Scoala postliceala FEG

Modul 51 Urgente medico chirurgicale

Asist. Med. pr. Georgeta Pasnicu

Managementul cailor aeriene si ventilatia

Introducere
Pacientii care necesita resuscitare cardiopulmonara au de cele mai multe ori calea aeiana
obstruata prin caderea posterioara a limbii secundar pierderii de constienta sau uneori
reprezentand o cauza primara a stopului cardiorespirator.In orice caz ,in resuscitareeste necesar
un management adecvat al cailor aeriene si o ventilatie eficienta pentru a preveni leziuni
determinate de o hipoxie la nivel cerebral,dar si la nivelul celorlalte organe vitale.
Cauze de obstructie sunt multiple ,ele putand fi sistematizate astfel:
Alterarea strii de contien prin:
- Traumatisme cranio-cerebrale
- Oprire cardiaca
- Stare de coma de orice etiologie
Traumatisme craniofaciale cu sangerare si leziuni la nivelul
fetei,limbii,faringelui,laringelui
Traumatismele nchise ale gtului
Arsurile la nivelul fetei cu inhalarea de fum care produc laringospasm sau edem al limbii
Snge
Lichidul de varsatura

Corpi strini

Compresie extrinsec:
- Hematoame ale gtului
- Abcese ale gtului
1

Edem pulmonar acut necardiogen aparut in situatii de inec,gaze iritante,soc

anafilactic,soc neurogen etc.
Laringo si bronhospasm aparut in cazul anafilaxiei,astmului bronsic,infectiilor,corpilor
straini,infectii,soc neurogen.
Semnele obstructiei cailor aeriene
Stare de incontien
Imposibilitate de a vorbi
Retracie sternal, costal, subcostal

Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent

Cianoz sau coloraie gri a tegumentului
Respiraie zgomotoas cu sunete supraadaugate
Stridor
ELIBERAREA CAILOR AERIENE CU TEHNICI DE BAZA
Hiperextensia capului si ridicarea mandibulei
Salvatorul se pozitioneaza cu o mana plasata pe fruntea pacientului, impingand usor capul spre
spate, in timp ce cu degetele celeilalte maini ridica mentonul, producand extensia structurilor
cervicale anterioare.

manevra Safar
n cazul n care hiperextensia capului nu este suficient, se recurge la tripla manevr Safar format
din:
a. hiperextensia capului;
b. subluxaia anterioar a mandibulei din articulaia temporo-mandibular;
c. ntredeschiderea gurii

 Subluxatia mandibulei in cazurile de trauma cervicala

Subluxatia mandibulei se efectueaza in toate cazurile de suspiciune de trauma cu leziune

spinal.Mandibula este deplasata anterior cu cele patru degete de la ambele maini plasate la
nivelul gonionului,iar cu policele plasate pe menton se deschide cavitatea bucala.Subluxatia
mandibulei se asociaza cu stabilizarea in linie a capului si gatului.

manevra Esmarch

dac se bnuiete un traumatism al coloanei cervicale hiperextensia este periculoas. n aceast

situaie se recomand simpla subluxaie anterioar a mandibulei (manevra Esmarch) format din:
a. subluxaia anterioar a mandibulei
b. ntredeschiderea gurii
Indepartarea corpilor straini cu pensa Magill

Intotdeauna se va administra oxygen in parallel cu manevrele de management a cailor

aeriene.

ELIBERAREA CAILOR AERIENE CU TEHNICI ADJUVANTE

Canula orofaringian

Pipa Guedel este un dispozitiv din plastic care se introduce in cavitatea bucala a pacientului
intre limba sipalatul dur,avand rol de a preveni caderea bazei limbii la pacientul incinstient.
Tehnica de inserie:

Se determina dimensiunea adecvata.masurand distant de la comisura bucala la unghiul

mandibulei
Se deschide gura pacientului se se evalueaza existent corpilor straini,care trebuie extrasi
Se introduce pipa in cavitatea bucala orientate cu concavitatea in sus pana la jumatatea
cavitatii bucale si se roteste cu 180 grade
Se evalueaza corectitudinea plasarii pipei nprin manevra PAS
4

 Canula nazofaringian este reprezentata de tubul nazofaringian care se introduce pe una

din narine pana la nivelul faringelui,Este indicate in situatiile de trismus sau leziuni oromaxilo-faciale dar nu se utilizeaza in fracture medio-faciale si la pacientii cu tulburari de
coagulare.

Tehnica de inserie:
- se verifica libertatea narinei drepte a victimei care se recomanda a se utilize pentru
insertie
- se lubrefiaz canula;
se introduce canula, printr-o uoar micare de rotaie pana la nivelul faringelui,
posterior de limb;
- se verifica-privete, ascult i simte.
Oxigenul
- se administreaz oxigen ori de cte ori acesta este disponibil.
- modalitati de administrare:
canula nazala(2-6l)
24-44%
masca facial(6-10l)
40-60%
masca facial cu rezervor(10-15l) 60-98%
Aspiraia orofaringelui si a nazofaringelui
Pentru ndeprtarea secreiilor din cile aeriene superioare (snge, saliv i lichid gastric) se
utilizeaz o sond de aspiraie rigid cu orificii largi (Yankauer) sau a unei sonde de aspiratie
conectate la aspirator..

VENTILATIA
Ventilaia gur-la-gur
Ventilaia gur la gur (care nu este acceptabila in toate situatiile sau predispune la riscul
transmiterii unor agenti patogeni)

Ventilatia gura la masca

Se fixeaza pe relieful facial cu ambele maini si se poate utilize in cursul resuscitarii daca exista
doi salvatrori.

Ventilatia pe masca si balon

-

balonul de ventilaie autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o sond de

intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca laringian sau
combitubul;

concentratia de oxygen obtinuta prin ventilatia pe masca si balon conectat la o sursa de

oxygen atinge 45%iar in cazul in care se utilizeaza un balon cu rezervor concetratia poate
depasi 85%

ventilatia cu masca sui balon se poate efectua de catre o singura persoana cu formarea
necesara astfel incat sa mentina etansietatea mastii pe fata sau de doua personae,dintre
care una fixeaza facial masca cu ambele maini si mentine pozitia deschisa a cailor aeriene
si cealalta ventileaza cu ambele maini.

 Masca laringiana
Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm i continuat cu o masca
gonflabila ce se fixeaza la nivel laryngeal.

Insertia mastii laringiene se realizeaza cu balonul dezumflatat fara ajutorul laringoscopului

pana la nivelul laringelui,dupa care se umfla balonasul care realizeaza fixarea mastii si ventilatia
prin orificiile mastii.

Avantaje:
-se introduce repe de si usor,comparatic cu sondfa de intubatie traheala
-marimi variate
-ventilatie mai eficienta decat masca faciala si balonul
-nu este necesara utilizarea laringoscopiei
-poate fi utilizata in resuscitare de catre personalul cu pregatire medie si paramedici
Dezavantaje
-nu prezinta garantie absolutaimpotriva lichidului de varsatura
-nu se recomanda in cazul in care este nevoie de o presiune mare de ventilatie
-caile aeriene nu pot fi aspirate
Combitubul
-

Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n cavitatea bucal, printre limb
i palatul dur i care realizeaz o cale aerian patent indiferent de poziionarea sa final
(n trahee, respectiv n esofag).
Tubul traheal are captul distal liber, n timp ce tubul esofagian are captul distal orb dar
are un numr de mici orificii, situate lateral, la civa cm proximal de vrf.
8

Combitubul are n construcia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul de mai mari
dimensiuni (aproximativ 100ml) situat proximal i conceput a fi gonflat n hipofaringe.
Principiul combitubului const n faptul c atunci cnd este introdus n orb,indiferent
dac ptrunde n calea aerian sau digestiv, pacientul poate fi ventilatpe unul din cele
dou capete proximale ale tubului.
Dac tubul ptrunde n esofag (situaia cea mai probabil), pacientul este ventilat prin
orificiile laterale ale tubului esofagian ce sunt situate proximal de orificiul glotic.
Aerul nu va putea ptrunde n esofag n timpul inspirului datorit captului orb al tubului
esofagian i a balonaului distal aflat imediat proximal de acesta.
Balonaul proximal, umflat la nivelul hipofaringelui mpiedic pierderile aeriene prin
cavitatea bucal.
n cazul n care combitubul a fost introdus n trahee, ventilaia se va face la nivelul
captului distal liber al tubului traheal.
Datorit lumenului dublu, diametrul fiecruia dintre tuburi este n mod corespunztor
redus de unde i creterea rezisteei la flux constatat la utilizarea acestui dispozitiv.
Combitubul poate fi un instrument extrem de eficient i relativ uor de utilizat mai ales n
RCP efectut de personalul medical cu pregtire medie.

Tehnica montrii combitubului:

-

Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical

aliniat.
Se deschide gura i se susine mentonul (cel mai bine de ctre un ajutor
Tubul, n prealabil lubrefiat, este trecut n orb prin cavitatea bucal pn ce marcajul de
culoare neagr de pe tub ajunge la nivelul arcadei dentare superioare.O oarecare
rezisten este resimit n momentul n care tubul ptrunde printer corzile vocale.
Tubul proximal se umfl cu aproximativ 100 ml de aer.
Tubul distal se umfl cu aproximativ 15-20 ml de aer.
Se ataeaz balonul i se ncepe ventilaia mecanic, iniial la nivelul tubului esofagian,
urmrind micrile cutiei toracice i eventuala distensie abdominal.
Este necesar auscultaia toracelui (vezi IOT). Dac la auscultaia toracelui nu este
perceput murmur vezicular, se transfer balonul i se ventileaz prin tubul traheal,
urmrind micrile cutiei toracice i repetndu-se auscultaia.
9

Dezavantaje:
- Este un dispozitiv scump i de unic utilizare;
- Necesit deschiderea adecvat a gurii i n unele cazuri sedare;
- Balonaele pot fi perforate de dini n timpul inseriei;
- Pot apare leziuni de pri moi datorate dimensiunilor relativ mari;
- Determin distensie gastric;
- Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.

Intubatia traheala
Intubatia traheala presupune introducerea unui tub prin orificiul glotic in trahee, in scopul
protectiei caii aeriene, a toaletei bronsice, a oxigenoterapiei si a asistarii ventilatiei.
Orificiul glotic este delimitat de corzile vocale si de cartilajele aritenoide. Dispuse paralel, sub
forma unor benzi albe-sidefii, corzile vocale se insereaza anterior pe cartilajul tiroid, la limita cu
insertia epiglotei, iar posterior pe suprafata laterala a cartilajelor aritenoide.
Epiglota este o formatiune cartilaginoasa situata in faringe, cu marginea anterioara aderenta
la cartilajul tiroid si cu cea posterioara atarnand liber in fata glotei, pe care o mascheaza. Intre
epiglota si baza limbii se gaseste valecula, reper important pentru intubatia traheala cu ajutorul
laringoscopului cu lama curba.
Avantajele intubatiei traheale fata de ventilatia pe masca si balon includ:
-permite ventilatia pacientului fara intreruperea compresiilor toracice;
-ventilatia eficienta, in special in cazurile cu complianta scazuta pulmonara/ a peretelui
toracic;
- risc minim de inflatie gastrica si regurgitare;
-protejeaza calea aeriana de continutul gastric;
- eliberarea unui membru al echipei de resuscitare.
Intubaia traheal se poate realiza n dou moduri:
intubaia orotraheal
nasotraheal.
10

Intubaia orotraheal este preferabil la:

- Pacienii apneici;
- n cazul fracturilor medio-faciale;
- Pacienii cunoscui cu coagulopatii.
Intubaia nazotraheal se efectueaz la:
- Pacienii cu respiraie spontan pstrat, deci nu n stop cardiorespirator;
- Pacienii cu gt scurt i gros.
Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan vertebral
cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat.
Pregtirea intubaiei traheale necesit:
- Aspirator pregtit i funcional;
- Sond rigid Yankauer;
- Sond de aspiraie flexibil;
- Pensa Magill pentru extragerea corpilor strini;
- Alegerea unei sonde (canule) de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului (7; 7,5; 8 la adult) i pregtirea nc a uneia sau dou sonde, una mai mic i una mai mare cu 0,5
mm dect cea aleas iniial pentru intubaie;
- Pregtirea i verificarea unui mandren, stetoscop i a unei seringi de 10 ml;
- Verificarea echipamentului, n special a laringoscopului
- Becul laringoscopului, balonaul canulei de intubaie;
- Pregtirea balonului de ventilaie cu masc i rezervor legat la o surs de oxigen;
- Dac intubaia se realizeaz n alte situaii dect stopul cardiorespirator este necesar
pregtirea medicaiei i.v. pentru sedarea i eventual relaxarea muscular a pacientului.
Etapele intubaiei endotraheale:
- Pregtirea echipamentului menionat anterior;
- Preoxigenare cu masc i balon, cu oxigen, aproximativ 30 secunde;
- Administrarea medicaiei - dac este cazul;
- Intubaia endotraheal cu realizarea presiunii cricoidiene (manevraSellick) i umflarea
balonaului sondei de intubaie (realizarea intubaiei nu trebuie s dureze mai mult de 30
sec);
- ncetarea manevrei Sellick;
- Ventilaia pe balon;
- Auscultaia toracelui n cel puin 5 puncte pentru verificarea corectitudinii intubaiei;
- Plasarea capnografului pentru monitorizarea concentraiei CO2 n aerul expirat;
- Fixarea canulei de intubaie;
- Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei - dac este posibil.

11

Complicaiile intubaiei endotraheale :

- Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la timp;
- Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral;
- Pneumotoracele;
- Hemoragia orofaringian;
- Leziuni de corzi vocale;
- Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene inferioare;
- Vrsturi aspiraie bronic;
- Deplasarea unei leziuni cervicale instabile;
- Leziuni de pri moi (limb, trahee).
Alte tehnici avansate de management al cii aeriene indicate n situaii de urgen sunt
reprezentate de critotirostomia cu ac sau cea chirurgical.
Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac).
Indicaii:
- Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale;
- Obstrucia cilor aeriene superioare prin edem, spasm sau corpi strini (deasupra
nivelului corzilor vocale).
Tehnica cricotirostomiei cu ac :
- Se dezinfecteaz zona membranei cricotiroidiene cu iod sau alcool dac starea
pacientului permite;
- Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza i un
cateter i.v.);
- Fixarea acului i oxigenare, care va putea fi utilizat un timp limitat;
- Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias
timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul;
- Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie
urmat de ventilarea pacientului cu un balon;
- Se va pregti pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical, care permite o ventilaie
mai eficient i trecerea la intubaie retrograd sau traheostomie ntr-un timp ulterior.

12

13