GERIATRIE

CURS 1

DEFINIII

GERONTOLOGIA= tiina fenomenelor

biologice, psihologice i sociologice care se
asociaz cu mbtrnirea.
- Evalueaz efectele mbtrnirii populaiei
asupra societii i aplicarea acestor
cunotine n politici i programe de sntate

DEFINIII

GERIATRIA = specialitatea medical care

se ocup de problemele somatice,
psihice, funcionale i sociale n ngrijirea
acut, cronic, preventiv, de recuperare
i terminal a vrstnicilor.
Congresul Societii Uniunii Europene de Medicin geriatric, 2008

SCOPURILE GERIATRIEI

ngrijire vs vindecare
mbuntire sau meninerea
funcionalitii i a calitii vieii
Prevenie
ngrijire terminal

CONCEPTE DE BAZ
Meninerea vrstnicilor n propriile case pentru ct mai
mult timp posibil, cu suport adecvat pentru ei i pentru
cei ce i au n ngrijire
Asigurarea unei ngrijiri medicale corespunztoare i
continue la trecerea din mediul de spital la domiciliu
Dezvoltarea unei plaje mari de opiuni n ce privete
ajutorul i ngrijirea vrstnicilor
Creterea legturilor dintre serviciile implicate n
ngrijirea vrstnicului (medicale, sociale)
Asigurarea unei evaluri corespunztoare pentru
vrstnicul cu dizabiliti prin nfiinarea unor echipe
comune de evaluare geriatric

 Vrsta naintat este neinteresant pn

nu ajungi s fii btrn; este o ar strin,
cu o limb necunoscut pentru tineri i
chiar pentru cei de vrst mijlocie
May Sarton

CLASIFICARE
Vrsta cronologic:
65-70 = vrstnic tnr
75-85 (90) = vrstnic adult
Peste 85 (90) = vrstnic btrn

Vrsta biologic = capacitatea funcional

a individului
Vrsta psihologic
Vrsta social = capacitatea de a contribui
la viaa societii

CARACTERISTICILE PROCESULUI
DE MBTRNIRE
Modificarea compoziiei organismului:
es.osos = osteoporoza
Musculatura = sarcopenia = scderea masei
musculare, de obicei asociat cu creterea
masei grsoase, chiar fr modificarea
greutii corpului

CARACTERISTICILE PROCESULUI
DE MBTRNIRE
Scderea capacitilor funcionale:
Cardiace
Respiratorii
Renale
Hepatice

Scderea capacitilor adaptative la

modificrile ambientale = scderea
capacitii de meninere a homeostaziei =
homeostenoza

 HOMEOSTENOZA
reducerea parametrilor fiziologici de rspuns
sau bazali
reducerea rspunsului la stimuli externi
limitarea rspunsului maxim la stress
ntrzierea momentului atingerii nivelului
maxim de rspuns sau a revenirii ulterioare la
statusul bazal

CARACTERISTICILE PROCESULUI
DE MBTRNIRE
Crete susceptibilitatea i vulnerabilitatea
la boal: prevalena bolilor crete
Cardio-vascular de 92 de ori
Cancerul de 43 de ori
AVC de 100 de ori
Patologia respiratorie cronic de 100 de ori
Pneumonia de 89 de ori

TEORIILE MBTRNIRII
Teoria uzurii: sistemele de ntreinere i
reparaie ale organismului compenseaz
efectele unei uzuri normale sau chiar
excesive. Cu vrsta, organismul i pierde
capacitatea de a repara daunele produse
de diet, mediu nconjurtor, infecii
btrnii mor prin afeciuni peste care ar fi
trecut cu uurin la tineree

TEORIA LEGTURILOR
INTERCATENARE
Reacia Maillard = glicozilare nonenzimatic a proteinelor (cross-linking) cu
apariia de AGEs (Advanced Glycosilation
End Products) = glicotoxine:
Inhib transportul celular
Stimuleaz producerea de radicali liberi
Activeaz citokinele pro-inflamatorii (TNF, IL6)
Stimuleaz apoptoza
Scade proliferarea celular

 AGEs cresc riscul pentru:

Complicaiile DZ
Scderea imunitii
Neoplazii
ATS i HTA
Boal Alzheimer
Cataract
BCR

TEORIA RADICALILOR LIBERI

RL afecteaz cu predilecie moleculele cu
durat lung de via: colagen, elastin,
ADN, lipidele din membrana celular,
componentele pereilor vasculari
Sistemele antioxidante contrabalanseaz
efectul RL aciunea lor scade pe msura
naintrii n vrst

TEORIA ACUMULRILOR
mbtrnirea este determinat de
acumularea anumitor substane:
lipofuscina (pigmentul btrneii, produs
prin oxidarea AG nesaturai)

EVALUAREA GERIATRIC
Proces diagnostic multidimensional i
interdisciplinar care determin nevoile i
problemele medicale, psihosociale i funcionale
ale vrstnicului, cu scopul de a elabora un plan
de tratament i de urmrire pe termen lung
Implic:

sensiblitate (la problemele caracteristice vrstnicului)

cunotine n diverse sectoare medicale
abilitate i dispoziie de interaciune
rbdare

 Componentele evalurii geriatrice:

Medical
Funcional: activitile de zi cu zi (activities of
daily living ADL), activitile instrumentale
de zi cu zi (Instrumental activities of daily
living IADL)
Cognitiv MMSE
Social
Ambiental

ANAMNEZA MEDICAL
Primul contact:
acuzele subiective sunt numeroase i variate, ceea ce face dificil
stabilirea afeciunii de baz
existena de tulb. senzorioale (vz, auz) face dificil comunicarea
perspectiva vrstnicului asupra elementelor pe care le consider
fireti n cursul mbtrnirii poate ascunde manifestri ale bolii de
baz, de exemplu:
constipaia, ca element revelator n neoplasmele de tub digestiv
durerile articulare, ca element de debut n gut, mielom
multiplu, etc
scderea capacitii de memorie, ca element de debut n
demenele vasculare sau Alzheimer

ANAMNEZA MEDICAL
simptomele bolilor pot diferi (ex: durerea anginoas
poate lipsi datorit reducerii efortului fizic)
la primul contact cu medicul pacientul vrstnic trebuie s
beneficieze de toate elementele necesare pentru
facilitarea comunicrii: s poarte dantura (dac este
cazul), aparatul auditiv, ochelarii; medicul se va aeza
mai aproape, n faa pacientului i va vorbi clar i lent
pentru a permite citirea de pe buze; vorbitul foarte tare
nu ajut la stabilirea comunicrii deoarece rigidizarea
membranei timpanale distorsioneaz sunetele nalte

Istoricul bolii:
n cazul unui vrstnic cooperant acesta poate oferi
date utile orientrii diagnosticului
cnd datele furnizate sunt insuficiente,
neconcludente i incomplete medicul va apela la
membrii familiei pentru completarea informaiilor,
mai ales n ceea ce privete medicaia administrat
la domiciliu
istoricul poate fi dirijat de ctre medic prin ntrebri
care cuprind simptomele generale ale fiecrui aparat
i sistem

Istoricul bolii:
Dac pacientul urmeaz un tratament la domiciliu:
- se verific dozele administrate, orarul, tolerana i
compliana la tratament; ! medicamentele topice i
cele care se elibereaz fr reet i care ar putea s
interfere cu restul medicaiei
- medicul va testa capacitatea vrstnicului de a
memora medicamentele prescrise, de a citi
instruciunile de administrare, de a desface cutiile
sau foliile cu medicamente, de a recunoate fiecare
medicament n parte i scopul administrrii acestuia

Istoricul bolii:
Medicul va trebui s cunoasc amnunit modul de via al
vrstnicului:
- starea de nutriie: dac urmeaz un regim alimentar
(hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare,
veniturile alocate hranei, modul de procurare i preparare al
alimentelor (distana pn la pia, alimentara, accesul la
buctrie, gradul de utilare al buctriei, etc)
- consumul de alcool, dac este fumtor, consumul de cafea
- gradul de efort fizic efectuat zilnic
- condiiile n care locuiete vrstnicul: numrul de camere,
distana pn la buctrie, grupul sanitar, gradul de aerisire,
cldur, iluminare, etc.
- statusul marital

ANAMNEZA SOCIAL
Evaluarea statusului socio-economic i
abilitatea de a funciona n cadrul lui
Evaluarea tririlor i ateptrilor familiei:
Sentimente de mnie au de ngrijit un
btrn dependent
Sentimente de vinovie neputina de a face
mai mult
Ateptri nerealiste

ANAMNEZA SOCIAL
Activiti de zi cu zi:
Scor maxim: 100, dependen < 70

Activiti instrumentale de zi cu zi:

Scor minim: 0, scor maxim: 8

MMSE:
25-30 normal
20-24 afectare cognitiv uoar
10-19 afectare cognitiv moderat
0-9 afectare cognitiv sever

EXAMENUL OBIECTIV
Tegumente i mucoase:
se vor cuta semne revelatoare pentru leziuni
cutanate pre-maligne sau maligne
echimozele apar mai uor la vrstnic i pot fi semne
de agresiune fizic
prezena enoftalmiei nu mai reprezint un semn de
deshidratare deoarece la vrstnici se produce o
scderii a grsimii orbitare cu deplasarea globului
ocular spre fundul orbitei
se va aprecia starea dentiiei d informaii asupra
tipului de regim alimentar pe care pacientul l poate
respecta

Sistemul osteoarticular va fi evaluat cu grij i

blndee, notnd prezena oricror elemente ce
ar putea interfera sau masca evoluia unor
afeciuni pe care pacientul le ignor sau nu le
acord importana cuvenit; de ex. prezena
concomitent a durerilor iradiate de la nivelul
coloanei vertebrale i a durerilor anginoase
poate duce la:
exagerarea simptomelor anginoase
trecerea durerilor anginoase pe locul doi (ischemia
silenioas este mult mai frecvent la vrstnici dect
la celelalte categorii de vrst)

 vrstnicii au musculatura abdominal slbit

i/sau subire, ceea ce favorizeaz apariia
herniilor
se va palpa cu atenie i se va percuta zona
suprapubian pentru a nu ignora o retenie de
urin
zona anal se va examina cu atenie pentru a
detecta prezena de hemoroizi sau fisuri anale;
tueul rectal este obligatoriu!

 toi vrstnicii de sex masculin vor beneficia

de un examen urologic, chiar dac nu
descriu tulburri micionale
toate pacientele de sex feminin vor
beneficia de un examen ginecologic care
s cuprind i examenul regiunii mamare;
atrofia senil a mucoasei vaginale poate fi
una din cauzele cistitei recidivante

EXPLORRI PARACLINICE
Parametri care NU se schimb odat cu
naintarea n vrst:
Hemoleucograma
Electroliii
Ureea
Testele funcionale hepatice
TSH

 Parametri frecvent modificai:

Glicemia
VSH
Creatinina
Albumina sericsumarul de urin bacteriuria
asimptomatic
Radiografia toracic modificrile interstiiale
ECG

COMPLIANA TERAPEUTIC
Reprezint modul n care pacientul respect
indicaiile medicamentoase i de modificare a
stilului de via recomandate de medic.
Lipsa complianei = cauza numrul 1 de eec
terapeutic.
Nedepistat, lipsa de complian creaz dubii
privind eficiena terapeutic i genereaz
internare n spital, proceduri inutile de diagnostic
i schimbri de tratament ceea ce va duce n
final la creteri incredibile ale costurilor.

Cauzele necomplianei:
cauze de ordin fizic:
tremurturile, tulburrile de echilibru, leziunile
artrozice la membrele superioare pot face dificil
administrarea medicaiei
tulburrile de memorie, deosebit de frecvente, pot
fi cauza administrrii incorecte a medicaiei
tulburrile de vedere
tulburrile de miciune (ex: administrarea de
diuretice la un pacient cu adenom de prostat)

 cauze de ordin funcional

reeta recomandat depete posibilitile financiare
nu-i poate procura toate medicamentele de la o singur
farmacie din apropierea locuinei; pacientul ntrerupe
tratamentul cu totul sau i va administra numai acele
medicamente pe care i le cumpr uor
are cu medicul o relaie nesatisfctoare i nu respect
indicaiile terapeutice
nu a neles importana respectrii indicaiilor terapeutice

Posibiliti de compensare a complianei reduse:

stabilirea unei relaii bazat pe respect reciproc ntre
pacient i personalul medical
educaia pacientului i anturajului n legtur cu
importana respectrii indicaiilor medicale; aceasta se va
face verbal i scris, pe nelesul pacientului
schema terapeutic recomandat va fi pe ct posibil
simplificat, clar formulat, accesibil financiar
vizite regulate la domiciliu ale asistentei medicale
Creterea complianei duce la creterea duratei viaei i
reducerea preului de cost.

PRINCIPII DE TERAPEUTIC
GERIATRIC
Asigur-te c diagnosticul este corect i complet, evalueaz
comorbiditile i starea funcional. n caz de incertitudine, e
preferabil a nu prescrie.
F anamneza atent a consumului de medicamente,
inventariaz toate drogurile recomandate de ctre toi medicii,
pentru toate comorbiditile. Nu uita automedicaia.
Documenteaz-te cu privire la farmacocinetica i efectele
adverse ale drogurilor avute n vedere.
Asigur-te c tratamentul este corect i adecvat, cu raport
eficien/risc favorabil i
asociaz msuri
nonfarmacodinamice.
Formuleaz schema terapeutic cea mai simpl iar prescripia
s fie ct mai clar.

PRINCIPII DE TERAPEUTIC
GERIATRIC
ncepe cu doza minim i titreaz lent pn la doza minim
eficace.
Ajusteaz dinamic schema prin consulturi repetate; n funcie
de eficien i toleran, insist ca pacientul s aduc la fiecare
consult toate drogurile pe care le consum.
ine cont de handicap la persoanele care se ngrijesc singure.
Instruiete atent i pe nelesul lui pacientul i/sau anturajul cu
privire la medicament (pentru ce, cum, efecte adverse posibile,
posibila suprapunere a acestora pe simptomele bolii).
Ateapt-te la non-complian; spune pacientului ce s fac
dac rateaz o priz; asigur-te de aderena terapeutic i
verific compliana nainte de a afirma ineficacitatea/rezistena
terapeutic.

SPITALIZAREA I
VRSTNICII

 Spitalizarea este asociat de obicei cu

soluia problemelor de sntate ale tuturor
persoanelor
Pentru vrstnici aceasta poate fi cauza
unor alterri funcionale ce apar n pofida
tratamentelor corecte i a evoluiei
favorabile a afeciunilor acute care au
determinat internarea

 Aceste modificri pot altera ireversibil calitatea vieii

pacientului chiar n condiiile n care boala de baz
(ex: pneumonie, fractur de old) a fost rezolvat
30% - 60% din pacienii internai pentru fractur de old
i rezolvai impecabil din punct de vedere chirurgical se
externeaz ctre o cas de ngrijire deoarece nu-i pot
purta singuri de grij
Din acetia, 20% - 30% nu se pot ntoarce la domiciliu
dup 1 an
Doar 20% din ei se externeaz spre domiciliul personal
Jette AM, Harris BA, Cleary PD, Campion EW. Functional recovery after hip fracture. Arch Phys Med
Rehabil. 2007

SISTEMUL MUSCULAR I
VENTILAIA
naintarea n vrst se asociaz cu scderea masei i a
forei musculare corelat cu scderea activitii fizice
Micrile respiratorii diminu cu vrsta datorit calcificrilor
costo-condrale i scderii forei muchilor respiratori.
Apare neuniformitatea raportului ventilaie/perfuzie (V/Q)
cu scderea PaO2 (75-70 mmHg) i SaO2 precum i
diminuarea sensibilitii centrului respirator la hipoxie (cu
50%) i la hipercapnie (cu 40%)
Poziia de ortostatism scade suplimentar ventilaia,
determinnd o scdere suplimentar a PaO2 cu 8 mm Hg
la vrstnicii fr afeciuni respiratorii preexistente
Scderi mai mari ai acestui parametru pot induce
insuficien respiratorie de diverse grade (com de diverse
grade) i pot favoriza sincopa

SISTEMUL MUSCULAR I
VENTILAIA
Meninerea tonusului muscular necesit un
numr minim de contracii musculare; n absena
acestora (repausul prelungit la pat), fora
muscular scade cu 5% n fiecare zi
Inactivitatea duce i la modificri ale sistemului
osteo-articular ceea ce accentueaz limitarea
micrilor i fixarea membrelor n poziie de
flexie datorit contracturii. Aceste modificri se
instaleaz preponderent la membrele inferioare

SISTEMUL MUSCULAR I
VENTILAIA
La persoanele vrstnice care au rezerve musculare
limitate dar care nc se pot ngriji singure, cteva zile de
repaus la pat cu pierderea forei musculare i a capacitii
ventilatorii asociate pot duce la pierderea independenei
de micare, duncnd la dependen fa de o persoan
de ngrijire. Rectigarea abilitilor pierdute poate fi
definitiv sau temporar, situaie n care este necesar o
lung perioad de reabilitare muscular i articular
(reconditioning time is longer than deconditioning time).
Pierderea forei musculare poate fi una din cauzele
traumatismelor prin cdere ce apar frecvent n spital (ex:
cdere din pat).
Booth FW. Physiologic and biochemical effects of immobilization on muscle. Clin Orthop. 1997

SISTEMUL VASCULAR

naintarea n vrst se asociaz cu rigidizarea

arterelor (ATS), scderea sensibilitii baro R,
tendina la hipovolemie i disautonomia
sistemului nervos vegetativ, cu tendin la
hipoTA postural i sincop

DEMINERALIZAREA OSOAS
Osteoporoza este apanajul vrstnicilor
Repausul la pat accelereaz de 50 de ori involuia
matricei osoase la vrstnicii sntoi; o imobilizare la pat
de 10 zile necesit 4 luni de tratament substitutiv pentru
osteoporoz
Cauze probabile:
Lipsa micrii
Hipercatabolismul
Imobilizarea per se

Agravarea osteoporozei este un factor de risc

suplimentar pentru pacienii care sufer traumatisme prin
cdere i fracturi
Krolner B, Toft B. Vertebral bone loss: an unheeded side effect of therapeutic bed rest. Clin Sci. 2003

INCONTINENA URINAR
naintarea n vrst se asociaz cu:
scdere a capacitii vezicale
Hipertrofia de prostat
Prolaps genital i/sau atrofie vaginal

Majoritatea vrstnicilor (85-95%) nu dezvolt totui incontinen

urinar, asigurnd golirea la timp a vezicii urinare (facilitat de
circuitele familiare ale propriei locuine), ceea ce spitalizarea face
improbabil:
Mediu nefamiliar
Drumul lung i luminat necorespunztor pn la grupul sanitar
Patul este nalt, eventual prevzut cu bare laterale, dificil de cobort n
timpul nopii
Prezena cateterelor venoase, a mtii de oxigen stnjenesc drumurile
frecvente la toalet
Medicaia sedativ scade percepia pentru miciune

Astfel, 40% - 50% din vrstnici devin incontineni dup primele 24 de

ore de la internare (incontinen urinar funcional)
Resnick NM, Yalla SV. Management of urinary incontinence in the elderly. N Engl J Med. 2005

STAREA DE NUTRIIE
nainatrea n vrst se asociaz cu o pierdere a gustului i a
mirosului, care induce un grad de repulsie pentru alimente
Scade senzaia de sete
Dentiie incomplet
Mncarea de spital este neapetisant, mai ales dac
pacientul este supus unui regim dietetic impus de boala de
baz: hiposodat, cu evitarea dulciurilor concentrate sau a
proteinelor
Mesele se servesc la pat, unde alimentarea este dificil:
mnuirea tacmurilor, poziia n pat (mai ales la persoanele
cu dificulti de micare), hidratarea corect n timpul mesei,
necesitatea unei persoane de ajutor care nu sosete la timp
mncarea se rcete, devine i mai neplcut
MALNUTRIIE I DESHIDRATARE

MODIFICRILE CUTANATE
Modificri legate de naintarea n vrst:
Subierea epidermului i dermului
Scderea vascularizaiei
Scderea grsimii subcutanate

Aplicarea la nivelul epidermului a unei presiuni

mai mari de 32 mmHg (presiunea de perfuzie
capilar) pe o durat 2 ore = necroz cutanat
Presiunea sacrat = 70 mmHg
Presiunea la nivelul clciului = 45 mmHg

Leziunile cutanate apar n primele ore de la

imobilizarea n pat i sunt agravate de
incontinena urinar nengrijit corect

TULBURRI SENZORIALE
Vrstnicii sunt predispui la sindroame confuzionale, mai
ales cei cu deficiene senzoriale: tulburri vizuale
(presbiopie, cataract), auditive, de echilibru
Sindromul confuzional poate evolua spre delir favorizat de
Mediul nefamiliar din spital, lumina difuz, absena ceasurilor
de perete/calendarelor
Absena elementelor ajuttoare pentru comunicare i
orientare: ochelarii, aparatul auditiv
Trezirea brusc, n timpul nopii sau dup anestezie, ntr-un
mediu necunoscut

29% din pacienii internai n spital dezvolt tulburri

senzoriale de grade diferite dup primele ore de la
internare
Downs FS. Bed rest and sensory disturbances. Am J Nurs. 2004

CE FACEM?
Evaluare geriatric imediat dup internare
care s identifice pentru fiecare pacient
factorii de risc indui de spitalizare pentru
a-i putea contracara i a evita ca
spitalizarea s-i propulseze dincolo de
pragul fragilitii n zona dependenei de o
alt persoan

CE FACEM?
Internm numai strictul necesar
Saloanele de vrstnici: ct mai
prietenoase:
Paturi joase
Mochet
Calendare de perete/ceas de perete/TV
Iluminare corespunztoare
Punerea la dispoziie de ziare, reviste

CE FACEM?
Mese luate n sufragerie, n comun cu
ceilali pacieni
ncurajai s-i aduc de acas ochelarii,
aparatele auditive, protezele dentare
Evitarea, n limita posibilitilor, a
restrngerii de micare (perfuzii,
oxigenoterapie nenecesare)
Externare ct mai rapid