plgile superficiale simple, pn la fascia superficial,
sunt dehiscente doar prin traciunea elastic a pielii. Repararea plgii necesit doar aproximarea
stratului dermo-epidermic. Structura de rezisten, scheletul pielii, este reprezentat de derm,

Ediia I

391

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
pilonul de ancorare a suturilor. Plgile profunde cu interesarea fasciei au dimensiuni i tensiune n
bordurile plgii mai mari. La traciunea lateral elastic a pielii se adaug traciunea lateral a
marginilor fasciei care trebuie reparat nainte de repararea tegumentar, pentru a permite afrontarea
dermic fr tensiune i vindecarea corect. Fascia superficial, dei histologic i anatomic nu face
parte din compoziia pielii, funcional este important prin capacitatea de ancorare suplimentar i
prin abilitatea de redistribuire i scdere a tensiunii din marginile plgii.
Cicatrizarea normal se produce n prezena unui flux vascular n cantitate necesar i suficient n
bordurile plgii. Dermul conine 4-5 plexuri vasculare suprapuse care aduc o cantitate apreciabil de
snge n teritoriu. Tensiunea exagerat din bordurile plgii care depete valoarea presiunii de
perfuzie a pielii duce la ischemie, hipoxie local i necroz tegumentar. Recomandarea practic este
efectuarea de suturi n care tensiunea din marginile plgii s nu depeasc presiunea de perfuzie i
astfel s nu ntrerup fluxul local de snge. Aspectul palid intens al marginilor plgii dup aplicarea
firelor de sutur indic o tensiune mrit care poate duce la complicaiile mentionate. Chiar dac nu
se produce necroza tegumentar, ischemia prelungit n marginile plgii produce cicatrici de aspect
nesatisfctor.
Aspectul practic care decurge din inter-relaia plasrii firelor de sutur, tensiunea din plag i
vascularizaia, este exemplificat prin cea mai frecvent ntrebare a cursanilor cte fire trebuie
aplicate i la ce distan?. Avnd n vedere variabilitatea mare a defectelor, situate n diferite zone
anatomice, un rspuns standard 1-1,5 cm ar fi facil i nu ar constitui un standard pentru toate
situaiile clinice. Explicaia este c variabilitatea dat de vrst, sexul pacienilor, zona anatomic,
vindecarea proprie a pacientului, profunzimea i tipul de leziune, vascularizaia local, patologia
subcutanat abordat (diferit n cazul unui lipom fr complicaii fa de o evidare ganglionar cu
limforee prelungit), asocierea cu metode de drenaj suplimentare sau tipul pansamentului aplicat
postoperator, toate modific rspunsul care trebuie s fie nuanat. Operatorul s judece i s adapteze
tehnica i materialul de sutur la fiecare situaie clinic i la fiecare pacient.
Tensiunea n plag este cel mai important factor care contribuie la cicatricile vicioase sau inestetice.
Scopul suturii nu este doar punerea n contact a marginilor plgii ci i aducerea lor n contact fr
tensiune. Rolul materialului de sutur este tocmai acela de a prelua i anula tensiunea de la nivelul
plgii. Alegerea materialului de sutur depinde de rezistena firului, care trebuie s fie direct
proportional cu tensiunea tegumentelor din jurul plgii att n poziie static, ct i n timpul
mobilizrii regiunii implicate.
O plag fr tensiune n urma aplicrii suturii cutanate are aspect eversat, cu bordurile plgii
afrontate i reliefate. Din profil plaga suturat are un aspect supradenivelat fa de tegumentele din
jur dar n acelai timp nu este ischemic. Reducerea tensiunii se face prin ancorarea dermic la
distan, care recruteaz o suprafa mare din derm i astfel redistribuie tensiunea din plag, i nu
prin trangularea firelor de sutur aproape de limita lor de rezisten. Eversia marginilor plgii
permite dermului din plag s fie n contact n repaus i cu vascularizaia eficient pstrat pentru
asigurarea unei vindecri de calitate.
Clasificarea suturilor cutanate
Capitolul de fa trateaz suturile cutanate, dar s le denumim astfel pe toate, fr a le diferenia ar
strni confuzie. Fiecare din tipurile de suturi prezentate n acest capitol are caracteristici tehnice
diferite din care decurg indicaiile, avantajele i dezavantajele. Poziia suturii n grosimea pielii,
direcia de intrare i ieire a firului, straturile pe care le parcurge, poziia nodului, numrul de pasaje
prin piele, toate au importan i de aici provine i numele fiecrui tip de sutur. Detaliile vor fi

Varianta 1

392

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
enunate la fiecare din staiile 6.1-6.6.
Tipurile de suturi tegumentare pe care le vom aborda n cadrul stagiului sunt cele uzuale n practic:
percutanat cu fire separate (6.1), continu simpl i blocat (6.2), dermic profund (6.3),
intradermic (6.4), tip saltea orizontal i vertical (6.5) i sutura mecanic (6.6). n plus, vom
prezenta suprimarea firelor de sutur i a agrafelor, mijloace externe de contenie a marginilor plgii
(benzile adezive) i pansamentul plgilor suturate.
Pentru studenii de anul 2 vom aborda doar suturile tegumentare, cea mai frecvent dintre suturi, cu
att mai mult cu ct orice operaie se termin prin nchiderea cii de abord chirurgical. Cu excepia
chirurgiei minim-invazive, n care abordurile la tegumente sunt minime i abordul esuturilor din
profunzime se face cu instrumente speciale, cu rspndire din ce n ce mai mare, operaiile clasice
presupun n continuare aborduri importante ca dimensiuni plgi ntinse, care n final trebuie s
beneficieze de sutura cutanat efectuat corect. Leziunile structurilor profunde (fascia, muchi,
tendoane, vase, nervi) se preteaz pentru nivelul de studiu ncepnd cu studentul senior i tratamentul
lor este nafara noiunilor chirurgicale de baz, deci nu sunt abordate n acest capitol.
Tehnica suturii cutanate
Alegerea tehnicii decurge din toate principiile enunate mai sus: zona anatomic interesat, cu
elementele i detaliile ei, topografia i stratigrafia leziunii, tipul i materialul de sutur indicat i, nu
n ultimul rnd, preferina chirurgului.
Materialul de sutur este compus din acul care permite trecerea materialului de sutur prin esuturi
i materialul nsui de sutur, cel care pentru o anumit perioad de timp va menine n contact
marginile plgii. Cele dou componente pot fi separate i acul se ncarc prin plasarea firului n
urechea acului, sau pot fi ataate din fabricaie (ace sertizate).
Acul trebuie ales astfel nct s permit trecerea facil prin piele, inducnd o traum minim sau
chiar s fie non-traumatic. Materialul din care este confecionat trebuie s asigure rezisten maxim
ntr-un volum minim pentru traumatizare minim i trebuie s fie inert biologic ca s nu produc
efecte adverse din partea esuturilor, deci s nu afecteze vindecarea. n faa unei varieti mari de
tipuri de ace (drepte, curbe sau de cerc, cu vrf tietor, tietor invers sau rotund, seciunea
corpului triunghiular sau rotund, etc.) preferina chirurgului pentru tipul de ac rmne suveran,
ct vreme alegerea respect principiile de mai sus.
Materialul de sutur se mparte n dou categorii, resorbabil i neresorbabil, n funcie de substanele
din care este compus. Guta, poliglactinul, acidul poliglicolic, poliglecapronul, poligliconatul i
polidioxanona sunt componentele firelor resorbabile i se gsesc ntr-o varietate mare de produse
comerciale. Proprietile resorbabile sunt rezultatul reaciunii organismului la materialul din care
sunt compuse; prin hidroliza enzimatic firul este descompus pe perioade variabile de timp de la 14
la 60 de zile. Pentru a fi eficiente, aceste fire trebuie introduse n spaiul subcutanat, deci folosirea lor
este indicat n suturile dermice i subdermice. Firele care se resorb ntr-un timp ndelungat,
plasate n profunzimea pielii acoper perioada de minim rezisten a cicatricii (primele 4-6
sptmni) i astfel ofer ansa unei vindecri fr complicaii. Acest avantaj este i rezultatul
inducerii unei reacii minime inflamatorii din partea organismului care nu defavorizeaz cicatrizarea.
Un alt avantaj este faptul c firele nu trebuie extrase, deci se evit o nou procedur chirurgical
incomod pentru pacient.

Ediia I

393

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
Firele neresorbabile sunt compuse din mtase, nylon, polyester i polipropilen i nu sunt digerate de
enzimele organismului. Evident firele trebuie suprimate la anumite intervale de timp, n funcie de
materialul din care sunt alctuite, grosimea lor i zona n care au fost plasate. n caz contrar, firele
induc o reacie inflamatorie din partea organismului i induc cicatrici evidente la locul de pasaj prin
piele. Sunt preferate firele monofilament (alctuite dintr-un singur fir) celor formate din mai multe
fire mpletite care induc o reacie inflamatorie mai important i o colonizare bacterian mai
accentuat.
Ca i principiu general, operatorul trebuie s gseasc o balan ntre tipul materialului de sutur,
locul plasrii firelor de sutur, grosimea i durata de resorbie, calitatea i magnitudinea reaciei
inflamatorii, necesitile locale de reparare tisular, toate contribuind la rezultatul final. Se
recomand plasarea numrului minim de fire care realizeaz efectul scontat. n plus, nafar de sutura
cu fire, plgile pot fi reparate prin alte mijloace externe de fixare, cum ar fi agrafele metalice, benzile
adezive i adezivii tisulari pe baz de colagen, fiecare dintre ele cu avantaje i dezavantaje.
Suprimarea firelor de sutur se efectueaz la momente diferite n funcie de zona anatomic
interesat, tipul i grosimea firului de sutur, vrsta, sexul i capacitatea de vindecare a pacientului i
de starea local a plgii suturate. Doar firele de sutur superficiale din materiale neresorbabile sunt
suprimate. Meninerea lor peste 10-14 zile duce la cicatrici cu aspect inestetic de fermoar. Indicaia
formal de suprimare a firelor este la fa la 3-5 zile, la gt la 5-8 zile, scalp 7-9 zile, membru toracic
8-14 zile, trunchi 10-14 zile, suprafee extinse i mna 14 zile i membre pelvine la 14-28.
Firele neresorbabile singure nu acoper perioada de minim rezisten a cicatricii (pn la 4-6
sptmni), de aceea recomandm suplinirea acestora cu suturi de ranforsare cu fire resorbabile
plasate n planurile profunde care s anuleze tensiunile din cicatrice pe perioada vulnerabil a
vindecrii. Excepie de la aceast recomandare o constituie plgile n care tensiunea din jur este
absent sau la un nivel minim care nu afecteaz cicatrizarea dup suprimarea firelor - pleoape,
cicatrici la nivelul feei care nu sunt expuse traciunii muchilor mimicii sau gravitaiei, departe de
zonele de mobilitate flexie-extensie sau plasate n liniile de minim tensiune. Nerespectarea acestor
recomandri duce la complicaii locale din cauza fragilitii cicatricii, cum ar fi cele imediate
(dehiscena plgii / cicatricii) sau la distan - cicatricile vicioase. O meniune special pentru
suprimarea firelor: dac evoluia local a fost complicat cu dezvoltarea unor colecii subcutanate
(serom, hematom) care necesit evacuare, durata de meninere a firelor se prelungete; reversul
medaliei este cicatricea de aspect nefavorabil datorit inflamaiei prelungite dat de coleciile
acumulate, sumat cu inflamaia datorat meninerii prelungite a firelor.
Suprimarea firelor de sutur, la fel ca i plasarea lor, trebuie s se supun principiilor de securitate,
asepsie i antisepsie. Dei tehnica de suprimare poate fi diferit n funcie de tipul i tehnica de
sutur, principiile rmn aceleai: antiseptizarea plgii suturate, evitarea trecerii firelor externe
contaminate ctre interior prin esuturi, tehnica atraumatic, evitarea dehiscenei plgii - traciunea
firului s se produc nspre plag i nu n sensul ndeprtrii de plag.
Durerea produs de suprimarea firelor este n principiu de intensitate mic i nu necesit anestezie.
Excepia o constituie copiii (se prefer fire de sutur resorbabile care nu necesit suprimare),
persoane anxioase, suturi plasate n zone sensibile (ex. pleoape, nas, organe genitale). Sngerarea la
suprimarea firelor i are originea cel mai probabil n vasele dermice, de calibru mic, astfel nct
toaleta cu antiseptice i aplicarea unui pansament compresiv 5-10 minute sunt manevre suficiente
pentru oprirea sngerrii.

Varianta 1

394

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
Pregtirea pentru operaie
nainte de a trece la efectuarea propriu-zis a tehnicii, este important s parcurgem toate etapele
pregtitoare pentru operator, pacient i materialele necesare. n acest sens rugm s revedei cele 5
capitole anterioare i fiele de pregtire i urmrire a efecturii corecte a tehnicilor cuprinse n
capitolele respective.
Operatorul poart echipament de protecie (masc i bonet, nesterile) i este echipat cu halat steril
i mnui sterile (evident dup splarea chirurgical a minilor). S-a prezentat pacientului, i-a
explicat n ce const operaia i a obinut acordul scris pentru operaie.
Pacientul este identificat dup datele personale i numrul unic de pacient i este aezat n pat n
poziie confortabil, cu zona anatomic lezat expus pentru a se putea efectua operaia i are
montat o perfuzie intravenoas prin intermediul unui cateter venos periferic. Sunt evaluate starea
general i parametrii biologici prin monitorizare puls, TA, respiraie, stare de contien. Local zona
lezat este anesteziat (dup efectuarea testrii intradermice la anestezic), epilat, toaletat, i cmpul
operator aplicat astfel nct s permit acces facil pentru efectuarea suturii. Banda hemostatic este
montat la nivelul braului (dac plaga este la nivelul antebraului) dar fr a fi insuflat aerul sub
presiune. Pacientului i s-a explicat att operaia la care va fi supus, precum i conduita
postoperatorie, accidente, incidente, complicaii posibile i modul n care ele pot fi evitate i a fost
instruit cum s coopereze cu operatorul pentru o bun desfurare a operaiei. Nota bene: Pacientul a
semnat acordul informat pentru operaie! Numai dup ce se verific semnarea acordului informat i
se procedeaz la parcurgerea listei de Securitate (vezi capitol 4.6) se poate trece la efectuarea
operaiei.
Materialele necesare: infrastructura necesar cuprinde sala de operaie, masa operatorie, lumina
provenind de la o lamp scialitic. Dispozitivul operator cuprinde masa cu instrumentele
chirurgicale, soluii antiseptice, dup cum s-au prezentat n capitolul 4. Se parcurge fia de
verificare standard pentru fiecare operaie, care cuprinde datele de identificare a pacientului,
procedura, localizarea (zona anatomic i care hemicorp), detaliile de securitate a anesteziei i
detaliile de securitate a locului de munc n ceea ce privete utilizarea materialelor din blocul
operator (trusa de instrumente, materialele tietoare-neptoare, materiale care folosesc curentul
electric cauter, bisturiu electric, aspirator, etc.
Echipa operatorie: stagiul de suturi se desfoar n echipe de cte 3 studeni operator, asistent
operator i instrumentist, pe care ii vom numi OPE, ASI i INS. n condiii de bloc operator suturile
se efectueaz de regul ntr-o echip experimentat format doar din operator i asistent, acesta din
urm (de obicei un rezident) avnd i rol de instrumentist. Pentru studeni, din motive de securitate i
pentru un proces didactic calitativ, preferm ca funcia de asistent i instrumentist s fie efectuate de
2 persoane diferite, astfel nct la sfritul stagiului fiecare dintre ei s poat fi un asistent, respectiv
un instrumentist foarte bun. n plus, procesul de nvare vine nu numai din executarea tehnicii, ci i
din asistena acordat i din perspectiva detaat de instrumentist cnd se pot observa mai bine
anumite detalii ct i deficienele de tehnic. Asistentul i mai ales instrumentistul sunt cei care pot
ajuta prin mprtirea sfaturilor constructive rezultate din experiena lor de 8 minute. n acest sens
stagiul de suturi este o experien n miniatur care respect principiul de baz n procesul de
nvare See one, do one, teach one!
Incidente, accidente i complicaiile operaiilor sunt menionate n capitolul 4.6 unde se prezint
sursele de eroare i modalitile de evitare i de rezolvare a lor.

Ediia I

395

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
Manipularea incorect a instrumentelor i a materialelor de sutur duce la accidentare soldat prin
lezarea pacientului, operatorului sau asistenilor, posibil contaminarea lor cu snge i produse de
snge.
Deficienele de tehnic - plasarea incorect a firelor, tensionarea excesiv sau insuficient, ruperea
firelor, duc la complicaii de vindecare pe termen scurt cum ar fi dehiscene, nealinierea bordurilor
plgii, infecii, vindecare ntrziat, i complicaii pe termen lung date de cicatrizarea vicioas.
Complicaii i solutionarea lor
Acumularea de colecii lichidiene se produce din cauze care contribuie prin sumare absena sau
ineficiena drenajului, sutura ermetic ce nu permite evacuarea coleciilor subjacente, spaiu mort
care nu a fost eliminat prin puncte de sutura de capitonaj, afrontarea incorect a bordurilor plgii,
tehnica de hemostaz incorect, neadaptarea statusului tensional al pacientului n perioada
postoperatorie cu pusee hipertensive care pot cauza o hemoragie. Hematoamele i seroamele necesit
evacuare, mai ales n cazul complicrii lor (compresive, infectate), prin suprimarea precoce a unui
numr minim de fire de sutur care s permit evacuarea coleciilor, de preferat fr s afecteze
cicatrizarea cutanat.
Infeciile sunt cauzate de efectuarea suturii n plgile contaminate, insuficient toaletate, cnd nu se
respect contraindicaiile suturii primare sau se execut o sutur secundar naintea infirmrii
contaminrii prin examen bacteriologic. Semnele inflamatorii i apoi prezena puroiului atest
prezena infeciilor, etiologia fiind confirmat prin examen bacteriologic. Tratamentul este local
(suprimarea firelor de sutur, irigaie, drenaj, meare, pansament) i reevaluare periodic la 24-48 de
ore nainte de sutura secundar. Tratamentul general presupune antibioterapie ghidat de examen
bacteriologic i antibiogram.
Ischemia marginilor plgii, din cauza aplicrii incorecte a firelor sau de cauza general (ischemie
regional) poate duce la necroza marginilor plgii i dehiscen.
Complicaii la distan sunt efectele tehnicii incorecte, insuficiente sau a unei evoluii i ngrijiri
postoperatorii care nu a contracarat capacitatea alterat de vindecare a pacientului. Este indicat ca
urmrirea postoperatorie a cicatricii s se efectueze pn la maturizarea sa complet. La controalele
periodice se observ i se corecteaz intenia de deviere ctre cicatrici vicioase, atrofice, hipertrofice
i cheloide.
Concluzii
Sutura tegumentar este o metod sigur i eficient de nchidere a defectelor i efectuat n mod
corect (dac i celelalte etape premergtoare au fost ndeplinite corect) duce la o vindecare corect cu
o cicatrice de bun calitate din punct de vedere funcional, ca form i din punct de vedere estetic

Varianta 1

396

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
Legend tabel: este valabil pentru toate staiile capitolului 6.
Nr. etap

Punctaj
studeni (S)

Denumire staie

S1
1.

S2 S3

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Nr.
1.

6.0 Pregtirea pentru operaie


Echipa
1. Echipa operatorie este format din cei trei studeni care formeaz o echip de lucru operator, asistent i instrumentist. Abrevieri folosite n acest capitol: OPE operator; ASI
asistent, INS instrumentist. Studenii i aleg la nceput rolurile OPE, ASI i INS. Dup
parcurgerea primei rotaii de 8 minute, studenii vor schimba rolurile: ASI devine OPE, INS
devine ASI, OPE devine INS. Se incheie staia dup ce fiecare student a trecut prin cele 3
roluri.
2. Dispozitivul operator: pentru uurin recomandm efectuarea tehnicii de sutur
tegumentar cu OPE n poziie seznd n faa mesei de lucru, ASI aezat n faa OPE de
cealalt parte a mesei i INS n dreapta operatorului pentru a uura transmiterea instrumentelor
n mna dreapt a OPE (pentru OPE dreptaci; pentru OPE cu mna stng dominant, INS se
poate aeza n stnga OPE) (Fig. 6.0.1).

Fig. 6.0.1. Poziia echipei operatorii la masa de lucru

Ediia I

397

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
3. Instrumentele sunt aezate de partea minii dominante a OPE i sunt servite de INS.
Echipa de 3 studeni este formula minim dar suficient n cadrul stagiului de sutur. n
situaiile clinice n cazul operaiilor la pacieni, echipa operatorie este sprijinit de echipa
anestezic i personalul mediu (asistent, instrumentist i circulant), fiecare membru cu
sarcini precise n cadrul echipei.
4. Pregtirea instrumentelor pentru stagiul de suturi tegumentare (Fig. 6.0.2).
Setul special destinat stagiului de suturi conine: bisturiu cu lam ataat (de unic folosin)
sau detaabil, pense Adson cu dini, deprttoare, pense hemostatice, portac, foarfec de fire.
n plus, sunt materiale pentru pregtit cmpul operator i efectuarea pansamentului - pens,
bolstere din bumbac, comprese, substane antiseptice, cmp steril, benzi adezive (steri-strip),
materiale de sutur/agrafe metalice din material biocompatibil: resorbabile, neresorbabile, fei
adezive, elastice, leucoplast, plasture, material de imobilizare, pens suprimat agrafe metalice.

Fig. 6.0.2. Materialele necesare stagiului de suturi tegumentare.

2.

Pregtirea modelului de lucru


1. Pregtirea materialului biologic de lucru: se folosete un model animal non-viu (piele de
porc). Se aplic piesa anatomic pe zona de lucru acoperit cu un cmp operator de unic
folosin (pe zona textil) pentru a preveni alunecarea (Fig. 6.0.3).

Fig. 6.0.3. Piesa anatomic (pielea de porc) aezat pe cmpul de lucru.

Varianta 1

398

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
2. Se fixeaz piesa cu piuneze-uri la coluri (Fig. 6.0.4).

Fig. 6.0.4. Piesa anatomic n poziie pe cmpul de lucru, fixat cu piuneze.


3. Se aleg instrumentele destinate realizrii desenului preoperator: matria, markerul i
piunezele pentru fixarea piesei dup incizie (Fig. 6.0.5).

Fig. 6.0.5. Instrumente pentru desenul preoperator.


4. Plasarea matriei pe pielea de porc astfel nct desenul preoperator s fie n zona central a
zonei de lucru (Fig. 6.0.6).

Fig. 6.0.6. Plasarea matriei pe piesa anatomic.

Ediia I

399

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
3.

Desenul preoperator (Fig. 6.0.7)


1.OPE aplic matria pe piesa anatomic i o fixeaz la cele 2 capete.
2. Cu markerul din trus se traseaz desenul preoperator conform imaginii de mai jos.

Fig. 6.0.7. Reperele pe matri care reprezint desenul preoperator.


3. Trasarea prin linia continu i prin cele 10 orificii marcate (Fig. 6.0.8).

Fig 6.0.8. Iniierea desenului preoperator de-a lungul liniei continue care reprezint locul
viitoarei incizii

Fig. 6.0.9. Finalizarea liniei continue.

Varianta 1

400

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
4. Marcarea a 10 puncte care reprezint viitoarele puncte de sutur

Fig. 6.0.10. Marcarea punctelor ce reprezint viitoarele puncte de intrare i respectiv de ieire
a suturii cutanate.
4.

Modelul de lucru
1. n vedere de ansamblu, modelul se prezint astfel (Fig. 6.0.11)

Fig. 6.0.11. Desenul preoperator realizat pe piesa anatomic.


2. n detaliu modelul de lucru se prezint astfel: linia viitoarei incizii de 6cm (Fig. 6.0.12).

Fig. 6.0.12. Linia viitoarei incizii cu dimensiunea de 6cm.

Ediia I

401

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
3. Distanele ntre punctele de sutur sunt constante, 1cm (Fig. 6.0.13).

Fig. 6.0.13. Distana dintre punctele de sutur opuse plgii este de 1cm.
4. Distanele exacte ntre toate reperele desenului dup matri. Linia continu este viitoarea
plag. Se denumesc punctele cu A n cadranul de sus, B n jumtatea de jos, numerotate de la 1
la 5 de fiecare parte, de la dreapta la stnga, adic n sensul avansrii suturii (Fig. 6.0.14)

5.

Fig. 6.0.14. Reperele pe modelul de lucru, punctele de sutura A1-5 i B1-5 i viitoarea plag
marcat prin linia continu.
Selectarea instrumentelor necesare realizrii inciziei, suturii i suprimrii suturii (Fig.
6.0.15).
1. Instrumente tietoare chenar rou.
2. Instrumente de manevrat esuturile chenar orange
3. Instrumente pentru hemostaz i manevrare fire sau ace contur albastru
4. Instrumente pentru sutur contur verde

Fig. 6.0.15. Setul pentru suturi, compus din instrumentele descrise mai sus, mprite pe grupe
n funcie de utilizarea lor.

Varianta 1

402

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
6.

Realizarea inciziei
1. Folosirea lamei 10 montat pe mnerul de bisturiu (Fig. 6.0.16).

Fig. 6.0.16. Lama de bisturiu nr. 10 pregtit pentru incizia cutanat.


2. Imobilizarea pielii pentru incizie facil (Fig. 6.0.17).

Fig. 6.0.17. Fixarea tegumentului cu indexul i policele n pregtirea inciziei cutanate.


3. Aplicarea lamei bisturiului perpendicular pe linia de incizie (Fig. 6.0.18).

Fig. 6.0.18. Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu
pe tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere de sus) cu degetele minii non-dominante
aplicate la distan egal de linia continu.

Ediia I

403

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
4. Realizarea inciziei: Operatorul realizeaz o incizie la nivelul pielii aplicnd lama bisturiului
(i nu doar vrful) perpendicular pe tegument; n acelai timp cu mna non-dominant fixeaz
pielea cu degetele police i index (Fig. 6.0.19-21).

Fig. 6.0.19. Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu
pe tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere din lateral).

Fig. 6.0.20. Dup incizie bisturiul rmne n poziie fix, se ridic degetele i se avanseaz
ctre lam apoi se fixeaz din nou tegumentele. Micri alternative de secionare, apoi
bisturiul se oprete i degetele fixeaz tegumentul apropiindu-se progresiv. Pe msur ce
bisturiul se deprteaz, degetele avanseaz.

Fig. 6.0.21. Model de plag superficial, pe piele de porc. Incizia central este produs pn la
nivelul fasciei. Punctele laterale reprezint locul introducerii acului n viitoarele puncte de
sutur ale plgii.

Varianta 1

404

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat

Fig. 6.0.22. Imaginea de ansamblu cu modelul pregtit pentru operaie, cu piesa fixat de
plana de lucru cu piuneze, pentru a preveni mobilizarea n timpul efecturii suturilor. n plus
piunezele deprteaz i fixeaz marginile plgii n poziie uor deprtat.
7.

Debutul operaiei:
1. Dup parcurgerea fiei de verificare standard, informm echipa anestezic i pacientul c
echipa operatorie este pe punctul de a ncepe operaia. Suntem pregtii!.
2. Confirmm cu echipa anestezic i pacientul c toi sunt pregtii pentru operaie. Toat
lumea este gata? Pacientul este pregtit? Putem ncepe acum?.
3. Dup primirea confirmrii, anunm nceperea operaiei ncepem acum! .
4. Rugm asistenta de bloc operator i echipa anestezic s noteze ora nceperii operaiei..

8.

Verificarea instalrii anesteziei (Fig. 6.0.23).


1. Prin prinderea dermului cu pensa n 4-6 puncte ale plgii, gest nsoit de intrebarea Ce
simii acum? sau Cum v simii? Nu se neap tegumentul cu lama sau cu acul.

Fig. 6.0.23. Prinderea dermului cu pensa induce durere n caz de anestezie insuficient sau n
curs de instalare.
2.Evitm formulri care s sugereze pacientului anumite senzaii sau rspunsuri. V doare
acum?, V doare aici?, Ct de tare v doare acum?
3. n caz de durere, completm anestezia prin injectare, conform protocolului din capitolul 2.

Ediia I

405

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
4. Evitm prinderea cu pensa la suprafaa pielii, gest care predispune la cicatrici punctiforme
vizibile, inestetice (Fig. 6.0.24).

Fig. 6.0.24. Modul incorect de prindere a esuturilor. Pensa chirurgical nu trebuie aplicat pe
suprafaa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea vizibile i chiar
inestetice.

Bibliografie
Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.
Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007.
Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and wound care.
In Clinicians pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007.
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Varianta 1

406

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.1 Sutura percutanat cu fire separate

6.1 Sutura percutanat cu fire separate


Nicolae Gheu
Obiective
La sfritul staiei 6.1, studenii vor cunoate generalitile i particularitile teoretice ale suturii
percutanate i vor putea efectua i suprima n mod corect i n condiii de siguran suturile
percutanate cu fire separate.
Generaliti
Sutura percutanat este cea mai utilizat metod de nchidere a plgilor tegumentare i, cum aproape
toate operaiile se finalizeaz cu nchiderea cii de acces - plgile rezultate dup inciziile cutanate,
importana cunoaterii execuiei corecte a suturii cutanate este evident. Tocmai datorit ubicuitii
n lumea chirurgical, nuanele n principiile i indicaiile suturii percutanate trebuie cunoscute.
Definiie (clasificare)
Sutura percutanat, denumire ce provine din latinescul per cutem (ad literam prin piele), realizeaz
afrontarea i fixarea marginilor plgii prin fire care trec prin toat grosimea pielii, avnd punctele de
intrare i respectiv de ieire prin epiderm, la distana egal i opuse fa de marginile plgii. Vom
demonstra mai jos varianta de sutura percutanat cu fire separate la care, dup fiecare pasaj al firului
perpendicular pe plag, nodul de nchidere a buclei este poziionat la exterior pe epiderm.
Scop
Acelai scop ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate, fr
complicaii locale sau generale.
Principii (indicaii, contraindicaii)
Recomandarea formal de suprimare a firelor percutanate variaz de la 5-7 zile la plgile faciale la
14-21 zile la plgile membrelor pelvine. Rezistena cicatricii la 2-3 sptmni, cnd se suprima
firele, este de doar 20% din rezistena pielii normale, insuficient pentru a se opune forelor de
traciune elastic a tegumentelor din jur sau gravitaiei. De regul dehiscena plgii, complicaia
major la suprimarea firelor, nu se produce la pacienii la care capacitatea de vindecare este normal.
n schimb, tensiunea elastic din jur continu, n absena firelor, s deprteze marginile plgii i
produce lrgirea i deprimarea cicatricilor i aspectul hipotrofic prin rarefierea matricei colagenice
din cicatricea dermic. Dac organismul reacioneaz exagerat la lipsa opoziie tensiunii prin
producere exuberant de colagen, apar cicatricile hipertrofice.
Utilizarea suturii n plgi cu tensiune mare i suprimarea firelor conform indicaiilor clasice nu ofer
cicatricii rezistena necesar unei vindecri corecte. n lumina principiilor prezentate, alegerea este
considerat o eroare de strategie, o ignorare a principiilor de vindecare cutanat i poate fi
considerat o contraindicaie prin prisma cicatricilor vicioase rezultate la distan. Cicatricea care nu
ndeplinete triada 3F Form, Funcie i Frumusee - este considerat un rezultat suboptimal.
Concluzia practic este simpl: cnd tensiunea ntre marginile plgii este crescut firele percutanate

Ediia I

407

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
trebuie combinate cu suturi profunde care s anihileze tensiunea din cicatrice i dup suprimarea
firelor percutanate. Firele profunde sunt alese astfel nct sa acioneze pn cnd cicatricea nou
format devine suficient de rezistent s preia tensiunile din jur fr consecine negative asupra
vindecrii.
S-a produs o schimbare de dogm care adapteaz indicaiile suturii cutanate la noile materiale de
sutur i la descoperirile recente cu privire la vindecarea cutanat. Indicaiile actuale sunt restrnse
fa de indicaiile clasice i sutura percutanat cu fire separate ncepe s piard teren n faa suturii
dermice profunde cu fire lent resorbabile care acioneaz pe toat durata vulnerabil a cicatricii.
Indicaii
Cnd este aplicat singur, sutura percutanat cu fire separate este indicat pentru nchiderea plgilor
cu tensiune redus sau absent, pentru tegumente cu derm subire, n care tensiunea elastic de
retracie este minim. n absena tensiunii, vindecarea este favorabil i are ca rezultat o cicatrice de
aspect normal.
Pentru plgile n tensiune n care planurile profunde au fost deja apropiate prin fire dermice profunde
se pot aplica fire separate percutanate pentru completarea afrontrii dermo-epidermice superficiale.
Avantajul combinrii celor dou tipuri de suturi este suprimarea relativ precoce a firelor percutanate
care produce aspectul favorabil al cicatricii la distan.
Contraindicaii
Contraindicaiile absolute ale suturii cutanate prezentate n capitolul introductiv se aplic i n cazul
suturii percutanate cu fire separate.
Materiale necesare: prezentat la 6.0
Incidente, accidente, complicaii i soluionarea lor sunt prezentate n partea introductiv a
capitolului.
Concluzii: sutura percutanat este sigur, uor de nvat i de reprodus i se efectueaz corect i n
condiii de siguran dup parcurgerea acestei staii.
Legend tabel: este valabil pentru toate staiile capitolului 6.
Nr. etap

Punctaj
studeni (S)

Denumire staie

S1
1.

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Varianta 1

408

Ediia I

S2 S3

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.1 Sutura percutanat cu fire separate
Nr.
1.

6.1 Sutura percutanat cu fire separate


Etape pregtitoare descrise la 6.0:

1. 1. Echipa OPE, ASI, INS.

Fig. 6.1.1 Poziionarea OPE, ASI, INS la masa de lucru.


2. 2. Instrumentele necesare din setul de sutur:

Fig. 6.1.2 Instrumentarul necesar staiei de sutur percutanat cu fire separate, aplicabil i la
staiile urmtoare.

Fig. 6.1.3 Instrumentarul necesar staiei de sutur percutanat cu fire separate, detaliu: ace
chirurgicale de diferite dimensiuni, nesertizate (stnga), ace chirurgicale sertizate (dreapta).

Ediia I

409

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
3. 3. Materialul biologic piesa cutanat porcin:

Fig. 6.1.4 Aspectul final al piesei cutanate porcine, fixat cu piuneze, dup realizarea inciziei
cutanate.
4. 4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat (fig. 6.1.5-14):

Fig. 6.1.5 Piesa anatomica porcin, marcat cu linia de incizie i punctele de sutur.

Fig. 6.1.6 Piesa anatomica porcin, marcat cu linia de incizie de 6 cm i punctele de sutur.

Varianta 1

410

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.1 Sutura percutanat cu fire separate

Fig. 6.1.7 Piesa anatomica porcin, marcat cu linia de incizie i punctele de sutur la 1 cm
distan ntre ele.

Fig. 6.1.8 Modelul de lucru standard, realizat cu ajutorul matriei. Pe parcursul capitolului ne
vom referi la punctele de sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).

Fig. 6.1.9 Lama de bisturiu nr. 10 pregatit pentru incizia cutanat.

Ediia I

411

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

Fig. 6.1.10 Fixarea tegumentului cu indexul i policele n pregtirea inciziei cutanate.

Fig. 6.1.11 Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu
pe tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere de sus).

Fig. 6.1.12 Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere din lateral).

Varianta 1

412

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.1 Sutura percutanat cu fire separate

Fig. 6.1.13 Micarea de seciune a pielii de-a lungul liniei continue este oprit fr a se ridica
lama, pentru ca degetele s avanseze ctre bisturiu i s fixeze din nou tegumentele. Pentru ca
incizia pe toat lungimea plgii s se produc n aceleai condiii de imobilizare a
tegumentelor, se deplaseaz degetele progresiv n urmrirea lamei, pn cnd incizia este
complet.

2.

Fig. 6.1.14 Model de plag superficial, pe piele de porc. Incizia complet a pielii cu
expunerea esutului celular subcutanat. n imagine plaga chirurgical este suprafascial,
suficient pentru expunerea marginilor plgii necesar demonstrrii suturii percutanate cu fire
separate. Cele zece punctele laterale reprezint locul pasajului acului n viitoarele puncte de
sutur ale plgii.
Verificarea tensiunii din plag i a egalitii marginilor plgii
1. Etalarea excentric a plgii cu afrontarea marginilor plgii verific dac cele 2 margini sunt
egale (Fig. 6.1.15).

Fig. 6.1.15 Etalarea excentric a plgii

Ediia I

413

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
2. Cu 2 crlige de piele (Gilliess hook) sau cu 2 pense Adson se prinde dermul diametral
opus din cele 2 borduri i se aduce n contact. Se evalueaz presiunea necesar afrontrii
marginilor plgii (Fig. 6.1.16).

Fig. 6.1.16 Aducerea n contact a bordurilor plgii cu ajutorul crligelor de piele (Gilliess
hook).
3. Marginea plgii se manevreaz n timpul suturii prin aplicarea pensei chirurgicale strict pe
derm (Fig. 6.1.17).

Fig. 6.1.17 Modul corect de prindere a esuturilor. Pensa chirurgical este aplicat strict pe
derm.
4. Se evit prinderea cu pensa la suprafaa pielii, gest care predispune la cicatrici punctiforme
vizibile, inestetice (Fig. 6.1.18).

Fig. 6.1.18 Modul incorect de prindere a esuturilor. Pensa chirurgical nu trebuie sa fie
aplicat pe suprafaa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea
vizibile.

Varianta 1

414

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.1 Sutura percutanat cu fire separate
3.

Pasajul acului prin bordurile plgii


1. Prinderea cu pensa a esuturilor (pielea) se face la nivelul dermului i se everseaz
marginea plgii la 45 de grade pentru a uura intrarea acului (Fig. 6.1.19,20).

Fig. 6.1.19 Priza la dermul marginii A pentru iniierea suturii n punctul A1.

Fig.6.1.20 Modul corect de prindere a esuturilor. Manipularea tegumentului n mod corect


prin priza dermului din vecintatea punctului A1 cu pensa Adson. Prin ridicarea la 45 se
favorizeaz intrarea perpendicular a acului.
2. Acul se introduce perpendicular pe piele i perpendicular pe direcia plgii (Fig. 6.1.21-23)

Fig 6.1.21 Acul se introduce perpendicular pe piele i perpendicular pe direcia plgii.

Ediia I

415

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

Fig.6.1.22 Acul perforeaz tegumentul perpendicular, ajutat de ridicarea dermului la 45 cu


pensa Adson.

Fig.6.1.23 Acul perpendicular pe plag, vzut din inciden superioar.


3. Se prinde dermul din marginea B1. Acul recuperat dup pasajul prin marginea A se trece
prin marginea opus, din profunzime spre suprafa, dar respectnd aceeai directie,
perpendicular pe plag i perpendicular pe piele (Fig. 6.1.24-26).

Fig.6.1.24 Cu pensa susinem bordul plgii la 45 prin prinderea dermului, iar acul intr
perpendicular pe piele. Imagine de profil.

Varianta 1

416

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.1 Sutura percutanat cu fire separate

Fig. 6.1.25 Acul se trece perpendicular prin toat grosimea pielii i perpendicular pe direcia
plgii.

Fig.6.1.26 Acul se exteriorizeaz n principal prin rotaie, urmrind curbura sa, astfel nct s
nu se produc tensiuni sau leziuni suplimentare la nivelul pielii. Se sprijin pielea marginii B
cu pensa Adson ca o contra-aciune pentru micarea portacului i astfel se realizeaz un pasaj
facil al firului.
4. Dac acul este introdus corect, marginile plgii sunt eversate, adic sunt ndreptate n sus
(Fig. 6.1.27,28).

Fig.6.1.27 Bordul plgii din vecintatea acului este eversat, dovada introducerii corecte a
acului.

Ediia I

417

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

4.

Fig.6.1.28 Bordurile eversate prin introducerea corecta a acului, perpendicular pe tegumente.


Nodul este aplicat pe tegument de partea operatorului, pe marginea B.
Pasajul firului i iniierea nodului
1. Cu portacul se prinde firul i se trage prin esut, perpendicular pe direcia plgii. Nu se
schimb direcia de traciune a firului, deoarece acest gest poate produce ruperea (deirarea)
esutului (Fig.6.1.29).

Fig.6.1.29 Pasajul firului prin piele perpendicular pe plag; pielea se sprijin cu pensa pentru
a nu fi deplasat de firul care culiseaz.
2. Capetele firului trebuie s fie situate la aceeai distan de marginile plgii (prin punctele
A1 i B1) i s fi trecut prin esut la aceeai profunzime n ambele margini (Fig. 6.1.30).

Fig.6.1.30 Captul scurt al firului din marginea A va fi folosit pentru realizarea nodului;
trebuie s aib 2-4 cm lungime.

Varianta 1

418

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.1 Sutura percutanat cu fire separate
3. OPE folosete portacul n mna dominant pentru realizarea nodului iar firul lung care
formeaz bucla pentru nod este inut n mna non-dominanta.
4. n unghiul diedru dintre cele 2 capete ale firului se plaseaz portacul, aproape de captul
scurt. Cu firul lung se face o bucl peste portac, apoi se prinde firul scurt i se trage prin
bucl, n direcia opus poziiei iniiale, traversnd astfel plaga (Fig. 6.1.31).

Fig.6.1.31 Realizarea primei bucle simple pentru nodul care va nchide bucla.

5.

Finalizarea suturii
1. Pentru exemplificarea nodului, se folosesc culori diferite pentru cele dou capete ale firului,
alb i negru. Prin strngerea progresiv a nodului, se aproximeaz marginile plgii, apoi se
schimb direcia firelor la 90 de grade i se fixeaz nodul lateral de plag. Marginile plgii
sunt aduse n contact ferm, dar fr tensiune suplimentar care s suprapun marginile plgii
(Fig.6.1.32).

a
b
c
Fig.6.1.32 a. Firele sunt de culori diferite, alb i negru. Strngerea progresiv a buclei pn
cnd marginile ncep s ajung n contact. b. Rotim cele 2 capete paralel cu incizia, astfel
nct nodul s nu se poziioneze pe plag, ci n lateral, pe tegumentul dinafara plgii, pe partea
firului lung, ctre operator. c. La eliberarea firului din portac, marginile plgii rmn n
contact prin tensiunea i rezistena primului nod. Dac marginile plgii aproximate prin
primul nod se deprteaz, operaiunea se reia de la refacerea primei bucle.

Ediia I

419

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

2. Finalizarea nodului chirurgical se realizeaz prin 2 bucle succesive, fiecare urmat de nod,
folosind aceeai tehnic.

a
b
c
Fig.6.1.33 a. A doua bucl se iniiaza folosind aceeai tehnic de plasare a portacului,
nrularea firului lung pe portac, prinderea captului firului scurt i trecerea firului scurt prin
bucla astfel format. b. Al doilea nod a fost deja securizat. Firul negru iniial n stnga n
figura (a) trece din nou prin bucl n partea dreapt pentru al treilea nod. c. A treia bucl a fost
strns pn la fixarea pe bucla anterioar i firele se secioneaz la 5 mm lungime de la al
treilea nod.

3. Primul nod a fost realizat i firele secionate la 5mm. Se observ apoziia bordurilor
suturate n contrast cu plaga nesuturat, n continuare dehiscent.

Fig.6.1.34 Aspectul final al nodului chirurgical, plasat pe tegumentul intact, lateral fa de


plaga chirurgical.
4. Se continu cu sutura percutanat, pn la sutura complet a plgii. Marginile plgii sunt n
contact i fr tensiune, suprapunere sau dehiscen. Nodurile sunt tensionate adecvat, fixe pe
tegument. Dac sunt suturi defectuoase, se vor reface n timpul alocat OPE.

Varianta 1

420

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.1 Sutura percutanat cu fire separate

Fig. 6.1.35 Aspectul final al suturii percutanate cu fire separate a plgii chirurgical
6.

Suprimarea firelor de sutur


1. Evidenierea locului de seciune a firului prin ridicarea nodului de pe tegument cu o micare
delicat (Fig. 6.1.36).

Fig. 6.1.36 Priza la nod prin ridicarea firului. Sub nod se observ firul care va fi secionat.
2. Seciunea firului cu lama bisturiului. Pensa trage firul ctre plag i lama acioneaz n sens
opus pentru a uura efectuarea manevrei (Fig. 6.1.37)

Fig. 6.1.37 Seciunea firului cu lama de bisturiu, razant la piele. Micrile sunt n sens opus:
pensa nspre plag i lama departe de plag.

Ediia I

421

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
3. Dup secionare pensa tracioneaz firul astfel nct marginile plgii se nu devin
dehiscente n timpul suprimrii firului iar efectul cicatrizrii obinut s nu se piard (Fig.
6.1.38).

Fig. 6.1.38 Firele secionate se tracioneaz n direcie opus punctului de ieire al firului
pentru a evita dehiscena plgii.
4. Firele sunt suprimate. Manevra nu a produs dehiscena plgii (Fig. 6.1.39).

7.

Fig. 6.1.39 Traciunea firelor nu a produs dehiscena plgii. Poziia firelor pe tegument dup
suprimare arat sensul n care au fost tracionate.
Erori
1. 1. Dehiscena plgii (Fig. 6.1.40)

Fig. 6.1.40 Traciunea firului n direcia opus plgii produce dehiscen.

Varianta 1

422

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.1 Sutura percutanat cu fire separate
2. 2. Seciunea firului la distan fa de punctul de ieire din piele. Fragmentul de fir de la
punctul B5 este considerat contaminat i, la extragerea firului, poate contamina i infecta
esuturile subcutanate (Fig. 6.1.40).

Fig 6.1.40 Firul restante n poziia B5 poate produce contaminarea esutului subcutanat n
momentul suprimrii.
3. Inversia plgii (Fig. 6.1.41)

Fig. 6.1.41 Pasajul incorect al acului prin marginile plgii i tensiunea exagerat n momentul
efecturii nodului produce inversia marginilor plgii n poziiile A1B1 i A3B3.
4. Asimetria de lungime a marginilor plgii, datorit suturii prin puncte plasate asimetric i nu
fa n fa, produce ureche de cine, din termenul consacrat n limba englez dog-ear
(Fig. 6.1.42).

Fig. 6.1.42 Dog-ear situat la stnga punctului A5 datorit pasajului firului printr-un punct
plasat la dreapta lui A5. Marginea A dintre sutur i extremitatea plgii este mai lung dect
marginea B, demonstrat i prin introducerea vrfului pensei n excesul tegumentar creat.

Ediia I

423

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
8.

Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).


3. 1. Pansamentul plgii
4. 2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
5. 3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc

Bibliografie
Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.
Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007
Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and woundcare. In
Clinicians pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Varianta 1

424

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu

6.2 Sutura percutanat continu


tefan Morrau, Nicolae Gheu

Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile suturii continue. Dup efectuarea stagiului practic, studenii vor fi capabili s
realizeze i s suprime n mod corect i n condiii de siguran sutura continu simpl i blocat.
Generaliti
Chirurgia este o art, iar sutura este semntura chirurgului obinuia s spun Profesorul Eugen
Trcoveanu la stagiul de Chirurgie. ntr-adevr, pacienii sunt tot mai interesai de aspectul
postoperator i deseori doresc o cicatrice aproape invizibil, ceea ce este imposibil cunoscnd
faptul c dup vrsta neonatal orice leziune dermic profund las n urm o cicatrice. Cu toate
acestea, chirurgul modern are cunotinele teoretice (principiile, indicaiile, contraindicaiile unei
suturi corecte) i tehnice (tipurile uzuale de suturi, executate corect), pentru a obine cicatrici estetice
i funcionale care s nu altereze calitatea vieii pacientului.
Din istoria scris tim c prima sutur dateaz din anul 1100 . Hr. i a fost realizat pe o mumie n
Egipt. Una din primele clasificri i descrieri ale tipurilor de suturi aparine lui Sushruta Samhita,
care a relatat patru tehnici de sutur: Vellitaka (sutura continu simpl), Tunnaseevani
(intradermic), Gophanika (sutura continu blocat) i Rujugranti (sutura ntrerupt). Ulterior
Hipocrate a descris tehnica de realizare a principalelor tipuri de suturi.1-3
Sutura continu este una dintre suturile folosite n mod curent n chirurgie, mai ales n situaiile de
urgen, cnd hemostaza i scurtarea duratei operaiei sunt capitale. Soluiile de continuitate ale pielii
reprezint o poart de intrare pentru agenii patogeni din mediul nconjurtor. Pentru plgile ntinse
nchiderea prin sutur este obligatorie, pentru a preveni complicaiile locale i sistemice date de o
posibil infecie.4 Prin realizarea unei suturi corecte este favorizat vindecarea plgii, se previne
apariia infeciei i rezultatul este o cicatrice estetic. Utiliznd sutura continu putem ndeplini toate
principiile enunate i, dintre toate suturile cea continu are, n plus, avantajul timpului scurt necesar
pentru realizarea ei.
Scop
Scopul suturii continue este comun suturilor vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate,
fr complicaii locale sau generale.
Definiie
Sutura continu sau sutura surjet (termen provenit din limba francez, nsemnnd sutur realizat cu
ajutorul unui singur fir) se caracterizeaz prin trecerea trans-tegumentar (prin toate straturile

Ediia I

425

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
tegumentului) alternativ a firului prin marginile opuse ale plgii, sutura fiind consolidat de un nod
iniial i de unul final. Trecerea firului prin cele dou margini ale plgii se face oblic sau
perpendicular. n plus, ca o variaie de la sutura standard i pentru o mai bun consolidare se poate
efectua o blocare a firului prin trecerea prin bucla anterioar, realiznd astfel o sutur continu
blocat. Sutura continu este o tehnic rapid care evit nodurile la fiecare bucl, deci se ctig timp
important n economia unei operaii prelungite.
Avantaje
- Prin tensionarea firului se realizeaz o hemostaz superioar, aceasta fiind calitatea cea mai
important a suturii.5
- Uor de realizat ntr-un interval scurt de timp, deoarece fiecare pasaj al firului prin plag nu
se finiseaz cu un nod.
- Ofer o distribuie uniform a tensiunii de-a lungul pasajelor firelor, spre deosebire de sutura
simpl ntrerupt n care tensiunea din fiecare fir de sutur poate fi diferit.5
- Corect tensionat, permite o afrontare dermic de foarte bun calitate pe toat lungimea
plgii.
- Spre deosebire de alte suturi, necesit mai puin material de sutur, iar suprimarea firelor este
facil.
- Odat ce tehnica suturii continue este deprins, poate fi folosit i n cazul suturilor pe tub
digestiv sau pe vase sanguine.
Dezavantaje
- Risc crescut de dehiscen, n cazul n care sutura cedeaz ntr-un singur punct.
- Risc crescut de ischemie la nivelul plgii n cazul aplicrii unei tensiuni excesive asupra
firului de sutur.1
- Fiind o sutur de tensiune i cu potential ischemic mai mare, are risc crescut de producere a
cicatricilor vizibile, inestetice. Pentru evitarea acestei situaii, recomandarea general este de
suprimare a firelor precoce comparativ cu sutura percutanat cu fire separate, de exemplu.
- n cazul plgilor profunde, este necesar asocierea cu un alt tip de sutur (de exemplu sutura
dermic profund), deoarece suprimarea suturii continue la 7 - 10 zile las cicatricea n
formare ntr-un moment vulnerabil n care rezistena este foarte sczut, deci la risc de
dehiscen.
- Sutura tensionat n exces produce lipsa contactului derm - derm, n plus firul poate dilacera
tegumentul subire sau atrofic, cum este cazul vrstelor extreme.
- Fiind o sutur etan, persistena unui exsudat important n plag poate determina apariia de
hematoame i seroame. Pentru a preveni aceast complicaie, se recomand folosirea unei
metode de drenaj (vezi capitolele 5.5 si 5.6).
Indicaii
- Plgile cutanate n tensiune i hemoragice (sngerare din marginile plgii)
- Hemostaz temporar n urgen, n cazul dilacerrilor de scalp.6
- Plgi extinse la care tensiunea n plag a fost diminuat prin intermediul suturilor profunde
- Plgi cu margini regulate i uor de afrontat.7
- Dilacerrile vulvare din timpul naterii.
- Fixarea grefelor de piele.8
- Sutura continu nu este limitat la plgile tegumentare ci este utilizat i n epiplorafii (sutura
epiplonului), enterorafii (sutura unei plgi intestinale), pieloplastie (intervenie chirurgical
efectuat pentru a trata obstrucia jonciunii pielo - ureterale) i este una dintre cele mai
folosite tehnici n suturile vasculare.9

Varianta 1

426

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu
Sutura continu blocat
Definiie
Sutura similar cu sutura continu simpl oblic, diferena constnd n faptul c nainte de fiecare
pasaj se trece firul prin bucla precedent, blocnd astfel sutura.
Avantaje
- Asigur o hemostaz superioar n sngerrile din marginile plgii.
- Spre deosebire de sutura continu simpl este mai bine securizat: n cazul n care firul se
rupe, dehiscena suturii este limitat.
Dezavantaje
- Crete riscul de ischemie la nivelul plgii.
- Durat mai lung de realizare.4
Indicaii
- Datorit rolului hemostatic este indicat la nivelul plgilor ce posed o vascularizaie bogat:
plgi de scalp, ca hemostaz temporar pe durata operaiei.
Tehnica suturii percutanate continue, simple i blocate
n continuare sunt prezentate sutura continu simpl oblic, sutura continu simpl perpendicular i
sutura continu blocat. n cazul fiecrui tip de sutur se descrie tehnica realizrii i suprimrii
firelor.
Legend tabel: este valabil pentru toate staiile capitolului 6.

Nr. etap

Punctaj
studeni (S)

Denumire staie

S1
1.

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Ediia I

427

Varianta 1

S2 S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
Nr. 6.2.1 Sutura continu simpl oblic

1.

Etape pregtitoare descrise la 6.0


1. Echipa OPE, ASI, INS;
2. Instrumentele necesare din setul de sutur;
3. Materialul biologic piesa cutanat porcin;
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat (Fig. 6.2.1, 6.2.2).

Fig. 6.2.1. Modelul de lucru standard. Pe parcursul capitolului ne vom referi la punctele de
sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).

Fig. 6.2.2. Incizia complet a pielii cu expunerea esutului celular subcutanat. n imagine plaga
chirurgical este suprafascial

2.

Realizarea nodului iniial i pasajul firului


1. Realizarea nodului iniial: OPE traverseaz plaga prin punctele A1 i B1 dup cum s-a
descris la sutura percutanat cu fire separate, iar nodul iniial se va aplica pe tegument pe
bordul plgii dinspre OPE (B1) (Fig. 6.2.3).

Varianta 1

428

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu

Fig. 6.2.3. Firul traverseaz perpendicular plaga iar nodul iniial este aplicat pe punctul B1. Se
observ diferena de afrontare ntre punctele suturate i cele nesuturate.
2. Primul pasaj al firului prin plag: OPE realizeaz pasajul complet al firului prin punctele A2
i B2 (Fig. 6.2.4).

Fig. 6.2.4. Firul a traversat plaga prin punctele A2-B2. Direcia firului este oblic de la punctul
B1 ctre A2, astfel reiese i denumirea suturii. Firul este tracionat ctre OPE pentru a facilita
pasajul su prin esut, dar tracionat n aceast direcie firul nu produce afrontarea marginilor
plgii.
3. Orientarea firului de sutur: ASI tracioneaz firul de sutur ctre punctul A3 i l menine n
aceast poziie, astfel nct marginile sunt afrontate; OPE decide uor unde plaseaz punctul A3
(Fig. 6.2.5).

Fig. 6.2.5. ASI tracioneaz firul de sutur ctre punctul A3, meninnd marginile plgii n
contact ferm i ajutnd OPE s plaseze acul n punctul A3.

Ediia I

429

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

4. Continuarea pasajelor: se repet paii 2 i 3 pentru urmtoarele puncte de sutur (A3-B3, A4B4, A5-B5). Dup fiecare pasaj prin plag, ASI preia i menine firul de sutur n tensiune
constant ctre marginea opus a plgii (Fig. 6.2.6).

Fig. 6.2.6. S-au traversat toate punctele de sutur. Punctele A5-B5 nu sunt afrontate, din acest
motiv este necesar o bucl suplimentar nainte de nodul final care va completa afrontarea
ntregii plgi.

3.

Realizarea nodului final


1. Pasajul pentru realizarea buclei suplimentare: OPE traverseaz, din nou, plaga prin punctul
A5, firul iese la 1mm de punctul B5 i formeaz o bucl larg, care folosete la realizarea
nodului final. Cu ajutorul pensei Adson, ASI susine bucla, pentru a preveni retracia firului i
pierderea tensiunii din buclele precedente i astfel previne dehiscena plgii (Fig. 6.2.7).

Fig. 6.2.7. Firul a traversat punctul A5 i a ieit ntre punctele B5 i B4, la distan de 0,5-1mm
de B5. Se menine o bucl larg de fir ntre B5 i A5.
2. Verificarea i ajustarea tensiunii din firul de sutur: folosind pensa Adson, OPE verific i
ajusteaz tensiunea firului astfel nct s fie constant la fiecare dintre pasaje, nainte de
realizarea nodului (Fig. 6.2.8).

Varianta 1

430

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu

Fig. 6.2.8. Cu ajutorul pensei Adson, OPE verific i ajusteaz tensiunea la fiecare pasaj prin
tracionarea firului n sensul suturii.
3. Primul nod: se realizeaz o bucl de fir n jurul portacului i se prinde bucla larg de fir
susinut de ASI (Fig. 6.2.9), cu ajutorul creia se va realiza primul nod (Fig. 6.2.10).

Fig. 6.2.9. Nodul final se realizeaz ntre fir i bucla larg. Firul formeaz o bucl n jurul
portacului prin care este tras bucla larg creat anterior. ASI libereaz firul numai dup ce
OPE a fixat bucla n portac, pentru a nu pierde tensiunea firului care afronteaz marginile
plgii; astfel se evit dehiscena plgii.

Fig. 6.2.10. Se tracioneaz firul pn cnd marginile sunt afrontate. Nodul este de aceeai parte
a plgii ca i nodul iniial. Atenie! n cazul n care nu se tracioneaz suficient firul n timpul
efecturii nodului se pierde tensiunea i plaga rmne neafrontat.

Ediia I

431

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

4. Finalizarea nodului: se efectueaz nc dou noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.11).

Fig. 6.2.11. Sutura continu simpl finalizat. Doar prima i ultima bucl sunt perpendiculare
pe direcia plgii, n rest firele sunt oblice i paralele ntre ele (de unde i denumirea de sutur
continu simpl oblic).
4.

Suprimarea firelor de sutur


Atenie! Cnd se suprim firele de sutur este important evitarea trecerii firului de pe tegument
prin interiorul plgii! Firul exterior este contaminat, iar trecerea sa prin plag favorizeaz
apariia infeciei.
1. Suprimarea firului la punctul A5: INS ofer lama nr. 12 ctre OPE, pentru suprimarea
nodului final. OPE introduce lama sub fir, razant la piele i cu mna non-dominant
manevreaz firul n sens opus direciei de micare a lamei (Fig. 6.2.12).

Fig. 6.2.12. Lama este introdus ntre fir i plag, cu partea tietoare orientat ctre fir.
Micarea de secionare a firului este nsoit de traciunea firului in sens opus (produs de pensa
din mna non-dominant a OPE).
2. Suprimarea nodului final: OPE taie firul la punctul B5 n timp ce tracioneaz firul n sens
opus, astfel nct nu se produce dehiscena plgii ci se aplic tensiunea n sensul compactrii
marginilor (Fig. 6.2.13).

Varianta 1

432

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu

Fig. 6.2.13. OPE tracioneaz firul cu mna non-dominant n direcia opus aciunii tiului
lamei, facilitnd suprimarea firului de la punctul B5.
3. Suprimarea punctelor de sutur restante B4-B2: OPE repet manevra de suprimare pentru
urmatoarele puncte de sutur (Fig. 6.2.14).

Fig. 6.2.14. Firul este tracionat n sensul compactrii marginilor, astfel nct s se previn
dehiscena plgii. Firul se suprim acionnd lama razant cu pielea, pentru prevenirea
contaminrii esuturilor subcutanate.
4. Suprimarea nodului iniial: OPE expune baza nodului iniial prin traciunea firului i suprim
firul de la punctul B1 tangenial cu pielea (Fig. 6.2.15, 6.2.16).

Fig. 6.2.15. Nodul iniial este ridicat prin tracionarea firului i suprimat la baza sa. Se folosete
sensul de traciune a firului opus aciunii de tiere a lamei.

Ediia I

433

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

Fig. 6.2.16. Firul este retras prin tracionare progresiv i constant ctre plag, pentru a evita
apariia unei leziuni de-a lungul traiectului su prin esut.

6.2.2 Sutura continu simpl perpendicular

5.

Realizarea nodului iniial i pasajul firului


1. Realizarea nodului iniial, conform descrierii de la Capitolul 6.1 (Fig. 6.2.17).

Fig. 6.2.17. Spre deosebire de sutura continu simpl oblic, n acest caz nodul iniial este
plasat la nivelul punctului A1.
2. Primul pasaj prin plag: OPE reintroduce acul prin punctul A1 i traverseaz plaga ntr-o
direcie oblic ctre punctul B2 (Fig. 6.2.18, 6.2.19). Spre deosebire de sutura continu simpl
oblic n care pasajul A2-B2 se face perpendicular pe plag, este mai dificil orientarea pe
direcie oblic a acului n interiorul plgii, pentru a putea punciona tegumentul la nivelul
punctului B2.

Varianta 1

434

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu

Fig. 6.2.18. Acul este reintrodus n punctul A1 i trecut oblic prin esutul subcutanat pn la
B2. Se observ diferena de afrontare ntre punctele suturate i cele nesuturate.

Fig. 6.2.19. Firul este tracionat ctre OPE pentru a facilita pasajul su complet prin esut.
3. Tracionarea i orientarea firului: se traverseaz plaga n direcie oblic, de la punctul A2
ctre punctul B3. Se tracioneaz firul prin plag, dup care ASI preia firul de sutur i l
orienteaz n sensul de afrontare al marginilor plgii, n timp ce operatorul se pregtete de
puncionarea punctului A3 (Fig. 6.2.20).

Fig. 6.2.20. Dup pasajul complet al firului prin A2-B3, acesta este tracionat ctre punctul A3
pentru a menine marginile plgii afrontate nainte de continuarea suturii.

Ediia I

435

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
4. Continuarea pasajelor firului: se traverseaz plaga prin urmtoarele puncte de sutur (A3 B4, A4 - B5), dup cum s-a descris la pasul 3 (Fig. 6.2.21 i 6.2.22).

Fig. 6.2.21. Se observ firul tracionat ctre OPE. Aceast direcie a firului nu permite
afrontarea marginilor, ci dimpotriv, determin dehiscena plgii; din acest motiv este
important ca ASI s menin firul tracionat i orientat n sens opus fa de OPE.

Fig. 6.2.22. Firul a traversat primele patru puncte de sutur de pe marginea A i punctele B1B5.
6.

Realizarea nodului final


1. Pasajul pentru realizarea buclei: Dup ce firul a trecut prin punctul B5, se puncioneaz
marginea B la 1 mm de punctul B5, se traverseaz plaga prin punctul A5 i se formeaz o bucl
de fir, cu ajutorul creia se realizeaz nodul final (Fig. 6.2.23).

Fig. 6.2.23. S-a creat o bucl prin pasajul de pe marginea B la 1mm de B5 pn n punctul A5.
ASI menine bucla de fir pentru a preveni pierderea tensiunii cu retracia firului i dehiscena
plgii i pentru a facilita fixarea nodului de ctre OPE.

Varianta 1

436

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu
2. OPE verific fiecare pasaj al firului, pentru a menine tensiunea constant de-a lungul plgii
(Fig. 6.2.24).

Fig. 6.2.24. nainte de a realiza nodul final, OPE, folosind pensa Adson, ajusteaz tensiunea
firului pe toat lungimea plgii.
3. Primul nod: se face o bucl n jurul portacului i prin ea se trece bucla de fir susinut de ASI
pentru realizarea primului nod (Fig. 6.2.25).

Fig. 6.2.25. Nodul final este pe marginea opus a plgii, fa de nodul iniial. Nodul se strnge
progresiv pn cnd marginile plgii intr n contact ferm. Cele dou capete de fir sunt
orientate paralel cu incizia pentru a favoriza poziionarea nodului pe tegument la nivelul
punctului B5.
4. Finalizarea suturii: se realizeaz nc dou noduri drepte pentru a definitiva sutura (Fig.
6.2.26).

Fig. 6.2.26. Sutura continu simpl perpendicular finalizat. Nodul final este pe partea opus a
plgii fa de nodul iniial. Spre deosebire de sutura continu simpl oblic, toate firele sunt
simetrice, paralele ntre ele i perpendiculare pe direcia plgii. Marginile plgii sunt corect
afrontate, egal tensionate i fr expunerea dermului.

Ediia I

437

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
7.

Suprimarea firelor
1. Se realizeaz conform tehnicii descrise la sutura continu simpl oblic; lama este plasat i
acioneaz opus pensei, secionnd firul razant la tegument pentru evitarea contaminrii (fig.
6.2.27)

Fig. 6.2.27: Lama este poziionat la nivelul punctului A5 cu tiul spre fir. Folosind pensa se
tracioneaz firul ctre punctul B5 pentru a facilita secionarea sa.
2. Se secioneaz firul la punctul de ieire B5 , folosind micri n direcii opuse ale minilor
(fig. 6.2.28)

Fig. 6.2.28. Lama este poziionat la nivelul punctului B5. Firul este tracionat ctre punctul
A5, astfel nct marginile plgii rmn afrontate.
3. Se continu secionarea firelor la punctele de ieire B4-B2, dup principiile cunoscute (fig.
6.2.29).

Fig. 6.2.29. Folosind pensa, firul este extras progresiv din punctul A4, dup care este suprimat
n punctul B4. Se repet manevra pentru urmtoarele puncte de sutur.

Varianta 1

438

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu
4. Secionarea firului primei bucle la punctul B1 (fig. 6.2.30). Ulterior OPE tracioneaz firul
ctre plag pentru a evita dehiscena (fig 6.2.31). Firele sunt suprimate n totalitate.

Fig. 6.2.30. Firul buclei iniiale este suprimat n punctul B1.

Fig. 6.2.31. ASI retrage firul secionat ctre plag pentru a evita dehiscena. Firele sunt
suprimate n totalitate
6.2.3 Sutura continu blocat
8.

Realizarea nodului iniial i pasajul firului


1. OPE realizeaz primul pasaj A1-B1, nodul iniial i pasajul prin punctele A2 i B2 ca la
sutura continu simpl oblic i las bucla larg ntre B1 i A2 (Fig. 6.2.32).

Fig. 6.2.32. Dup primul pasaj i nodul iniial, acul traverseaz punctele A2 i B2, la fel ca n
sutura continu simpl oblic, dar firul nu este tracionat complet, lsndu-se o bucl ntre
nodul iniial i punctul A2. Nodul iniial este poziionat pe punctul B1.

Ediia I

439

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

2. Blocajul suturii: nainte de a avansa la punctul A3, se trece acul prin bucla format la timpul
anterior (Fig. 6.2.33), dup care firul este tracionat progresiv ctre OPE, blocndu-se astfel
sutura. ASI preia firul de sutur i l menine tensionat n direcia OPE (Fig. 6.2.34), spre
deosebire de sutura continu simpl oblic, unde ASI orienteaz firul n direcia opus OPE. n
timp ce ASI menine plaga n tensiune, OPE se pregtete de puncionarea punctului A3.

Fig. 6.2.33. OPE susine bucla pentru a facilita pasajul acului i a firului de sutur, apoi trece
acul prin bucl.

Fig. 6.2.34. Sutura este blocat. ASI tracioneaz i direcioneaz firul ctre OPE, pentru a
menine sutura blocat i marginile plgii afrontate, n timp ce OPE pregtete urmtorul pas,
sutura punctelor A3-B3.

3. Pasajul firului A3-B3: OPE traverseaz plaga prin punctele A3 i B3, iar ASI menine din
nou o bucl de fir prin care trece acul nainte de a avansa la punctele A4 i B4 (Fig. 6.2.35). n
sutura continu simpl firul este tracionat opus fa de OPE, iar n sutura continu blocat firul
este tracionat ctre OPE, pentru afrontarea marginilor plgii. Traciunea complet a firului
produce att blocarea firului ct i afrontarea complet a marginilor plgii.(fig. 6.2.36)

Varianta 1

440

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu

Fig. 6.2.35. Firul este trecut prin bucl (fr s fie nc blocat) i este tracionat ctre OPE.

Fig. 6.2.36. ASI preia firul de sutur i l tracioneaz progresiv, astfel nct bucla blocheaz
firul i marginile sunt afrontate. Se menine firul n tensiune, iar OPE avanseaz ctre punctul
A4. Se observ traciunea (deplasarea plgii ctre OPE), dovada meninerii firului n tensiune.
4. Se repet pasul 3 (pasajul firului) prin A4-B4 (Fig. 6.2.37).

Fig. 6.2.37. Sutura prin A4-B4 este blocat, plaga dintre A5-B5 este dehiscent i urmeaz s
fie suturat.

Ediia I

441

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
9.

Realizarea nodului final


1. Pasajul pentru realizarea buclei finale: se traverseaz plaga prin punctele A5 i B5 i se las
o bucl care se folosete la nodul final (Fig. 6.2.38).

Fig. 6.2.38. Firul a traversat punctele A5 i B5 i s-a format o bucl ntre punctele B4 i A5.
ASI menine bucla de fir n tensiune pentru a evita pierderea afrontrii obinute anterior.
2. Verificarea tensiunii: OPE verific i ajusteaz tensiunea de-a lungul plgii (Fig. 6.2.39).

Fig. 6.2.39. Tensiunea firului este verificat de ctre OPE la fiecare pasaj i este ajustat, prin
tracionare n sensul suturii, astfel nct s fie egal pentru fiecare pasaj.
3. Primul nod: se realizeaz dou bucle n jurul portacului, n timp ce ASI menine bucla pentru
a evita pierderea tensiunii i retracia firului (Fig. 6.2.40). OPE prinde bucla n aceeai poziie
tracionat ctre marginea B pentru pstrarea tensiunii n fir i a afrontrii marginilor plgii
(Fig. 6.2.41).

Fig. 6.2.40. ASI menine bucla n poziie tracionat ctre OPE pentru a evita pierderea
tensiunii din buclele anterioare.

Varianta 1

442

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu

Fig. 6.2.41. OPE ancoreaz bucla n portac n aceeai poziie de protecie mpotriva dehiscenei
plgii prin pierderea tensiunii din fir.
4. Finalizarea nodului: se realizeaz nc dou noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.42).
Folosind un foarfec, ASI secioneaz firele la 5mm de nod (Fig.6.2.43).

Fig. 6.2.42. Nodul final este de aceeai parte cu nodul iniial, la fel ca n cazul suturii continue
simple perpendiculare.

Fig. 6.2.43. Sutura continu blocat finalizat. Firele sunt perpendiculare pe direcia plgii i
paralele ntre ele. Linia de blocaj a suturii este paralel cu plaga i ofer o siguran sporit
mpotriva dehiscenei, n cazul n care firul de sutur cedeaz.

Ediia I

443

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
10.

Suprimarea firelor
1. Suprimarea nodului iniial: cu ajutorul pensei Adson, se prinde nodul iniial de fir i se
secioneaz sub nod razant cu tegumentul. Cele 2 mini execut micri opuse sinergice (Fig.
6.2.44).

Fig. 6.2.44: Lama este introdus ntre nod i plag, cu tiul ctre nod. Se tracioneaz firul n
direcia opus tiului, facilitnd astfel secionarea firului.
2. Extragerea firelor: ASI tracioneaz firul din punctul A1, dup care orienteaz firul ctre
OPE pentru a evita pierderea afrontrii i pentru a facilita suprimarea firului la nivelul
punctului A2 (Fig. 6.2.45).

Fig. 6.2.45. Firul este tracionat ctre punctul B2, astfel nct marginile plgii s rmn
afrontate.
3. Suprimarea urmtoarelor puncte de sutur: OPE suprim firul la nivelul punctului A2 (Fig.
6.2.46) i se repet aceast manevr pentru urmtoarele puncte de sutur (Fig. 6.2.47).

Fig. 6.2.46. Secionarea firului la A2. Direcia de acionare a lamei i direcia de tracionare a
firului sunt opuse.

Varianta 1

444

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu

Fig. 6.2.47. Firul suprimat este retras prin continuarea micrii n aceeai direcie n care a fost
tracionat pentru secionare.
4. Suprimarea nodului final: folosind pensa se tracioneaz nodul final i se expune baza sa,
unde firul va fi secionat cu lama aplicat razant la nivelul pielii (Fig. 6.2.48). Dup secionare
firul este retras nspre plag (Fig. 6.2.49) i astfel sutura continu blocat este complet
suprimat (Fig. 6.2.50).

Fig. 6.2.48. Lama este poziionat ntre plag i nodul final, cu tiul ctre fir. Elevarea
nodului, cu pensa Adson, permite expunerea firului situat sub nod. Lama secioneaz firul
razant cu tegumentul.

Fig. 6.2.49. Firul este tracionat ctre marginea plgii situate controlateral, pentru a menine
afrontarea plgii.

Ediia I

445

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

Fig. 6.2.50. Sutura continu suprimat.


11.

Erori
1. Tensiunea insuficient aplicat firului duce la lipsa afrontrii, plaga devine dehiscent i se
poate infecta (Fig. 6.2.51).

Fir. 6.2.51. Firul este tensionat suboptimal i produce lipsa afrontrii i dehiscena plgii.
2. Tensiunea excesiv aplicat firului de sutura duce la lipsa afrontrii dermului (Fig. 6.2.52).
3. Traiectul plgii suturate este sinuos i nu linear, datorit tensiunii inegale la fiecare pasaj i
distribuirii incorecte a tensiunii prin fiecare bucl nainte de efectuarea nodului (Fig. 6.2.52)

Fig. 6.2.52. Marginile plgii sunt afrontate incorect datorit tensiunii exagerate aplicate firului:
dermul este expus i traiectul plgii suturate este sinuos i nu linear.

Varianta 1

446

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu
4. Ruperea firului datorit tensionrii excesive sau a torsionrii exagerate a firului. Plaga
devine dehiscent cu expunerea dermului i a esutului celular subcutanat (Fig. 6.2.53).

Fig. 6.2.53. Dehiscena plgii i expunerea dermului i a esutului subcutanat se produc datorit
ruperii i retragerii firului de sutura.
12.
6.
7.
8.

Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).


1. Pansamentul plgii
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc

Incidente
Tensiunea insuficient aplicat firului duce la lipsa afrontrii marginilor i plaga devine dehiscent
(Fig. 6.2.51). Tensiunea excesiv determin eversia exagerat a dermului i lipsa afrontrii sau poate
induce ischemia marginilor plgii. Se verific i se ajusteaz tensiunea firului la fiecare pasaj prin
plag i nainte de efectuarea nodului, astfel nct distribuia s fie constant pe toat lungimea plgii
(Fig 6.2.52). Lipsa contactului derm-derm favorizeaz apariia unei cicatrici hipertrofice.
Sutura continu este susinut de nodul iniial i final; n cazul n care firul cedeaz ntr-un singur
punct, plaga devine dehiscent (Fig. 6.2.53). Sutura continu blocat ofer o siguran sporit
mpotriva dehiscenei prin blocarea fiecrei bucle. O alt metod de securizare a suturii este
reprezentat de adugarea de benzi adezive (steri-strip) care menin marginile plgii afrontate, n
cazul n care sutura cedeaz.
Complicaii i soluionarea lor
Complicaiile suturii continue se clasific n:
- Imediate: apar n perioada de vindecare, cnd cicatricea nc nu este format (cel mai adesea
n primele zile de la finalizarea suturii, pn n momentul suprimrii firelor) i sunt
reprezentate de infecie, formarea de hematoame/seroame, reacii immune i dilacerarea
suturii.
- Tardive: apar dup formarea cicatricii i sunt reprezentate de cicatrici hipertrofice sau
keloide.
Infecia plgii este produs de germeni patogeni care actioneaz n condiii favorizante - afrontare
insuficient, tensionare excesiv cu expunerea esuturilor subcutanate, nerespectarea regulilor de
asepsie i antisepsie sau a igienei locale. Odat infecia diagnosticat, se impune tratamentul cu
antibiotice topic sau sistemic.10,11

Ediia I

447

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
Hematomul i seromul apar n condiiile unui exsudat important n plag care se acumuleaz datorit
etaneitii suturii, n absena drenajului. Colecia subcutanat impune evacuarea, gestul minim
obligatoriu fiind puncionarea. Gestul extrem pentru evacuarea coleciei lichidiene este suprimarea
suturii, ceea ce duce la dehiscena plgii, dezavantajul major n faa suturilor complicate, spre
deosebire de sutura simpl ntrerupt n care suprimarea limitat a firelor permite drenajul.
Materialul de sutur reprezint un corp strin i este nsoit de o reacie imun din partea
organismului. Amploarea reaciei imune este direct proporional cu durata persistenei firului n
plag. Reaciile de hipersensibilizare sunt mai frecvente n cazul utilizrii unui material natural
(catgut, bumbac, mtase). Pentru a preveni apariia reciilor imune se recomand evitarea
materialelor la care pacientul este alergic, suprimarea firelor la 7 10 zile i utilizarea de material de
sutur sintetic hipo/alergenic.12,13
Dilacerarea tegumentelor apare cnd tensiunea aplicat firului este mai mare dect rezistena
mecanic a esuturilor. Dehiscena plgii poate fi produs de un hematom n tensiune sau de apariia
unei infecii.
Cicatricile hipertrofice i keloide reprezint exces de esut cicatriceal anormal. Multitudinea
opiunilor terapeutice arat c nu exist un tratament standard eficient pentru aceast patologie.
Prevenirea formrii unei cicatrici hipertrofice prin respectarea principiilor suturii rmne cel mai
eficient tratament.14
Concluzii
Sutura continu este uor de realizat, ntr-un interval scurt de timp. Tensionat corect, sutura
continu devine etan i ofer o hemostaz superioar, acestea fiind avantajele pentru care este
preferat n practica chirurgical curent.

Bibliografie:
1. Dayicioglu D., Oeltjen J., Fan K., Thaller S. Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery,
The essentials. World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd.; 2012.
2. Nagnath SR. Glimpse on seevana karma (suturing) in Ayurveda. Journal of Ayush. 2013 .
3. Surajit B. Sushruta - Our proud heritage. Indian Journal of Plastic Surgery. 2009 Jul - Dec;
42(2): 223 - 225.
4. Thomas S. Surgical Dressings and Wound Management. Medetec. 2010
5. Venkataram M. Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. Jaypee Brothers Medical
Publishers Ltd; 2012: 135 150.
6. Randall T. Essentials of skin laceration Repair. American Family Physician. Oct 2008.
7. Popkin GL, Robins P. Closure of skin wounds. Workshop manual for basic dermatological
surgery. Kenilworth: NJ Schering. Inc.; 1983: 18 36.
8. Thorne CH. Techniques and principles in plastic surgery. Grabb & Smith`s Plastic Surgery,
6th edition. Wolters Kluwer / Lippincott: Williams & Wilkins; 2007:3 14.
9. Ramalingam M., Murugesan A., Senthil K., Pai M. A comparison of continuous and
interrupted suturing in laparoscopic pyeloplasy. Journal of the Society of Laparoendoscopic
Surgeons. 2014 Apr - Jun; 18(2): 294 300.

Varianta 1

448

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.2 Sutura percutanat continu
10. Dixon AJ, Dixon MP, Askew DA, Wilkinson D. Prospective study of wound infections in
dermatologic surgery in the absence of prophylactic antibiotics. Dermatol Surg., Jun 2006;
32(6):819-26; discussion 826-7.
11. Pieknik R. Suture and surgical hemostasis - a pocket guide. Saunders Elsevier, 2006.
12. Engler RJ, Weber CB, Turnicky R. Hypersensitivity to chromated catgut sutures: a case
report and review of the literature.Ann Allergy. Apr 1986; 56(4):317-20.
13. Norris P, Storrs FJ. Allergic contact dermatitis to adhesive bandages. Dermatol Clin. Jan
1990; 8(1):147-52.
14. Gauglitz G G., Korting HC. Hypertrophic Scarring and Keloids: Pathomechanisms and
Current and Emerging Treatment Strategies. Molecular Medicine 2011 Jan Feb; 17(1-2):
113 125.

Ediia I

449

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

Varianta 1

450

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.3 Sutura dermic profund

6. 3 Sutura dermic profund


Nicolae Gheu, Corneliu-George Coman
Obiective
Cunoaterea generalitilor i particularitilor teoretice precum i execuia corect i n condiii de
siguran a suturii dermice profunde.
Generalitai
Sutura dermic profund este sutura fiziologic prin excelen deoarece respect principiile
vindecrii cutanate i sprijin aceast vindecare mai ales n primele sptmni dup producerea
leziunii tisulare, cnd cicatricea nou format are rezisten minim. Rezistena suturii este crescut i
direct proporional cu cantitatea de derm recrutat prin pasajul acului i tensiunea din plag este
invers proporional i se distribuie uniform pe o suprafa mai mare, rezultnd o cicatrice de aspect
favorabil i datorit puterii mari de eversie datorit ancorrii largi n structura de rezisten a pielii
(dermul). n plus, fiind o sutur n care firele nu se exteriorizeaz la suprafaa pielii, se evit
cicatricile formate la locul de intrare a firului prin piele deci este superioar din punct de vedere
estetic fa de alte tipuri de suturi (ex. sutura clasic percutanat). Asocierea cu alte suturi sau
mijloace externe de anulare a tensiunii din plag (benzile adezive) este facultativ i depinde de
preferina chirurgului.
Definiie
Sutura care folosete pasajul firului strict prin grosimea dermului fr a fi exteriorizat la suprafaa
pielii. Numele n limba englez indic topografia deep dermal stitches, inverted dermal stitches
sau subcutaneous sau burried inverted stitches adic sutur plasat n dermul profund; n limbajul
medical curent n limba romn se numesc noduri ngropate sau noduri inversate dar din numele
n limba romn topografia nu este evident, de aceea o sa le numim sutur dermic profund, pentru
a arta c pasajul lor este obligatoriu i strict prin dermul profund fr a se exterioriza. A se evita
confuzia cu sutura intradermic, care este de obicei plasat strict n dermul superficial sau profund.
Cele dou suturi se pot combina pentru sumarea avantajelor - combin o sutur rezistent cu o sutur
care realizeaz nchiderea ermetic a plgii.
Nota bene: n acest caz de nchidere ermetic recomandm asocierea unei forme de drenaj, de
preferat drenajul nchis, sub presiune negativ. Sutura dermic profund se poate realiza i ca un
surjet pentru ranforsare, dar este mult mai rar, cea mai folosit este sutura cu fire separate, ceea ce
descriem mai jos.
Scop
Vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate, fr complicaii locale sau generale, imediate
sau la distan.

Ediia I

451

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
Principii (indicaii, contraindicaii): este sutura care respect n msura cea mai mare vindecarea i
d posibilitatea de vindecare corect.
Indicaiile suturii dermice profunde cuprinde plgi n care tensiunea dintre marginile ca necesit
afrontare este crescut. Dermul bine reprezentat permite plasarea firelor prin grosimea sa i astfel
permite redistribuirea i scderea tensiunii din marginile plgii.
Materiale necesare: setul standard pentru stagiul 6
Nota bene: dei acest tip de sutur poate fi efectuat cu fire resorbabile, mono- sau multi-filament,
este recomandat utilizarea firelor resorbabile de tip monofilament care dau rezultate identice, cu
posibile efecte adverse minime). Cu durata de absorbie de 45-60 de zile.
Complicaii i soluionarea lor: nafara complicaiilor obinuite, plasarea firelor dermice profunde
la distane prea apropiate unele de altele duce la o sutur etan care trebuie deseori asociat cu o
form de drenaj. In lipsa drenajului pot apare hematoame sau seroame, care secundar se pot infecta.
Concluzii
Sutura dermic profund are multiple aplicaii practice si acest lucru o clasifica ca fiind o sutur care
trebuie s fie inclus n competenele tuturor chirurgilor care vor s lucreze fin i atent. Astfel,
complicaiile locale sunt reduse, indiferent de situl operator, satisfacia pacientului, care observ
adesea rezultatul superficial, fiind maxim.
Tehnica suturii dermice profunde este prezentata in tabelul de mai jos
Legend tabel: este valabil pentru toate staiile capitolului 6.
Nr. etap

Punctaj
studeni (S)

Denumire staie

S1
1.

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Varianta 1

452

Ediia I

S2 S3

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.3 Sutura dermic profund
Nr.
1.

6.3
Sutura dermic profund cu fire separate inversate
Etapa pregtitoare descrise la 6.0.
1. Echipa OPE, ASI, INS (Fig. 6.3.1).

Fig. 6.3.1. Echipa operatorie: OPE aezat n faa ASI i INS de partea minii dominante a
OPE pentru a uura nmnarea instrumentelor.
2. Instrumentele necesare pentru sutur i suprimarea firelor i instrumentele pentru
efectuarea desenului preoperator (Fig. 6.3.2,3).

Fig. 6.3.2 Instrumentele necesare pentru efectuarea i suprimarea suturii sunt cele din setul
standard descris la 6.0

Fig. 6.3.3. Instrumente pentru realizarea desenului preoperator. Matria (colul stnga sus),
piuneze (colul dreapta sus), marker special pentru desenul preoperator

Ediia I

453

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
3. Materialul biologic pies cutanat porcin cu desenul efectuat (Fig. 6.3.4).

Fig. 6.3.4. Piesa fixat pe plana de lucru cu piuneze, naintea efecturii desenului
preoperator.
4. Incizia pe linia continu produce o plag suprafascial care este folosit n continuare
pentru demonstrarea suturii dermice profunde (Fig. 6.3.5).

2.

Fig. 6.3.5. Model de plag superficial, pe piele de porc. Incizia este produs n grosimi
variabile ale esutului celular subcutanat, pn la fascie (fr interesarea fasciei). Se menine
acelai desen preoperator deoarece i sutura dermic profund folosete puncte A i B de la 15.
Iniierea suturii pe marginea B a plgii
1. Sutura debuteaz n marginea B prin prinderea cu pensa Adson a dermului n vecintatea
punctului B1. Ridicarea marginii B a plgii pn la un unghi de 90 de grade (cu punct de
pivotare pe linia care unete B1-B5) pentru a expune punctul care corespunde perpendicularei
din B1 ctre profunzime, acest punct reprezint locul penetrrii cu acul (Fig. 6.3.6,7).

Fig. 6.3.6. Modul corect de manevrare a esuturilor. Pensa chirurgical are priza pe dermul din
apropierea B1 i ridic marginea plgii pentru expunerea locului unde se va introduce acul.

Varianta 1

454

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.3 Sutura dermic profund

Fig. 6.3.7. Acul se poziioneaz cu vrful n sus n profunzime la nivelul punctului reprezentat
de perpendiculara din B1 ctre faa profund a marginii plgii. Legend: de la suprafa spre
profunzime, straturile sunt exemplificate: epiderm cu maro, derm cu galben, esutul celular
subcutanat cu gri nchis i fascia i esuturile subfasciale cu gri deschis.
2. Acul penetreaz perpendicular pe linia tangent la punctul de maxim curbur a pielii
eversate. Senzaia de rezisten indic poziia acului n grosimea dermului subjacent punctului
B1, se penetreaz dermul parial, fr a exterioriza acul prin epiderm (Fig. 6.3.8).

Fig. 6.3.8. Acul penetreaz marginea plgii n punctul profund corespunztor perpendicularei
prin punctul B1 i se oprete n grosimea dermului. Imagine de profil.
3. Cu o micare de prono-supinaie accentuat, executat pe loc n grosimea dermului, se
schimb direcia acului de la perpendicular pe tegument la paralel cu suprafaa pielii. Acul
nainteaz i parcurge dermul, paralel cu suprafaa pielii, pn la exteriorizarea prin marginea
plgii (Fig. 6.3.9,10).

Fig. 6.3.9. Traiectul acului n grosimea dermului prin marginea B, paralel cu suprafaa pielii,
pn la apariia lui prin marginea plgii

Ediia I

455

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai

Fig. 6.3.10. Acul a penetrat dermul (sub punctul B1) apoi l-a traversat pe o traiectorie paralel
cu suprafaa tegumentului pn la punctul de ieire situat n grosimea dermului. Direcia
acului este perpendicular pe plag.
4. Se exteriorizeaz acul din marginea B. Traiectul firului este perpendicular pe tegument
pn n grosimea dermului dup care direcia se schimb n unghi drept i iese din derm dup
un traiect paralel cu suprafaa pielii (Fig. 6.3.11).

3.

Fig. 6.3.11. Acul a parcurs dermul i este exteriorizat fr s penetreze epidermul.


Continuarea suturii pe marginea A a plgii
1. Dup pasajul complet prin marginea B, marginea A este fixat cu pensa Adson i dermul
este expus pentru pasajul acului. Locul de penetrare a dermului este n oglind fa de locul
de ieire a firului din marginea B, la aceeai nlime din derm i diametral opus fa de plag
(Fig. 6.3.12,13).

Fig. 6.3.12. Dup extragerea acului din marginea B, marginea A este fixat de derm i acul
este pregtit pentru efectuarea pasajului urmator.

Varianta 1

456

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.3 Sutura dermic profund

Fig. 6.3.13. Poziia de intrare a acului n dermul marginii A este la aceeai nlime i
diametral opus fa de punctul de ieire a firului din dermul marginii B.
2. Acul (montat pe portac cu vrful n jos) penetreaz dermul marginii A i avanseaz paralel
cu suprafaa pielii pn la corespondentul n profunzime al punctului A1 (Fig. 6.3.14,15).

Fig. 6.3.14. Acul avanseaz n marginea A paralel cu suprafaa pielii, n grosimea dermului
pn sub punctul A1.

Fig. 6.3.15. Punctul de intrare al acului n marginea A este opusul punctului de ieire din
marginea B, la aceeai adncime fa de epiderm. Pasajul acului prin derm este paralel cu
suprafaa pielii pn la un punct care corespunde (la nivelul profund subdermic) punctului A1
de la suprafaa pielii.

Ediia I

457

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
3. Micarea de prono-supinaie este opusul celei de pe marginea B, din traiectul paralel cu
tegumentul, prin rotaia pe loc la 90 direcia acului devine perpendicular pe tegument.
Astfel OPE mpinge acul afar prin derm i l aduce la vedere n plag (Fig. 6.3.16,17).

Fig.6.3.16. Acul este rotit pe loc prin micarea de prono-supinaie i este exteriorizat pe faa
profund a marginii A.

Fig. 6.3.17. Acul exteriorizat prin faa profund, sub punctul A1, este alineat cu punctul B1 i
este poziionat perpendicular pe plag.
4. Extragerea acului completeaz pasajul firului prin cele 2 borduri (Fig. 6.3.18).

Fig. 6.3.18. Acul este extras din bordul A pe faa sa profund, prin punctul corespondent
perpendicularei din A1.

Varianta 1

458

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.3 Sutura dermic profund
4.

Verificarea corectitudinii execuiei pasajului firului i nodului, se face dup formula


mnemotehnic SEAN
1. Simetria dintre punctele de intrare i ieire ale firului (care formeaz bucla) situate fa n
fa pe cele 2 margini opuse ale plgii, de-a lungul liniei imaginare A1-B1 perpendicular pe
plag. Capetele ndeprtate ale firului sunt situate la aceeai distan de marginile plgii i au
trecut prin esut la aceeai profunzime n ambele margini (Fig. 6.3.19).

Fig. 6.3.19. Traiectul intradermic i exteriorizarea aproape de punctele A i B. Punctele de


intrare i de ieire a firului de sutur se afl strict opuse, fa n fa, traiectul firului
perpendicular pe plag. nainte de efectuarea nodului, ambele capete ale firului se regsesc de
aceeai parte fa de bucl. Se observ capetele, pe aceeai parte a viitorului nod.
2. Eversia marginilor plgii i orientarea la 90 fa de restul tegumentului apare n punctele
corespunztoare proieciei profunde a punctelor A1 i B1 n momentul tracionrii firelor (Fig.
6.3.20).

Fig. 6.3.20. Marginile sunt eversate la nivelul punctelor de sutur A1 i B1.


3. Afrontarea corect a dermului se produce la traciunea complet a firelor (Fig. 6.3.21).

Fig. 6.3.21. La tensionarea firelor, bucla se pierde i dermul pe linia A1-B1 se afronteaz
prin apoziie marginile opuse ale plgii intr n contact.

Ediia I

459

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
4. Nodul este invizibil, plasat la interior ntre dermul celor 2 margini afrontate i fixate prin
firul de sutur (Fig. 6.3.22,23).

Fig. 6.3.22. Nodul este plasat n derm

Fig. 6.3.23. La efectuarea nodului acesta se plaseaz subcutanat i nu este vizibil.

5.

Diferene fa de suturile prezentate anterior, sutura dermic profund prezint diferene


care se rein dup formula memotehnic BISI:
1. B: ncepe la punctul B1 i nu la punctul A1
2. ncepe n profunzime i nu la suprafaa pielii. Acul penetreaz corespondentul punctelor B
n profunzime, subdermic i pentru marginea controlateral se exteriorizeaz prin
corespondentul din profunzime al punctelor A.
3. Schimbarea direciei acului: n dreptul punctelor profunde A i B, acul aflat n grosimea
dermului i schimb direcia la 90 printr-o rotaie accentuat de prono-supinaia efectuat
pe loc.
4. Inversat: Nodul este plasat profund sub bucl, inversat sau ngropat sub derm. Firul de
sutur nu este exteriorizat prin piele ci se menine n grosimea dermului.

Varianta 1

460

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.3 Sutura dermic profund

6.

Secionarea firelor i finalizarea suturii


1. Se continu similar pentru firele urmtoare (Fig. 6.3.24,25).

Fig. 6.3.24. Pasajul firului pentru sutura B2-A2.

Fig. 6.3.25. Afrontare corect, fr tensiune. Nodul este invizibil la final


2. Traciunea firelor ascensioneaz i expune nodul. Braele foarfecelui tangent cu nodul, se
nclin la 45 i secioneaz ambele fire (Fig. 6.3.26).

Fig. 6.3.26. Secionarea firelor dup finalizarea nodului se face la vedere, dup tehnica
descris.

Ediia I

461

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
3. Aspectul final al plgii suturate prin sutur dermic profund, cu dermul, pe toat
ntinderea plgii, n contact, firele i nodurile nu sunt vizibile la suprafaa pielii (Fig. 6.3.27).

Fig. 6.3.27. Aspectul final al plgii suturate, vedere de sus


4. Sutura dermic profund efectuat corect produce afrontarea, fixarea i eversarea
marginilor plgii (Fig. 6.3.28).

Fig. 6.3.28. Sutura dermic profund finalizat. Vedere de profil: marginile plgii sunt n
contact perfect (fr dehiscene). Eversarea marginilor (schimbarea direciei din plan n
ascendent) se produce la punctele de pivotare.

Fig. 6.3.29. Benzile adezive se aplic peste plaga suturat pentru diminuarea suplimentar a
tensiunii din plag.

Varianta 1

462

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.3 Sutura dermic profund
7.
8.

Suprimarea firelor de sutur: la acest tip de sutur firele nu se suprim.


Erori
1. Penetrarea structurilor subdermice duce la o afrontare dermic insuficient deoarece esutul
subdermic este subire, lax, fr rezisten i induce dehiscena plgii.

Fig 6.3.30. Pasajul firului este subdermic


2. Plasarea firelor sub nivelul dermului duce la lipsa afrontrii marginilor plgii.

Fig. 6.3.31. Firul din pozitia A5B5 este plasat subdermic. Exteriorizarea firului prin marginea
plgii nu se face prin grosimea dermului ci n planul hipodermului. Eroarea conduce la
sfierea hipodermului i lipsa afrontrii cu dehiscena plgii.
3. Nodul efectuat incorect produce afrontarea incomplet a marginilor plgii.

Fig. 6.3.32. Nodul incorect nu aduce marginile plgii n contact

Ediia I

463

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
4. Firul n poziia A2-B2 este oblic i tensionat insuficient. Rezult lipsa afrontrii marginilor
plgii.

9.

Fig. 6.3.33 Sutura oblic i tensionat insuficient nu afronteaz marginile plgii care rmne
dehiscent, cu expunerea dermului. Nodul tensionat la maxim nu reuete afrontarea
dermului.
Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).
1. Pansamentul plgii
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc

Bibliografie
1. Nadine B. Semer. Practical Plastic Surgery for Nonsurgeons. Hanley & Belfus, Inc
Philadelphia, 2001. ISBN 1-56053-478-8, pg 1-12.
2. Ken K. Lee, Neil A. Swanson, Han N. Lee. Color Atlas of Cutaneous Excisions and Repairs.
Cambridge University Press, 2008. ISBN-13 978-0-521-86024-6, pg 9-10.
3. Charles H. Thorne. Grabb and Smiths Plastic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins,
Wolters Kluwer. Chapter 1: Techniques and Principles in Plastic Surgery. 2007 (sixth
edition). ISBN- 0781746981. Pg.4-6.
4. Julio Hochberg, Kathleen M. Meyer, Michael D. Marion. Suture Choice and Other Methods
of Skin Closure. Surgical Clinics of North America 89. Elsevier. 2009. Pg.627-641
5. Peter B. Odland, Craig S. Murakami. Basic Surgical Concepts and Procedures. Chapter 16
Simple Suturing Techniques and Knot Tying.
http://www.dermatology.ucsf.edu/education_training/
6. Wound Closure Manual. Ethicon, INC, 2005
http://surgery.uthscsa.edu/pediatric/training/woundclosuremanual.pdf
7. emedicine.medscape.com/article/1824895-overview

Varianta 1

464

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic

6.4 Sutura intradermic


Victoria Streinu, Nicolae Gheu

Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile suturii intradermice. Dup efectuarea stagiului practic, studenii vor fi capabili s
realizeze i s suprime n mod corect i n condiii de siguran o sutur intradermic.
Generaliti
Originea suturii intradermice este atribuit lui Halsted, care a descris tehnica n 1887, cnd a utilizat-o pentru prima oar pentru repararea unei hernii inghinale.1 Autorul preciza n lucrarea sa realizarea
unui nou tip de sutur continu, cu fir neresorbabil foarte fin. Suturile erau localizate subcutanat, la
un nivel mai profund al pielii unde nu existau foliculi sebacei. De la prima utilizare de ctre Halsted,
tehnica a evoluat. Iniial, sutura se folosea pentru a nchide o plag i pentru a diminua posibilitatea
de infecie, dar ulterior Davis, n 1919, a susinut rolul estetic al suturii intradermice.2 n 1960,
tehnica a fost modificat cnd Straith a propus o sutur intradermic, i nu subcutanat, pentru a
crete rezistena suturii, a realiza eversia i a diminua riscul de dehiscen a plgii. De-a lungul
timpului tehnica s-a modificat parial, fiind descris de numeroi autori.3-9
Definiie (clasificare)
Sutura intradermic este o sutur continu limitat strict la nivelul dermului, frecvent utilizat, n
special de ctre chirurgii plasticieni. Firul de sutur trece orizontal prin dermul superficial sau
profund, paralel cu suprafaa pielii, pentru a asigura apropierea marginilor plgii. Suturile trebuie
plasate la aceeai profunzime pentru ca plaga s fie afrontat corect. Aspectul cosmetic postoperator
la distan al cicatricii rezultate este superior fa de suturile percutanate ntrerupte.9-11
Firele de sutur folosite sunt neresorbabile sau resorbabile, acestea din urm au avantajul c evit o
vizit la medic pentru suprimarea lor. La folosirea unui fir de sutur resorbabil nodurile pot fi plasate
subcutanat, ceea ce diminueaz posibilitatea apariiei cicatricilor postoperatorii inestetice.12,13
Pentru materialele de sutur neresorbabile extremitile firului sunt plasate la suprafaa pielii i fixate
prin diverse metode: benzi adezive, prin tuburi, cu noduri (prezentat mai jos). Suprimarea firelor se
face la 1-2 sptmni n funcie de fir, regiune anatomic, grosimea dermului i nivelul de tensiune n
plag.14
Scop
Scopul este acelai ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate, fr
complicaii locale sau generale.

Ediia I

465

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Principii
Dermul este divizat ntr-o zon superficial derm papilar, i una profund, mai groas, numit derm
reticular. Grosimea dermului variaz ntre 0,5 mm i 5 mm n funcie de regiunea corpului (n
regiunile palmare i plantare dermul papilar este mai gros; la nivelul pleoapelor dermul are cea mai
mic grosime, comparativ cu toracele posterior la nivelul cruia dermul are grosimea maxim).
Sutura intradermic se bazeaz pe aceleai deziderate ca ale tuturor suturilor: s asigure o afrontare
optim a marginilor plgii fr tensiune, s fie suficient de rezistent pentru a preveni dehiscena
plgii pe parcursul cicatrizrii, s lase o cicatrice rezistent dup suprimarea sa. Cnd folosit singur
nu poate asigura cerinele de mai sus (de ex. tensiunea n plag prea mare), se recomand asocierea
cu alte metode de reducere a tensiunii, interne (sutur dermic profund) sau externe (benzi adezive),
sau recurgerea la alte tipuri de suturi (sutur de tip saltea) cu rezisten superioar.10,15,16
Indicaii
- Plgi pe orice teritoriu cutanat, n special n zonele cu importan estetic mare, precum faa
i gtul (n zone cu derm bine reprezentat);
- Plgi unde nu exist tensiune sau la care tensiunea s-a anulat prin suturi profunde;
- Plgi cu margini de grosimi egale.10,13
Contraindicaii
- Sunt aceleai ca la toate suturile;
- Plgi n zone cu tensiuni mari, cnd nu este combinat cu alte tipuri de suturi, deoarece
prezint risc de dehiscen.14
Avantaje
- Sutur estetic prin excelen;
- Se efectueaz rapid;
- Nu produce ischemia esutului;
- Se poate realiza cu fir resorbabil sau neresorbabil (cele neresorbabile nu necesit suprimare,
sunt indicate la copii).
Dezavantaje
- Nu ofer suficient rezisten plgii suturate i firul se poate rupe, sutura devenind
ineficient.
- Sunt necesare alte tipuri de suturi profunde sau folosirea de benzi adezive pentru a reduce
tensiunea din plag.10
Materiale necesare: aceleai materiale descrise la 6.0.
Tehnica suturii intradermice este exemplificat punctual n tabelul de mai jos. Sunt descrise att
tehnica suturii ct i suprimarea firelor. Am ales pentru demonstraie dou tipuri uor diferite de
sutur intradermic, cea cu nodurile plasate intradermic i cea cu nodurile plasate extern pe suprafaa
pielii. A doua variant este o modificare pentru sutura cu fire neresorbabile care necesit suprimare.
Pentru a uura suferina pacienilor, folosim un artificiu care permite scurtarea (njumtirea)
lungimii de fir care trebuie extras din tegument.

Varianta 1

466

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic
Legend tabel: este valabil pentru toate staiile capitolului 6.
Nr. etap

Punctaj studeni (S)

Denumire staie

S1
1.

S2

S3

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Nr. 6.4.1 Sutura intradermic cu nodurile plasate intradermic


Etape pregtitoare descrise la 6.0
1.
1. Echipa OPE, ASI, INS;
2. Instrumentele necesare din setul de sutur;
3. Materialul biologic piesa cutanat porcin;
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat (fig. 6.4.1, 6.4.2).

Fig. 6.4.1. Modelul de lucru standard. Pe parcursul capitolului ne vom referi la punctele de
sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).

Fig. 6.4.2. Incizia complet a pielii cu expunerea esutului celular subcutanat. n imagine plaga
chirurgical este suprafascial, suficient pentru expunerea dermului necesar demonstrrii
suturii intradermice.

Ediia I

467

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
2.

Realizarea desenului operator completare specific pentru sutura intradermic


1. OPE realizeaz desenul traiectoriei firului (fig. 6.4.3).

Fig. 6.4.3. Desenul traiectului suturii intradermice pe modelul de lucru.

3.

2. Forme de semicerc pe fiecare bord al plgii alternativ.


3. Linie ondulat n care fiecare semicerc este situat uor n spatele semicercului anterior.
4. Rezult 5 semicercuri de fiecare parte a plgii, la distane egale de punctele roii care sunt
poziionate n partea lateral a fiecrei bucle.
Eversia marginilor plgii i pasajul acului
1. Cu ajutorul pensei Adson, OPE realizeaz eversia plgii pentru a iniia sutura (fig. 6.4.4).

Fig. 6.4.4. Eversia marginilor plgii prin prinderea dermului i ridicarea cu ajutorul pensei
Adson.
2. OPE efectueaz o trecere orizontal cu acul la nivelul dermului superficial. Traiectoria
acului este paralel cu suprafaa pielii. nlimea pasajului prin derm este constant la acelai
nivel pe toat traiectoria (fig. 6.4.5).

Fig. 6.4.5. Trecerea acului printr-o micare de semicerc orizontal prin marginea A a plgii.

Varianta 1

468

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic
3. Plasarea minii dominante de partea opus a plgii pentru efectuarea pasajului n sens opus
al acului pe marginea B (sau se poate folosi tehnica backhand de la 6.5) n acelai timp cu
priza dermului marginii B cu pensa Adson (fig. 6.4.6).

Fig. 6.4.6. Eversia marginii B cu ajutorul pensei Adson pentru pregtirea pasajului acului.
4. OPE efectueaz intrarea cu acul la nivelul marginii B a plgii la acelai nivel cu locul de
ieire a firului la nivelul marginii A (fig. 6.4.7, 6.4.8).

Fig. 6.4.7. Pasajul acului la nivelul marginii B corespondent punctului B1.

Fig. 6.4.8. Ieirea acului prin marginea B. Se observ poziionarea fa n fa a punctelor de


intrare i de ieire a firelor pe marginile opuse ale plgii.

Ediia I

469

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4.

Efectuarea nodului chirurgical iniial


1. OPE realizeaz un nod chirurgical ptrat (fig. 6.4.9).

Fig. 6.4.9. Efectuarea nodului chirurgical dup modelul deja cunoscut de la staia 6.1.
2. OPE finalizeaz cele 3 noduri chirurgicale (fig. 6.4.10).

Fig. 6.4.10. Efectuarea nodului chirurgical nchiderea nodului. Se observ poziionarea


nodului sub epiderm n grosimea dermului, ntre cele 2 margini ale plgii.
3. ASI secioneaz captul scurt al firului la baza nodului chirurgical (fig. 6.4.11).

Fig. 6.4.11. ASI secioneaz captul scurt al firului: vrful foarfecelui n poziie uor deschis
alunec pe firul scurt pn ajunge n contact cu nodul, se fixeaz pe nod, dup care se nclin
la un unghi de 450 fa de fir i prin nchidere complet secioneaz firul.

Varianta 1

470

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic
4. Firul lung este meninut n tensiune de ctre ASI pentru a ajuta OPE s continue sutura (fig.
6.4.12).

5.

Fig. 6.4.12. ASI menine firul lung n tensiune prin traciune uoar, pentru a oferi OPE
viziune adecvat asupra dermului. Captul lung al firului cu ac se va folosi pentru a continua
sutura. Nodul este plasat ntre regiunile dermice ale marginilor plgii.
Progresia suturii
1. ASI menine firul n tensiune pentru a asigura efectuarea facil a suturii (fig. 6.4.13).

Fig. 6.4.13. ASI menine firul n discret tensiune necesar pentru deprtarrea marginilor
plgii, asigurarea efecturii suturii cu rapiditate, prevenirea suprapunerii firului peste pasajele
de efectuat.
2. OPE va efectua intrri orizontale ale acului la nivelul marginilor plgii alternativ: dup
primul pasaj n marginea A, pasajul pe marginea B se situeaz discret n spatele locului de
ieire a firului de partea A. Se execut similar urmtorii pai (fig. 6.4.14).

Fig. 6.4.14. Traiectoria semicircular a acului prin marginea plgii conform desenului
preoperator, n urma punctului de ieire de pe marginea opus a plgii.

Ediia I

471

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
3. Finalizarea pasajelor firului prin marginile plgii (fig. 6.4.15).

Fig. 6.4.15. Trecerea firului de sutur continu prin marginile plgii la nivelul dermului
superficial.
4. Afrontarea marginilor plgii. Prin micri de tracionare progresive se asigur afrontarea
corect a marginilor plgii (fig. 6.4.16, 6.4.17).

Fig. 6.4.16. Afrontarea primei jumti n plag prin tracionare progresiv pn la contactul
dermului. Se observ afrontarea cu uurin i perfect

Fig. 6.4.17. Afrontarea complet a plgii suturate Se continu tracionarea firului progresiv
pn la afrontarea complet a plgii.

Varianta 1

472

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic
6.

Realizarea nodului chirurgical final


1. OPE realizeaz un ultim pasaj prin marginea A n oglind fa de pasajul din marginea B
pstrnd o bucl la extremitatea plgii pentru nodul care nchide sutura (fig. 6.4.18).

Fig. 6.4.18. OPE creeaz o bucl la extremitatea plgii pentru nodul final.
2. Realizarea nodului final folosind bucla i firul lung (fig. 6.4.19) urmat de finalizarea
nodului prin realizarea a 2 noduri drepte succesive suplimentare (fig. 6.4.20).

Fig. 6.4.19. OPE realizeaz o bucl din firul liber pe portac i prinde cu vrful portacului bucla
precedent.

Fig. 6.4.20. OPE realizeaz nodul chirurgical prin trecerea buclei iniiale prin bucla format pe
portac i tensionarea acesteia, urmat de alte 2 noduri drepte.

Ediia I

473

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
3. Sutura este complet dup ce ASI secioneaz firele restante razant cu nodul. Nodurile i
firele sunt situate sub epiderm, ntre zonele dermice ale marginilor plgii (fig. 6.4.21).

Fig. 6.4.21. Sutura intradermic aspectul final. Att nodurile, ct i firul dintre ele sunt
complet situate sub epiderm i nu sunt vizibile.
4. OPE aplic benzi adezive la nivelul plgii suturate menite s anuleze tensiunea din
marginile plgii (fig. 6.4.22).

7.

Fig. 6.4.22. Aplicarea de benzi adezive la nivelul plgii suturate.


6.4.2 Sutura intradermic cu nodurile plasate extern pe tegument
Realizarea inciziei i pasajul acului prin marginile plgii
Sutura are aceleai principii tehnice ca i varianta de mai sus, cu excepia faptului c nodurile
se afl extern, iar firele se suprim la 1-2 sptmni.
1. OPE realizeaz desenul preoperator la nivelul materialului biologic (fig. 6.4.23).

Fig. 6.4.23. Modelul de sutur. OPE aplic matria la nivelul materialului biologic i
suplimentar 2 puncte la 5 mm de capetele plgii.

Varianta 1

474

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic
2. PE efectueaz incizia la nivelul pielii conform modelului (fig. 6.4.24).

Fig. 6.4.24. Incizia pielii, efectuat ca n tehnica de baz descris la 6.0.


3. OPE realizeaz schema pasajului acului prin tegument, similar cu tehnica prezentat mai
sus (fig. 6.4.25).

Fig. 6.4.25. Desenul preoperator cu pasajul firului alternativ prin cele 2 margini la nivelul
dermului superficial. Fiecare intrare a acului se afl uor n spatele precedentei.
4. Pasajul acului prin captul plgii. OPE efectueaz o trecere a acului la nivelul dermului prin
punctul din dreapta al plgii cu o micare de prono-supinaie, ieind cu acul n captul plgii
(fig. 6.4.26, 6.4.27).

Fig. 6.4.26. Pasajul acului intradermic la 5 mm de captul plgii, conform desenului.

Ediia I

475

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

8.

Fig. 6.4.27. Acul se exteriorizeaz la nivelul extremitii plgii. Se observ traiectul superficial
strict intradermic.
Realizarea nodului chirurgical iniial la suprafaa pielii
1. OPE realizeaz 2 bucle pe portac cu captul scurt al firului urmnd s prind firul scurt la
intrarea acestuia n piele. Cu o micare de glisare i apoi tensionare a celor 2 bucle de pe
portac pe fir se realizeaz un nod (fig. 6.4.28).

Fig. 6.4.28. Cele 2 bucle n jurul portacului sunt deja efectuate iar firul scurt este prins ntre
braele portacului. innd cu o pens de captul firului scurt, se gliseaz buclele de la nivelul
portacului peste firul prins n portac.
2. OPE realizeaz 3 noduri drepte succesive pentru a asigura fixarea i rezistena ancorrii
(evit desfacerea nodului, mai ales la firele monofilament care sunt alunecoase).
3. ASI secioneaz cu foarfecele de fire captul scurt al firului de sutur.
4. ASI tracioneaz firul ctre captul opus al plgii pentru aplicarea nodului pe tegument (fig.
6.4.29).

Fig. 6.4.29. Nodul dup secionarea captului scurt. ASI tracioneaz firul pentru a aplica
nodul la piele i pentru a menine tensiunea necesar efecturii suturii.
Varianta 1

476

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic
9.

Realizarea buclei la mijlocul plgii


1. La jumtatea plgii OPE va efectua 2 treceri prin tegument formnd o bucl la acest nivel
de care se va folosi ulterior pentru a suprima firul de sutur (fig. 6.4.30).

Fig. 6.4.30. Bucla prin piele la jumtatea plgii. Traiectul firului este prin derm cu excepia
punctelor de intrare i ieire a firului care se efectueaz prin epiderm.
2. OPE realizeaz jumtatea restant a suturii urmnd paii precedeni (fig. 6.4.31).
3. Exteriorizarea firului de sutur la nivelul captului opus al plgii (fig. 6.4.31).

Fig. 6.4.31. Ieirea firului la 5 mm de captul plgii, conform desenului preoperator.


4. ASI aplic un tampon n interiorul buclei formate (fig. 6.4.32).

Fig. 6.4.32. Aplicarea unui tampon la nivelul buclei externe pentru a menine n tensiune
sutura i a proteja pielea de eventualele leziuni.

Ediia I

477

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
10.

Realizarea nodului chirurgical final


1. OPE efectueaz 2 bucle la nivelul portacului (fig. 6.4.33).
2. OPE prinde cu vrful portacului firul la 5 mm de la ieirea acestuia din plag (fig. 6.4.33).
3. Pentru a realiza nodul chirurgical OPE trece cele 2 bucle peste firul prins n portac i
tensioneaz nodul pentru a-l fixa.

Fig. 6.4.33. Realizarea nodului chirurgical la cellalt capt al plgii dup tensionarea complet
a firului prin plag.
4. Finalizarea suturii. ASI secioneaz firul la 5 mm de la ieirea acestuia din piele (fig.
6.4.34).

11.

Fig. 6.4.34. Sutura intradermic complet a plgii cu marginile afrontate corect.


Suprimarea firelor
1. Firele de sutur se suprim cu ajutorul unei lame de bisturiu nr. 12 (cu vrf curb) (fig.
6.4.35).

Fig. 6.4.35. Lama de bisturiu nr. 12 pregtit pentru suprimarea firelor.


Varianta 1

478

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic
2. OPE introduce lama de bisturiu i secioneaz firul la nivelul buclei externe de la jumtatea
suturii (fig. 6.4.36, 6.4.37).

Fig. 6.4.36. Poziionarea lamei la nivelul buclei. Traciunea n sensuri opuse a lamei fa de
micarea pensei, pentru a favoriza secionarea firului.

Fig. 6.4.37. Bucla secionat parial, folosind lama de bisturiu nr. 12


3. OPE secioneaz bucla complet pentru a mpiedica trecerea acesteia prin tegument (fig.
6.4.38).

Fig. 6.4.38. Secionarea firului pentru a preveni trecerea acestuia prin tegument i
contaminarea planurilor subtegumentare. Se observ manevrarea n sensuri opuse a lamei i a
pensei Adson i plasarea lamei tangent cu pielea.

Ediia I

479

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4. ASI retrage capetele externe ale firului pentru a asigura suprimarea complet a firului de
sutur (fig. 6.4.39, 6.4.40, 6.4.41).

Fig. 6.4.39. Suprimarea firului la captul din dreapta al plgii suturate.

Fig. 6.4.40. Suprimarea firului la nivelul captului opus al plgii.

Fig. 6.4.41. Firul de sutur suprimat complet.

Varianta 1

480

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic
12.

Erori
1. Penetrarea tegumentului cu acul (fig. 6.4.42).

Fig. 6.4.42. Trecerea superficial a acului prin piele rezultnd astfel penetrarea tegumentului.
2. Afrontarea incorect a marginilor plgii (fig. 6.4.43).

Fig. 6.4.43. Tensionarea exagerat a firului de sutur produce scurtarea plgii, aspectul sinuos,
expunerea dermului i afrontarea incorect a marginilor plgii.
3. Ruperea firului de sutur (fig. 6.4.44).

Fig. 6.4.44. Ruperea firului de sutur duce la dehiscen i expunerea esuturilor subcutanate i
a marginilor plgii.

Ediia I

481

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4. Pasajul inadecvat al firului de sutur n plag (fig. 6.4.45).

13.

Fig. 6.4.45. Pasajul inadecvat al firului de sutur cu exteriorizarea nodurilor chirurgicale prin
plag. La jumtatea plgii lng punctul A3 firul este exteriorizat, deci poziionat incorect
deoarece iese din stratul dermic.
Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).
1. Pansamentul plgii
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc

Incidente, accidente
Erori ale tehnicii de efectuare a suturii intradermice sunt:
- sutur superficial la nivelul pielii cu penetrarea acesteia (fig. 6.4.42);
- nchiderea surjet-ului foarte strns (fig. 6.4.43), ce produce scurtarea plgii cu afrontarea
incorect a marginilor acesteia;
- ruperea firului de sutur cu dehiscena plgii (fig. 6.4.44);
- pasajul inadecvat al firului (fig. 6.4.45) determin exteriorizarea firului i ulterior defecte de
vindecare;
- defecte de afrontare, cnd firul trece la profunzimi diferite ale tegumentului10,14.
Complicaii i soluionarea lor
Dintre complicaiile suturii intradermice, cele mai importante sunt dehiscena, infecia plgii i
hematomul.
1. Dehiscena plgii se produce odat cu ruperea firului datorit utilizrii unui fir de sutur cu
dimensiune inferioar celei necesare asigurrii rezistenei plgii, unei tensionrii excesive a firului
de ctre OPE sau datorit faptului c plaga de suturat este de dimensiuni mai mari i mai profund
astfel nct doar sutura intradermic nu poate asigura rezistena necesar a plgii de suturat. Pentru
a soluiona aceast complicaie este necesar ca:
- OPE s aleag materialul adecvat suturii,
- s nu tensioneze n exces firul;
- n cazul plgilor lungi se recomand ntreruperea suturii prin plasarea de noduri la fiecare 5-6
cm pentru a crete rezistena suturii intradermice i pentru a limita dehiscena plgii;
- n cazul plgilor profunde este de preferat ca sutura intradermic s fie combinat cu alte
tipuri de suturi profunde;
- dup finalizarea suturii intradermice se aplic benzi adezive la nivelul plgii suturate pentru a
scdea tensiunea dintre marginile plgii i astfel a diminua tensiunea aplicat firului.

Varianta 1

482

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.4 Sutura intradermic
2. Infecia plgii, datorit contaminrii cu germeni patogeni sau condiionat patogeni favorizai de
condiii precare proprii pacientului. Tratamentul const n aplicarea de antibiotice topic i / sau
sistemic n funcie de gravitatea infeciei12,13.
3. Hematomul se produce la sutura intradermic etan neasociat cu metode de drenaj eficiente.
Complicaia per se nu este grav, dar modul de rezolvare este eliminarea hematomului, care se
poate face doar prin suprimarea suturii (n lipsa unor suturi ntrerupte de-a lungul plgii, nseamn
dehiscen n toate cazurile). Din acest punct de vedere sutura cu puncte separate are avantajul c
suprim un numr limitat de fire, necesar pentru evacuarea hematomului, dar rmn (n majoritatea
cazurilor) suficiente fire de sutur necesare pentru o bun cicatrizare15,16.
Concluzii
Sutura intradermic este o sutur estetic prin excelen. Cu practica adecvat, respectnd paii
operatori prezentai mai sus, tehnica devine sigur, uor de executat i rapid i aduce satisfacii att
pacientului ct i chirurgului.

Bibliografie:
1. Halsted WS. The radical cure of inguinal hernia in the male. Ann Surg. 1893; 17:542-56.
2. Davis JS. Plastic surgery - its principles and practice. Philadelphia: P. Blakistons son and
co.; 1919.
3. Chatterjee S, Basu A. Methods of Retaining the Suture in a Sub-Cuticular Stitch Using Non
Absorbable Suture Innovations and Diversity of Techniques. Indian J Surg. 2013; 75:141-4.
4. Singh-Ranger D. A simple technique for the retention of a subcuticular suture. Surg J R Coll
Surg Edinb Irel. 2003; 1:149-151.
5. Ceydeli A. Aesthetically pleasant ending for a running subcuticular suture. Aesth Plast Surg.
2005; 29:583.
6. Kudur MH, Pai SB et al. Sutures and suturing techniques in skin closure. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2009; 75:425-34.
7. Varatharaj A, Ashford C et al. A quick and simple knot-free subcuticular suture. Ann R Coll
Surg Engl. 2007; 89:532.
8. Moy RL, Lee A et al. Commonly used suturing techniques in skin surgery. Am Fam
Physician. 1991; 44:1625-34.
9. St. John PH. Knot-free subcuticular suture. Br J Surg. 1997; 84:872.
10. Dubrana F, Pasquier P. Ligatures et sutures chirurgicales. Paris: Springer; 2011.
11. Thorne CH, editor. Grabb and Smiths plastic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.
12. Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M, editors. Plastic and reconstructive surgery. London:
Springer; 2010.
13. Pieknik R. Suture and surgical hemostasis - a pocket guide. 1st ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2006.
14. Kingsnorth A, Majid A, editors. Fundamentals of surgical practice. 2nd ed. Cambridge:
Cambridge University Press; 2006.
15. Patel KA, Thomas WE. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2005; 26:56-60.
16. Skilbeck CJ. Sutures, ligatures and knots. Surgery. 2011; 29:63-6.

Ediia I

483

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

484

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

6.5 Sutura de tip saltea


Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Sutura tegumentar este simetrie i geometrie. CG Coman
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile suturilor de tip saltea, vor fi capabili s realizeze i s suprime n mod corect i n
condiii de siguran suturile de tip saltea.
Generaliti
Alegerea tipului de sutur depinde de muli factori, cei mai importani fiind tensiunea din marginile
plgii, tipul i localizarea plgii. Plasarea corect a suturilor susine vindecarea prin afrontarea
precis i distribuia egal a tensiunii n bordurile plgii. Eversia plgii este esenial pentru evoluia
favorabil: reface continuitatea anatomic a esuturilor, elimin spaiul mort dintre marginile plgii i
previne inversia i deprimarea cicatricei fa de tegumentul adiacent.
Suturile de tip saltea sunt recunoscute pentru rolurile lor: everseaz i afronteaz bordurile plgii i
reduc tensiunea pe linia de sutur. Sunt utilizate ca suturi temporare pentru aproximarea marginilor
plgii naintea nchiderii definitive. Suturile de tip saltea au aplicaii n chirurgia plastic, chirurgia
oral i maxilo-facial, n chirurgia vascular i n chirurgia general.1-5
Abrevieri folosite n acest capitol: OPE (operator), ASI (asistent), INS (instrumentist).
Definiii
Suturile de tip saltea sunt realizate prin trecerea acului de dou ori prin fiecare margine a plgii. La
final nodul se regsete pe aceeai parte prin care firul a intrat iniial n tegument.
Sutura de tip saltea vertical ncepe ca o sutur percutanat cu fire separate i se continu prin
trecerea firului prin dermul ipsilateral, apoi controlateral, astfel nct cele patru puncte de trecere a
acului sunt coliniare iar linia format este orientat perpendicular pe incizie.
Sinonime: vertical mattress, Blair-Donatti, far-far-near-near.
Sutura de tip saltea orizontal ncepe ca o sutur percutanat cu fire separate, dar pasajul firului de
revenire pe bordul din care s-a iniiat sutura se face lateral i paralel cu primul pasaj (perpendicular
pe plag). Cele 4 puncte de penetrare a pielii formeaz un patrulater n care laturile reprezentate de
firele de la suprafaa tegumentului sunt paralele cu plaga. Sinonime: horizontal mattress, sutura n U.
Sutura de tip saltea semi-ngropat este o variaie la sutura de tip saltea orizontal, utilizat n sutura
plgilor de form n V. Prin bordul reprezentat de vrful V-ului, pasajul firului se face strict

Ediia I

485

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
intradermic paralel cu pielea, iar pe marginea opus, prin care s-a iniiat i finalizat pasajul firului, se
plaseaz nodul.
Sinonime: corner stitch, sutura dermo-intradermic, sutura tip saltea semi-ascuns.1-5
Scop
Scopul suturilor de tip saltea este acelai ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanat n condiii de
securitate, fr complicaii locale sau generale.
Principii
Funcia estetic, Frumosul, nu este opional, ci obligatorie, fiind n sinergie cu Forma i Funcia.
Cicatricea estetic este rezultatul respectrii funciei i restaurrii formei preexistente leziunii
tegumentare, iar repararea plgilor se face tocmai n acest sens. Plasarea punctelor de sutur respect
conceptele de echidistan i simetrie, deoarece dezechilibrul ntre forele de traciune ale
tegumentului va afecta vindecarea sutura tegumentara este simetrie i geometrie.
Dobndirea abilitilor tehnice de sutur se realizeaz prin antrenament susinut, dup nelegerea
principiilor care guverneaz vindecarea. Primul pas pentru a deveni un chirurg de succes nu ncepe
prin dorine mari vreau s fac operaii complicate, ci prin pai mici ce reprezint aciuni concrete
m voi concentra acum s realizez cea mai bun sutur de tip saltea pe care o pot face. i
urmtoarea va fi i mai bun.
Indicaii
Suturile de tip saltea produc reducerea tensiunii din plag, n cazul n care bordurile nu se afronteaz
cu uurin sau cnd exist risc de dehiscen a plgii (plgi n tensiune, plgi hipotrofice, tegument
subire, capacitate de vindecare sczut. Se folosete n zone cu laxitate tegumentar, n zonele de
flexie-extensie (regiunea cubital, regiunea nucal), pentru a preveni inversia bordurilor plgii.
Frecvent, suturile de tip saltea sunt folosite cu alte tipuri de suturi, combinnd avantajele lor.
Sutura saltea vertical i orizontal se folosete pentru afrontarea tegumentelor hipotrofice sau fragile
i realizeaz i hemostaz, fiind folosite frecvent n chirurgia oral.
Sutura tip saltea semi-ngropat este utilizat n fixarea zonelor de tegument n form de V
deoarece respect vascularizaia i produce ischemie redus comparativ cu alte tipuri de suturi i
astfel asigur vindecare de o calitate superioar.1-5
Contraindicaii
Folosite singure, suturile de tip saltea induc un grad de ischemie n bordurile plgii, provocnd
cicatrici vizibile, inestetice (urme de fermoar), deci recomandarea este de suprimare precoce a
firelor (comparativ cu sutura cu fire separate, mai ales n zonele cu tensiune mare n bordurile plgii)
i asocierea cu alte tipuri de suturi profunde. Se evit sutura tip saltea la plgile din regiunea feei.
Excepie face sutura semi-ngropat, indicat n acolarea lambourilor executate la fa, frecvente n
chirurgia reconstructiv.1-5
Materiale necesare: Aceleai materiale prezentate la 6.0.
Tehnica suturii tip saltea
Pentru partea practic a staiei 6.5 au fost alese cele trei suturi definite mai sus, datorit frecvenei de
utilizare n clinic i datorit caracterului didactic n nelegerea principiilor suturilor. Textul conine
informaii de baz, nefiind un text exhaustiv pe tema suturilor de tip saltea.

Varianta 1

486

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea
Legend tabel: este valabil pentru toate staiile capitolului 6.
Nr. etap

Punctaj studeni (S)

Denumire staie

S1
1.

S2

S3

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Nr. 6.5.1 Sutura tip saltea vertical


1.

Etape pregtitoare descrise la 6.0.


1. Echipa OPE, ASI, INS;
2. Instrumentele necesare din setul de sutur;
3. Materialul biologic piesa cutanat porcin;
4. Modelul de lucru desen preoperator (Fig.6.5.1-6.5.4). OPE deseneaz, folosind matria i
markerul, punctele A1-A5, B1-B5, C1-C5, D1-D5 i linia de incizie.

Fig. 6.5.1. Matria utilizat n realizarea desenului preoperator

Fig. 6.5.2. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea vertical.

Ediia I

487

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 6.5.3. Marcarea cu ajutorul matriei a punctelor necesare pentru desenul preoperator pentru
sutura de tip saltea vertical

Fig. 6.5.4. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea vertical i denumirea convenional
a punctelor de trecere a acului prin tegument.
2.

Iniierea suturii. Pasajul prin punctele A i B. Tehnica forehand


1. Incizia urmeaz desenul preoperator, n profunzime pn la fascie, pe toat lungimea liniei
centrale. Apoi, tegumentul se fixeaz cu piuneze astfel nct marginile plgii s fie meninute n
poziie deschis. (Fig. 6.5.5).

Fig. 6.5.5. Incizia dup desenul preoperator

Varianta 1

488

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea
Tehnica forehand este folosit n mod uzual pentru manevrarea acului cu portacul.
2. Montarea acului n portac (cu vrful acului spre OPE).
3. Pasajul acului prin tegument printr-o micare de supinaie a minii: mna OPE, pornind
dintr-o poziie de pronaie, trece acul prin tegument printr-o micare de supinaie ce urmrete
curbura acului (Fig. 6.5.6, 6.5.7).

Fig. 6.5.6. Poziia iniial a minii i portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaie),
cu acul orientat spre OPE.

Fig. 6.5.7. Poziia final a minii i portacului pentru realizarea tehnicii forehand (supinaie).
4. Sutura debuteaz prin pasajul acului prin punctele notate A1-B1- ca la sutura percutanat cu
fire separate 6.1, folosind tehnica forehand (Fig. 6.5.8).

Fig. 6.5.8. Acul trecut prin punctele A1 i B1. Nu se nchide bucla cu nod.

Ediia I

489

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
3.

Tehnica backhand
1. OPE desface cremaliera portacului, fr a permite micarea liber a acului. Cu pensa n mna
non-dominant, OPE rotete acul n poziia final, la180 de grade fa de poziia iniial
(Fig.6.5.9-10).
2. n final, OPE fixeaz acul n noua poziie prin nchiderea cremalierei.
3. ntoarcerea n poziia forehand se realizeaz prin parcurgerea n sens invers a pailor
anteriori (Fig.6.5.9-10).

Fig. 6.5.9. Rotirea acului din poziia forehand n poziia backhand (ilustrat pas cu pas).
Coloana stnga: incidena oblic, pensa a fost eliminat pentru observarea micrii acului;
Coloana mijloc: incidena vertical, privire de sus;
Coloana dreapta: incidena orizontal, privire din lateral;
Rndul 1: acul n poziie forehand;
Rndul 2: acul rotit la 45 grade;
Rndul 3: acul rotit la 90 grade;
Rndul 4: acul rotit la 135 grade;
Rndul 5: acul rotit n poziie backhand, la 180 grade.

Varianta 1

490

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

Fig. 6.5.10. Plasarea acului n poziiile forehand i backhand (pentru OPE dreptaci).
4. Pasajul acului prin tegument printr-o micare de pronaie a minii: pornind cu mna n
poziie de supinaie, OPE avanseaz acul prin tegument, printr-o micare de pronaie ce
urmrete curbura acului (Fig. 6.5.11,12).

Fig. 6.5.11. Poziia iniial a minii i portacului pentru realizarea tehnicii backhand
(supinaie), cu acul orientat cu convexitatea spre OPE.

Fig. 6.5.12. Poziia final a minii i portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaie).

Ediia I

491

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4.

Finalizarea suturii. Pasajul prin punctele C i D. Tehnica backhand


Pentru punctele C1 i D1, este necesar o trecere diferit a acului, astfel nct nu va parcurge n
totalitate dermul, ci va iei, la nivelul inciziei, prin grosimea acestuia. De asemenea, va fi
orientat n direcie opus, invers fa de primul pasaj - dinspre B1 spre C1 i apoi dinspre C1
spre D1. Pentru a realiza manevra fr a modifica poziia OPE sau a piesei biologice, este
necesar tehnica backhand prezentat mai sus.
1. Schimbarea direciei acului n portac, prezentat mai sus.
2. Pasajul acului prin tegument printr-o micare de pronaie a minii: pornind cu mna n
poziie de supinaie, OPE avanseaz acul prin tegument, printr-o micare de pronaie ce
urmrete curbura acului.
3. OPE trece acul prin punctul C1. Traiectul prin tegument este diferit fa de punctele A1 i
B1, acul iese prin grosimea dermului la nivelul inciziei (Fig. 6.5.13-6.5.15).

Fig. 6.5.13. Acul trecut prin punctul C1 i a ieit la nivelul dermului.


4. Concomitent cu traciunea dermului marginii opuse, OPE mpinge acul, printr-o micare
circular prin dermul opus i l exteriorizeaz prin epiderm la nivelul punctului D1 (Fig. 6.5.14,
6.5.15). Manevra este delicat, deoarece dermul este subire i fragil, iar muchiile acului pot
seciona tegumentul, mai ales cnd acul se avanseaz liniar, n loc s fie rotit. Este util cuplul
de fore antagoniste ntre pens i portac: pensa trage uor dermul, iar acul mpinge.

Fig. 6.5.14. Firul trecut prin cele 4 puncte (A1-D1) coliniare.

Varianta 1

492

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

Fig. 6.5.15. Sutura de tip saltea vertical.


Legend:
Epiderm strat maro;
Derm strat galben;
Hipoderm strat gri-nchis;
Fascia superficial strat gri-deschis;
1 Pasajul acului n bordul A, ntrnd la un unghi uor peste 90 de grade;
2 mpingerea acului prin derm i hipoderm printr-o micare de rotaie;
3 Micarea de rotaie a acului prin tegument, poziie intermediar;
4 Finalizarea micrii de rotaie a acului prin tegument cu extragerea acului;
5 Continuarea suturii prin bordul B (pasaj epidermo-dermic);
6 Trecerea acului prin derm i exteriorizarea acului la nivelul inciziei;
7 Firul trecut prin derm la nivelul bordului A; cu rou i negru s-au marcat diferit cele 2
capete ale firului de sutur, pentru exemplificarea nodului;
8 Sutura de tip saltea vertical nchis cu 3 noduri ptrate. Se observ afrontarea dermului i
eversia marginilor plgii.

Ediia I

493

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.

Realizarea nodului i nchiderea plgii


1. OPE tracioneaz captul lung al firului n mod continuu, pn cnd cele dou borduri vin n
contact.
2. n acest moment, OPE aplic o tensiune suplimentar uoar firului i observ bordurile n
eversie (Fig. 6.5.16).
3. OPE nchide bucla prin 3 noduri ptrate. Bordurile plgii sunt n eversie, cu dermul n contact etan, fr tensionare excesiv. OPE prezint firele, paralele ntre ele iar ASI le secioneaz la 5mm (Fig. 6.5.16).
4. Se continu sutura n poziiile 2, 3, 4, 5 (Fig. 6.5.17-6.5.19).

Fig. 6.5.16. Sutura de tip saltea vertical. Se observ dermul afrontat, fa de restul plgii n
poziie dehiscent. La suturile de tip saltea, nodul este pe aceeai parte cu punctul de intrare.

Fig. 6.5.17. Trei suturi de tip saltea vertical. La nivelul suturilor din poziiile 1, 2 i 3, se
observ dermul afrontat, spre deosebire de poziiile 4 i 5, unde plaga este dehiscent.

Fig. 6.5.18. Plaga nchis complet prin suturi tip saltea vertical. Capetele firelor sunt tiate la
aceeai lungime pentru toate cele 5 suturi.

Varianta 1

494

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

Fig. 6.5.19. Plaga nchis complet prin suturi tip saltea vertical. Detaliu profil: eversia
bordurilor plgii fa de planul tegumentului din jur.
I.
II.6.

Suprimarea firelor de sutur - Rezultatul manevrei chirurgicale este eliminarea firelor de


sutur fr contaminarea zonei de pasaj din interiorul plgii.

III.
1. INS pregtete instrumentarul pentru suprimarea suturilor.
2. Cu pensa n mna non-dominant, OPE prinde firul ntre punctele B i C i l tensioneaz,
prin traciune uoar spre linia de sutur. Manevra trebuie s fie blnd i netraumatizant,
confortabil pentru pacient (Fig. 6.5.20).
3. Cu ajutorul unui bisturiu cu lama 12 (inut n mna dominant), OPE va seciona firele de
sutur tangent cu pielea (la nivelul punctelor B i C), prin traciunea lamei n direcia opus
tensiunii firului, tangenial cu tegumentul (Fig. 6.5.20-6.5.22).

Fig. 6.5.20. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea vertical. Pensa trage
firul spre linia de sutur, n timp ce lama secioneaz firul razant cu tegumentul, aplicnd fora
n direcia opus.

Ediia I

495

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 6.5.21. Pas intermediar n suprimarea suturii tip saltea vertical (firul secionat la nivelul
punctului B1). Dac lama nu secioneaz firul razant cu tegumentul, poriunea din fir rmas
deasupra pielii (contaminat cu flora microbian tegumentar) contamineaz plaga la
momentul extragerii i expune pacientul la riscul de infecie local. OPE va extrage firul prin
traciunea nodului n direcia plgii.

Fig. 6.5.22. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea vertical (secionarea firului la
nivelul punctului C1): cu pensa se direcioneaz firul ctre marginea A, pentru a preveni
dehiscena plgii datorit micrilor intempestive.
4. OPE extrage firul prin traciune uoar spre linia de sutur (Fig. 6.5.23). ASI plaseaz firele
suprimate n sacul galben, deoarece sunt contaminate cu material biologic.

Fig. 6.5.23. Extragerea corect a firului de sutur, spre linia de incizie. Se continu suprimarea
firelor de sutur din poziiile 2, 3, 4, 5, dup tehnica descris mai sus.

Varianta 1

496

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

7.

Erori

Fig. 6.5.24. Erori n realizarea suturilor de tip saltea vertical (de la dreapta la stnga):
1. Expunerea dermului n poziiile 2-5.
2. Expunerea firului de sutura n poziia 5.
3. Dehiscena marginilor plgii datorit tensionrii insuficiente a firului de sutur n poziia 3.
4. Pasajul asimetric al firului cu expunerea unilateral a dermului n poziia 4.
n clinic, aceste defecte de sutur ntrzie vindecarea sau duc la cicatrizare vicioas.1-9
Nr. 6.5.2 Sutura de tip saltea orizontal

8.

Etape pregtitoare descrise la 6.0


1. Instrumentele necesare din setul de sutur.
2. Materialul biologic piesa cutanat porcin.
3. Modelul de studiu - desen preoperator. OPE realizeaz desenul preoperator standard (timpul
1) pe care l prelungete cu ajutorul matriei, sincroniznd punctele A5 i B5 cu punctele
auxiliare din stnga imaginii 6.5.26. Astfel, se traseaz punctele A6-A10, B6-B10 i linia de
incizie de lungime corespunztoare (timpul 2) (Fig. 6.5.25-6.5.31).

Fig. 6.5.25. Matria folosit pentru realizarea desenului preoperator. n partea dreapt sunt cele
10 puncte roii standard (pentru timpul 1) iar n stnga imaginii 2 puncte suplimentare pentru
timpul 2.

Ediia I

497

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 6.5.26. Matria folosit pentru realizarea desenului preoperator. n timpul 1 se folosesc cele
10 puncte roii standard si linia de incizie.

Fig. 6.5.27. Timpul 1: desenul preoperator standard pe piesa cutanat porcin.

Fig. 6.5.28. Punctele roii suplimentare din stnga sunt folosite pentru prelungirea desenului
operator prin plasarea acestora pe punctele A1-B1.

Varianta 1

498

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

Fig. 6.5.29. Suprapunerea punctelor suplimentare cu punctele A1 i B1 ale desenului standard


realizat anterior. Se prelungete linia de incizie i apoi se completeaz punctele roii standard.

Fig. 6.5.30. Aspectul desenului preoperator pentru sutura de tip saltea orizontal.

Fig. 6.5.31. Denumirea convenional a punctelor necesare pentru suturile de tip saltea
orizontal. De la dreapta la stnga, punctele sunt numerotate de la 1 la 10 i notate cu litera
corespunztoare marginii plgii (A1-A10 pentru bordul superior, B1-B10 pentru cel inferior).

Ediia I

499

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

4. Incizia urmeaz desenul preoperator, n profunzime pn la fascie, pe toat lungimea liniei


centrale. Apoi, tegumentul se fixeaz cu piuneze astfel nct plaga s fie meninut n poziie
deschis (Fig. 6.5.32).

Fig. 6.5.32. Incizia urmeaz desenul preoperator, n profunzime pn la fascie, pe toat


lungimea liniei centrale. Apoi, tegumentul se fixeaz cu piuneze astfel nct plaga s fie
meninut n poziie deschis.

9.

Pasajul firului
1. Sutura se realizeaz prin trecerea prin tegument a acului, n ordine prin punctele A1-B1-B2A2.
2. OPE trece acul prin punctele A1 i B1 n acelai mod ca la sutura cu fire separate (Fig.
6.5.33) (vezi staia 6.1)

Fig. 6.5.33. Acul trecut prin punctele A1 (sus) i B1 (jos).


3. Se extrage acul din punctul B1 cu ajutorul portacului, printr-o micare de supinaie (prin
rotire n jurul centrului cercului realizat de ac).
4. OPE trece acul prin punctele B2 i A2 folosind tehnica backhand (Fig. 6.5.34, 6.5.35).

Varianta 1

500

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

Fig. 6.5.34. Acul trecut prin punctul A2 i exteriorizat la nivelul dermului.

Fig. 6.5.35. Aspectul plgii nainte de a fi realizat nodul. Al doilea pasaj de revenire pe bordul
din care s-a iniiat sutura se face lateral i paralel cu primul pasaj (perpendicular pe plag). Cele
4 puncte de penetrare a pielii formeaz un patrulater n care laturile reprezentate de firele de la
suprafaa tegumentului sunt paralele cu plaga.

10.

Realizarea nodului i completarea suturilor


1. OPE tracioneaz captul lung al firului n mod continuu, pn cnd cele dou borduri vin n
contact;
2. n acest moment, OPE aplic o tensiune suplimentar uoar firului i observ bordurile n
eversie;
3. OPE nchide bucla prin 3 noduri ptrate ntre captul scurt - firul trecut prin A1 i captul
lung - firul trecut prin A2. Bordurile plgii sunt n eversie, cu dermul n contact etan, fr cute
n tegument sau lrgirea orificiilor de trecere a firului i fr a fi strangulate). OPE prezint
firele iar ASI le secioneaz la 5mm de nod (Fig. 6.5.36).

Ediia I

501

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 6.5.36. Sutura de tip saltea orizontal. Se observ dermul afrontat, fa de restul plgii n
poziie dehiscent. Nodul este plasat la nivelul punctului A1.
4. Se continu sutura n poziiile 3-4, 5-6, 7-8, 9-10 (Fig. 6.5.37, 6.5.38). Se aplic benzi
adezive la final pentru a reduce suplimentar tensiunea pe linia de sutur (Fig. 6.5.39).

Fig. 6.5.37. Trei suturi de tip saltea orizontal. La nivelul suturilor din poziiile 1-2, 3-4 i 5-6
se observ dermul afrontat, spre deosebire de poziiile 7-8 i 9-10, unde plaga este dehiscent.

Fig. 6.5.38. Plaga nchis complet prin suturi tip saltea orizontal. Se observ afrontarea
complet a dermului

Varianta 1

502

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

Fig. 6.5.39. Utilizarea benzilor adezive pentru reducerea suplimentar a tensiunii pe linia de
sutur.
11.
7

Suprimarea firelor de sutur


1. INS pregtete instrumentarul pentru suprimarea suturilor;
2. Cu pensa OPE prinde firul ntre punctele B1 i B2 i l tensioneaz, prin traciune uoar spre
linia de sutur (Fig. 6.5.40, 6.5.41).
3. Cu ajutorul bisturiului cu lama 12 OPE va seciona firele de sutur tangent cu pielea (la
nivelul punctelor B1 i B2), prin tragerea lamei n direcia opus tensiunii firului, tangenial cu
tegumentul (Fig. 6.5.40, 6.5.41).

Fig. 6.5.40. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea orizontal. Pensa trage
firul spre linia de sutur, n timp ce lama secioneaz, aplicnd for n direcia opus, razant cu
tegumentul.

Fig. 6.5.41. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea orizontal (firul este deja
secionat la nivelul punctului B1). Dac lama nu secioneaz firul razant cu tegumentul,
poriunea din fir rmas la suprafa va contamina plaga la extragerea firului.

Ediia I

503

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 6.5.42. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea orizontal (firul secionat la
nivelul punctelor B1 i B2). Poriunea extern a firului de pe bordul B al plgii a fost
ndeprtat. n acest moment se poate extrage n siguran restul de fir.
4. OPE extrage firul prin traciune uoar spre linia de sutur (Fig. 6.5.43). ASI arunc firul n
sacul galben (material biologic).

Fig. 6.5.43. Extragerea corect a firului de sutur (n direcia plgii). n sens invers, traciunea
poate produce dehiscena plgii.
12.

Erori

Fig. 6.5.44. Erori n realizarea suturii de tip saltea orizontal.


1. Sutura din poziiile 1-2: tensiunea excesiv cauzeaz lrgirea orificiului de trecere a firului
(A1)
2. Sutura din poziiile 1-2: exagerarea eversiei cu expunerea dermului.
3. Sutura din poziiile 3-4: afrontarea incorect, firele A3-A4 i B3-B4 nu sunt paralele cu plaga;
4. Sutura din poziiile 3-4: asimetria celor 4 puncte de trecere a firului prin tegument.1-5,10,11

Varianta 1

504

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea
Nr. 6.5.3 Sutura tip saltea semi-ngropat
I. 13.

Pregtirea pentru sutur


1. Pregtirea materialului biologic i a instrumentelor;
2. Modelul de studiu - desen preoperator. Cu ajutorul markerului chirurgical i al matriei se
realizeaz desenul n V i punctele V1 i V4 (Fig. 6.5.45-6.5.52).

Fig. 6.5.45. Matria folosit pentru realizarea desenului preoperator

Fig. 6.5.46. Matria cu puncte i legend. Liniile roii liniile de incizie, punctele roii
folosite n realizarea suturii (numite convenional V1 punctul rou superior i V4 punctul
rou inferior), punctele albastre folosite pentru prelungirea desenului operator prin plasarea
acestora pe punctele V1 i V4.

Fig. 6.5.47. Trasarea liniei pentru incizia n V (desen parial)

Ediia I

505

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 6.5.48. Desenul preoperator pentru incizia n V.

Fig. 6.5.49. Marcarea punctelor V1 (superior, la vrful markerului chirurgical) i V4 (inferior)


.

Fig. 6.5.50. Plasnd punctele albastre peste punctele V1 i V4, se traseaz prelungirea
bisectoarei unghiului de la vrful V-ului.

Varianta 1

506

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

Fig. 6.5.51. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea semi-ngropat.

Fig. 6.5.52. Desenul preoperator cu punctele convenionale notate: V1, V4 punctele marcate
cu matria; V2, V3 punctele de pe V ce corespund interseciei cu paralele la linia punctat
prin V1, respectiv V4. Punctele V1-V4 constituie colurile unui ptrat cu latura de 5mm.
3. Sutura se realizeaz prin trecerea firului prin punctele V1, V2, V3, V4 (Fig. 6.5.52).
4. Realizarea inciziei pe desenul preoperator V, n profunzime pn la fascie (Fig. 6.5.53).

Fig. 6.5.53. Tegumentul se fixeaz cu piuneze, astfel nct plaga s fie meninut n poziie
deschis. S-a folosit fundal de culoare verde pentru a evidenia incizia n V.

Ediia I

507

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

14.

Pasajul firului
1. OPE trece acul prin punctul V1, ieind prin grosimea dermului la nivelul punctului V2 (Fig.
6.5.54)

Fig. 6.5.54. Se observ traiectul acului prin punctul V1 ctre V2. ASI expune dermul pentru a
fi puncionat de ctre OPE.
2. OPE prinde dermul la nivelul punctului V3 i aplic acul prin derm la nivelul punctului V2.
Apoi, printr-o micare de supinaie, OPE mpinge acul prin derm, ieind n dreptul punctului
V3, pe lng pens. Simultan, OPE imprim prin pens o for n direcia opus (cu blndee,
fr a strivi dermul fragil). Astfel prin micrile n sens opus se faciliteaz pasajul acului (Fig.
6.5.55).

Fig. 6.5.55. Acul trecut prin punctele V2 i V3, prin grosimea dermului. Se observ grosimea
comparabil a dermului i a acului. Este important evitarea gesturilor ce pot leza tegumentul.
3. Se extrage acul din punctul V3 cu ajutorul portacului, printr-o micare de rotaie ce urmeaz
curbura acului.
4. Pentru trecerea prin punctul V4, este necesar schimbarea poziiei acului n backhand.
Traiectul acului prin tegument continu exact de la punctul de ieire al firului la nivelul V3.
Acul intr n derm la nivelul V3 i iese prin epiderm la nivelul V4.

Varianta 1

508

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea
15.

Finalizarea suturii
1. OPE tracioneaz captul lung al firului n mod continuu, pn cnd cele dou borduri vin n
contact (Fig. 6.5.56-6.5.58).

Fig. 6.5.56. Firul trecut prin punctele V1-V4. La nivelul vrfului V-ului, firul este trecut prin
derm, nu prin hipoderm.

Fig. 6.5.57. Etapa intermediar n tensionarea firului pentru nchiderea plgii.

Fig. 6.5.58. Tensionarea firului de sutur pn la afrontarea bordurilor.


2. OPE aplic o tensiune suplimentar uoar firului i observ bordurile n eversie;

Ediia I

509

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
3. OPE nchide sutura prin 3 noduri ptrate (ntre captul scurt - firul trecut prin A1 i captul
lung - firul trecut prin A2). Bordurile plgii sunt n eversie, cu dermul n contact etan, fr a fi
strangulate (fr a se forma cute n tegument, fr lrgirea orificiilor de trecere a firului). OPE
prezint firele, paralele ntre ele (captul scurt inut cu portacul, captul lung inut cu mna)
(Fig. 6.5.59, 6.5.60).
4. ASI secioneaz firul la 5mm.

Fig. 6.5.59. Sutura de tip saltea semi-ngropat.

Fig. 6.5.60. Sutura de tip saltea semi-ngropat. Traiectul firului prin derm este
marcat cu linie punctat.
III.
16.
IV.

Suprimarea firelor de sutur


1. INS pregtete instrumentarul pentru suprimarea suturilor.
2. Cu pensa n mna non-dominant, OPE prinde firul ntre punctele V1 i V4 i l tensioneaz,
prin traciune uoar spre linia de sutur (manevra trebuie s fie blnd i netraumatizant,
confortabil pentru pacient) (Fig. 6.5.61).
3. Cu ajutorul unui bisturiu cu lama 12 (inut n mna dominant), OPE va seciona firul de
sutur tangent cu pielea (la nivelul punctului V1 sau V4), prin tragerea lamei n direcia opus
tensiunii firului, tangenial cu tegumentul (Fig. 6.5.61).

Varianta 1

510

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea

Fig. 6.5.61. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea semi-ngropat. Pensa
trage firul spre linia de sutur, n timp ce lama secioneaz, aplicnd fora n direcia opus,
razant cu tegumentul.

Fig. 6.5.62. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea semi-ngropat (firul secionat
la nivelul punctului V1). Dac lama nu secioneaz razant cu tegumentul, poriunea din fir
rmas va contamina plaga la extragerea firului.
4. Se extrage firul (Fig. 6.5.63). ASI arunc firul n sacul galben (material biologic).

Fig. 6.5.63. OPE folosete pensa pentru a extrage firul din plag, aplicnd traciune uoar, n
mod constant, spre linia de sutur.

Ediia I

511

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

17.

Erori
1. Eroare de manipulare a esutului (Fig. 6.5.64).

Fig. 6.5.64. Prinderea incorect a tegumentului poate leza sursa vascular i poate provoca
ischemia i necroza tegumentului.
2. Eroare de realizarea a suturii trecerea firului prin hipoderm (Fig. 6.5.65).

Fig. 6.5.65. Trecerea prin hipoderm este incorect i duce la eecul suturii, deoarece esutul
adipos nu are rezisten mecanic.
3. Eroare de tensionare a firului de sutur (Fig. 6.5.66).

Fig. 6.5.66. Prin tensionare excesiv, firul a secionat tegumentul ntre punctul V4 (punctul
rou, poziie inial) i linia plgii (poziie actual).

Varianta 1

512

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.5 Sutura de tip saltea
4. Erori de sutur cumulate - trecerea firului prin hipoderm i apoi tensionarea exagerat pentru
compensarea erorii duce la expunerea dermului (Fig. 6.5.67).

Fig. 6.5.67. Tensionarea excesiv i asimetric duce la eversie incorect i la expunerea


dermului1-5, 8
18.

Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).


1. Pansamentul plgii
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc

Incidente i accidente
Sutura de tip saltea vertical:
- Lrgirea orificiului de trecere ntre A1 i D1, datorit tensiunii excesive din fir;
- Suprapunerea bordurilor, datorit nerespectrii simetriei punctelor de trecere;
- Dehiscena bordurilor, datorit tensionrii insuficiente a firului;
- Suturile tensionate excesiv produc eversia dermului spre exterior.
Sutura de tip saltea orizontal:
- Tensiunea excesiv cauzeaz lrgirea orificiului de trecere a firului prin A1;
- Exagerarea eversiei cu proeminena dermului spre mediul extern;
- Afrontarea incorect a marginilor plgii;
- Asimetrie a celor 4 puncte de trecere a firului prin tegument;
Sutura de tip saltea semi-ngropat:
- Vrful V-ului (lamboului suturat) formeaz o depresiune dup vindecare, n cazul n
care afrontarea nu s-a realizat corect;
- Prinderea incorect a tegumentului cu pensa poate leza sursa vascular i poate provoca
necroza tegumentului;
- Trecerea firului prin hipoderm duce la expunerea dermului i lipsa afrontrii;
- Tensiunea excesiv n strngerea nodului poate seciona tegumentul;
- Tensionarea excesiv i asimetric duce la eversie incorect i la expunerea dermului.

Ediia I

513

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Complicaii i rezolvarea lor
- Complicaiile specifice suturilor tegumentare (staia 6.0);
- Trecerea profund a acului poate leza structuri anatomice (pachete vasculo-nervoase,
fibre musculare) i poate crea complicaii (parez, hemoragie);
- Apariia urmelor de fermoar n cazul n care firele de sutur sunt suprimate tardiv;
- Plasarea incorect a punctelor de sutur din lipsa de precizie sau grab n executarea
suturilor poate duce la apariia unor cicatrici neregulate;
- Hematoamelor sunt prevenite prin realizarea unei hemostaze eficiente.
Concluzii:
Sutura de tip saltea este o metod simpl, reproductibil, uor de realizat, cnd se respect indicaiile
i tehnica operatorie este realizeaz corect.

Bibliografie:
1. Semer NB (2007) Practical Plastic Surgery for Non-surgeons. Hanley & Belfus, Inc, 1-19.
2. Kudur MH, Pai SB, Sripathi H, Prabhu S (2009) Sutures and suturing techniques in skin
closure, Indian J Dermatol Venerol Leprol, p.25-34, 75.
3. Borges AF (1973) Techniques of wound suture. Elective Incisions and Scar Revision.
Boston: Little Brown, 65-76.
4. Swanson NA (1987) Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown,
26-49;
5. Zachary CB (1991) Chapter 9: Wound Closure Materials and Techniques in Dermatosurgery.
ACS (I) Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. New York: Churchill Livingstone: 5375, 125-150.
6. Cooke WM, McShane RH, Silverton JS (1979) Essentials of Plastic Surgery. Boston, 16-22.
Br J Surg 67:302.
7. VanWay III CW, Buerk CA (1978) Surgical Skills in Patient Care. St.Louis, Mosby. 20-26,
60-64, Br J Surg, 66: 372. doi: 10.1002/bjs.1800660525.
8. Mortiere MD (1996) Principles of Primary Wound Management: A Guide to the Fundamentals. Clifton Publishing, 5-50.
9. Pfenninger JL, Fowler GC (2010) Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care:
Expert Consult. Elsevier Health Sciences, 9-12.
10. Kirk RM, Winslet MC (2001) Laparotomy: elective and emergency. Essential General
Surgical Operations. Churchill Livingstone, 70-72.
11. King C, Henretig FM, King BR, Loiselle J (2007) Textbook of Pediatric Emergency
Procedures. Chapter 111: Laceration Repair. Lippincott Williams & Wilkins, 32-72.

Varianta 1

514

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate

6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate


Atena Florina Tripa, Nicolae Gheu

Capitolul este elaborat astfel nct s se asigure un flux logic i simplu pentru activitatea studenilor
pe parcursul staiei 6.6, flux similar cu activitatea clinic. Dup sutura mecanic cu agrafe metalice
se vor aplica benzile adezive, apoi se va efectua pansamentul. Ulterior se suprim pe rnd
pansamentul, benzile adezive i apoi agrafele metalice. Toate tehnicile vor fi exersate pe un model
animal non-viu constituit din piele porcin.
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol studenii vor cunoate detaliile teoretice ale suturii mecanice cu
agrafe metalice i a pansamentului plgilor. n plus vor putea efectua corect i n condiii de
siguran sutura mecanic, suprimarea agrafelor metalice, aplicarea i ndeprtarea benzilor adezive
i pansamentul plgii chirurgicale.
6.6.1 Sutura mecanic cu agrafe metalice
Generaliti
Selectarea materialului i a metodei de nchidere a defectelor cutanate este bazat pe nelegerea
proprietilor fizice i biologice ale materialului de sutur, evaluarea plgii, rata de vindecare, starea
fizic a pacientului, preferinele i experiena chirurgului, durata interveniei chirurgicale i pe raiuni
economice. Inovaiile n vindecarea plgilor au produs diversitatea materialelor i metodelor de
sutur: sutura mecanic i adezivul chirurgical steril pentru tegumente reprezint o alternativ rapid
i eficient fa de sutura manual cu fire. Cu ajutorul suturii mecanice se reduce manevrarea
esuturilor, timpul operator, contaminarea intraoperatorie i se uureaz accesul ntr-o zon
anatomic dificil de suturat.1,2
Definiie (clasificare)
Sutura mecanic cutanat este o metod de nchidere a unei soluii de continuitate prin meninerea
marginilor plgii n contact cu ajutorul agrafelor resorbabile sau neresorbabile. Tehnica este realizat
prin aplicarea manual de agrafe individuale cu o pens aplicatoare sau cu un aplicator mecanic de
agrafe de unic folosin. Aplicatorul este dotat cu o magazie cu un numr variabil de agrafe sau cu
magazie rencrcabil. Marcajele laterale de la nivelul magaziei indic numrul de agrafe restante (de
exemplu 35-20-10). Marcajul median deasupra agrafelor indic zona care trebuie suprapus axului
lung al plgii.

Ediia I

515

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Agrafele folosite n sutura mecanic sunt de dou tipuri, n funcie de materialul din care sunt
produse:
1. Agrafele metalice neresorbabile, din oel inoxidabil, sunt utilizate n suturi cutanate. Au o
for mare de traciune i determin o reacie inflamatorie sczut a esutului. Pot fi de
mrimi diferite: mrime normal (4.86.1mm) i lat (6.57 mm).
2. Agrafele resorbabile, din polilactid i poliglicolid sunt utilizate n suturi dermice, cu resorbie
de 60% n 2 sptmni i cu timp de njumtire la 10 sptmni.3,4
Scop
Scopul este similar celorlalte tipuri de suturi, vindecarea plgii tegumentare fr complicaii locale i
sistemice. Soluia de continuitate cutanat reprezint o poart de intrare pentru agenii patogeni din
mediul nconjurtor. Prin realizarea unei suturi corecte se promoveaz vindecarea plgii i se previne
apariia infeciei i a cicatricilor vicioase.
Principii
Dup alegerea materialului de sutur i a tipului de sutur, n funcie de localizare, tensiunea la
nivelul plgii, grosimea tegumentului, operatorul trebuie s realizeze: eversarea i apoziia
marginilor plgii chirurgicale astfel nct acestea s fie n contact dar fr tensiune, suprapunere,
aglomerare sau dehiscen. Eversia marginilor plgii la efectuarea suturii duce la o cicatrice
postoperatorie plan, cu aspect estetic excelent. Punctele de sutur trebuie s fie la distan egal fa
de marginile plgii. Agrafele trebuie s fie paralele ntre ele, perpendicular pe axul plgiii
chirurgicale. Distana corect ntre 2 agrafe i ntre agrafe i marginea plgii asigur o reducere i o
distribuie egal a tensiunii n plag.5
Indicaii
Avantajele suturii mecanice sunt reprezentate de execuia rapid, eversia excelent cu reducerea
tensiunii din marginile plgii, manevrarea limitat a esuturilor fr a le provoca ischemia. Indicaiile
sunt cele generale ale suturilor. Sutura mecanic are ca indicaie principal plgile care necesit
nchidere rapid deoarece ofer avantajul timpului operator sczut (de 4-5 ori mai mic dect sutura
manual). Alte indicaii sunt:
- plgi ce necesit anularea tensiunii crescute dintre marginile plgii prin rezistena mecanic
important a agrafelor;
- plgi cu acces limitat la care sutura cu fire ar fi ndelungat i dificil;
- fixarea provizorie a lambourilor pentru a aprecia poziia lor nainte de nchiderea cutanat
definitiv;
- folosirea ca electrozi pentru EKG cnd nu se pot lipi clipsuri pe piele datorit leziunilor
toracice extinse;
- utilizarea ca repere cutanate pentru explorarea imagistic (ex.radiografie) - agrafa metalic ce
marcheaz punctul de intrare al unei plgi d informaii privind poziia relativ a unui corp
strin situat subcutanat sau intraarticular.6,7
Contraindicaii
Contraindicaiile sunt cele generale ale suturilor. n plus, este contraindicat sutura mecanic a
plgilor faciale la care cerinele estetice sunt considerabile. n cazul evalurii imagistice la explorarea
computer tomograf agrafele metalice produc artefacte, iar la examinarea RMN agrafele metalice se
mobilizeaz n timpul investigaiei.8

Varianta 1

516

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
Tehnica suturii mecanice cu agrafe metalice este prezentat n tabelul de mai jos:
Legend tabel: este valabil pentru toate staiile capitolului 6.
Nr. etap

Punctaj studeni (S)

Denumire staie

S1
1.

S2

S3

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Nr.

6.6.1 Sutura mecanic cu agrafe metalice

1.

Etape pregtitoare descrise la 6.0


1. Echipa OPE, ASI, INS.
2. Instrumentele necesare din setul de sutur. Setul standard de sutur mecanic (Fig. 6.6.1):
aplicator mecanic cu 35 agrafe metalice dimensiunea standard (medie 4.86.1mm), pensa de
suprimat agrafe metalice, 2 pense Adson cu dini, benzi adezive.

Fig. 6.6.1. Setul standard de sutur mecanic, ce conine dinspre stnga spre dreapta:
aplicatorul mecanic de agrafe metalice, 2 pense Adson, benzi adezive i pensa de suprimat
agrafe.
3. Materialul biologic piesa cutanat porcin (Vezi 6.0).

Ediia I

517

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4. Modelul de lucru - desen preoperator (Fig. 6.6.2) i incizia cutanat (Fig. 6.6.3).

Fig. 6.6.2. Modelul de lucru standard. Pe parcursul capitolului ne vom referi la punctele de
sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).

2.

Fig. 6.6.3. Incizia complet a pielii, pn la planul suprafascial, cu expunerea esutului celular
subcutanat.
Verificarea tensiunii din plag i poziionarea aplicatorului mecanic
1. Se evalueaz tensiunea necesar afrontrii marginilor plgii: OPE cu 2 pense Adson prinde
dermul din punctele diametral opuse ale celor 2 margini ale plgii i le aduce n contact (Fig.
6.6.4). Dac tensiunea necesar afrontrii marginilor plgii este minim (dac bordurile plgii
se apropie cu uurin) se poate efectua sutura cutanat cu agrafe mecanice.

Fig. 6.6.4. Se afronteaz marginile plgii cu 2 pense Adson: se aduce n contact dermul
diametral opus din cele 2 borduri.

Varianta 1

518

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
2. Se everseaz marginile plgii prin ridicarea i rsucirea spre exterior, pn la un unghi de
450 fa de planul tegumentelor vecine. Se menin marginile plgii afrontate i eversate n
vederea suturii, cu ajutorul penselor chirurgicale (Fig. 6.6.4, 6.6.5).

Fig. 6.6.5. Imagine din profil cu afrontarea i eversarea marginilor plgii. Agrafele aplicate
menin eversarea plgii suturate.
3. OPE cu mna dominant poziioneaz, cu o presiune moderat, aplicatorul de agrafe
metalice pe axul lung al plgii, la un unghi de 30-60 fa de piele, conform recomandrilor
productorului. (Fig. 6.6.6).

Fig. 6.6.6. Poziionarea corect a aplicatorului mecanic de agrafe pe plaga cutanat.


4. Extremitile agrafelor metalice se poziioneaz la nivelul punctelor de sutur marcate
anterior la desenul postoperator standard (Fig. 6.6.7).

Fig. 6.6.7. Imagine din profil cu poziionarea corect a aplicatorului: extremitile agrafelor
metalice se poziioneaz la nivelul punctelor de sutur marcate la desenul postoperator.

Ediia I

519

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

3.

Realizarea suturii mecanice a plgii cutanate


1. Pasajul agrafelor prin piele: se apas progresiv mnerul aplicatorului de agrafe pn la
atingerea punctului terminus al cursei. Agrafa metalic avanseaz din aplicator, trece prin
desenul preoperator n epiderm i derm. Pentru o bun eversie ASI tracioneaz marginile
plgii spre zenit iar OPE concomitent aplic ferm aparatul pe piele. Astfel braele laterale ale
agrafei perforeaz pielea mai departe fa de marginea plgii, ameliornd eversia (Fig. 6.6.8).

Fig. 6.6.8. ASI menine marginile plgii afrontate i tracionate spre zenit. OPE aplic presiune
uoar asupra plgii cu aplicatorul mecanic i apoi declaneaz mecanismul de avansare a
agrafei.

2. Eliberarea mnerului permite retragerea aplicatorului. n urm se observ agrafa care


perforeaz pielea prin desenul preoperator (Fig. 6.6.9).

Fig. 6.6.9. Se elibereaz mnerul i se ndeprteaz aplicatorul mecanic.


3. Se continu pn la sutura complet a plgii. Marginile plgii sunt n contact i fr tensiune,
suprapunere, aglomerare sau dehiscen. Agrafele metalice sunt paralele ntre ele, la aceeai
distan fa de plag (Fig. 6.6.10).

Varianta 1

520

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate

Fig. 6.6.10. Aspectul final al plgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice, imagine din profil.
Marginile plgii sunt afrontate, eversate i fr tensiune sau suprapunere.
4. Marginile plgii sunt aduse n contact ferm i eversate, dar fr suprapunere sau dehiscen
(Fig. 6.6.11).

4.

Fig. 6.6.11. Aspectul final al plgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice. Agrafele metalice
sunt paralele ntre ele, iar capetele laterale ale agrafelor perforeaz pielea la distane egale fa
de marginea plgii.
Aplicarea benzilor adezive (descris la capitolul 6.3)
1. Se prinde banda adeziva de unul din capete cu pensa Adson.
2. Se aplic jumtate din banda adeziv perpendicular pe unul din bordurile plgii, la una din
extremitile plgii. (Fig. 6.6.12).

Fig. 6.6.12. Aplicarea benzilor adezive: se prinde captului benzii adezive cu ajutorul pensei
Adson i se aplic jumtate din band perpendicular pe plaga chirurgical. Cu ajutorul
indexului OPE fixeaz banda ferm pe tegument.

Ediia I

521

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
3. Cu indexul OPE apropie i everseaz marginile plgii, anulnd tensiunea dintre marginile
plgii. Apoi aplic jumtatea libera a benzii adezive pe bordul opus al plgii (Fig. 6.6.13).

Fig. 6.6.13. Aplicarea benzilor adezive: indexul avanseaz tegumentul perpendicular pe plag
pentru a anula tensiunea prin afrontarea i eversarea marginilor plgii, fr suprapunere sau
dehiscen. Se fixeaz pe bordul opus jumtatea liber a benzii adezive.
4. OPE continu aplicrea benzilor adezive pe toat lungimea plgii, perpendicular pe plag,
paralele cu o distan de 1-3 mm ntre ele (Fig. 6.6.14,15).

Fig. 6.6.14. Aspectul final corect al aplicrii unei benzi adezive. Se continu aplicarea pe restul
plgii, perpendicular pe plag, la circa 3 mm distan ntre benzile adezive. Se observ discreta
eversie a bordurilor plgii n zona benzii adezive.

Fig. 6.6.15. Aspectul final al unei plgi chirurgicale suturate mecanic cu margini afrontate i
eversate, fr tensiune, suprapunere sau dehiscen. Benzile adezive sunt aplicate
perpendicular pe plag, cu o distan de circa 3 mm ntre ele; se pot aplica la toate suturile, cu
scop de cretere a rezistenei i scdere a tensiunii ntre bordurile plgii.
Varianta 1

522

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
Incidente i accidente
Agrafele metalice sunt foarte ascuite i manevrarea incorect duce la neparea operatorului sau
asistentului i contaminarea cu produse biologice. Suprimarea agrafelor este urmat de depozitarea
lor n recipiente colectoare destinate obiectelor tietoare i neptoare.
Aplicarea incorect i detaarea agrafei poate duce la retenia corpului strin n interiorul plgii.
Bilanul agrafelor la sfritul operaiei permite controlul strict i evit accidentele menionate.
Radiografia de control evideniaz retenia agrafelor n interiorul plgii.
Disfuncia aplicatorului mecanic (blocare, detaarea accidental a agrafelor) se corecteaz prin
schimbarea cu un aplicator nou i prevenia menionat mai sus. Soluia extrem este alegerea unei
alte metode de nchidere a plgii.6
Complicaii i soluionarea lor
Afrontarea i eversia insuficient a marginilor plgii produc dehiscena plgii, care crete riscul
infeciei i vindecrii cu cicatrici patologice. Agrafele poziionate greit necesit suprimare i
reaplicare corect. Reactivitatea tisular este o complicaie influenat de caracteristicile materialelor
de sutur i de rspunsul imun individual. S-a demonstrat o reactivitate tisular sczut la agrafele
metalice.1,9
Concluzii
Sutura mecanic ndeplinete condiiile suturii cutanate, fiind simpl, sigur, produce tensiune
minim i eversarea marginilor plgii. Tehnica suturii mecanice este uor de nvat i de reprodus de
ctre studeni dup parcurgerea noiunilor teoretice i a stagiului practic.
6.6.2. Pansamentul plgii suturate
Obiective
Odat parcurs acest capitol, studenii vor cunoate indicaiile i contraindicaiile pansamentului i
alegerea tipului de pansament n funcie de evoluia local a plgii, iar dup efectuarea stagiului
practic vor fi capabili s realizeze pansamentul unei plgi chirurgicale suturate, respectnd normele
de asepsie i antisepsie.
Generaliti
Utilizarea pansamentelor a fost descris nca din anii 30002500 Hr de ctre egipteni, i foloseau
materiale ca: grsime, rina, miere, pnz sau carne proaspt. Plgile erau nchise utiliznd benzi
de pnz lipite cu gum adeziv. n 1891 Johnson & Johnson a fost prima companie care a produs
pansamente sterile pe scar larg.10 De peste dou decenii, medicii folosesc pansamente adaptate n
funcie de tipul plgii. Categoriile de pansamente sunt tifon, filme, alginat, spum, hidrogel,
hidrocoloid i pansamente compuse.
Definiie (clasificare)
Pansamentul este compus din materiale sterile care vin n contact i protejeaz plgile de factori
nocivi (mecanici, termici, climaterici i infecioi) din mediul nconjurtor, asigur absorbia
secreiilor, repausul regiunii lezate i condiii optime pentru vindecarea plgii. Meninerea unui
mediu umed n jurul plgii duce la creterea ratei de epitelizare. Alegerea pansamentului se face n
funcie de starea plgii i a tegumentului nconjurtor, etiologia i localizarea plgii, raportul costbeneficiu.10

Ediia I

523

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
a.

Clasificarea pansamentelor dup funcie11


1. Pansamentul protector asigur plgile fa de contaminarea din mediul nconjurtor i
realizeaz absorbia secreiilor imediat postoperator. Cel mai frecvent utilizat este
pansamentul din comprese de tifon.
2. Pansamentul nonaderent evit lezarea esutului n curs de epitelizare sau de granulaie la
schimbarea frecvent. Este impregnat cu unguent neutru pe baza de parafin, trigliceride
sau este din silicon, xeroform, etc.
3. Pansamentul absorbant pentru plgile moderat exudative conine hidrocoloid, iar pentru
plgile intens exudative este compus din hidrocoloid i alginat de calciu. Combinaia cu
pansamentul impregnat cu argint este benefic pentru plgile infectate.
4. Pansamentul ocluziv previne evaporarea i menine mediul umed (pansament cu hidrogel,
hidrocoloid) dar este contraindicat n plgile secretante; poate provoca dermite,
piodermite, foliculite.

b.

Tipuri de pansamente n funcie de compoziie


1. Comprese din tifon, din fibre de bumbac: au capacitate limitat de absorbie i n cazul
infiltrrii intense necesit schimbare frecvent.
2. Comprese din tifon sau vscoz nonaderente impregnate cu parafin menin un mediu
umed sub pansament, se suprim usor, cu dureri minime, fr a afecta esuturile
subiacente. Pot ncorpora antiseptice sau antibiotice i au o capacitate de absorbie
sczut, caz n care se combin cu un pansament absorbant.
3. Filme adezive (ex. Opsite) sunt impermeabile sau cu permeabilitate selectiv pentru
protecia plgilor i sunt contraindicate n plgile exudative.
4. Hidrogelurile i gelurile din polimer de glicerin menin un mediu umed care promoveaz
vindecarea plgii i nu sunt aderente. Pansamentul promoveaz debridarea autolitic n
plgile necrotice i este contraindicat n plgi exudative.
5. Hidrocoloizi, formai din coloizi cu pectin, gelatin sau carboxiceluloz, sunt
pansamente ocluzive care promoveaz debridarea plgilor cu esuturi necrotice. Sunt
contraindicate n plgile exudative.
6. Spumele hidrofilice din poliuretan sunt pansamente absorbante indicate n plgile
exudative i nu sunt aderente la esuturi.
7. Pansamentele cu alginat au rol absorbant - formeaz un gel hidrofil la contactul cu
umezeala, fiind indicate n plgile intens exudative. Alginatul are proprieti
antibacteriane i hemostatice minime.
8. Pansamentele cu argint sunt n variate forme de prezentare, au activitate antimicrobian
cu spectru larg i sunt indicate n plgi intens contaminate sau infectate.11, 12

Scop
Adaptarea pansamentelor la evoluia local protejeaz plgile de factori nocivi, asigur repausul
regiunii lezate, absorbia secreiilor i condiii optime pentru vindecarea plgii.10, 11
Principii (indicaii, contraindicaii)
Pansamentul ideal asigur:
- protecia plgii de corpi strini, contaminare bacterian, pierderea de cldur sau componente
ale mediului intern;
- absorbia secreiilor plgii;
- tendina minim de aderare la plag;
- permeabilitate selectiv pentru aer i vapori de ap;
- versatilitate combinare cu agenti terapeutici (unguente cu antibiotice etc);

Varianta 1

524

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
-

elasticitate pentru mularea perfect pe suprafeele curbe ale corpului, oferind un confort
sporit la purtare;
manevrabilitate usoar;
complicaii minime non-iritante, hipoalergenice, netoxice;
raport cost-beneficiu corespunztor.12-14

Tehnica efecturii pansamentului plgii suturate este prezentat pe un model animal non-viabil de
piele porcin, ca la staiile anterioare.
Nr. 6.6.2 Pansamentul plgii suturate
Etape pregtitoare descrise la 6.0
5.
1. Echipa OPE, ASI, INS, aezai la masa de lucru n poziie ca n Fig. 6.6.16.

Fig. 6.6.16. Poziia echipei la masa de lucru. OPE i ASI fa n fa i ASI de partea minii
dominante a OPE.
2. Instrumentele necesare din setul de pansamente. Setul standard de pansamente (Fig. 6.6.17):
foarfec, 2 pense chirurgicale, pensa pentru comprese, tampoane din bumbac, soluie
antiseptica betadin 10% (iod povidon), leucoplast / plasture de diferite dimensiuni.

Fig. 6.6.17. Set de pansamente ce conine foarfec, 2 pense Adson, tampoane din bumbac
mbibate cu betadin (iod povidon), ser fiziologic i o compres uscat, pansament cu
plasture.
3. Modelul de lucru pies cutanat porcin (Fig. 6.6.18). Vezi si 6.0

Ediia I

525

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

4. Modelul de plag suturat mecanic cu benzi adezive aplicate este examinat: se verific
marginile plgii s fie n contact i fr tensiune, suprapunere, aglomerare sau dehiscen (caz
care necesit refacerea suturii) (Fig. 6.6.18).

Fig. 6.6.18. Modelul de lucru: plag chirurgical nchis cu sutur mecanic i benzi adezive
6.

Toaleta plgii chirurgicale suturate


1. OPE cu tamponul din bumbac mbibat n soluie antiseptic toaleteaz plaga chirurgical. Se
ncepe prin tamponare n axul lung al plgii, acoperind toat suprafaa plgii cu soluie
antiseptic (Fig. 6.6.19,20)

Fig. 6.6.19. Cu ajutorul pensei cu compres din tifon mbibat n Iod Povidon se efectueaz
toaleta plgii n axul lung.

Fig. 6.6.20. Se toaleteaza cu soluie antiseptic n axul lung al plgii.

Varianta 1

526

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
2. Se continu micarea continu n sens circular i centrifug, ncepnd cu tegumentul din jurul
plgii spre tegumentul nconjurtor (Fig. 6.6.21,22).

Fig. 6.6.21. Se continu toaleta local cu soluie antiseptic a tegumentului din jur n sens
centrifug i circular

Fig. 6.6.22. Continuarea toaletei locale cu soluie antiseptic pn la acoperirea complet a


plgii chirurgicale i a tegumentelor.
3. Se efectueaz toaleta cu ser fiziologic urmnd acelai sens: n axul lung al plgii, marginile
plgii i tegumentele sntoase din jurul plgii, n sens circular i centrifug, conform
indicaiilor de la punctul 2. (Fig. 6.6.23-25).

Fig. 6.6.23. Cu ajutorul pensei cu compres din tifon mbibat n ser fiziologic se efectueaz
toaleta plgii n axul lung.

Ediia I

527

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 6.6.24. Se continu toaleta local cu soluie ser fiziologic a tegumentului din jur n sens
centrifug.

Fig. 6.6.25. Finalizarea toaletei locale cu ser fiziologic a plgii chirurgicale i a tegumentelor
din jur. Excesul de iod povidon este ndeprtat.
4.Se repet aceleai etape cu o compres uscat. Fixarea plasturelui este corect pe
tegumentele uscate i inadecvat pe cele umede (Fig. 6.6.26).

Fig. 6.6.26. Se ndeprteaz excesul de ser fiziologic de la nivelul plgii i se usuc


tegumentele nconjurtoare pentru a permite fixarea prii adezive a pansamentului.

Varianta 1

528

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
7.

Pansamentul plgii suturate (1)


1. Acoperirea plgii se face cu 1-2 comprese sterile care s depeasc marginile plgii cu cel
puin 2-3 cm. OPE cu mna dominant prinde compresa steril cu pensa (Fig. 6.6.27).

Fig. 6.6.27. Se prinde o compres steril cu pensa Adson i se acoper plaga cu 1-2 comprese
sterile care s depeasc marginile plgii cu cel puin 2-3 cm.
2. Se aplic compresa n axul lung al plgii din aproape n aproape pentru a verifica acoperirea
complet i corect a plgii (Fig. 6.6.28).

Fig. 6.6.28. Plag chirurgical suturat acoperit cu 1-2 comprese sterile


3. Se aplic materialul adeziv din aproape n aproape, fixnd compresele de tegument prin
apsarea uoar din exterior a acestuia cu mna dominant. (Fig. 6.6.29).
4. Leucoplastul / plasturele depete compresele cu minim 3 cm. (Fig. 6.6.29). Direcia fixrii
leucoplastului / plasturelui este n funcie de zona anatomic a corpului.

Fig. 6.6.29. Fixarea esutului adeziv deasupra compreselor, astfel nct plasturele s depeasc
cu 3 cm marginile compresei. Fixarea se face din aproape n aproape.

Ediia I

529

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
8.

Pansamentul plgii suturate (2)


1. Acoperirea plgii se face cu un plasture steril la care materialul textil este deja ataat la
materialul adeziv. Complexul trebuie s depeasc marginile plgii cu cel puin 2-3 cm. Se
ntoarce plasturele steril cu faa profund spre operator i se observ 2 folii de protecie. Folia
scurt se ndeprteaz cu mna dominant i se observ marginea adeziv a plasturelui. (Fig.
6.6.30, 6.6.31).

Fig. 6.6.30. Pansament steril, cu corp din tifon, absorbant i margini autoadezive. Faa
posterioar a acestuia prezint 2 folii pentru marginea adeziv. Folia scurt este cea care se
ndeprteaz iniial.

Fig. 6.6.31. Folia scurt este ndeprtat, plasturele este pregtit pentru acoperirea plgii.
2. Se aplica marginea adeziv lateral de plag, n axul lung al plgii, din aproape n aproape
pentru a verifica acoperirea complet i corect a plgii. Se fixeaz marginea adeziv prin
apsarea uoar cu mna dominant. (Fig. 6.6.32).

Fig. 6.6.32. Se aplic plasturele n axul lung al plgii chirurgicale cu poriunea adeziv din
aproape n aproape, astfel nct plaga chirurgical s fie acoperit la 2-3 cm de margini.
Varianta 1

530

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
3. Cu mna nondominant se ndeprteaz a doua folie de protecie a plasturelui i concomitent
mna dominant avanseaz i fixeaz prin apsarea uoar marginea adeziv la tegumente
(Fig. 6.6.33, 6.6.34).

Fig. 6.6.33. Se continu aplicarea pansamentului, prin ndeprtarea progresiv a foliei de


protecie cu mna non-dominant i fixarea plasturelui pe tegument cu mna dominant.

Fig. 6.6.34. Plaga chirurgical se acoper complet, cu fixarea plasturelui adeziv la tegumente.
4. Se verific acoperirea complet i corect a plgii chirurgicale, direcia fixrii plasturelui.
Pansamentul se fixeaz etan pe toat suprafaa sa. Se evit cutele sau comprese plasate
incorect. (Fig. 6.6.35,36).

Fig. 6.6.35. Se ndeprteaz folia complet i se fixeaz ultima poriune a pansamentului.

Ediia I

531

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

9.

Fig. 6.6.36. Se verific acoperirea complet i corect a plgii chirurgicale, cu pansamentul


fixat etan i fr cute pe toat suprafaa sa.
Suprimarea pansamentului i a benzilor adezive
1. Modelul de lucru plag suturat mecanic cu benzi adezive i pansament aplicat. Se
suprim pansamentul cu micri concomitente de detaare a materialului adeziv i de apsare a
tegumentelor, aplicate n sensuri opuse. n clinic aceast manevr produce dureri minime
(Fig. 6.6.37,38).

Fig. 6.6.37. Pies anatomic porcin cu plag chirurgical suturat i pansat

Fig. 6.6.38. Operatorul cu mna non-dominant fixeaz tegumentele din jur iar cu mna
dominant ndeprteaz progresiv pansamentul.

Varianta 1

532

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
2. Se repet manevrele pn la ndeprtarea complet a pansamentului (Fig. 6.6.39).

Fig. 6.6.39. Se continu detaarea pansamentului din aproape n aproape pn la ndeprtarea


sa complet.
3. Detaarea benzilor adezive: fiecare capt al benzii se detaeaz perpendicular spre plag
(Fig. 6.6.40).

Fig. 6.6.40. Cu pensa Adson se desprinde captul benzii adezive, din aproape n aproape pn
la marginile plgii.
4. Folosind dou pense se prind cele dou capete i, printr-o micare de tracionare paralel cu
axul plgii, se suprim banda adeziv (Fig. 6.6.41).

Fig. 6.6.41. Dup desprinderea capetelor distale pn la marginile plgii se ndeprteaz


complet banda adeziv cu o micare de ridicare a benzilor, paralel cu plaga.

Ediia I

533

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Incidente i accidente
Soluiile antiseptice sau pansamentele pot fi iritante pentru personalul medical sau pot induce
sensibilizri i alergii. Se recomand folosirea lor cu manui de protecie. Accidentele de
contaminare ocular, tegumentar cu produse biologice sau caustice se trateaz conform protocolului
n vigoare n unitatea sanitar respectiv.
Complicaii i soluionarea lor
Nerespectarea asepsiei i antisepsiei poate duce la complicaii infecioase n activitatea clinic.
Factorii favorizani sunt starea pacientului, pregtirea preoperatorie, tipul i durata interveniei
chirurgicale, urmrirea postoperatorie. Pentru a evita infeciile trebuie s asigurm o pregtire
preoperatorie optim, cmp operator i instrumente sterile, antibioprofilaxie, pansament efectuat
corect.14,15
Pansamentul este aderent de esuturi prin fibrin sau exudat proteic. Dac stratul epitelial nou format
este detaat de la nivelul plgii mpreuna cu pansamentul, vindecarea plgii este ntrziat. Pentru a
evita aceast complicaie se aplic pansament nonaderent.15 Meninerea unui mediu intens umed sau
exudativ duce la macerarea esuturilor, vindecare ntrziat i creterea riscului de infecie.
Plasturele, leucoplastul, soluiile antiseptice, pansamentele, conin materiale iritante sau alergenice.
Complicaiile se evit prin selectarea materialelor hipoalergenice, n conformitate cu tolerana
pacientului.13
Concluzii
Tehnica pansamentului unei plgi este simpl, uor de reprodus, un model bun de practic pentru
student nainte de a trece la pansamentul plgilor n clinic. Noiunile prezentate permit adaptarea
strategiilor terapeutice la fiecare pacient pentru a optimiza procesul de vindecare a plgii.16
6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice
Nr.
10.

6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice


Etape pregtitoare descrise la 6.0
1. Echipa OPE, ASI, INS.
2. Instrumentele necesare din setul de sutur. Setul standard de sutur mecanic (Fig. 6.6.1):
pensa de suprimat agrafe metalice, 2 pense Adson cu dini.
3. Materialul biologic pies cutanat porcin (Vezi la 6.0).
4. Modelul de lucru plag suturat mecanic (Fig. 6.6.42).

Fig. 6.6.42. Material biologic cu plag chirurgical suturat cu agrafe metalice.

Varianta 1

534

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
11.

Suprimarea agrafelor
1. OPE fixeaz agrafa cu ajutorul pensei chirurgicale Adson pentru a uura introducerea pensei
pentru suprimat agrafele metalice (Fig. 6.6.43). OPE cu mna dominant introduce vrful
pensei de suprimat agrafe n spaiul dintre agrafa metalic i piele, paralel cu plaga. Se evit
comprimarea plgii. (Fig. 6.6.44).

Fig. 6.6.43. Se menine poziia agrafei metalice i se ridic uor pentru a introduce pensa de
suprimat agrafe.

Fig. 6.6.44. Se introduce pensa de suprimat agrafe n spaiul dintre agrafa metalic i piele, fr
a comprima plaga.
2. Se nchide pensa, astfel nct braul central apas mijlocul poriunii transversale a agrafei
metalice. Braele laterale ale agrafei metalice se ridic i ies din piele (Fig. 6.6.45,46).

Fig. 6.6.45. Pe msur ce pensa de suprimat agrafe metalice este nchis, braele laterale ale
agrafei se ridic i ies din piele.

Ediia I

535

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 6.6.46. Pensa de suprimat agrafe este nchis complet i agrafa este suprimat. Agrafele se
colecteaz ntr-un recipient pn la sfritul operaiei.
3. Se continu cu suprimarea suturii mecanice, dup modelul prezentat anterior, pn la
suprimarea complet a agrafelor (Fig. 6.6.47,48).

Fig. 6.6.47. Se continu tehnica descris mai sus pn la suprimarea complet a agrafelor.

Fig. 6.6.48. Se evideniaz plaga chirurgical cu margini eversate dup suprimarea agrafelor.
n jumtatea de sus a imaginii este demonstrat forma agrafelor n poziia lor prin tegument.
Agrafele din jumtatea de jos a imaginii au fost suprimate folosind pensa din figura 6.6.1.
4. Verificarea numrului agrafelor nainte de descrcarea lor n recipientul special destinat instr
umentelor tietoare, pentru evitarea accidentelor.

Varianta 1

536

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
12.

Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).


1. Pansamentul plgii
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc

Bibliografie
1. Gusman DN. Suture materials and techniques, Lower Extremity Soft Tissue & Cutaneous
Plastic Surgery, Elsevier, 2nd edition 2012.
2. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emergency Med. 1999; 34 (3):356
367.
3. Dart AJ and Dart CCM. Suture Material: Conventional and stimuli, University of Sydney,
Elsevier Comprehensive Biomaterials. Volume 6, 2011, pag 573-587.
4. Mesk B. The Best Innovations of 2007 in Medicine.
5. Capellan O, Hollander J. Management of lacerations in the emergency department.
Emergency Medicine Clinics of Morth America 21(1). Vol 21, 2003, pag. 205-231.
6. Boothe HW. Suture Materials, Tissue Adhesives, Staplers, and Ligating Clips. Sanders, Vol
1, 2003, pag. 235.
7. Kmmerle JM. Suture Materials and Patterns, Surgical Methods. 4th edition, Elsevier
Saunders, 2012, pag. 189.
8. Yu GV, Cavaliere RG. Suture materials and needles: their properties and uses. J Am Podiatry
Assoc, 1984, 73(2):5764.
9. Moy R L, Waldmann B, Hein D W J. Dermatol. Oncol. 1992, 18, 785795.
10. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. A Brief History of Wound Care, Plastic
Reconstructive Surgery, 2006; 117:1e-S32e-S.
11. Alqahtani M, Lalonde D. Sterile versus nonsterile clean dressings. Can Journal of Plastic
Surgery 2006; 14:2527.
12. Abdelrahman Tarig, Newton H. Wound dressings: principles and practice. Surgery- Elsevier,
Vol 29, October 2011, Pag. 491-495.
13. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing. Plast Reconstr
Surg. 2006; 117:12S34S.
14. Szinay P, Moiu S, Kende V. Tehnica ngrijirii bolnavului, Ed Medical, Bucureti, ediia
a-III- a, 1974.
15. Crawford ME. Surgical dressings, Elsevier 2012, cap 27, 381-390.
16. Janis JE, Kwon RK, Lalonde DH. A practical guide to healing. Plastic Reconstructive
Surgery, 2010, 125(6):230e-44e.
17. Watson Nicholas FS, HodgkIn W. Wound dressings. Surgery - Oxford International Edition,
Volume 23, Issue 2, Pages 5255, February 1, 2005.
18. 3M Health Care Limited, Skin Closure Application 3MSteri-Strip Adhesive Skin
Closures.
19. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. Wound healing: An overview. Plastic Reconstructive
Surgery, 2006; 117:1e-S32e-S.

Ediia I

537

Varianta 1

6. Sutura tegumentar i pansamentul


Fie de evaluare a perfomanelor studenilor

Fie de evaluare a perfomanelor studenilor


Nr. etap

Punctaj studeni (S)

Denumire staie
S1

1.

S2

S3

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Protocolul 6.0 Sutura cutanat

Nr.
1.

2.

3.

4.

5.

6.0 Pregtirea pentru operaie

S1

Echipa
1. Echipa operatorie
2. Dispozitivul operator
3. Instrumentele
4. Pregtirea instrumentelor
Pregtirea modelului de lucru
1.Pregtirea materialului biologic
2. Fixarea
3. Alegerea instrumentelor
4. Plasarea matriei
Desenul preoperator
1.Fixarea matriei
2. Desenul preoperator
3. Linia continu
4. Marcarea celor 10 puncte pentru sutur
Modelul de lucru
1.Modelul vedere de ansamblu
2. Modelul vedere detaliu
3. Distanele ntre punctele de sutur - 1cm
4. Denumirea punctelor A i B
Selectarea instrumentelor
1.Instrumente tietoare
2. Instrumente de manevrat esuturie
3. Instrumente pentru hemostaz
4. Instrumente pentru sutur

Ediia I

539

Varianta 1

Punctaj
S2
S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
6.

7.

8.

Realizarea inciziei
1. Lama 10 montat pe mner
2. Imobilizarea pielii
3. Aplicarea lamei bisturiului pe linia de incizie
4. Realizarea inciziei
Debutul operaiei
1. Echipa operatorie pregtit
2. Echipa anestezic i pacientul pregtii
3. Comanda de ncepere
4. Notarea orei de ncepere
Verificarea instalrii anesteziei
1. Verificarea profunzimii anesteziei
2. Formulri de evitat
3. Completarea anesteziei
4. Gesturi de evitat
TOTAL
Punctaj maxim = 40
Punctaj studeni

S1

S2

S3

Total punctaj: 40
1
2
3

%
%
%

Protocolul 6.1 Sutura percutanat cu fire separate

Nr.

6.1 Sutura percutanat cu fire separate


S1

1.

2.

3.

4.

5.

Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat
Verificarea tensiunii din plag i a egalitii marginilor plgii
1. Etalarea excentric a plgii
2. Evaluarea presiunii la afrontare
3. Priza corect pe derm
4. Priza incorect
Pasajul acului prin bordurile plgii
1. Eversarea marginii plgii
2. Introducerea acului perpendicular
3. Pasajul prin bordul opus
4. Verificarea corectitudinii pasajului acului
Pasajul firului i iniierea nodului
1. Pasajul acului prin esut
2. Verificarea corectitudinii plasrii firului
3. Nodul pe pens
4. Bucla i nodul
Finalizarea suturii
1. Poziia nodului i 90
2. Completare cu 2 noduri
3. Seciune fire
4. Verificarea corectitudinii suturii

Varianta 1

540

Ediia I

Punctaj
S2 S3

6. Sutura tegumentar i pansamentul


Fie de evaluare a perfomanelor studenilor
6.

7.

8.

Suprimarea firelor de sutur


1. Ridicarea nodului
2. Seciunea firului
3. Tracionarea firului
4. Verificarea corectitudinii
Erori
1. Dehiscena
2. Contaminarea esuturile subcutanate
3. Inversia
4. Asimetria
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
TOTAL
Punctaj maxim = 40
Punctaj studeni

S1

S2

S3

Total punctaj: 40
1
2
3

%
%
%

Protocolul 6.2 Sutura percutanat continu

Nr.

6.2.1

Sutura continu simpl oblic

Punctaj
S1

1.

Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat

2.

Realizarea nodului iniial i pasajul firului


1. Realizarea nodului iniial
2. Primul pasaj al firului prin plag
3. Orientarea firului de sutur
4. Continuarea pasajelor

3.

Realizarea nodului final


1. Bucla suplimentar
2. Verificarea i ajustarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea nodului

4.

Suprimarea firelor de sutur


1. Suprimarea firului
2. Suprimarea nodului final
3. Suprimarea punctelor de sutur restante
4. Suprimarea nodului iniial

Ediia I

541

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
6.2.2

Sutura continu simpl perpendicular

5.

Realizarea nodului iniial i pasajul firului


1. Realizarea nodului iniial
2. Primul pasaj prin plag
3. Tracionarea i orientarea firului
4. Continuarea pasajelor firului

6.

Realizarea nodului final


1. Pasajul pentru realizarea buclei
2. Verificarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea suturii

7.

Suprimarea firelor
1. seciunea firului n direcii opuse
2. Secionarea firului la B5
3. Suprimare fire B4-B2
4. Suprimare fir B1
6.2.3

Sutura continu blocat

8.

Realizarea nodului iniial i pasajul firului


1. Iniierea suturii
2. Blocajul suturii
3. Pasajul firului prin A3-B3
4. Pasajul firului prin A4-B4

9.

Realizarea nodului final


1. Pasajul pentru realizarea buclei finale
2. Verificarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea nodului

10.

Suprimarea firelor
1. Suprimarea nodului iniial
2. Extragerea firului
3. Suprimarea urmtoarelor fire
4. Suprimarea nodului final

11.

Erori
1. Dehiscen
2. Lipsa afrontrii
3. Tensiunea inegal
4. Ruperea firului

12.
Terminarea operaiei
9. 1. Pansamentul
10. 2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
S1

TOTAL
Punctaj maxim = 60
Punctaj studeni

Varianta 1

542

Ediia I

S2

S3

6. Sutura tegumentar i pansamentul


Fie de evaluare a perfomanelor studenilor
Total punctaj: 60
1
2
3

%
%
%

Protocolul 6.3 Sutura dermic profund


Nr.

6.3 Sutura dermic profund cu fire separate inversate


S1

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

Punctaj
S2
S3

Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Incizia
Iniierea suturii pe marginea B a plgii
1. Debut n marginea B profund
2. Acul penetreaz perpendicular pe tangenta la piele
3. Prono-supinaie pe loc, perpendicular devine paralel cu pielea
4. Exteriorizarea firului
Continuarea suturii pe marginea A a plgii
1. Continuare prin marginea A la nivelul dermului
2. Pasaj al acului paralel cu pielea
3. Prono-supinaie pe loc, paralel devine perpendicular pe tegument
4. Extragerea acului
Verificarea corectitudinii execuiei SEAN
1. Simetria punctelor de intrare i ieire ale firului
2. Eversia marginilor plgii
3. Afrontarea corect a dermului
4. Nodul este invizibil
Diferene BISI
1. B: ncepe la punctul B1
2. ncepe n profunzime
3. Schimbarea direciei acului
4. Inversarea nodului
Secionarea firelor i finalizarea suturii
1. Continuarea pentru firele urmtoare
2. Secionarea ambelor fire
3. Aspectul final al plgii
4. Sutura corect afrontat i eversat
Suprimarea firelor de sutur: la acest tip de sutur firele nu se suprim.
Erori
1. Fire subdermice
2. Lipsa afrontrii
3. Nodul incorect
4. Firul oblic i tensionat insuficient
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
S1

TOTAL
Punctaj maxim = 45
Punctaj studeni

Ediia I

543

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Total punctaj: 45
1
2
3

%
%
%

Protocol 6.4 Sutura intradermic


Nr.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

6.4.1

Sutura intradermic cu nodurile plasate intradermic

Punctaj
S1
S2

Etape pregtitoare descrise la 6.0


1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru
Realizarea desenului operator
1. Desenul traiectoriei firului
2. Forme de semicerc
3. Alternana semicercurilor
4. Desenul final
Eversia marginilor plgii i pasajul acului
1. Eversia marginii
2. Pasajul acului intrademic
3. Pasajul acului n sens opus
4. Simetria
Efectuarea nodului chirurgical iniial
1. Primul nod
2. Finalizarea nodurilor
3. Secionarea firului scurt
4. Firul lung nesecionat
Progresia suturii
1. Firul lung n tensiune
2. Pasaje alternative decalate
3. Finalizarea pasajelor firului
4. Afrontarea marginilor plgii
Realizarea nodului chirurgical final
1. Realizarea buclei
2. Nodul final ntre bucla i firul lung
3. Secionare fire
4. Benzi adezive
6.4.2
Sutura intradermic cu nodurile plasate extern pe tegument
Realizarea inciziei i pasajul acului prin marginile plgii
1. Desenul preoperator
2. Incizia
3. Desenul pasajului firului intradermic
4. Pasajul firului prin piele spre plag
Realizarea nodului chirurgical iniial la suprafaa pielii
1. Nod pe fir
2. Trei noduri pe dir
3. Secionarea firului scurt
4. Traciunea firului

Varianta 1

544

Ediia I

S3

6. Sutura tegumentar i pansamentul


Fie de evaluare a perfomanelor studenilor
9.

10.

11.

12.

13.

Realizarea buclei la mijlocul plgii


1. Bucla exteriorizat prin piele
2. Continuarea pasajului intradermic
3. Exteriorizarea firului
4. Tampon n bucl
Realizarea nodului chirurgical final
1. Bucle pe portac
2. Prinderea firului
3. Nodul chirurgical
4. Finalizarea suturii
Suprimarea firelor
1. Lama de bisturiu nr. 12
2. Secionarea unui fir din bucla extern
3. Secionarea complet a buclei
4. Retragerea capetelor externe ale firului
Erori
1. Penetrarea tegumentului
2. Afrontarea incorect
3. Dehiscena
4. Pasajul incorect al firului
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
TOTAL
Punctaj maxim = 65
Punctaj studeni

S1

S2

S3

Total punctaj: 65
1
2
3

%
%
%

Protocolul 6.5 Sutura tip saltea


Nr.

6.5.1

Sutura tip saltea vertical

Notare
S1

1.

Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru

2.

Iniierea suturii. Pasajul prin punctele A i B. Tehnica forehand


1. Incizia
2. Montarea acului
3. Pasajul acului prono-supinatie
4. Pasajul acului A1-B1

Ediia I

545

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
3.

Tehnica backhand
1. Rotirea acului
2. Fixarea acului
3. ntoarcerea n poziia forehand
4. Pasajul acului: supinaie pronaie

4.

Finalizarea suturii. Pasajul prin punctele C i D. Tehnica backhand


1. Schimbarea direciei acului n portac
2. Pasajul acului prin tegument
3. Pasajul acului prin C1
4. Pasajul acului prin D1

5.

Realizarea nodului i nchiderea plgii


1. Tracionarea firului afrontare
2. Eversia
3. Nodul chirurgical
4. Finalizarea suturii

IV.6.

7.

Suprimarea firelor de sutur


1. Instrumentarul
2. Tracionarea buclei
3. Secionarea buclei
4. Extragerea firelor
Erori
1. Expunerea dermului
2. Expunerea firului
3. Dehiscena
4. Pasajul asimetric
6.5.2

Sutura de tip saltea orizontal

8.

Etape pregtitoare
1. Instrumentele
2. Materialul biologic
3. Modelul de studiu
4. Incizia

9.

Pasajul firului
1. A1-B1-B2-A2.
2. A1 i B1
3. Extrage acul din B1 prin supinaie
4. B2 A2 prin tehnica backhand

10.

Realizarea nodului i completarea suturilor


1. Tracionarea firului afrontare
2. Eversie
3. Nodul chirurgical
4. Finalizarea suturii

11.

Suprimarea firelor de sutur


1. Instrumentele
2. Tracionarea buclei
3. Secionarea buclei
4. Extragerea firelor

Varianta 1

546

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


Fie de evaluare a perfomanelor studenilor
12.

Erori
1. Lrgirea orificiului de trecere a firului
2. Expunerea dermului
3. Afrontarea incorect
4. Asimetria
6.5.3

II.13.

Sutura tip saltea semi-ngropat

Pregtirea pentru sutur


1. Materialul biologic i instrumente
2. Modelul de studiu
3. Sevena V1, V2, V3, V4
4. Incizia

14.

Pasajul firului
1. V1 V2
2. V2 V3
3. Extragerea acului V3
4. Backhand V3 V4

15.

Finalizarea suturii
1. Tracionarea firului afrontare
2. Eversie
3. Nodul chirurgical
4. Secionarea firului

16.

Suprimarea firelor de sutur


1. Instrumentele
2. Ridicarea nodului
3. Secionarea firului
4. Suprimarea firelor

17.

Erori
1. Manipulare incorect a esutului
2. Pasajul firului prin hipoderm
3. Tensionarea incorect a firului
4. Expunerea dermului

18.

Terminarea operaiei
1. Pansamentul
2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
S1

TOTAL
Punctaj maxim = 90
Punctaj studeni
Total punctaj: 90
1
2
3

%
%
%

Ediia I

547

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Protocolul 6.6 Sutura mecanic.
Nr.

6.6.1 Sutura mecanic cu agrafe metalice

1.

Etape pregtitoare descrise la 6.0


1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru
Verificarea tensiunii din plag i poziionarea aplicatorului mecanic
1. Afrontare
2. Eversare
3. Poziie aplicator
4. Poziie agrafe
Realizarea suturii mecanice a plgii cutanate
1. Aplicare agrafe
2. Eliberarea mnerului
3. Sutura complet a plgii.
4. Agrafele aplicate corect
Aplicarea benzilor adezive
1. Priza benzii
2. Aplicarea benzii
3. Anularea tensiunii
4. Finalizarea aplicrii benzilor
6.6.2 Pansamentul plgii suturate

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Punctaj
S1
S2

Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Modelul de lucru
4. Modelul de plag suturat
Toaleta plgii chirurgicale suturate
1. Tamponare n axul plgii cu antiseptic
2. Tamponare n sens circular i centrifug
3. Toaleta cu ser fiziologic
4. Uscare
Pansamentul plgii suturate (1)
1. Comprese sterile
2. Acoperirea plgii cu comprese
3. Materialul adeziv
4. Leucoplastul/ plasturele
Pansamentul plgii suturate (2)
1. Plasture steril
2. Marginea adeziv
3. Fixarea pansamentului
4. Verificarea acoperirii
Suprimarea pansamentului i a benzilor adezive
1. Detaare pansament
2. ndeprtarea complet a pansamentului
3. Detaarea benzilor adezive
4. Suprimarea complet a benzilor
6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice
Etape pregtitoare descrise la 6.0
1. Echipa operatorie
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru

Varianta 1

548

Ediia I

S3

6. Sutura tegumentar i pansamentul


Fie de evaluare a perfomanelor studenilor
11.

12.

Suprimarea agrafelor
1. Introducerea pensei
2. Etalarea agrafei
3. Suprimarea complet a agrafelor
4. Securitate
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
4. Reorganizarea locului de munc
TOTAL
Punctaj maxim = 60
Punctaj studeni

S1

Total punctaj: 60
1
2
3

%
%
%

Ediia I

549

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

550

Ediia I