Sepsis neonatal

confereniar L.Ciocrla

Septicemia reprezint rspunsul imun la infecie, la constituirea cruia iau parte, ntr-o
succesiune constant :factorii etiologici,poarta de intrare,focarul septic primar,migrarea
agentului patogen n circulaia general,apariia determinrilor septice secundare,
teriare, etc,realiznd un context clinic grav, cu evoluie imprevizibil ca durat i
prognostic (Behrman, Kliegman, Arvin - 1996).
SEPSIS- rspuns sistemic la infectie.
OC-SEPTIC sepsis sever cu disfunctii multiorganice(Society of critical care- 2001
revised definitions.)

Incidena infeciei n Moldova

INFECIILE NEONATALE

Bacteriene:
Forma sistemic septicemii
bacteriene neonatale
Forma localizat meningite,
pneumonii, diarei acute infecioase,
infecii urinare, infeciile prilor moi etc.
Virale:
Materno-fetale congenitale
Peri- i postnatale

Sepsisul neonatal-Definiie:

1. este o maladie sistemic cu evoluie aciclic,

generalizat a proceselor infecioase bacteriene, provocate
de microbi condiionatpatogeni polirezisteni la unele antibiotice, de

tulpini spitaliceti; ce apare ca urmare a ptrunderii unei cantiti mari de bacterii n snge
n condiiile unui defect al barierelor naturale sau a unei infectri mixte, pe fond de imunitate
sczut sau modificat a organismului.
2. Septicemia neonatala este o maladie a nou-nscutului cu vrsta de
mai puin de o luna de viata, cu semne clinice evidente ale maladiei,
avnd o hemocultura pozitiva.
Prezenta manifestrilor clinice deosebete aceasta condiie
debacteriemia transitorie, care se poate ntlni si la unii nou-nascuti
sanatosi.

Infecia nosocomial
conform clasificrilor strilor patologice, prezint o
maladie localizat sau generalizat, cauzat de un
agent infecios sau de toxinele sale la pacientul,
care se afl-n staionar mai mult de 48-72 ore;
sau cel care se afl-n staionar mai mult dect
perioada de incubaie a procesului infecios, de
obicei dup a 5-7 zi de via (de la grecescul
nosokomeo a ngriji bolnavul).La moment
ntlnim i infecie nosocomial comunitar.

Noiune de nou-nscut
contaminat i infectat
Contaminat :
Infectat:
Prezint manifestri clinice,
Culturi
culturi din prelevate
bacteriologice:
bacteriologice centrale
pozitive prelevate
din axul aerodicest pozitive (uro-, hemocultura,
(culturi
nazale, faringian,
coprocultura, culturi
tegumentare) fr

semne clinice de
boal

cultura LCR) asociate cu un

sindrom inflamator
biologic (leucocitelor,

devierea la stnga a formulei

leucocitare, proteinei C,
VSH, fibrinogen,
orosomucoid)

Mortalitatea nou-nscuilor

Infecia sever
neonatal este unica i
cea mai important
cauz global a
decesului neonatal
Infeciile neonatale sunt
responsabile de 42%
de decese neonatale
(tetanos, sepsis,
meningit, infeciile
cilor respiratorii
inferioare, diareea)
Incidena n lume a IMF
4-10/1000

InfeciecuStreptogrupeiB

Debutprecoce(sub7zile)

Debuttardiv(peste7zile)

Vrstamedie

1ora

27zile

Incidenaprematuritatii

Creste

Nucreste

Complicaiiobstetricale

Frecvente

Rare

Manifestri

Pneumonie3555%
Septicemie2540%
Meningita515%

Septicemie4050%
Meningita3040%
Osteoartrita510%

Mortalitate

1015%

26%

Etiologie: variatia n timp

1930: Streptocoques groupe A

1950: Staphylocoques, Pseudomonas,
Escherichia Coli
1970: Streptocoques groupe B
Escherichia Coli, Streptocoques
groupe D, Klebsiella
1980-90: Streptocoques groupe B
Escherichia Coli,
Staphylocoques
Epidermidis

ETIOLOGIA SEPSIS tardiv

Meningoencephalita i sepsis neonatal

- causat de infectia cu adenovirus,
enterovirus, ori coxsackievirus.
Addiional, sexual transmise boli,
virale, ca: gonoreia, syphilis, herpes
simplex virus (HSV), cytomegalovirus
(CMV), hepatitis, HIV, rubella,
toxoplasmosis, Trichomonas
vaginalis, i Candida species,

AntenataleISTORIC:Factori
-corioamnionita ;INMat;
dePerioada
risc:
alichidian mai mult de 18 ore;
intranatale-Febra matern intrapartum
(>38C/100.4F); Lichid amniotic murdar,opalescent;
Natere prematur inexplcabil;Infectia tractului
genitourinar matern;Infecii n anamnez;tachicardia
fetal ;Meconium n lichidul amniotic; Colonizarea
bacterian a vaginului/ perineului;
Postnatal- Complicaii postnatale,/procedee invazive.

Splare pe mini insuficient de ctre personalul

Cile de transmitere
Hematogen
transplacentar
Ascendent
Descendent
Dobndit
(infecia nozocomial)

Hematogen transplacentar
Infecie congenital
sau mortinatalitate
Ex.: Treponema

pallidum, Listeria
monocitogenis,
Micobacterium
tubrculozis

Ascendent
Infecia asociat cu
flora vaginal
dobndit cu puin
timp nainte de
natere prin ruptura
de membrane (sau
nu)- Amnionita,
pneumonie,nater
e prematur
Ex.: Streptococul grupei
B

Descendent
Infecia prin trecerea
canalului vaginal.
Oftalmia gonococic
neonatal,
septicemia i
meningita cu E. Coli,
septicemia tardiv
cauzat de
Streptococii grupei B
Ex.: Neisseria Gonorrhoeae,
Escherihia Colli, Streptococul
grupei B

Dobndit
Infecia din mediu:
La instituiile medicale
Lapte infectat stors
Infectarea bontului ombelical
Cateterizarea venelor
La procedurile de resuscitare
i intubare
La administrarea i/v a
soluiilor
La contactul cu personalul
infectat
La domiciliu infecie
nosocomial comunitar

Momentele de baz n patogenia

sepsisui
Porile de intrare

focar inflamator local

bacteriemia
sensibilizarea i modificare
reactivitii imune a

organismului
septicimia

septicopiemia

Nou-nscut -* sistem imun imatur

Ftul este capabil n utero de sinteza

immunoglobulin M (IgM) in utero la 10 sptm.
gestation;
frecvent, nivelul IgM este jos la natere,mai ales
dac copilul e contaminat de agent infectios in
timpul sarcinii stimulnd productia IgM.
Immunoglobulin G (IgG) i immunoglobulin E
(IgE) posibil se sintetizeaz in utero;
N-n recepioneaz immunoglobulin A (IgA) din
lapte matern,dar secreia IgA este dup 2-5
spt.dup natere.
Responsul la polysaccharide antigen bacterial e
diminuat i rmne aa timp de primii 2 ani de
via.

Interpretarea hemoleucogramei
complete (HLG)

Leucocitele sunt implicate n protecia

contra microorganismelor infectante si
a substanelor straine si sunt produse
n maduva osoasa,npreun cu
eritrocitele si trombocitele.
Exista cinci tipuri principale de
leucocite: neutrofile, eozinofile,
bazofile, limfocite si monocite.

Interpretarea hemoleucogramei
complete (HLG)

Celula stem se
difereniaza n
eritrocite,
trombocite,
limfocite,
monocite,
bazofile,
eozinofile si
neutrofile.
Dezvoltarea celulelor sanguine -de la
maduva osoasa pana la fluxul
sangvin.

Neutrofilele sunt leucocitele responsabile n primul rand cu omorarea si digestia

bacteriilor. La nou-nascuti si, n special la prematuri, chemotaxia neutrofilelor
(mobilitatea) este imatura; n fata unei infectii bacteriene serioase, neutrofilele pot sa nu
fie capabile sa dezvolte un raspuns adecvat

Maturarea neutrofilelor
Neutrofile * populatie
de leucocitencare
lupta cu infectia
bacteriana"
neutrofilele
se matureaza
maduva
osoasa,
de la Ar putea
scadea n sepsis
mieloblast, la promielocite,
apoi la mielocite,
metamielocite, la neutrofile n banda si, n final, la
neutrofile mature segmentate. In maduva osoasa,
metamielocitele, neutrofilele n banda si cele segmentate
compun ceea ce se numeste depozitul rezerva de
neutrofile - neutrophil storage pool (NSP). Rezerva
de neutrofile este semnificativ mai mica, per kilogram de
greutate corporala, la nou-nascuti decat la adulti; depletia

. Rspunsul

mduvei osoase la infecfia bacteriana. Drept raspuns la infectia

bacteriana, rezerva de neutrofile a efiberat neutrofile imature si mature n circulatia

sanguina. Observati numarul crescut de neutrofile /mature si metamielocite la aparitia
unei infectii cu Escherichia coli.
Infectie cu E. coli

Neutrofile segmentate
Neutrofile Tn banda
Metamielocite
Numarul absolut de neutrofile (ANC)
J Cand se evalueaza pentru sepsis, este util
sa stim concentratia de neutrofile din sange.
Calculul ANC
vafurniza aceasta informatie.

n prezenta infectiei,
metamielocitele, neutrofile n
banda si segmentate pot fi
eliberate n fluxul sanguin.
Termenul deviere la stanga" se
refera la aparitia neutrofilelor
imature n sange. Calcularea
raportului imature pe totale"
(raportul l/T) furnizeaza informatii
despre procentajele de neutrofile
imature si mature Tn sange si daca
maduva hematogena ar putea
raspunde la o infectie bacteriana.

Evolutie clinica.

PRECOCE-:evolutie fulger-Nou nscut

simptomatic,apnee,tahipnee>60/min,tir
aj,SDR,pneumonie,tegumente surii.:
TARDIVE- evolutie latenta-semne
inflamator purulentemai des
meningita,EUN,temperatur instabil ori
MST febr,apatie,hipotonie,
vom,regurjitri,balonri, (1,A2;3,1)

DIFERENIALUL

Asfixia neonatal
Infecie localizat
Galactozemie

Rezultatele comune pentru sepsis i asfixie

Rezultatele din Categoria A

Dereglarea respiraiei (spre exemplu, frecvena

Dereglarea
respiratorie cu mult mai mare de 60 sau mai puin
de 30 respirai pe minut, dispnee expiratorie,
retracia cutiei toracice, sau cianoza central [limba
i buzele cianotice])
Lipsa respiraiei spontane la natere,
Lipsa
necesitnd de obicei resuscitare (n favoarea
asfixiei)
Apneea
Apneea
Convulsii
Convulsii
Starea de incontien
Starea
Temperatura anormal a corpului de la natere
Temperatura
care nu rspunde la tratament, temperatura
instabil dup trei sau mai multe interpretri
normale ale temperaturii, sau temperatura mai
mare de 39 C, necauzat de supranclzire (n
favoarea sepsisului)
Starea se agraveaz rapid i dramatic (n
favoarea sepsisului)
Semnele apar peste 4 zile de via (n favoarea
Semnele
sepsisului)
Anamneza matern de infecie uterin sau
Anamneza
febr care apar n orice timp de la declanarea
travaliului pn la trei zile dup natere, sau
ruptura membranelor materne pentru mai mult de
18 ore dup natere (n favoarea sepsisului)

Rezultatele din Categoria B

Letargia sau hipotonia

Letargia
Somnolena sau activitatea redus
Somnolena
Voma (n favoarea sepsisului)
Voma
Distensia abdominal
Distensia
Alimentarea insuficient sau lipsa
Alimentarea
acesteia dup o alimentare satisfctoare
(n favoarea sepsisuliu)
Semnele apar la natere sau n prima zi
Semnele
de via (n favoarea asfixiei)
Travaliu prelungit (n favoarea
Travaliu
sepsisului)
Natere fr respectarea principiilor
Natere
aseptice (n favoarea sepsisului)
Natere sau travaliu complicat sau dificil
Natere
(suferina fetal; n favoarea asfixiei)

Rezultate caracteristice nou-nscuilor

mici sau cu sifilis congenital
Rezultatele

Caracteristicile

Mai puin de 2,5 kg la natere sau nscut nainte de Nou-nscutul mic

37 sptmni de gestaie
Temperatura corpului mai mic de
36,5 C
Apneea
Sindromul de detres respiratorie (dereglare
respiratorie moderat sever care se declaneaz la
natere. Starea copilului se agraveaz pe parcursul
primelor dou zile de via, nu se modific n
urmtoarea sau urmtoarele dou zile, i ncepe s se
amelioreze pe parcursul urmtoarelor patru - apte
zile)
Dificultate de alptare
hipotonie
Edeme generalizate (edeme pe corp)
Distensia abdominal (din cauza ficatului i/sau
splinei mrite sau prezenei lichidului n abdomen)
Erupii cutanate buloase n regiunea palmar i
plantar
Eliminri nazale abundente (respiraie nazal
obstruat)

Sifilis congenital

Scorul riscului dezvoltrii infeciei neonatale const din 2 faze: (2,B2;3,1)

Evaluarea copilului simptomaticI faz
0

SCORUL
Durata perioadei alichidiene

12

Temperatura corpului la mam

(1,A2;3,1)

36,6 37,2

Aprecierea dup Apgar la minutul 5

8 10

Caracterul lichidului amniotic

Curate

Masa corpului copilului n grame

2500

12 - 24
37,3 37,8
57
colorate cu meconiu sau snge
1500 - 2500

2
24
37,8
5
purulente cu miros fetid
1500

Aprecierea const din dou faze notat n sistemul de trei puncte: dac 1 faz este egal cu 0 atunci nu e nevoe de apreciat a doua faz

II faza
Aspectul placentei

nu
e
chimb
at

2purulent

opalescen

Cantitatea neutrofilelor n
aspiratul gastric

0-5

6-15

Temperatura corpului la
mam
peste 1 2 ore dup natere

36,6- 37,2

37,3- 37,8

15 sau prezena
neutrofilelor cu incluziuni bacteriene
>38,5

Cantitatea leucocitelor n
10000-15000
15000-20000
>20000
sngele mamei n ziua
cnd a nscut
n caz c 1 prima faz este apreciat cu 3 puncte i mai mult, sau a doua faz e
egal
cu unurinei
punct mamei
i mai mult- sunt
necesare cercetri specifice i antibioticoterapia iniial pna la rezultatele hemoculturii
i antibioticograma
Analiza
Steril
Bacterii
sau leucocite cu aprecierea
sensibilitii
Starea copilului
Bacterii
Tulburri respiratorii

Dinamica numarului absolut de neutrofile n primele 60

ore de via .diag.Monroe

Numrul absolut de neutrofile

ANC:Absolute Neutrophil Count
(ANC) se determin prin formula:
( segmentate + bastonae/linii)
x leucocite
100
Indicii ce se afl sub limita de jos a
graficului sunt semnificativi
pentru sepsis.
Graficul Monroe. Interval normal
pentru numarul absolut de
neutrofile n primele 60 ore de
viata.
Valori sub 1800 vor fi anormale
pentru nou-nascutii la termen si
prematuri. Valorile n declin
progresiv ar fi de a semenea o
cauza de ngrijorare.Raportul VT >
0.25 Indica suspiciunea de sepsis
Imature (I)
---------------------------=
Total (T)

raport l/T

Sepsis precoce suspect

2 factori risc antenatal confirmate,
Vezi - anexa scorul risc sepsis
semne clinice sugestive, evolutie fulger-Nou nscut
simptomatic,apnee,tahipnee>60/min,tiraj,SDR,tegume
nte surii.
teste scrining,PCRx2,hemocultura, Xraytorace. Criterii
cu valoare preductiv:
neutropenia - mai jos de 5000 mm3; n cifre absolute mai jos de
1750 m3;hemocultura pozitiv; Raportul VT > 0.25;
ILI mai mare de 1,24;raportul b/ s mai mare ca 0,3 ;
LEUCOPENIE/LEUCOCITOZ <5000 >20 000 MMC;
PCR>10 MG/L;VSH >15 MM/Ora;
Dac 3 criterii sunt pozitive probilitatea de infecie sistemic este de
90% .

Sepsis tardiv suspect

2 factori risc antenatalconfirmate,
semne clinice sugestive- evolutie latenta-semne
inflamator purulentemai des
meningita,EUNTemperatur instabil ori MST
febr,apatie,hipotonie, vom,regurjitri,balonri,
(1,A2;3,1)

teste scrining,PCRx2,hemocultura, Xraytorace. Criterii

cu valoare preductiv:
neutropenia - mai jos de 5000 mm3; n cifre absolute mai jos de
1750 m3;hemocultura pozitiv; Raportul VT > 0.25;
ILI mai mare de 1,24;raportul b/ s mai mare ca 0,3 ;
LEUCOPENIE/LEUCOCITOZ <5000 >20 000 MMC;
PCR>10 MG/L;VSH >15 MM/Ora;
Hemocultura *,puncie lombar*,
Rx abdom.*,exam.urinei *
Dac 3 criterii sunt pozitive probilitatea de infecie sistemic este de
90% .

Remarca:

SEPTICEMIE CONFIRMAT:
Hemocultura:este bine s se fac 2 prelevri cu cte 1 ml
snge/mediu, imediat dup natere, de preferat din sngele
periferic sau din vasele ombilicale (dar manevra trebuie s
fie foarte steril).
O precautie importanta: Niciodata sa nu ntarziati tratamentul
cu antibiotic la un nou-nascut bolnav, cu detresa respiratorie,
bazandu-va pe o HLG normala.In perioada de nceput a infectiei,
HLG (si Proteina C-reactiva - PCR) pot fi complet normale.
Timpul dintre aparitia infectiei si prima modificare a HLG poate
fi de 4 - 6 ore. Timpul dintre aparitia infectiei sicresterea CRP
poate fi de 12 ore.In aceasta perioada latenta", nou-nascutul este
infectat si necesita tratament cu antibiotic, dar are o HLG
normala si PCR normal. (1,A2;3)

Tratamentul: vezi protocolul

antibioticoterapie.;

(>2000g)
Amoxycilline
50mg/kg/6ore
Gentamycine
mg/kg/6ore

mg/ml)
Ceftriaxone
75mg/kg/24ore

< 7zile

>7zile

50mg/kg/8ore
2,5mg/kg/12ore 2,5
(Inc.0,5.-1,5mg/ml;apoi 5-9
50mg/kg/24ore

Vancomycine
15
mg/kg/12ore 15mg/kg/8ore
0-10mg/ml;apoi 20-30mg/ml

Tratamentul SEPSISULUI:

A). Antibioterapia se va adapta n funcie de rezultatul antibiogramei.vezi

protocolul,,antibioterapia(s.6).Durata tratamentului:-10-14-21 zile, funcie de atingerea meningean
-4-6 sptmni - n afectarea osteoarticular. (1,A2;3)
Remarca:Cefalosporinele modific legarea bilirubinei de albumin, crescnd riscul de
hiperbilirubinemie. Sunt recomandate mai ales n asocierea meningitei. n suspiciunea de infec ie
nosocomial, dei ampicilina i gentamicina au un spectru larg, stafilococul coagulazo-negativ fiind cel
mai des incriminat, Vancomicina (15 mg/kgc/12ore i.v. la prematur, sau la 8 ore la n.n. la termen)
rmne antibioticul de elecie. Pentru germenii gram negativi rezisteni la gentamicin este indicat
Amikacina.

B).Tratament simptomatic, suportiv:Meninerea confortului termic (incubatoare)Aport

hidroelectrolitic i nutritiv adecvat, pn la hidratare, apoi alimentare
parenteral..Monitorizarea:FC,FR,TA,Diureza,SaHbO2,Gazele sangvine,Ionogram,Creatinin,
uree.Oxigenoterapie n funcie de PaO2.

C).Tratamentul ocului septic.Vezi algoritmul. D).Terapia CID: Vezi algoritmul.

E).Imunoterapia:-imunoglobuline: 500-1000 mg/kgc/doz la 2 sptmni (mai indicat la prematurul

mic);-gama interferon uman - n infeciile virale;-transfuzia de granulocite;-transfuzie cu snge proaspt
(opsonine, ac. Anti Str. B, neutrofile);-exsanguinotransfuzia cu volum dublu Nu se folose te n mod
curent n sepsis. Este indicat mai ales n neutropenia sever, la care metodele clasice de terapie au
euat.-administrarea oral de Ig A, E exogene poate reduce sau preveni simptomatologia gastrointestinal la prematuri. Laptele de mam contribuie la creterea imunitii nou-nscutului i la
dezvoltarea structurilor mucoasei intestinale, scznd riscul infec iilor nosocomiale(2,C2;3)

Conduita sepsisului
1variant

< 2 valori anormale;

hemocultura negativ
Lipsa meningitei,cultura sterila,
screen neg.n-n sanatos,simptome
rezolvate Tratament 48ore;
tratament matern;Evalum
semnele.

Conduita sepsisului
2 variant

>2 valori anormale;

hemocultura negativ
Lipsa meningitei,
cultura neg
LCR anormal,
nn bolnav
tratament 7 zile

Conduita sepsisului
3 variant

>2 valori anormale; Hemocultura

puncie lombar
Lipsa meningitei
Hemocultura+
LCR anormal,
nn bolnav
tratament 7- 10 zile bacteriemia;
14- 21 zile

Conduita sepsisului
4 variant

>2 valori anormale; Hemocultura

puncie lombar
Meningita+ ,
cultura+ ,
screening +,
nn bolnav
tratament Antibiotic 21 zile

Conduita sepsisului
5 variant

>2 valori anormale; Hemocultura

puncie lombar
Hemocultura+ ,
LCR neg,
screening+
cura clinica compat cu sepsis
tratament Antibiotice14 zile
conform sensib.