HEMORAGIA I HEMOSTAZA

TRANSFUZIA DE SNGE
Hemoragia = exteriorizarea sngelui din sistemul vascular printr-o soluie de
continuitate a peretelui vascular. Urmarea acestui fenomen este scderea cantitii
de snge cu tot ce decurge de aici.
ETIOLOGIA:
1. Traumatismele (contuzii i plgi):
- escoriaii profunde i echimoze;
- hematoame;
- hemoragii interne;
- toate tipurile de plgi;
2. Afeciunile ulcerative ale unor organe:
- ulcerele tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, intestin subire, apendic,
intestin gros, rect);
- ulceraiile tegumentare i ale mucoaselor (ulcerul varicos, ulceraiile mucoasei
nazale, cistita acut eroziv, T.B.C.);
- cancerele cu orice localizare;
3. Afeciunile vaselor:
- ruptura unui anevrism;
- ruptura unui varice (esofagian, al membrelor inferioare, hemoroidal);
4. Hemoragiile produse prin arsuri:
- fizice : lichide fierbini, curent electric;
- chimice: acizi, baze;
5. Hemoragiile din sindroame hemoragipare:
- angiopatiile;
- trombocitopeniile;
- coagulopatiile;
CLASIFICARE ETIOLOGIC:
I. Hemoragiile traumatice:
- mecanice;
- chimice ;
- fizice;
- mixte.

II. Hemoragiile medicale:

- afeciuni inflamatorii i ulcerative;
- afeciuni tumorale;
- afeciuni degenerative;
- fragilitate vascular;
- coagulopatii;
III. Hemoragiile iatrogene:
- puncii, inclusiv injecii;
- intervenii chirurgicale;
- hemoragii postmedicamentoase;
CLASIFICARE:
A. Dup locul de revrsare al sngelui:
1. Extern - sngele se revars n afara organismului fiind uor de sesizat;
2. Intern - sngele se acumuleaz ntro cavitate natural: peritoneu, pericard,
articulaie, pleur;
3. Intern exteriorizat:
Sngerare ntr-un organ cavitar care comunic natural cu exteriorul i de unde este
exteriorizat spontan pe cale natural sub form de:
- hematemez, melen;
- rectoragie;
- hematurie;
- metroragie;
- epistaxis;
- hemoptizie;
- otoragie.
4. Interstiial:
Acumularea sngelui n esuturi (pn la 2000 ml., n fracturile de bazin):
- purpura;
- echimoza;
- hematomul.
5. Mixt:
Asocierea a dou sau mai multe din formele de mai sus.

B. Dup natura vasului lezat:

1. Hemoragia arterial:
- prezint de regul pierderi mari i rapide
de snge;
- sngele este rou deschis, oxigenat;
- sngele nete sincron cu btile
cardiace;
- poate pune n pericol viaa bolnavului;
- hemostaza spontan se face rar;
2. Hemoragia venoas:
- sngele este de culoare nchis, neoxigenat;
- scurgerea sngelui se face n jet continuu la nivelul ambelor capete vasculare, dar
mai ales la nivelul celui distal;
- scurgerea sngelui se face fr legtur
evident cu contracia cardiac;
- este posibil hemostaza spontan n cazul venelor mici.
3. Capilar:
- hemoragia este difuz;
- se poate opri spontan.
4. Mixt:
- este cea mai frecvent form de hemoragie.
C. Dup debitul de sngerare:
1. hemoragie mic: < 500 ml. (8-10%);
2. hemoragie mijlocie: 800 - 1000 ml. (< 20%);
3. hemoragie mare: 1200 - 1500 ml. (< 30%);
4. hemoragie grav: 1500 - 2000 ml. (30-50%);
5. hemoragie cataclismic: 50% din volumul circulant.
D. In funcie de organul care le-a generat:
1. otoragie prin ureche;
2. epistaxis la nivelul nasului;
3. gingivoragie la nivelul gingiilor;
4. hematemez la nivelul tubului digestiv;
5. melen la nivelul tubului digestiv;
6. rectoragie la nivelul tubului digestiv;
7. hematochezie la nivelul tubului digestiv;

8. hemoptizie din plmni;

9. menstruaia sngerare fiziologic, regulat, la cca. 28 de zile;
10. menoragia menstruaie abundent i prelungit, patologic;
11. metroragia sngerare patologic aprut n afara ciclului menstrual;
12. hemotorax n cavitatea pleural;
13. hemomediastin din mediastin;
14. hemopericard din pericard;
15. hemoperitoneu din peritoneu;
16. hematurie din cile urinare;
17. hemartroz n articulaie;
E. In funcie de momentul apariiei hemoragiei:
1. hemoragie primitiv apare imediat dup lezarea vasului;
2. hemoragie secundar hemoragia n doi timpi, apare dup un interval liber
(ore, zile, sptmni):
- n traumatismele organelor parenchimatoase (ficat, splin, rinichi);
- rupturi incomplete ale vaselor sanguine cu hematom parietal vascular, anevrisme,
varice;
Fiziopatologia hemoragiilor:
Prin pierderea de mas sanguin, hemoragia determin scderea:
- volumului circulant;
- ntoarcerii venoase;
- numrului hematiilor circulante;
- anemie acut care realizeaz hipoxie tisular;
Organismul ncearc s compenseze aceste tulburari prin:
- mobilizarea sngelui i hematiilor din rezerve;
- mobilizarea lichidelor tisulare i/sau celulare n vederea refacerii volumului
circulant;
- tahicardie compensatorie;
- vasoconstricie selectiv;
Amploarea acestor fenomene i exprimarea lor clinic depinde de:
- viteza cu care se produce hemoragia;
- cantitatea de snge pierdut;
- starea organismului n momentul agresiunii;
Au valoare agravant:
- anemia preexistent;
- hipovolemia;
- bolile caectizante;
- bolile anergizante;

- tratamentele hipotensoare;
- leziunile asociate provocatoare de oc (striviri, sepsis, durere violent).
Efectele adverse n teritoriu sunt:
- oboseala i ischemia miocardic induse de:
tahicardia compensatorie;
anemia acut;
hipovolemia;
- ischemia cerebral manifestat prin:
agitaia psihomotorie,
lipotimie;
- tahipneea i tahicardia accentueaz ischemia prin scurtarea timpului de contact al
hematiei cu oxigenul.
SIMPTOMATOLOGIE:
1) Ameeli i lipotimie:
lipotimia = pirderea brusc i de scurt durat a strii de contien;
poate fi prezent n ortostatism i dispare n decubit dorsal = pierderi sanguine
mijlocii;
cnd este prezent i n decubit dorsal hemoragia a fost sigur cel puin mare.
2) Senzaie de sete;
3) Agitaie psihomotorie:
bolnavul este vioi, refuz tratamentul i repaosul;
poate fi urmat rapid de prbuirea strii generale i instalarea ocului
decompensat.
4) Stare de prostraie;
5) Stare general alterat.
Semne generale obiective:
a) Paloare;
b) Modificrile de puls:
- frecvena (N. hemoragiile mici; tahicardie n hemoragiile mijlocii - 80-100
b./min. i mari - 120-130 b./min.; meninerea ei este semn de continuare a
hemoragiei);
- amplitudinea (poate lua aspect filiform n hemoragiile grave cu oc
hemoragic).
c) Transpiraia rece;
d) Tensiunea arterial:
- normal sau chiar uor crescut n hemoragiile mici sau mijlocii mai ales la
debutul lor;

- hipotensiunea este n general proporional cu cantitatea de snge pierdut i

tensiunea arterial anterioar;
- cnd spaiul TA max/TA min este pensat apare riscul major de instalare a
ocului;
- hipotensiunea prelungit duce la hipoxie cerebral, scderea presiunii de
filtrare glomerular i insuficien renal acut;
- TA monitorizat 24/24 ore.
e) Tahipneea (N. 16-30/min.).
Semne locale:
Importante pentru localizarea hemoragiei;
I. hemoperitoneu (meteorism, dureri abdominale difuze spontane i la palpare,
semne de iritaie peritoneal);
II. hemotorace (durere la baza hemitoracelui, dispnee, matitate cu dispariia
murmurului vezicular);
III. hemopericard (semne de insuficien cardiac, mrirea matitii cardiace,
asurzirea zgomotelor cardiace);
IV. hemartroz (dureri articulare, tumefacie articular, echimoz articular,
impoten funcional);
V. hemoragia intern exteriorizat (semnele exteriorizrii: hematemeza, melena,
rectoragia, hematuria etc.).
DIAGNOSTICUL:
anamneza:
- elemente sugestive pentru cauza i vechimea hemoragiei (traumatism, ulcer,
medicamente ulceroinductoare, tulburri de coagulare e.t.c.);
- afeciuni asociate;
- cantitatea de snge pierdut;
evidenierea i confirmarea hemoragiei:
In cazul plgilor accidentale sau iatrogene:
sngerarea este simplu de evideniat i confirmat;
trebuie monitorizat cantitatea de snge pierdut;
trebuie gsit sursa sngerrii;
trebuie realizat hemostaza;
In cazul hemoragiilor interne exteriorizate evidenierea hemoragiei se face prin:
vizualizarea lor, cnd hemoragiile sunt macroscopice (vrstur, scaun, urin
etc.);

 determinarea microscopic a hemoragiei n cele oculte (proba Addler);

- evidenierea direct se face prin:
- tueu vaginal;
- tueu rectal;
- sondaj uretrovezical;
- sondaj nasogastric.
- evidenierea paraclinic se face prin:
examene endoscopice:
- endoscopie esogastroduodenal;
- cistoscopie;
- colposcopie e.t.c.
examene radiologice:
- radiografia esogastroduodenal;
- urografia;
- arteriografia selectiv.
In cazul hemoragiilor interne:
dignosticul clinic se stabilete pe:
palpare:
- semne de iritaie peritoneal;
- semnul valului;
percuie:
- crete aria matitii hepatice;
- matitate nejustificat;
- matitate deplasabil pe flancuri;
auscultatoriu:
- asurzirea zgomotelor fiziologice:
murmur vezicular;
zgomote cardiace;
silenium abdominal;
puncia exploratorie cu sau fr lavaj;
radiografia simpl util n:
hemotorax;
hemomediastin;
hemopericard;
ecografia;
tomografia;
arteriografia selectiv.

EVOLUIA:
Fr tratament duce n majoritatea cazurilor la deces prin:
- ischemie cerebral (a centrilor vitali);
- ischemie miocardic (infarct miocardic);
- insuficien renal.
Oprirea spontan a hemoragiei:
- se produce rar;
- mai ales n hemoragiile mici.
Dup oprirea hemoragiei, refacerea se face n trei etape:
a) etapa volemic (n primele 5-6 zile) prin atragerea de lichide i proteine n
circulaie;
b) etapa hematologic (de corectare a anemiei) se face n 3-4 luni de la accidentul
hemoragic;
c) etapa de refacere a sideremiei care se petrece, de regul, concomitent cu
precedenta.
TRATAMENTUL:
Obiective:
1. HEMOSTAZA:
- spontana;
- provizorie;
- definitiva.
2. TRATAREA LEZIUNILOR ASOCIATE.
3. COMPENSAREA ANEMIEI.
HEMOSTAZA:
I. Hemostaza spontan:
Este hemostaza realizat de organism fr intervenie din afar.
Este prezent i posibil la nivelul vaselor mici i mai ales la nivelul venulelor.
Cuprinde mai multe etape ce se succed dup instalarea leziunii vasculare:
1. vasoconstricia capetelor lezate;
2. vasodilataia vaselor colaterale;
3. realizarea trombusului alb trombocitar;
4. realizarea cheagului rou ;
5. retractia cheagului.
Mai particip i ali factori: calciu, vitaminele K, C, B12, factorii coagulrii V, VII
etc.

2. Vasodilataia vaselor colaterale se realizeaz:

- printr-un reflex local de axon indus de durere si determin:
scderea volumului sanguin care circul prin vasul afectat;
scderea volumului de snge pierdut;
reducerea diametrul defectului de reparat;
3. Realizarea trombusului alb trombocitar:
- celulele din peretele vasului lezat: elibereaz colagen si se edemaiaz;
- edemul scade i mai mult lumenul vascular;
- colagenul aglutineaz trombocitele realiznd un dop alb trombocitar;
4. Realizarea cheagului rou:
- trombocitele i esutul lezat secret un factor tromboplastic care transform
protrombina din snge n trombin;
- la rndul ei trombina transform fibrinogenul n fibrin;
- se formeaz o reea n ochiurile creia se strng hematiile;
5. Retracia cheagului:
- rezult coagulul rou care astup definitiv defectul vascular;
- organizarea fibroas a coagulului se produce n 7-10 zile.
II. Hemostaza provizorie:
Reprezint msurile luate n regim de urgen n scopul opririi temporare a
hemoragiei, pn la creerea condiiilor materiale i anatomice pentru realizarea
hemostazei definitive.
Se face, de regul, prin compresiune local sau la distan.
Local, se poate face tamponament i pansament compresiv (mai ales la nivelul
extremitilor), cu aciune direct asupra capetelor vasului sau vaselor lezate.
La distan de leziune, hemostaza se poate face prin compresiune digital sau
ligatur cu garoul.
Compresiunea digital este obositoare i se adreseaz mai ales urmtoarelor vase:
- carotida primitiv: la nivelul marginii anterioare a muchiului
sternocleidomastoidianului, pe apofiza vertebrei C6;
- artera subclavie: n fosa supraclavicular apsnd pe prima coast;
- artera axilar: n axil pe capul humeral;
- artera brahial: pe faa intern a braului, apsnd pe diafiza humeral;
- artera femural: n triunghiul lui Scarpa.

Compresiunea cu garou este aplicabil la nivelul membrelor i garoul se aplic n

amonte pentru leziunile arteriale i n aval pentru cele venoase.
Pe timpul transportului, garoul va fi nsoit de un bileel pe care se noteaz ziua i
ora la care a fost montat.
Un garou nu trebuie s fie lsat mai mult de 2 ore, timp n care, din 20 n 20 de
min. Se slbete 1-2 min. pentru a iriga membrul ischemiat.
III. Hemostaza definitiv:
Se realizeaz de regul n sala de operaie sau ntro sal de pansamente utiliznd:
- electrocauterizarea;
- ligatura;
- forcipresura;
- tamponamentul compresiv;
- capitonajul;
- obliterarea prin corpi strini (cear, burete resorbabil) - folosite n chirurgia
ortopedic i neurochirurgie.
TRATAMENTUL LEZIUNILOR ASOCIATE:
- plgilor,
- al fracturilor,
- al peritonitei etc.
COMPENSAREA PIERDERILOR:
- prin transfuzii, perfuzii e.t.c.
TRANSFUZIA DE SNGE
Sngele = fluid vital care asigur:
- transportul oxigenului i a substanelor nutritive ctre esuturi i celule;
- evacuarea dioxidului de carbon i a metaboliilor ctre organele excretoare;
- n condiiile scderii calitative i mai ales cantitative pune serios n pericol viaa
pacientului;
Oamenii de tiin au incercat, din secolul al XVI-lea, adugarea dintr-o alt surs
a sngelui necesar n diferitele sindroame anemice.
Acest aport de snge se numete transfuzie.
1900 - Landsteiner descoper grupele saguine A, B i O;
1940 - identificarea factorului Rh;
Mecanismul imunologic al compatibilitilor transfuzionale are la baz o reacie
antigen-anticorp, responsabil de precipitarea i hemoliza sngelui:

- eritrocitele sunt purttoarele antigenilor sau aglutinogeni;

- plasma conine anticorpii sau aglutininele;
- aceast repartiie se face dup regula repartiiei reciproc invers (Landsteiner)
care exclude coexistena unui tip de aglutinin cu acelai tip de aglutinogen.
S-au descris:
- dou tipuri de aglutinogene A i B;
- dou tipuri de aglutinine i ;
aglutinogenul A precipit n prezena aglutininei ;
aglutinogenul B precipit n prezena aglutininei ;
GRUPA SANGUIN O (I) ():
aglutinogen 0
aglutinin i
GRUPA SANGUIN A (II) ():
aglutinogen A
aglutinin
GRUPA SANGUIN B (III) ():
aglutinogen B
aglutinin
GRUPA SANGUIN AB (IV) (O):
aglutinogen A i B
aglutinin 0
La sistemul de grupe A,B,O se adaug factorul Rh:
- prezent pe eritrocitele la 80-85% din populaie = Rh pozitivi;
- absent la 15-20% din populaie = Rh negativi;
Donator universal = O(I)
Primitor universal = AB(IV)
Aceste ultime dou categorii sfideaz regula de mai sus a izogrupului i izo-Rhului, atunci cnd cantitatea transfuzat nu depete 300ml.
Inaintea oricrei transfuzii se procedeaz la o testare riguroas a compatibilitii de
grup i subgrup i Rh pentru evitarea accidentelor transfuzionale.

Accidentele transfuzionale:
a) Hemoliz acut = distrugerea eritrocitelor donatorului de ctre anticorpii
primitorului:
- anticorpii sunt cel mai des ctigai prin transfuzii anterioare;
- incompatibilitatea de grup sau de subgrup;
b) Hemoliz tardiv = aprut la pn la 20 de zile dup transfuzie manifestat
prin: icter (predominena indirectei), anemie hemolitic i testul Coombs pozitiv;
c) Reacie febril;
d) Purpur post-transfuzional;
e) Transmiterea hepatitei virale de tip B sau non A-non B ;
f) Transmiterea virusului SIDA ;
g) Infecia cu virus citomegalic (virus de tip herpetic care determin:
meningoencefalite, pneumonii interstiiale, hepatite);
h) Infecia cu spirochet (posibil mai ales prin concentratul trombocitar);
i) Hipercaliemia post transfuzional (poate determina tulburri cardiace grave);
j) Edemul pulmonar.
Tratamentul de urgen al accidentelor post-transfuzionale:
La cele mai mici semne de alterare a strii generale (urticarie, hipotensiune,
frison):
- stoparea transfuziei;
- nlocuirea trusei de perfuzie;
- continuarea perfuziei cu soluii cristaloide, cu ser glucozat, clorur de sodiu,
manitol;
- se administreaz:
- antihistaminice i corticoizi;
- furosemid 20-40 mg intravenos;
- alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu pentru prevenirea instalrii
insuficienei renale prin precipitarea hemoglobinei n tubii renali;
- hemodializ;
- tratamentul specific al ocului;
- sngele neadministrat se trimite obligatoriu la laborator pentru determinarea
tipului de incompatibilitate.

PREPARATE DIN SNGE:

1. Snge integral:
de preferat este s fie administrat n primele 21 de zile de la recoltare;
n acest interval 70% din hematii rmn viabile;
viaa acestora la pacientul transfuzat se reduce la jumtate, adic 60-70 de
zile;
este din ce n ce mai puin utilizat, datorit transfuziilor intite cu tipul de
derivat sanguin deficitar n sngele pacientului;
2. Masa eritrocitar:
snge integral centrifugat iar supernatantul resuspendat n soluie nutritiv;
are un timp de utilizare de 35-60 de zile;
3. Masa leucocitara;
4. Concentrat congelat de eritrocite;
5. Concentrat trombocitar - indicat n trombocitopeniile severe;
6. Crioprecipitat - conine factorii I,VIII i XII (utilizat n hemofilie);
7. Albumina 5% i 20% - indicat n refacerea volemic.
Transfuzia autolog sau autotransfuzia:
- se practic n interveniile programate;
- const n recoltarea nainte de operaie i pstrarea timp de 4-5 sptmni a cte o
unitate de snge pe sptmn de la bolnavul care urmeaz s fie operat;
- n timpul interveniei i dup aceea sngele se readministreaz bolnavului.