Urgenele n oncologie

URGENE ONCOLOGICE
Urgena oncologic este o condiie acut determinat de cancer sau de tratamentul su, necesitnd
intervenie rapid pentru a preveni decesul sau instalarea unor disfuncii severe permanente.
Pacienii cu cancer care se prezint cu urgene acute trebuie abordai similar cu cei cu alte boli nononcologice. nainte de a stabili un plan terapeutic adecvat se vor preciza stadializarea i rspunsul la
tratamentul actual, prognosticul general, dorinele pacientului i familiei. Prima evaluare a pacientului
trebuie s fie rapid i trebuie s includ simptomele subiective principale, anamneza, funciile vitale
i examenul fizic general, esenial pentru majoritatea pacienilor cu cancer cu urgene acute. n
funcie de tabloul clinic, urgena poate fi datorat tumorii primare, adenopatiilor, metastazelor,
tratamentului sau poate fi datorat unei noi condiii noi sau agravrii uneia preexistente, fr relaie
cu cancerul. Urgenele oncologice ar putea fi clasificate n: urgene obstructive sau structurale,
datorate tumorilor nlocuitoare de spaiu urgene datorate problemelor metabolice sau hormonale
urgene secundare tratamentului oncologic
Urgene oncologice structurale i obstructive
SINDROMUL DE COMPRESIUNE DE VEN CAV SUPERIOAR
Sindromul de compresiune de cav superioar (SCCS) apare odat ce tumora comprim vena cav
superioar (VCS) n traseul su prin mediastinul superior. VCS este un vas mare cu perei subiri,
localizat n dreapta liniei mediane, lng ganglionii limfatici i anterior de bronhia primar dreapt,
fiind responsabil de drenajul venos al capului, gtului i braelor. Obstrucia venoas poate fi
datorat compresiei, invaziei, trombozei sau fibrozei venei cave. Ca rezultat, apare o cretere a
presiunii venoase centrale i apariia circulaiei colaterale frecvent cu derivaie prin Urgene
oncologice obstructive 2 sistemul venei azygos. Dei SCCS este considerat o urgen clasic, este
rareori una care pune imediat viaa n pericol; urgena poate deveni real prin inducerea unei
creteri a presiunii intracraniene, cu edem cerebral. Tumorile maligne primare (cancerele bronhopulmonare, limfoamele i tumorile mediastinale) i metastatice (sn, testicul etc.) sunt responsabile
de > 80% din toate cazurile de SCCS. Pn la 3-15% din cancerele bronho-pulmonare (n particular
cele cu histologie small-cell i epidermoid) vor evolua cu SCCS; limfoamele maligne, n special
cele non-Hodgkin reprezint a doua cauz ca frecven, n timp ce alte tumori primare mediastinale
(timoame, tumori germinale) reprezint < 25% din toate SCCS. Cauzele non-maligne ale SCCV sunt
deosebit de rare i includ: gua plonjant, sarcoidoza, tuberculoza, fibroza mediastinal postiradiere sau idiopatic; o cauz cu frecven n cretere la pacientul oncologic este utilizarea pe
scar tot mai larg a cateterelor venoase centrale [
1]. Diagnostic
Se stabilete clinic, relativ uor; n stadiile iniiale, SCCS poate fi confundat cu insuficiena cardiac
(caracteristica de difereniere fiind absena pulsaiilor jugularelor i absena tahicardiei i a
galopului).

 Simptomele sugestive pentru SCCS constau n edemul progresiv al gtului urmat de edemul facial
i al braului. Dispneea nu este o trstur clinic dac nu este asociat cu compresiune traheal i
stridor. Examenul obiectiv este sugestiv: edemul capului, gtului i toracelui (edem n pelerin),
turgescena jugularelor externe i venelor superficiale, ectazii venoase superficiale pe faa
anterioar a toracelui.
Radiografia toracic standard indic prezena tumorii sau a adenopatiilor paratraheale drepte.
Uneori, semnele radiografice sunt discrete, dar prezena opacifierii paratraheale drepte este
totdeauna prezent.
Alte proceduri care pot fi utilizate n diagnostic sunt: bronhoscopia, toracotomia minim sau
toracoscopia, venografia, examenul CT i IRM
[2]. Tratament
SCCS este privit n general ca o urgen oncologic i reclam un tratament imediat. Urgene
oncologice obstructive 3 Dac diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, tratamentul
activ se poate amna pn la efectuarea unei bronhoscopii sau mediastinoscopii (contraindicate n
situaia unui risc crescut de sngerare). Amnarea este chiar indicat la pacienii tineri nefumtori, la
care sunt suspectate i alte etiologii.
Iniial, pacienii cu SCCS pot fi tratai simptomatic cu:
oxigenoterapie pentru dispnee furosemid 20-40 mg I.V. pentru a reduce edemul
dexametazon 16 mg/zi I.V./P.O. Odat diagnosticul stabilit, pacientul trebuie tratat cu intenie
paliativ, prin: radioterapie (mai ales dac afeciunea primar este un cancer bronhopulmonar nonmicrocelular) chimioterapie (dac se presupune c tumora mediastinal este un limfom sau tumor
germinal) Radioterapia Radioterapia extern (RTE) este un tratament eficace i bine tolerat n
majoritatea SCCS, cu ameliorarea simptomelor n decurs de cteva sptmni n 70-90% din cazuri.
RTE este terapia standard n cancerul bronho-pulmonar nonmicrocelular (CBPNM) cu SCCS.
Dozele rezonabile variaz ntre 20 Gy/5fracii (1 sptmn) i 40 Gy/20 fracii (4 sptmni); n
general SCCS este iradiat de urgen cu 12 Gy/3 fracii, chiar fr a avea un diagnostic histologic,
pentru a obine rapid paliaia simptomelor. Totui, cnd un pacient nou diagnosticat cu CBPNM se
prezint cu SCCS, se ncepe secvena terapeutic cu chimioterapia; RTE se va administra ns
prompt dac nu exist un rspuns obiectiv.
n cancerul bronho-pulmonar microcelular (CBPM), RTE se asociaz (de obicei secvenial) cu
chimioterapia. Chimioterapia Chimioterapia (CHT) este indicat de elecie n SCCS determinat de
tumori chimiosensibile: CBPM, tumori germinale, limfoame maligne. De asemenea, trebuie s
reprezinte primum movens la pacienii tineri, nefumtori, cu SCCS de etiologie neprecizat nc.
Poate fi utilizat ca tratament unic sau n asociaie cu RT. beneficiul dexametazonei nu este clar
stabilit, iar n cazul limfoamelor are un efect probabil limfocitic
Urgene oncologice obstructive 4 Protocolul BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin)
este recomandat n faa suspiciunii nalte de tumor germinal (mai ales la sexul masculin), iar
protocolul CHOP (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednison) la pacienii cu limfom mediastinal.

Dup prima cur, la acetia este de ateptat un rspuns imediat i n acest caz se poate continua cu
1-2 cicluri de CHT, pentru ca apoi s se introduc RTE. Aceeai atitudine, de a ncepe secvena
terapeutic cu CHT, se poate adopta la pacienii suspeci de CBPM; n acest caz poate fi administrat
protocolul EP (etoposid, cisplatin) sau CAV (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin). Dup primele 3
cicluri de CHT se reevalueaz cazul. Dac s-a obinut un rspuns obiectiv sau clinic, se va
administra acelai protocol pentru alte 3 cicluri. n caz de boal stabil sau de progresie, se va utiliza
un alt protocol chimioterapic i/sau RTE. Majoritatea pacienilor vor prezenta un rspuns
semnificativ, cu dispariia tuturor manifestrilor clinice de SCCS n decurs de 1 sau 2 sptmni. n
CBPNM se vor nregistra rspunsuri n 60% din cazuri dup CHT i/sau RTE, dar 19% dintre
pacienii tratai pentru SCCS vor prezenta recidive. O alt atitudine recomandat este administrarea
n urgen de cisplatin 50 mg/m2, urmat imediat de iniierea RTE
[3]. Corticosteroizii Se obinuiete s se administreze doze mari de corticosteroizi (dexametazona
16 mg/zi sau hidrocortizon 100-500 mg/zi I.V. urmat de doze reduse la fiecare 6-8h), dar deoarece
mecanismul lor de aciune este neclar (reducerea inflamaiei i stridorului?), nu se cunoate dac
administrarea lor este neaprat necesar. Diureticele Administrarea diureticelor NU este obligatorie.
Se prefer diureticele de ans (furosemid) n funcie de funcia renal. Pot exista pacieni ce nu
prezint ameliorarea simptomatologiei dup tratament. Acesta se poate datora urmtoarelor situaii:
absena rspunsului tumoral, prezena unei stricturi permanente sau instalarea trombozei de ven
cav. n prezena acesteia din urm, tratamentul trombolitic i alte procedee complexe trebuie
rezervate numai pacienilor cu un prognostic favorabil
[4]. SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULAR
Sindromul de compresiune medular (SCM) este o adevrat urgen oncologic, i survine la 15% din pacienii cu cancere sistemice, atunci cnd tumora primar sau metastazele determin un
efect de mas sau compresiune spinal cu deficit neurologic. Temporizarea terapiei poate conduce
la instalarea unei paralizii ireversibile, pierderea funciilor intestinale i ale vezicii urinare.
Compresiunea medular se datoreaz n special metastazelor extradurale (95%), care invadeaz
coloana vertebral. Localizarea cea mai frecvent este toracic (70%), urmat de cea lombosacrat
(20%) i cervical (10%); ntre 10-40% din cazuri sunt multifocale. Implicarea primar a spaiilor
epidurale este mai puin frecvent. Dei compresiunea medular apare ntr-o varietate foarte larg
de neoplazii, cele mai frecvent implicate sunt cancerul de sn, prostat, plmn, metastazele cu
punct de plecare neprecizat, neoplasmul renal, limfomul, mielomul i melanomul
[1]. Diagnostic Primul pas n diagnosticul paraclinic al unei compresiuni medulare l constituie
istoricul i examenul neurologic.
Semne precoce: peste 90% din pacieni se prezint cu durere localizat la nivelul coloanei sau a
orificiilor radiculare. Durerea este de obicei secundar implicrii osoase, precede cu sptmni-luni
apariia simptomelor neurologice, i este accentuat de micare, ntinderea n pat, tuse, strnut,
ncordarea muchilor.
Semne intermediare: n lipsa tratamentului apare de regul astenia accentuat, precedat sau
nsoit de tulburri senzoriale.

 Semne tardive: sunt reprezentate de tulburri de mers, retenie de urin, constipaie. Dup apariia
acestor simptome, compresiunea medular progreseaz de obicei rapid, determinnd, n lipsa
tratamentului, paralizie ireversibil n cteva ore-zile.
Urgene oncologice obstructive
6 Examenul fizic poate evidenia localizarea durerii la nivelul vertebrei implicate sau al teritoriului de
distribuie a nervului implicat, senzaia de consisten sczut la palparea sau percuia splinei de la
nivelul metastazei, astenie muscular, spasticitate, reflexe osteo-tendinoase anormale, tulburri
senzoriale. Tulburrile senzoriale se produc n teritoriul situat n aval de nivelul compresiunii
medulare.
Alte semne clinice sunt:
glob vezical palpabil, volum mare de urin rezidual postmicional, tonus rectal redus [2].
Investigaiile imagistice utile sunt:
Radiografia vertebral mai mult de 66% din pacienii cu compresiune medular prezint anomalii
osoase pe radiografiile convenionale, care const n eroziuni sau dispariii ale pediculilor osoi,
colapsul parial sau complet al corpilor vertebrali, prezena de mase paraspinale de esut moale. O
radiografie normal nu exclude prezena metastazelor.
Examenul standard pentru diagnosticul i localizarea compresiunii medulare este imagistica n
rezonan magnetic (IRM). Diagnosticul diferenial cu abcesele epidurale se face folosind un
contrast special cu gadoliniu, captat de esuturile inflamate care delimiteaz graniele anatomice. Un
semnal anormal, fr prezena spaiului corespunztor discului intervertebral, sugereaz
posibilitatea unei infecii. IRM este de asemenea eficient n evaluarea compresiunii medulare
toracice.
Dac IRM nu este disponibil, diagnosticul i localizarea se poate face cu ajutorul unui examen CT
i a mielografiei
[3]. Prognostic Rezultatul tratamentului este corelat cu gradul de deficit neurologic constatat anterior
terapiei. Aproape toi pacienii fr deficite motorii tratai fie prin radioterapie singur, fie prin
laminectomie urmat de radioterapie postoperatorie, rmn ambulatori dup tratament, n timp ce
doar aproximativ 10% dintre cei cu membre inferioare paralizate sunt capabili s se mai deplaseze
dup tratament
[4]. Tratament Obiectivele tratamentului sunt recuperarea i meninerea funciilor neurologice
normale, controlul local al tumorii, stabilizarea coloanei vertebrale, controlul durerii i evitarea
complicaiilor. Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului n momentul diagnosticului, de
posibilitatea obinerii diagnosticului histologic, de
Urgene oncologice obstructive 7 evoluia clinic a bolii, tipul de neoplazie, localizarea la nivelul
coloanei vertebrale, stabilitatea coloanei i tratamentul anterior. Corticosteroizii Administrarea de
dexametazon I.V. (regimul clasic: doz de ncrcare 810 mg, ulterior 4 mg x 4/zi) va fi iniiat
imediat dac istoricul pacientului sau examenul neurologic sugereaz prezena compresiunii
medulare. Dozele mari de dexametazon (doz de ncrcare 100 mg, apoi 16 mg x 4/zi) pot produce
o ameliorare rapid a durerii sau a funciilor neurologice, cu un oarecare avantaj fa de dozele

reduse n termenii controlului durerii, funciei vezicii urinare i ai statusului ambulator al pacientului,
dar cu riscul apariiei efectelor secundare comune steroizilor. Radioterapia Radioterapia (RT) este n
prezent tratamentul iniial standard pentru majoritatea pacienilor cu compresiune medular.
Rezultatele tratamentului depind att de radiosensibilitatea tumorii, ct i de statusul pacientului
nainte ca RT s fie nceput. Cmpul de iradiere va cuprinde zona compresiunii epidurale
(determinat prin IRM, CT sau mielografie) plus nc dou corpuri vertebrale deasupra i dedesubt.
De cte ori este posibil, n cmp vor fi incluse toate anomaliile osoase observate pe radiografie,
inndu-se cont de tratamentele anterioare. Doza optim i tipul de fracionare al schemei nu au fost
nc determinate. Regimul de iradiere ales va trebui s ia n considerare factori cum ar fi mrimea
cmpului i radiotolerana esuturilor normale. Cmpurile reduse primesc doze de 20-30 Gy n 1-2
sptmni; cmpurile mai mari necesit iradieri prelungite, de pn la 40 Gy n 4 sptmni, pentru
reducerea efectelor secundare. Suplimentarea RT este o opiune terapeutic cnd nu exist alte
alternative eficace. Se pot administra doze de 20 Gy n 2 sptmni. Pacientul trebuie avertizat
asupra riscului crescut de mielopatie postiradiere. Mai mult dect att, vor fi reiradiai numai acei
pacieni care au prezentat un rspuns durabil la RT iniial. Pacienii refractari, sau cei care au
recidivat n mai puin de 3 luni nu vor rspunde, cu cea mai mare probabilitate, nici la terapiile
ulterioare. Consultul ortopedic sau neurologic trebuie efectuat precoce n suspiciunea diagnostic de
sindrom de compresiune spinal.
Urgene oncologice obstructive
8 Chirurgia Toi pacienii simptomatici cu SCM trebuie luai n considerare pentru o intervenie
neurochirurgical de decompresiune n primele 24h de la debutul simptomelor, indiferent de
stabilitatea spinal. Indicaiile acestei intervenii paliative sunt:
compresie spinal prin fragmente osoase
etiologie necunoscut a SCM (biopsia tisular este necesar), cnd deteriorarea neurologic este
rapid
tumor neresponsiv la RT Pacienii cu compresiune medular care necesit confirmare
histologic, care reclam stabilizare vertebral, care au efectuat RT anterioar la nivelul
compresiunii, sau care prezint progresia compresiunii medulare n ciuda tratamentului optim cu
steroizi i RT, beneficiaz de urmtoarele opiuni:
n tumorile situate anterior fa de canalul medular, cu afectarea unei singure vertebre, fr
prezena metastazelor viscerale: rezecia corpului vertebral afectat, decompresie anterioar, plombaj
cu metilmetacrilat sau stabilizare mecanic
laminectomie simpl n tumorile localizate posterior de canalul medular (conduce deseori la
instabilitatea spinal) Indicaia de intervenie chirurgical este formulat de regul la pacienii cu
cancere relativ radiorezistente i cu deficite neurologice severe (disfuncii intestinale sau ale vezicii
urinare). Din nefericire, majoritatea pacienilor n aceast situaie nu sunt candidai pentru o
intervenie chirurgical agresiv. La acetia este indicat RT, chiar dac se tie c efectul su n
recuperarea deficitelor neurologice este limitat
[5]. Chirurgia de citoreducie iniial, urmat de RT i eventual CHT, determin rezultate mai bune
dect RT singur. Pacienii cu tratament asociat prezint un control mai bun al durerii, menin

controlul vezicii urinare, i necesit doze mai mici de corticosteroizi. Chimioterapia Chimioterapia
(CHT) poate fi un tratament de prim linie eficient n compresiunea medular la pacieni selecionai,
cu tumori metastatice chimiosensibile. CHT poate fi asociat cu alte modaliti de tratament, cum ar
fi RT, sau poate fi folosit ca o alternativ n cazul contraindicaiilor altor metode de tratament.
Alegerea citostaticelor i a protocoalelor de chimioterapie depinde de tipul neoplaziei
[6]. Urgene oncologice obstructive 9 CHT intratecal joac un rol important n tratamentul meningitei
carcinomatoase secundare limfoamelor sau leucemiilor. Complicaii Datorit morbiditii asociate
SCM, calitatea vieii pacienilor poate fi dramatic alterat, n special cnd se instaleaz paraplegia.
Prognosticul depinde de neoplazia de baz i de complicaiile datorate imobilizrii i altor probleme
medicale.