Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Astenia, SD Consumptiv in MF
Curs Astenia, SD Consumptiv in MF
aparatul genital - examenul genital este obligatoriu pentru toate femeile alturi de
anamnez pentru depistarea cauzei metroragiilor.
De asemenea este necesar un bilan general care poate aduce date utile. De exemplu,
hipertensiunea arterial sugereaz o nefropatie cronic la care anemia poate fi primul
simptom; tulburri senzoriale apar n neuropatia cordoanelor posterioare din anemia
pernicioas; examenul F.O. poate evidenia noduli, n colagenoze sau neoplasm ori
hemoragii retiniene, n hemopatii cu trombopenie.
Examenul clinic indic necesitatea investigaiilor biologice.
3. Investigaiile biologice se pot grupa n examene de orientare i n examene de
specialitate.
1. Hemoleucograma
- numarul de eritrocitelor valori normale: brbai: 4,5 - 5,7 mil./mmc
femei: 4,2 - 5,5 mil./mmc
- hemoglobina valori normale: brbai: 13,5-18g%
femei: 12-16g%
- hematocrit valori normale: brbai: 50-52%
femei: 37-47%
Valorile normaleale hemogramei n populaie
BRBAI
FEMEI
Hematocrit (%)
44 (39-50)
39 (33-45)
Hemoglobin (mg/100 15 (12-17)
13 (11-15)
ml)
2. Indicii eritrocitari
- VEM (volumul eritrocitar mediu) = (Ht/ nr. E) x 10 ; normal = 80 - 95 3
Sub 80 3 vorbim de microcitoz i peste 100 3 vorbim de macrocitoz.
- CHEM (concentraia medie eritrocitar de hemoglobin) = (Hb/ Ht) x 100; normal = 32 - 34
%.
Aceasta este testul care precizeaz caracterul normocrom al eritrocitului sau hipocromia. Nu
crete peste valorile normale dect n sferocitoz, deci nu putem vorbi de anemii
hipercrome. CHEM st alturi de valoarea globular, test mai puin fidel dar mai mult
utilizat n practic.
- HEM (hemoglobina eritrocitar medie) = (Hb/nr.E) x10; normal = 27 - 31pg.
- IC (indicele de culoare) = 1/(nr.E x 3); normal = 0,9-1,1.
Analiza datelor de mai sus permite s afirmm existena sindromului anemic n funcie de
hemoglobin i s clasificm anemia n una din cele trei grupe:
- anemie microcitar hipocrom;
- anemie macrocitar;
- anemie normocitar i normocrom.
Hemograma aduce argumente etiologice i n funcie de variaiile leucocitare i plachetare
cum ar fi: eozinofilie discret i trombocitoz asociat unei anemii hipocrome microcitare
sugereaz o sngerare cronic; neutropenie i trombopenie n insuficiena medular
calitativ sau cantitativ; celule anormale (blati) n leucoze acute.
3. Reticulocitele, valori normale 3 - 8 %
Tot aici, menionm dpu forme clinice de anemie considerate nc primitive i care
apar exclusiv la femei:
- cloroza tinerelor fete, ce apare la pubertate; semnele clinice se asociaz cu un grad de
insuficien ovarian. Probabil este vorba de o caren de fier ntr-o perioad de consum
masiv, acut.
- maladia Hayem Faber , o anemie hipocrom esenial a adultelor care apare la 30-50 de
ani, are caracter familial, iar semnele sideropeniei sunt asociate cu aclorhidrie gastric i cu
atrofia mucoasei gastrice. Factorul intrinsec este prezent, n afara situaiilor cnd atrofia
este total, caz n care hipocromia se asociaz cu macrocitoz.
Anemia hipocrom, microcitar, sideropenic este cea mai frecvent n practica
medical curent i este singura care justific terapia marial.
2. Hipocrom hipersideremic
sideremia este crescut, CTSS crescut, sideroblati mult crescui. Proba cu fier marcat ( 59Fe)
indic o scdere rapid a radiotrasorului i ncorporarea sa globular diminuat i adesea
ncetinit; depozitarea fierului n rezerve este mult crescut.
Este anemia aa-zis refractar, n care mduva osoas este bogat n eritroblati , dar
acetia rmn tineri, datorit unor tulburri n sinteza hemului la diferite niveluri.
Cauzele pot fi: tulburri congenitale ale sintezei de globin (talasemii), tulburri de sintez
a hemului de origine toxic (saturnism, medicaie, boli neoplazice, alcoolism cronic).
Menionm existena unei tulburri idiopatice a sintezei hemului denumit anemia
sideroacrestic, afeciune cu caracter ereditar, ce apare la tineri i evolueaz spre
hemocromatoz. Ea se caracterizeaz prin contrast ntre hipocromia mare i hipersideremie
cu exces de fier n eritroblati. Adeseori aceste anemii se transform n leucemii (se
numesc chiar stri preleucemice).
3. Macrocitara
VEM peste 100 3, CHEM peste 30%, reticulocite sczute. n aceste cazuri trebuie
suspicionat n primul rnd anemia Biermer i confirmat de prezena megaloblatilor n
mduva osoas (ei lipsesc cnd s-a fcut tratament cu vitamina B12), coroborat cu
prezena unei aclorhidrii histaminorefractare i/sau test Schilling pozitiv, care atest
absena factorului intrinsec.
De asemenea, gigantismul celulelor mucoasei gastrice, bucale sau vaginale susin
diagnosticul. n formele hematologice particulare atipice, cum sunt anemia Biermer acut
(febr i hemoliz important) sau metanemia Chevalier, bolnavul prezint ntreg tabloul
clinic al anemiei pernicioase dar fr tablou hematologic; de asemenea, n anemia Biermer
la debut sau tratat incomplet cu vitamina B12.
Se impun investigaii biochimice care s confirme diagnosticul:
- dozarea vitaminei B12 (normal 150-400 nanograme/ml),
- a acidului folic (6-15 nanograme/ml),
- efectuarea testului Schilling,
- a testelor terapeutice (1000 vitamina B12/zi determin criz reticulocitar).
Anemia Biermer se pare c este cea mai rar cauz a unei anemii megaloblastice; cele mai
frecvente sunt ciroza, etilismul cronic i carena de acid folic la gravide. Subliniem
frecvena crescnd a anemiilor megaloblastice medicamentoase: tratament cu hidantoin,
anticonvulsivante, barbiturice, anticoncepionale orale.
Anemia macrocitar rezistent la tratament cu vitamina B12 asociat cu acid folic i fier
trebuie s duc la suspiciunea unei neoplazii medulare.
5. Normocrom i normocitar
Anemia normocitar
cu reticulocite sczute care impune efectuarea mielogramei cu valoare decisiv.
poate confirma prezenta unei hemopatii maligne (leucoz),
poate releva invadarea mduvei osoase cu celule metastatice (cancer de sn; cancer
bronho-pulmonar).
Mielograma srac indic o aplazie medular care trebuie confirmat i de biopsia osoas.
Acest grup de anemii cu etiologie greu de precizat nu beneficiaz de tratament antianemic.
n anemiile de cauz neelucidat se impun investigaiile izotopice cu globule marcate cu
51
Cr sau studiul eritropoiezei cu fier marcat (59Fe).
10
NUMRUL
Qinidina
Antagoniti RH2
Sulfonamide
Etanol
Fenitoin
Acid valproic
Barbiturice
Tiazide
ADENOMEGALIILE
Reprezint hipertrofii ganglionare care se asociaz frecvent cu splenomegalie i/sau modificarea imaginii
hilare pe radiografia toracic postero-anterioar.
A. CLINIC
Adenomegalia se evideniaz prin inspecie i palpare. Se examineaz regiunile:
occipital;
retroauriculare;
preauriculare;
latero-cervicale (pre i post sterno-cleido-mastoidian);
submandibulare (sub unghiul mandibulei);
supraclaviculare (dintre sterno-cleido-mastoidian i clavicul);
axilare;
supraepitrohleene (la nivelul braului, medial, deasupra cotului);
inghinale.
Tinerii prezint mai frecvent adenopatii n contextul unei reacii inflamatorii dect vrstnicii. La tineri, cea
mai comun cauz de adenopatie este inflamaia (excepie face limfogranulomul), iar la vrstnici tumora.
Adenopatia poate fi dat de o afeciune:
strict localizat - o singur grup de ganglioni;
generalizat - mai multe grupe de ganglioni splina.
B. ETIOLOGIE:
Din punct de vedere etiologic, adenopatiile pot fi:
inflamatorii;
tumorale.
metastaze locale;
leucemie;
limfosarcom;
limfogranulom (boala Hodgkin);
reticuloze neoplazice.
11
tuberculoz;
sarcoidoz;
viroze;
toxoplasmoz;
bruceloza;
boala Nicolas-Fabre.
3. Adenopatii n sifilis
adenopatie inghinal - cu caracter de afect primar (cloc cu pui);
adenopatie secundar generalizat - ganglioni de dimensiuni mici sau mijlocii, dureroi;
adenopatie teriar - ganglioni mari (ct un ou de porumbel) - foarte dureroi.
12
4. Adenopatii virale
Mononucleoza infecioas (febra ganglionar Pfeiffer) se caracterizeaz clinic prin adenopatie cervical, cu
ganglioni de dimensiuni variabile (pot fi foarte mari), dureroi la palpare, ntotdeauna prezeni sub unghiul
mandibulei, nsoit de stare general alterat, febr neregulat timp de sptmni - luni.
Deseori leziunea cauzal are localizare amigdalian, cu aspect pultaceu sau difteroid i se asociaz cu
manifestri hepatice (hepatite), neurologice (meningit, encefalit), cardiace (miocardit), genitale (orhit).
Diagnostic pozitiv:
tablou sanguin cu limfocitoz, leucopenie;
reacii serologice pozitive (Paul-Bunnel-Hngnuiu-Deicher);
puncia ganglionar arat o infiltraie plasmocitar.
Alte viroze ce se asociaz cu adenopatii sunt: rujeola, rubeola (adenopatie retroauricular caracteristic),
hepatita, pneumonia viral.
13
(neoplazii ale
parenchimului)
Leucemie
limfatic
Acut (copil)
Cronic
(adult)
Limfosarco
m
(localizat)
Limfosarcomatoz
Limfoblastom
(Brill
Simmers)
Unica metod de diagnostic este examenul histopatologic al unui ganglion excizat, n care se
evideniaz celule gigante de tip Sternberg-Reed cu 5-6 nucleoli i esut de granulaie cu celule
limfoide nconjurate de celule epiteliale. Se poate practica puncia ganglionar - care nu
ntotdeauna poate preleva celula tipic. Specific bolii Hodgkin este aglomerarea de celule diferite:
plasmocite, eozinofile, polinucleare, reticulocite, fibroblati, celule gigante de tip Sternberg-Reed.
2. Limfosarcomul (limfomul non-Hodgkin)
Sunt nsoite des de limfadenopatii. Cu ct evoluia este mai acut, cu att adenopatiile sunt
mai rare. n formele cronice se constat prezena unor pachete ganglionare mari, dure, nedureroase
la presiune, neaderente la piele. n principiu, orice element figurat al mduvei osoase poate
determina prin proliferare aspecte leucemice.
4. Adenopatii din metastazele regionale
14
Adenopatia metastatic de caracterizeaz prin ganglioni mari, duri, nedureroi spontan sau la
palpare. Este necesar biopsia pentru precizarea originii, dup care se recurge la investigaiile de
rigoare pentru identificarea tumorii primare.
Localizri:
ganglioni cervicali - tumori faringiene;
ganglioni axilari - cancer mamar;
ganglion supraclavicular stng la inseria sterno-cleido-mastoidianului (10-20%) n
cancer gastric, cancer bronho-pulmonar;
ganglioni inghinali: neoplazie cu localizare la nivelul tractului genital;
ganglioni submaxilari - n neoplazii ale buzelor, gingiilor, obrazului, planeului bucal,
limbii;
ganglioni preauriculari - n neoplazii ale scalpului, urechii;
ganglionii spinali - neoplazii ale mezofaringelui;
ganglionii carotidieni - n neoplazii ale vlului palatin, gurii, laringelui, faringelui,
amigdalelor;
ganglionii supraclaviculari drepi - n neoplazii ale snului drept, esofagului, tiroidei,
pulmonului drept;
ganglionii supraclaviculari stngi - n neoplazii ale snului stng, esofagului, tiroidei,
pulmonului stng, ovarelor, stomacului.
FROTIU PERIFERIC
Limfocite imature
(blati)
Puncie medualr
Limfocite mature
Inactive
Copil
Active
(limfocite atipice)
Cretere
marcat
Cretere
moderat
Pertusis
Adenoviroze
nespecific
Leucemie acut
limfoblastic
Mononucleoz infecioas
Toxoplasmoz, Hepatit
TBC, Medicam. (fenitoin)
Citomegalovirus
Leucemie
limfatic cronic
(H. Harold Friedman, Problem Oriented Medical Diagnosis, Sixth Edition, 1996, p. 234)
15
ICC, HTP
Boli autoimue
Sarcoidoz,
Amiloidoz
Afeciuni asociate
Splenomegalie
Clinic sau
imagistic
Splenomegalie
masiv
ANORMAL
Frotiu
periferic
Frotiu periferic i
puncie medular
Investigare
Investigare
anemieNORMAL
ane-mie
hemolitica
hemolitic
Investigare sdr.
limfo-/
mieloproliferativ
Mononucleoz
Toxoplasmoz
Boala Gaucher
Adenopatie
absent
Adenopatie
prezent
Studiu serologic
Fosfataza acid
Studiu serologic
Vezi algoritmul
adenopatiilor
NEGATIVNEGATIV
NEGATIV
NEGATIV
Splenomegalie
moderat/mare
Hepatomegali
e cu teste
hepatice
alterate
Puncie/biopsi
e hepatic
NEGATIV
Mononucleoz
Toxoplasmoz
Supraveghere a
Supraveghere
Supraveghere
atenta
Supraveghere atent
Splenomegalie redus
asimptomatic
Anomalii limfo-/
mieloproliferative (cele
mai frecvente cauze)
Puncie
medular
Histologie,
Cultur
CT abdominal
NEGATIVE
Laparotomie
exploratorie
NEGATIV
Adult
tnr,
asimp
Adult tanar
asimptom
moder
cu adenopatie
ade-nopatie
m
splenomegali
i splenomeg
Adult simptomatic,
i/sau adenopatie
cu splenomegalie
Biopsie
ganglionar
Cultur
Histologie
NEGATIVE
Puncie medular
Histologie
Culturi
NEGATIV
Se recomand
laparotomie
Algoritm de diagnostic al splenomegaliilor
(H. Harold Friedman, Problem Oriented Medical Diagnosis, Sixth Edition, 1996, p. 238-239)
16
Hemoleucogram
Adenopatie
sever
NORMAL
Biopsie imediat
limfocitoz
vezi algoritm
de investigare
Dimensiuni
mici/moderate
Serologie:
tbc,
Mononucleoz
Toxoplasmoz
ASIMPTOMATIC
NEGATIV
Adenopatie linitit
SIMPTOMATIC
BIOPSIE
CULTURA
HISTOLOGIE
Supraveghere
atent
Adenopatie moderat
Biopsia trebuie
efectuat la orice
pacient cu adenopatie
progresiv
neexplicabil
Neutropenia febril neutropenie la un pacient cu temperatura axilar sau oral peste 38,3 gradeC la
o determinare sau peste 38 grade C la dou determinri n mai puin de o or.
ATENTIE
La un pacient neoplazic, aflat sau nu n tratament cu citostatice, care se prezint
pentru un sindrom febril, prioritatea este efectuarea hemoleucogramei.
17
ocul septic poate complica neutropenia febril: focar infecios prezent + hipotensiune arterial (Tas <
80 mmHg) + tachicardie cu puls slab, filiform pe fondul strii generale alterate, cu transpiraii reci, cianoz
periferic. Se apeleaz de urgen salvarea pentru terapie n urgen i internare
Embolia pulmonar anxietate + durere toracic de tip anginos sau pleural, tahicardie i tahipnee cu
cianoz (semne de insuficien respiratorie acut) asociate eventual cu insuficien cardiac dreapt. Se
transport bolnavul de urgen la spital pentru investigaii i tratament.
F. Monitorizarea pacientului neoplazic
Concluzii
pacientul neoplazic este un pacient complex i vulnerabil; att boala de baz, cu complicaiile sale, ct
i tratamentul specific pun probleme de patologie din cele mai divesre, inclusiv urgene cu risc vital
medicul de familie supravegheaz starea i evoluia bolnavului n teritoriu, n timpul i dup terminarea
tratamentului specific. Se urmresc starea clinic (inclusiv din punct de vedere nutriional sau
psiholog psihiatric) i parametrii hematologici i biochimici, raportul fiind comunicat oncologului
curant.
dup terminarea tratamentului, medicul de familie va trimite bolnavul periodic pentru evaluare n
clinica de specialitate, pentru urmrirea evoluiei imagistice i cito-biologice(markerii de
evolutivitate).
18
19