Microalbuminemia se definete prin valori cuprinse ntre 30-200 g/min.
sau ntre 30-300 mg/24
ore.Macroalbuminemia se definete prin valori ce depesc 200 g/min. i 300 mg/24 ore,dar sub 500 mg/24 ore.Proteinuria clinic este considerat cea care depete 500 mg/24 ore, ea putnd fi pus n eviden prin tehnicile clasice de determinare a proteinelor urinare.Stadiile nefropatiei diabeticeS t a d i u l I e s t e c a r a c t e r i z a t p r i n h i p e r f u n c i e r e n a l ( f i l t r a t g l o m e r u l a r p e s t e 1 5 0 ml/min./1,73 m 2 ), hipertrofie renal vizibil uneori ecografic, consecin a creterii presiuniiintraglomerulare i a suprafeei de filtrare [1].Stadiul II, de asemenea silenios, este caracterizat prin ngroarea membranei bazalea capilarelor glomerulare i expansiunea mezangial (absente n stadiul I).Stadiul III sau nefropatia diabetic incipient se caracterizeaz prin valori anormaleale eliminrii de albumin urinar, ntre 30 i 200 g/min., asociate de cele mai multe ori cufiltrat glomerular crescut (peste 140 ml/min.).S t a d i u l I V s a u n e f r o p a t i a d i a b e t i c p a t e n t e s t e s u b m p r i t n t r e i s u b s t a d i i : precoce, intermediar i avansat.Stadiul V de insuficien renal n stadiul final (uremic) se caracterizeaz prinscderea extrem a filtratului glomerular (sub 10 ml/min./1,73 m 2 ).Patogenie i morfopatogenieDac se examineaz rinichii unui diabetic tnr mort n com inaugural se poatec o n s t a t a m r i r e a l o r d e v o l u m , c u d e c a p s u l a r e u o a r . M i c r o s c o p i c , n a f a r a d i l a t r i l o r vasculare nu se constat alte leziuni [1, 7].Leziunile microscopice ale nefropatiei diabetice, identificate prin puncia biopsie suntde mai multe tipuri:ngroarea membranei bazale a capilarelor glomerulare datorit unor depuneri de glicoproteine, PAS pozitive, asociate cu o marcat expansiune a mezangiului;n mai multe cazuri i dup o evoluie care depete 5-10 ani, n rinichi apar leziunin o d u l a r e d e s c r i s e d e K i m m e l s t i e l i Wi l s o n e l e m e n t c o n s i d e r a t p a t o g n o m o n i c p e n t r u nefropatia diabetic;o leziune mai frecvent dect cea menionat este fibroza glomerular difuz, realizat prin depunerea acelorai substane glicoproteice, dar care se dispun de-a lungul capilare lor g l o m e r u l a r e , p e c a r e l e o b s t r u e a z p r o g r e s i v, d u c n d n f i n a l , l a r e a l i z a r e a h i a l i n i z r i i glomerulare. Pagina 14 din 70
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate
de utilizatori. Forme clinice particulare:cea mai frecvent form de afectare renal este reprezentat de proteinuria izolatcare poate rmne relativ stabil timp de 10-15 ani; proteinuria asociat sindromului nefrotic mbrac forma clasic a sindromuluiKimmelstiel Wilson;s i n d r o m u l M a r b l e R o o t , n t l n i t d e s t u l d e r a r , a s o c i a z n e f r o p a t i e i d i a b e t i c e pielonefrita cronic; n u n e l e c a z u r i n c a r e p a c i e n t u l n u a f o s t u r m r i t a n t e r i o r p e n t r u a p r e c i e r e a proteinuriei, diagnosticarea interesrii renale se poate face direct n stadi ul de IRC progresiv;acidoza tubular renal, ntlnit la pacienii cu pielonefrit
cronic se nsoete dehiperaldosteronism hiporeninemic
[1].Tratament Nu exist un tratament specific al afectrii renale, cu excepia pielonefritei cronice, care poate beneficia de tratamentul antibiotic adecvat.Controlul metabolic al diabetului este principala msur de prevenire a nefropatieidiabetice i mijlocul de stopare sau ntrziere a evoluiei interesrii renale, atunci cnd ea dejas-a instalat [1].Hipertensiunea, factor de agravare a nefropatiei diabetice trebuie tratat de la nceputi n mod consecvent.Dintre hipotensoare de tip blocant se prefer atenololul. Blocanii canalelor de calciu sunt i ei indicai. Tensiunea arterial trebuie meninut sub 140/90 mmHg, iar pentru persoanele tinere chiar sub 130/90 mmHg. Dietele hipoproteice (dar nu sub 0,5 g/kg corp/zi) par s ntrzie progresia microalbuminuriei ctre macroalbuminurie, fiind indicate n mo dexpres n momentul apariiei IRC [1,5].Dializa extrarenal (hemodializa sau dializa peritoneal) precum i transplantul renalsunt metode de rutin n multe ri. n centrele cu experien n domeniu supravieuirea la 5ani a dializailor depete 50 % din cazuri. 5.10.2. Nefropatia diabetic Procesele patologice care determin afectarea funciei renalesunt microangiopatia diabetic (glomeruloscleroza) i macroan-giopatia diabetic (ateroscleroza arterelor renale) care de celemai multe ori coexist n grade diferite.Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbumi-nuriei (30-300mg/24 ore). Nefropatia diabetic clinic manifesteste definit de macroalbuminurie > 300mg/24 ore, cretereacreatininei serice, creterea clearence-ului la creatinin i sc-derea filtratului glomerular. 152 Dintre pacienii cu DZ 2 care prezint microalbuminurie ladiagnosticare, n absena tratamentului 30% dezvolt nefropatieclinic manifest n 20 de ani, iar dintre cei cu nefropatie 20%ajung la insuficien renal. 152 Analiza urinii pentru microalbuminurie este pasul iniial nu r m r i r e a n e f r o p a t i e i diabetice. Dac testul direct pentruproteinurie este pozitiv bolnavul se t r i m i t e p e n t r u d o z a r e a albuminuriei. 153 Creterea proteinuriei este predictor pentru 68 CNSMF|Ghiduri de practic pentru medicii de familie R62. n vederea prevenirii nefropatiei diabetice se reco-mandmeninereaunuicontrol glicemicoptim.R63. Microalbuminuria se evalueaz la diagnosticarea DZ i apoi anual.R64. Creatinina seric trebuie dozat anual.R65. Controlul TA scade riscul i ncetineste evoluia nefropatiei.R66. Se recomand schimbarea stilului de via i renunarea la fumat n vederea ncetinirii procesului aterosclerotic i a progresiei nefropatiei diabetice.R67. La pacienii cu microalbuminurie se recomand folosirea IECA i inhibitorilor receptorilor angiotensinei 2. A R ECOMANDRI AACAA
progresia nefropatiei 153 Microalbuminuria este un predictorpentru complicaii cardiovasculare, pacientul necesitnd uncontrol mai agresiv al glicemiei i al TA. 154
IECAncetinescprogresiadelamicroalbuminuriela proteinurie.Creatinina seric trebuie determinat de rutin la
ncepereatratamentuluicuIECAiladousptmnidupaceea. 155 Multe studii au demonstrat c albuminuria nu este un para-metru al progresiei nefropatiei diabetice spre insuficien renal.Predictor pentru evoluia nefropatiei este creatinina seric caretrebuie s fie inclus n determinrile de rutin la pacientul cudiabet. 156,157,158 LatoipacieniicuDZ2,HTA,microalbuminuriesau insuficien renal se administreaz IECA sau inhibitori aireceptorilorangiotensinei2carencetinescprogresianefropatiei.LapacieniicarenutolereazIECAsauBRAcontrolulTAsefacecu beta blocani, diuretic i blocani ai canalelor de calciu. 155 TrialulMARVAL(MicroAlbuminuriaReductionwithValsartan)a gsit c valsartan scade excreia de albumin mai mult dectamlodipina la pacienii DZ2 cu microalbuminurie. Acest rezultata fost observat i la subgrupul de pacieni studiai care nu erauh i p e r t e n s i v i c e e a c e d e m o n s t r e a z c v a l s a r t a n u l a r e e f e c t renoprotectiv independent de efectul antihipertensiv. 159 Ib La bolnavii cu nefropatie diabetic la care se folosesc IECAsau inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2 trebuie monitorizatpotasiul seric pentru a preveni hiperpotasemia. 155 Toi pacienii cu diabet zaharat trebuie considerai ca potenialipacienicuinsuficienrenal. Trebuieevitatemedica-m e n t e l e c u p o t e n i a l n e f r o t o x i c s a u a d m i n i s t r a t e n d o z redus. 153 Se va evita administrarea intravenoas a antiinflama-toarelor nesteroidiene. 160 S e r e c o m a n d r e s t r i c i e d e p r o t e i n e l a t o i p a c i e n i i c u microalbuminurie (sub 0,8g/kgcorp/zi; adic 10% din aportulcaloric zilnic). 155,161 Pacientul cu microalbuminurie va fi atent monitorizat pentruc dintre pacienii cu nefropatie diabetic un numr nsemnatajung la insuficien renal