USMF N.

Testemianu
ef Catedr 2 Chirurgie
Om Emerit, DHM,
profesor universitar V.Hotineanu

PATOLOGIA CHIRURGICAL
A DIAFRAGMEI

Patologia chirurgical a diafragmei

(structura prelegerii conform programului analitic).
Herniile diafragmatice.
Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul
pozitiv. Tratamentul.

Herniile hiatusului esofagean.

1. hernii hiatale prin
alunecare.
2. hernii hiatale
paraesofagiene.
3. hernii hiatale cu esofag
scurt.
Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul
pozitiv. Tratament.

Hernii retro-costoxifoidiene.
Etiopatogenie. Tabloul clinic.
Diagnosticul pozitiv. Tratament.

Relaxaia diafragmei.
Etiopatogenie. Tabloul clinic.
Diagnosticul pozitiv. Procedeele
chirurgicale de tratament.

Diafragma
(generaliti anatomo-fiziologice)

Reprezint un sept musculomembranos la limita a 2 caviti

anatomice: torace i abdomen, ce
funcioneaz cu regimuri de
presiune diferite:
toracele- negativ
abdomenul- pozitiv

Datorit superioritii presiunii

intraabdominale diafragma
dobndete dispoziia n form de
bolt spre torace.

Diafragma
E

format din 2
jumti ce trec una n
alta fr limitare.
ncepe de la apertura
toracic inferioar i
vertebrele lombare.
Se distinge:
- Centrum tendineum
- Partea muscular
pars sternalis
pars costalis
pars liumbalis

Diafragma

E supus unor fore ce

determin i afecteaz :
forma
poziia
structura
arhitectura

Forele implicate:
de suspendare, dinspre
torace

de ancorare, inseria
periferic a diafragmei
de rezisten propriu-zis
a diafragmei
de contracie a
musculaturii diafragmei

Diafragma

Are un rol important n

mecanica ventilaiei

Raporturile ctre organele

adiacente (faa superioar inima i plmnul), (faa
inferioar- ficatul, fornixul
gastric, esofagul inferior,
splina, unghiul stng al
colonului) explic

interesarea diafragmei
n procesele patologice
congenitale sau dobndite
ale toracelui sau
abdomenului.

Diafragma
(aspecte anatomice)
1.

2.
3.

4.
5.
6.
7.

8.
9.

Centrul tendineum
For. v. cavae
Hiatusul esofagean
Hiatusul aortal
Lig. arcuat medial
Lig. arcuat lateral
Triunghiul lumbocostal
Crus sinistrum
Crus dextrum

Embriogeneza diafragmului
(sptmna 6 de gestaie)

Embriogeneza diafragmului
(sptmna 6 de gestaie)
1. membrana
pleuroperitoneal
2. septul transversal
3. esofag.

Punctele slabe ale diafragmei

(zone potenial herniare cu interes chirurgical)

1- fanta Larrey (pe

stnga), hiatul Morgagni
(pe dreapta)
2- triunghiul Bochdalek
3 pars tendineum al
diafragmei.
Larrey J.D., (1819)
Morgagni G.B. (1762)
Bochdalek V.A. (1848)

Herniile diafragmatice
Noiune:
reprezint ptrunderea unui viscer abdominal
n cavitatea toracic fie printr-un orificiu
anatomic preformat, fie ca urmare a unui
traumatism diafragmatic.

Anatomia topografic a diafragmului.

Localizarea herniilor congenitale i cptate:

(zone potenial herniare cu interes chirurgical)

1. Centrul diafragmului;

2 3. Spaiul sternocostal
(triunghiul Larrei) spaiul
retrosternal triunghiul
Morgagni;
4. Localizarea defectelor
congenitale i a herniilor
cptate;
5 6. Triunghiul
lumbocostal Bochdalek;
7. Orificiul esofagian al
diagragmului;
8. Aorta;
9. v.cava inferior.

Clasificarea herniilor diafragmului (HD):

n funcie de embriogenez
Congenitale

Embrionare
Fetale

Dobndite

hiatale
ventrale
retro-costoxifoidiene
hernii ale cupolei
diafragmului

Clasificarea herniilor diafragmului :

n funcie de prezena
sacului hernial

HD vera,
adevrate (cu
sac)
HD spuria ,
false (fr sac)

n funcie de mecanismul de
evoluie
Traumatice
Netraumatice
1. Hernii prin defecte congenitale ale
diafragmului (hernii false)
2. Hernii prin punctele slabe ale
muchiului diafragmal sau prin
dispicturile acestueia (hernii
veridice)
3. Hernii ale hiatusului esofagean i
al orificiilor naturale preformate

Herniile congenitale ale diafragmului- (HCD)

Incidena- 1 la 2500 nounscui per an. [1]

Incidena HCD e comparabil cu cea a
oncopatologiei pediatrice. [2]
Costul tratamentului anual la copii
supravieuitori ce include corecia chirurgical cu
suport terapeutic intensiv se estimeaz la circa
230 milioane $ [3,4]
Mortalitatea e definitivat de defectul
diafragamatic cu consecine devastatoare, ce
conduce spre hipoplazie pulmonar cu insuficien
respiratorie postnatal. [5,6].

1. Langham MR et al.
(1996)
2. Gurney JG et al.
(1997)
3. Metkus AP et al.
(1995)
4. Harrison MR et
al.(1994)
5. Adzick NS et al.
(1985)
6. Bohn D. et al.
(1987)

Hernia Bochdalek stng

Hernia diafragmal retrosternal Morgagni

Hernie Bochdaleck strangulat

(gastrotorax stng). Radiografii frontal i de
profil stng

Herniile diafragmatice traumatice

n funcie de agentul vulnerant
Mecanism direct

Arme de foc
Arme albe
Desfacerea unei
frenorafii

Mecanism indirect

Contuzie toraco-abdominal
forte
Travaliul la femeie cu
creterea brusc a presiunii
intraabdominale

Caracteristicile generale ale herniilor

diafragmale traumatice

Absena sacului herniar

Plgile prin arm pot interesa orice zon a diafragmei
Rupturile prin contuzie sunt de 6 ori mai frecvente pe
hemidiafragmul stng comparativ cu cel drept -datorit
rolului de scut al ficatului.
E rar, dar foarte grav ruptura ambelor cupole
diafragmatice
O raritate reprezint hernia diafragmatic posttraumatic
realizat prin spaiul intercostal vecin (hernia Moreaux).
Coninutul herniei poate constitui stomacul, splina,
epiploonul, intestinul subire, uneori lobul stng al
ficatului.

Herniile diafragmului
(Tabloul clinic)

E polimorf, cu o simptomatologie mixt digestiv

i toracic.
E determinat de compresia i strangularea
organelor abdominale transpoziionate n
cavitatea toracic cu sindrom gastrointestinal.
Compresiunea pulmonului i deplasarea
mediastinului de ctre organele herniate, conduce
spre sindromul cardiorespirator.
Prezena herniei induce tulburri ale funciilor
diafragmei propriu-zise.

Herniile diafragmatice traumatice

Simptomatologie (Carter,Giuseffi):

Etapa acut- semne de oc traumatic sau hemoragic

Etapa cronic- e ndelungat, oligosimptomatic

(epizoade periodice de dispnee, tuse, palpitaii,
disfagie, tulburri dispeptice)

Etapa complicaiilor- (ocluzie intestinal,

insuficien cardiorespiratorie)

Herniile diafragmului
(Explorrile paraclinice)

Radiografia i Rg-scopia toracic

Examenul radiologic baritat
Ecografia
Tomografia computerizat axial
RMN

Hernie postraumatic
Radioscopia
stomacului cu
mas baritat.
Deplasarea
stomacului n
cavitatea pleural
stng
(caz propriu)

Hernie diafragmal postraumatic

Radioscopia
tractului digestiv
cu mas baritat.
Deplasarea anselor
intestinului subire
n cavitatea
pleural stng.
(caz propriu)

Hernie diafragmal posttraumatic

Deplasarea
colonului
transvers i a
unghiului lienal
al intestinului
gros n cavitatea
pleural stng.
(caz propriu).

Tratamentul chirurgical
al herniilor diafragmei (principii)

Hernia diafragmatic descoperit are indicaie

chirurgical, datorit pericolului i gravitii
strangulrii
Contraindicaii reprezint vrsta precar sau terenul
biologic precar
Tehnica chirurgical const n reducerea viscerelor
abdominale herniate i repararea defectului cu suturi
nerezorbabile. n herniile voluminoase se aplic plastii
cu material biologic sau proteze sintetice.
E preferabil abordul toracic, calea mixt toracoabdominal e indicat n cazul cnd nu se pot elibera
aderenele viscero-abdominale.

Herniile hiatale
Definiie:
reprezint ptrunderea stomacului n
torace printr-un defect al hiatusului
esofagean al muchiului diafragmal.

Clasificarea herniilor hiatale

Congenitale
Dobndite

Hernii hiatale
prin alunecare (axiale)
Hernii paraesofageale

Clasificarea herniilor prin alunecare

(dup B.V.Petrovschii, N.N.Kanin )

Esofagiene
Cardiale
Cardiofundice
Gigantice (hernii
subtotale i totale de
gastru)

de traciune
de pulsiune
combinate

Se delimiteaz esofagul cu
scurtare dobndit
grI- cardia dispus deasupra
diafragmului la nivelulde 4
cm
grII- peste aceast limit

Esofag congenital scurt

(stomac toracic)

Diverse tupuri de hernii hiatale

1- esofag, diafragm i gastru dispuse normal

2- esofagean
3- cardial
4- cardiofundic

Diverse tupuri de hernii hiatale

5- gastric subtotal
6- gastric total
7- esofag cu scurtare achiziionat
8- esofag congenital scurt

Diverse tupuri de hernii hiatale

9- hernie gastric subtotal

10- antral
11- intestinal
12- hernie epiploic

Herniile hiatale
(Etiopatogenie)

Afeciuni ce cresc presiunea intraabdominalconstipaie, colici biliare, pancreatita cronic,

obezitate, sarcini multiple, traumatisme
toracoabdominale etc.
Afeciuni ce conduc spre creterea presiunii
intragastrice- stenoza piloric, prolapsul mucos
antral, etc.
Lrgirea congenital sau dobndit a inelului
hiatal
Cauze iatrogene- gastrectomie, vagotomie

Tabloul clinic n herniile hiatale

prin alunecare
E dominat de refluxul gastroesofagean:
algii epigastrale si retrosternale
pirozisul si regurgitatiile postprandiale
semnul siretului
crize pseudo-anginoase
tulburari cardio-respiratorii (tuse, cianoz)
anemie de tip feripriv

Tabloul clinic n herniile hiatale

paraesofagiene
E dominat de sindromul de compresiune:
Dureri epigastrice sau n hipocondrul stng
Dureri n hemitoracele stng
Dispepsii, balonri, constipaii
Hemoragii digestive superioare
Tulburri funcionale cardio-respiratorii (tuse,
cianoz)

Explorrile paraclinice n
herniile hiatale
Examenul radiologic baritat
Examenul endoscopic
pH-metria esofagean
Testul Bernstein Fruin i Pacini
Manometria esofagean
Esocinematografia

Hernie hiatal prin alunecare

Radiogram. Radiografie barietat a esofagului i stomacului

Hernie hiatal prin alunecare

(aspect endoscopic)
a. coletul sacului hernial
b. pliurile gastrice
prolabate n colet.
c. linia Z iregulat
d. mucoasa esofagean

Hernie hiatal paraesofagian

Radiogram. Radiografie barietat a esofagului i stomacului

Hernie paraesofageal
(aspect endoscopic)

a. Endoscop
b. Sacul herniei
paraesofagiene

c. Prolabarea pliurilor
gastrice n torace
prin hiatul
diafragmal

Hernie hiatal prin alunecare

(aspect endoscopic)
a. coletul sacului hernial
b. pliurile gastrice
prolabate n colet.
c. linia Z deplasat n
torace

d. mucoasa esofagean

Hernie esofageal prin alunecare

(aspect endoscopic)
a. Hiatusul esofagean
b. Mucoasa gastric mai
sus de hiat, erodat.
c. Deplasarea liniei Z

Hernie esofageal prin alunecare

(Semn endoscopic de clopot)

a. endoscop
b. sfincterul esofagean
inferior
c. mucoasa gastric
d. coletul herniar

Herniile hiatale
(Diagnosticul diferenial)

Abcesele pulmonare cronice

Tumorile mediastinale
Tumorile chistice diafragmatice
Herniile retro-costo-xifoidiene
Cancerul esofagean

Cancerul stomacal

Ulcere gastro-duodenale

Complicaiile herniilor hiatale

Esofagit peptic
Hemoragie digestiv
Ulcer peptic esofagean
Gastrit hemoragic herniar
Compresia plmnului; inimii
Strangularea sau incarcerarea herniei
cu/fr perforarea pungii herniale
Tromboflebite

Tratamentul medicamentos
Igieno-dietetic
Medicamentos

alcalinizante
blocatori H2 receptori
anticolinergice
blocatori ai pompei protonice
sedative etc.

Indicaiile tratamentului chirurgical

Hernii hiatale paraesofagiene (risc nalt al

complicaiilor)
Hernii hiatale voluminoase
Hernii hiatale cu complicaii
Hernii hiatale cu reflux gastroesofagean
refracter ctre tratamentul medicamentos
Hernii hiatale cu complicaii respiratorii
Hernii hiatale cu tulburri cardiace
Hernii hiatale asociate cu litiaz biliar i
ulcer gastro-duodenal
Hernii hiatale recidivante

Procedeele chirurgicale
n herniile hiatale prin alunecare

Fundoplicaturi totale (360)

Nissen- Rossetti
Fundoplicaturi pariale (270- 180)
prin abord abdominal (Toupet, Dor, Hill)
prin abord toracic (Belsey-Mark IV, Toupet,
Allisson)

Fundoplicaturi laparoscopice
Nissen, Toupet

Corecia transabdominal a HH
(procedeul Nissen-Rossetti)

Corecia transtoracal a HH
(procedeul Belsey Mark IV)

Corecia transtoracal a HH
(procedeul Allisson)

Corecia transtoracal a HH
(procedeul Allisson)

Corecia transabdominal a HH
(procedeul Hill)

Corecia transtoracal a HH
(procedeul Collis)

Operaia Lortat-Jacob

Operaia Nissen prin abord

laparoscopic

Operaia Nissen prin abord

laparoscopic

Incidente intraoperatorii i
complicaii postoperatorii

n abordul abdominal
sunt posibile:

Perforarea esofagului
abdominal, ruptura splinei i
a ficatului, sngerri din
vasele scurte gastrice i
diafragmatice inferioare,
disfagie gastrostaz
prelungit,

n abordul
toracic sunt posibile:

Leziuni ale pleurei i

plmnului, hemoragii,
colecii pleurale, complicaii
bronhopulmonare, tulburri
de ritm cardiac, embolie
pulmonar, oc operator

Herniile retro-costo-xifoidiene
Noiune:
se produc printr-o bre diafragmatic

anterioar reprezentat de fanta Larrey (pe

stnga) sau hiatul Morgagni (pe dreapta) cu
angajarea unor viscere abdominale n cavitatea
toracic..

Herniile retro-costo-xifoidiene.

Sinonime- hernii
diafragmatice anterioare,
hernii parasternale, hernii
prin fanta MorgagniLarrey

Frecvena- 3% din
totalul herniilor
diafragmatice

Herniile retro-costo-xifoidiene
(etiopatogenie)

Congenitale- agenezia sau insuficiena de

dezvoltare a fasciilor de inserie sternocostal

Dobndite - A. hipertensiunea abdominal

prin tuse i efort
- B. presiunea negativ intratoracic

Totdeauna au sac hernial,

sunt mai frecvent pe dreapta

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tabloul clinic)
1.
2.
3.

Frecvent clinica e absent sau oligosimptomatic

Debutul poate fi acut n forma strangulat cu
sindrom ocliziv
Poate prezenta o simptomatologie mixt digestiv i
toracic
dureri moderate epigastrice sau retrosternale
dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, cianoz
palpitaii, tulburri de ritm cardiac, dureri pseudoanginoase
dureri sau disconfort abdominal, balonare,constipaie

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Explorrile paraclinice)

Radiografia toracic
Examenul radiologic baritat
Ecografia
Tomografia computerizat axial
RMN

Peritoneoscintigrafie cu Tc-99

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Diagnosticul diferenial)

Chistele pleuropericardice
Chisturile dermoide, teratoamele
Lipoamele din mediastinul inferior i mediu
Sechestraiile pulmonare de form chistic
Chistul hidatic pulmonar bazal
Chistele i tumorile diafragmatice
HH paraesofagiene voluminoase
Cavitile pulmonare reziduale
Pericarditele

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Evoluie, Prognostic, Complicaii)

Evoluia de regul e ndelungat

Pot fi atestate sindroame de compresiune
mediastinal
Manifestri clinice de compresiune a
arborelui bronic
Strangularea herniei este rar i se manifest
prin semne ocluzive

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tratamentul chirurgical)

Calea

E indicat n herniile
voluminoase fr acuze
digestive

Sindromul aderenial ridic

dificulti de disecie
intraoperatorie a sacului

toracic

Corecia chirurgical transtoracic

n herniile retro-costo-xifoidiene

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tratamentul chirurgical)

Rezolvarea defectului
herniar

Rezolvarea complicaiilor
digestive generate de
strangularea herniei
(rezecii de epiploon,
rezecii enterocolice)

Abord

abdominal

Corecia chirurgical transabdominal n

herniile retro-costo-xifoidiene

Relaxarea diafragmatic
Noiune:

reprezint ridicarea permanent i o poziie

nalt a unui hemidiafragm sau a unei pri
din acesta.

Relaxarea diafragmatic
(schem)

Sinonime- eventraie diafragmatic, diafragm en

brioche, hipoplazie muscular diafragmatic

A relaxarea subtotal a
hemidiafragmului drept

B relaxarea total a
hemidiafragmului stng.

Relaxarea diafragmatic
(etiopatogenie)
Congenitale- datorit unor
vicii de dezvoltare a
diafragmei sau nervului
frenic
Dobndite 1) leziuni ale
nervului frenic de diverse
cauze : boli infecioase
(difterie, tuberculoz, lues),
striviri prin cicatrice
inflamatorii, frenicectomie,
spondiloz cervical
degenerativ sau
traumatic.
2) posttraumatic
(dilacerarea sau ruptura
fibrelor musculare)

n funcie de rspndire :
totale -(eventraie a unui
ntreg hemidiafragm),
pariale (sectoriale)

n funcie de localizare:
A. eventraia hemidiafragmului
stng
B. eventraia hemidiafragmului
drept

Triunghiul Diuvalie Queniu Fatu

schem
1.

2.
3.

4.

Cupola diafragmei;
Fundul gastric;
Unghiul lienal al
colonului;
Triunghiul Diuvalie
Queniu Fatu.

Relaxarea diafragmatic
(Tabloul clinic)
Semnele digestive
implicarea stomacului (dureri epigastrice
postprandiale, vometri, balonare)
implicarea cardiei induce semnele esofagiene
(durere retrosternal, disfagie, sialoree)

Relaxarea diafragmatic
(Tabloul clinic)
Semnele respiratorii
dispnee, ce se exacerbeaz dup alimentare

Semnele cardiace
palpitaii, crize pseudoanginoase, evoluate
postalimentar datorit compresiunii stomacului
plin asupra cordului

Relaxarea diafragmatic
(Explorrile paraclinice)

Radiografia i radioscopia
Examenul radiologic baritat
Ecografia
Tomografia computerizat axial
RMN

Pneumoperitoneul

Relaxarea diafragmatic stnga

(radiografie frontal)

Relaxarea diafragmatic
(Diagnosticul diferenial)

Herniile diafragmatice
Tumorile chistice ale diafragmei
Tumorile solide ale diafragmei
Formaiuni pseudotumorale
Chistul hidatic

Relaxarea diafragmatic
(Tratamentul chirurgical e indicat n
formele simptomatice ale afeciunii)
Cile de abord:
Abdominale- incizie
subcostal
Toracic- toracotomie
anterolateral stng
sau dreapta

Procedee:
-plicatura pe diafragm
-excizie urmat de
sutur
-incizie urmat de
sutur n rever
-repunerea n tensiune
a diafragmei
-frenoplastii

Intervenii chirurgicale n cazul

relaxrii diafragmului

I Paliative la stomac si colon

Gastropexia
Gastro-gastrostomie
Rezecia gastric
Rezecia colonului

Intervenii chirurgicale n cazul

relaxrii diafragmului
II Operaii la diafragm
A. Plastia diafragmului din contul esuturilor proprii:
1. Rezecia segmentului subiat cu suturarea marginilor diafragmului
2. Incizia diafragmului cu formarea dublicaturii
3. Frenoplicaie
B. Plastia diafragmului:
Autoplastia (lambou dermal, muscular, musculo-pericostal-pleural.)
Aloplastia:
a. Plas din tantal
b. Plas, plastie din neilon, capron
c. Burete din polivinilalcool-aivalon

Plicatura diafragmatic pe cale

abdominal (procedeul Nissen)

Tracionarea i exteriorizarea diafragmei

Rabatarea anterioar a pliului diafragmatic
Fixarea lui pe faa exterioar a toracelui

Plicatura diafragmatic pe cale toracic

(procedeul Dor-Jean)

Ridicarea cupolei diafragmatice

Separarea sacului pericardic de diafragm cu aplicarea
suturii n rever a diafragmei

Plicatura diafragmei pe cale toracic

(procedeul Perrotin J.)