Valvulopatii

Lucia Mazur-Nicorici
doctor n medicin
asistent universitar

Cuprins

Regurgitarea valvei mitrale

Stenoza valvei mitrale
Prolaps al valvei mitrale
Stenoza valvei pulmonare
Regurgitarea valvei pulmonare

Obiectivele
Analiza etiologiei stenozelor i regurgitarii
valvulare
Recunoaterea semnelor i simptomelor
stenozei i insuficienei valvulare severe
Abilitatea de a identifica rapid i de a trata
insuficiena acut mitral i aortic
Identificarea pacienilor poteniali pentru
substituirea chirurgical a valvelor

Sistemul valvular cardiac

Sistemul valvular

Valvele atrio-ventriculare
localizate intre atrii i ventriculi
valva mitral (M)- intre AS i
VS
valva tricuspid (T)- intre AD i
VD

Valvele sigmoidiene
localizate intre ventriculi i marile
artere
valva aortic (A)- intre VS i
Fiecare valv are trei cuspe, aort
exceptand valva mitral, carevalva pulmonar (P)- intre VD
are numai dou cuspe
i artera pulmonar

Cum funcioneaz valvele cardiace?

Valvele previn regurgitarea sangelui
Asigur curgerea unidirecional, esenial pentru
funci-onarea inimii ca pomp
curgerea sangelui numai din vene
atriiventriculiaort sau artera pulmonar, dar nu i
in sens invers
Valvele cardiace pot prezenta dou tipuri de disfuncii
insuficiena: valvele nu se mai inchid complet,
determinand refluarea (regurgitarea) sangelui
stenoza: deschiderea valvelor este redus sau se
realizeaz dificil
Inima trebuie s dezvolte o for mai mare pentru a
impinge sangele prin orificiul stenozat
Valvele pot prezenta una sau ambele tipuri de disfuncii

REGURGITAREA VALVEI MITRALE

Regurgitarea mitral reprezint un defect de
nchidere a valvei mitrale din motivul afectarii
aparatului valvular
Afectarea absolut modificare organica a
cuspelor valvei mitrale sub forma de
ratatinare, micorare asociat cu depunerea
srurilor de calciu
Insuficiena valvular relativ dereglarea
functionrii coordonate a complexului mitral

REGURGITAREA VALVEI MITRALE

Valvulopatie cu flux sistolic retrograd din VS n AS
ca urmare a afectrii aparatului valvular mitral

Regurgitarea valvei
mitrale este a II-a
valvulopatie ca
frecven n Europa
dup stenoza
aortic, fiind
prezent la 31%
dintre pacienii cu
leziuni valvulare

Anatomia valvei mitrale

 Tip I valve cu micare normala,

inel dilatat
Tip II valve cu miscare ampl,
prolaps, ruptura de cordaj
Tip III valve cu miscare redus,
comisuri fuzionate

Clasificare
Dup substratul
afectat

Dup timpul de
dezvoltare

RM organic se
dezvolt ca urmare
a afectrii
structurilor valvei
mitrale
RM funcional
reprezint
dilatarea inelului
valvular mitral
secundar dilatrii
ventriculului stng

RM acut
atriul stng nu
are timp de
adaptare
RM cronic
atriul stng se
dilat treptat

RM funcional
Se caracterizeaz prin absena
leziunilor valvulare mitrale
Regurgitarea este legat de
dilatarea inelului mitral secundar
dilatrii VS
Cardiopatiile hipertensive
Cardiopatiile ischemice
Valvulopatiile aortice
Cardiomiopatii non obstructive.
Reprezint 20% din totalul IM

RM organic

RM distrofice sau degenerative

RM reumatismale
RM ischemice
RM infecioase
Alte cauze de RM organice
Traumatice

Prin calcificarea inelului mitral

legate de o tumor (mixom)
n cadrul unei patologii sistemice

LES
Hemocromatoz
Artrita reumatoida
Endocardit Loeffler

RM
distrofic/degenerativ
n rile dezvoltate etiologia cea mai
frecvent a RM a adultului (30% din
cazuri)
Este vorba despre o degenerescen
mixoid referitoare la
cordaje
valve
elongare,
balonizare
ruptur
sau
prolaps

RM reumatismal
sunt n descretere (profilaxia febrei
reumatismale acute)
reprezint 20% din RM organice

RM ischemic

n perioada acut sau postinfarct, n special in

infarctul miocardic inferior, prin leziunea
pilierului posterior disfuncie sau uneori
ruptur
necesit o intervenie de urgen

EcoCG cu efort
n repaus

La efort

RM infecioas
survine pe valve sntoase sau
patologice
prin ruptura de cordaje
prin mutilare valvular
prezint o frecven joas 5% din
cazuri

La copii
RM este asociat unei
malformaii congenitale
canal atrio-ventricular
sindrom Marfan

Hemodinamica

Fiziopatologia - RM ACUT
Regurgitarea acut determin
suprancrcare volumetric
brutal ntr-un atriu nedilatat
i puin compliant cu
creterea foarte rapid la nivelul
capilarului pulmonar
adeseori responsabil de un
edem pulmonar acut greu tolerat.

DIAGNOSTIC
Semne funcionale
Semne clinice
Examene complementare

Semne funcionale
sunt variabile: uneori asimptomatice
Adesea cu evoluie progresiv
Staz pulmonar - dispnee inspiratorie
la efort, ortopnee, dispnee paroxistic
nocturn
Debit cardiac scazut astenie marcat,
fatigabilitate, scadere ponderal
palpitaii
foarte rar acute
edem pulmonar (RM acut)

EXAMENUL OBIECTIV

obiectiv
palpar
e

auscultaie
realizat n
decubit lateral
stng

ocul apexian
poate fi deviat n jos i
n afar cu freamt
sistolic

Zg I la apex
diminuat
Zg II accentuat la AP
pacienii cu HTP sever

suflu sistolic
de regurgitare
ncepe imediat
dup zg. I

Suflu sistolic de regurgitare

pansistolic
maxim la apex
iradiaz n axil i uneori n spate,
nu crete dup diastolele lungi

accentuat la expir

dulce (n jet de vapori) sau aspru

perceperea unui zgomot 3 sau a unei uruituri diastolice
de debit este n favoarea unei RM importante

Sufluri sistolice
Stenoza aortic
Regurgitarea mitral
Prolaps de valv mitral
Insuficiena tricuspidian
Sufluri diastolice
Insuficien aortic
Stenoz mitral

Decrescendo
murmur
S3 gallop

RM cronic
RM acut
High LA pressure prevent further MR LA dilates and compliance
increases
Rapid pulmonary congestion/edema
LA adaptation at the cost of
Prominent v wave (cv wave)
inadequate forward CO(main
Compensatory increase the LV stroke volume
symptoms are
(Frank-Starling mechanism)
weakness and fatigue)
05/15/16

Cum vei diferenia RM/RTr?

Regurgitarea mitral

Regurgitarea
tricuspidian

Puls

Puls normal sau intermitent

Puls normal

Palpaie

Deplasare ventricular
stng

Deplasare
parasternal
stng

Auscultai murmur pansistolic

e
intensitatea crete cu
expirul
radiaz spre axil

murmur pansistolic
intensitatea crete
cu inspirul

Alte
semne

pulsaie hepatic

Examene
complementare

Electrocardiograma
Radiografia toracic
Eco Doppler cardiac
Explorri hemodinamice i
angiografice

hipertrofie atrial stng

fibrilaie atrial frecvent (n atriomegalie)
hipertrofie ventricular stng
uneori hipertrofie biventricular.

Radiografia toracic
o dilatare de atriu i
ventricul stng
paralel cu
importana i
vechimea regurgitrii
semne de afectare
pulmonar
la scopie,
expansiunea sistolic
a AS (oblic anterior
drept i profil),
existena

Radiografia toracic

RM acut
edem pulmonar

RM cronic
cardiopatie dilatativ secundar

Eco CG Doppler

confirmarea regurgitrii
precizarea topografiei
estimarea cantitativ a regurgitrii
evaluarea regurgitrii din RM
msurarea taliei VS
AS
presiunilor pulmonare (Doppler)
precizarea etiologiei
analiza inelului
aparatului subvalvular
valvelor (interesul ecografiei
transesofagiene - ETE).

Regurgitare mitral
semnificativ

Explorri hemodinamice i
angiografice
sunt efectuate cnd se presupune RM
chirurgical

Angiografia VS
- cuantific RM clasificarea Sellers - uoar
(apreciat cu +)(regurgitare minim n AS
cu producerea unui contrast care se
justific la fiecare ciclu cardiac)
- sever (apreciat cu +++)(regurgitare
masiv ce opacifiaz AS i o sistol cu
reflux n venele pulmonare)
- msurarea FE

Coronarografia/Ventriculogr
afia
este practicat n acelai timp n mod
sistematic la subiecii mai vrstnici de 45
de ani sau n caz de angor asociat.

Tratament
Formele uoare i medii
beneficiaz de msuri generale
repaus, diet hiposodat
profilaxia febrei reumatismale
acute, endocarditei infecioase
Monitorizarea EcoCG anual

Tratament
n formele severe de insuficien mitral,
simptomatice, se recomand

IEC
Vasodilatatoare
digitalice cu efect favorabil asupra

performanei ventriculului stng

i de cretere a volumului sistolic
-blocantele

EVOLUIA

RM cronic, agravarea

este progresiv cu
o bun toleran
funcional
n final, dilatarea
VS determin o IVS
Uneori se poate
decompensa brutal
Fibrilaie atrial
Endocardit
infecioas

Tratament
Intervenia chirurgical este indicat la
pacienii simptomatici (clasa funcional IIIIV) cu regurgitare mitral sever, FE >30%
Indicaia operatorie presupune i evaluri
invazive prealabile: cateterism cardiac i
coronarografie individualizate
Intervenia de urgen n regurgitarea
mitral acut se nsoete de un risc
operator crescut, condiionat de factorii
etiologici: infarctul miocardic acut,
endocardita infecioas, traumatismul care
a produs valvulopatia

Anuloplastie percutan

Deciderea metodei de
tratament

Valvuloplastie mitral

Valvuloplastie mitral

Valvuloplastie (vizualizare
operatororie)

05/15/16

53

Proteze cu disc i bil

Bioproteze i proteze cu
stent

Pronostic
IM cronic mai puin semnificativ
necesit o supraveghere clinic i
ecografic, profilaxia endocarditei
infecioase
RM cronic voluminoas i RM
acut ru tolerat constitue indicaii
chirurgicale
nlocuirea valvular cu o valv mecanic
sau o bioprotez
plastie mitral n caz de ruptur de cordaje.

Pronostic
Severitatea RM este apreciat prin:
- toleran funcional joas (dispnee)
- prezena unui galop protodiastolic (zgomot 3) i a unei uruituri
de debit
- dilatarea i expansiunea sistolic a AS
- creterea raportului cardio-toracic (peste 0,55);
- parametrii ecocardiografici:
diametrul telediastolic al VS peste 65 mm;
FE sub 30%,
inversarea complet a fluxului n venele pulmonare (la ETE);
- parametrii hemodinamici:
dilatarea VS peste 160 ml/m3 n telediastol
i peste 80 ml/m2 n telesistol;
indexul cardiac sub 2,5 1/min/m2,
PTDVS peste25mmHg;
FE sub 40%;
- parametrii angiografici:

IM cotat cu +++

Managementul RM

Echocardiografia
Larg: 2-3 ani
Moderat: 1-2 ani
Sever: 6-12 luni

Profilaxia EI

PROLAPSUL DE VALV
MITRAL

 Maladia Barlow
este o valvulopatie frecvent (5% din
populaie preponderent feminin), care face
parte din RM degenerative dar se distinge
de alte IM prin semiologia sa clinic i
prognostic
o anomalie a aparatului valvular mitral care
determin prolabarea valvei
mitrale posterioare (cel mai
frecvent afectat) i a celei
anterioare n atriul stng n
timpul sistolei ventriculare,
cu sau fr regurgitare
mitral consecutiv.

Prolapsul de valv mitral poate fi primar sau

asociat altor afeciuni dobndite sau
congenitale.
n formele primare se constat o
degenerescen mixomatoas a valvelor i
cordajelor tendinoase.
Aceste modificri pot fi prezente i la nivelul
altor structuri conjunctive i se ntlnesc de
asemenea n alte anomalii de colagen cu
caracter ereditar i transmitere dominant
autosomal:
sindrom Marfan
sindrom Ehlers-Danlos.

Fiziopatologie
Prolabarea valvei mitrale n atriul stng n
timpul sistolei ventriculare se accentueaz o
dat cu creterea presiunii sistolice n
ventriculul stng i este responsabil de clicul
sistolic
Incompetena valvular mitral are ca expresie
clinic suflul telesistolic.
Prolabarea valvei mitrale n atriul stng este
favorizat de:
creterea forelor exercitate la nivel valvular
alungirea cordajelor
degenerescea mixomatoas valvular
lrgirea inelului de inserie.

Simptomatologie
Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici
Unii pacieni prezent
dispnee
palpitaii
dureri precordiale
sincope sau presincope

Durerile precordiale nu sunt condiionate

de efort i sunt de lung durat
Dispneea nu este condiionat de efort i
prezint caracterele sindromului de
hiperventilaie
Palpitaiile nu sunt ntotdeauna extrasistolii

Semne clinice
La examenul clinic obiectiv:
constituie astenic a pacientului
prezena deformrilor toracice
pectus excavatum
pectus carinatum

La ascultaia cordului se percepe:

un clic sistolic
sau un clic sistolic urmat de suflu mezotelesistolic
se modific la schimbarea poziiei corpului
se ascult mai bine n decubit lateral stng

Sufluri sistolice
Stenoza aortic
Regurgitare mitral
Prolaps de valv mitral

Insuficiena tricuspidian
Sufluri diastolice:
Insuficien aortic
Stenoz mitral

Electrocardiograma
evideniaz modificri ale undei T (bifazic,
inversat) n derivaiile II, III a VF i
subdenivelarea segmentului S-T n V4-V5.
EKG de efort poate fi pozitiv pentru ischemie
dei coronarele sunt intacte la angiografie.
Monitorizarea Holter poate evidenia n plus
alungirea intervalului Q-T, tahiaritmii
supraventriculare, extrasistole
supraventriculare i ventriculare, sindrom de
preexcitaie ventricular (WPW, LGL) sau alte
modificri tranzitorii.

Ecocardiografia
n modul M prolapsul de valv mitral prezint:
deplasarea abrupt a valvei mitrale posterioare,
uneori i a celei anterioare imediat dup ciclul
sistolic sau n timpul suflului telesistolic.
deplasarea poate fi:
mezo-telesistolic
telesistolic
i produce o imagine n hamac a valvelor mitrale.

EcoCG bidimensional evideniaz:

deplasarea valvei mitrale posterioare
sau a ambelor valve n atriul stng napoia inelului
mitral n poziia parasternal stng.

Eco-Doppler certific i evalueaz regurgitarea

mitral.

EcoCG n
PVM post

EcoCG prolaps de valv

mitral posterioar

EcoCG cu Doppler color

Diagnostic
Sugerat de:
prezena clicului sistolic nsoit
sau nu de suflu telesistolic
Intensitatea cruia se modific cu
schimbarea poziiei corpului
Diagnosticul se confirm cu ajutorul
ecocardiografiei (M, 2D, Doppler)

Tratament
Pacienii asimptomatici i fr regurgitare
mitral nu necesit tratament
Pacienii asimptomatici cu regurgitare
mitral minim necesit
reexaminare la 2-4 ani (Eco-M, Eco2D,Doppler)
profilaxia endocarditei infecioase
Pacienii simptomatici cu
palpitaii
ameeli
lipotimii
sincope
aritmii
Necesit tratament cu beta blocante

STENOZA
MITRAL

Definiie
Stenoza mitral (SM) reprezint
leziunea valvei mitrale care produce un
obstacol la trecerea sngelui din atriul
stng n ventriculul stng n diastol.

Structura VM
In stenoza mitral
Fusionarea
comisurelor, cuspelor
sau cordajelor
Contractarea i
subierea cuspelor
Scurtarea i fuzionarea
cordajelor

Posterior
cusp
Mitral
annulu
s
Anterio
r cusp
Chordae
tendinae
Papillary
muscles

Stenoza mitral

ETIOLOGIE
SM reumatismal- 77-99%
- evoluiaz dup o infecie cu Streptococul hemolitic prin lezarea valvei mitrale n decursul febrei
reumatismale acute
- leziunea valvular const dintr-o
fuziune comisural asociat unei modificri la nivelul
aparatului subvalvular
- mai frecvent afecteaz femeile tinere (2/3din
cazuri)
- n rile industrializate este n regresie gra ie
diagnosticului precoce i tratamentului adecvat a
anginei streptococice
SM congenital
SM prin calcificarea masiv a aparatului mitral
(vrstnici)- 2,7 %
SM prin vegetaii exuberante n endocardita
infecioasa -3.3 %

Clasificare
Aria orificiului mitral (a/v stng ) la
aduli n norm este de 4 - 6 cm2.
stenoza mitral uoar cu
orificiul a/v stng >1,5 cm2,
stenoza mitral medie cu orificiul
a/v stng 1,1 1,5 cm2
stenoza mitral sever cu
orificiul a/v stng <1,1 cm2

Gradarea severitii stenozei mitrale

larg

medie

strns

> 1,5cm2

1.1 -1,5cm2

< 1.1cm2

< 5 mm/Hg

5 -10 mm/Hg

> 10 mm/Hg

30 - 50 mm/Hg

> 10 mm/Hg

Criterii specifice
Aria orificiului mitral
(cm2)
Criterii adiionale
Gradient transmitral
mediu (mm/Hg)
Presiunea sistolic n
artera pulmonar
(mm/Hg)

< 30 mm/Hg

FIZIOPATOLOGIE

SM realizeaz un obstacol al curgerii sngelui

din atriul stng n ventriculul stng n diastol
Barajul mitral determin o cretere a presiunii
la nivelul AS, cu constituirea unui gradient de
presiune holodiastolic ntre AS i VS

Fiziopatologia

Obstrucia dintre AS i VS
Gradientul presiunii
Creterea presiunii n AS
Presiunea AS atunci cnd FCC
Rezistena pulmonar vascular
Hipertensiunea pulmonar
Hipertrofia ventricular dreapt,
dilaterea
Congestia sistemului venos

Baraj Mitral
Cresterea presiunii in AS
Staza pulmonara
Cresterea V sangvin in venele si capilarele pulmonare
Dilatatia venelor pulmonare si periferice
Edem interstitial cronic pulmonar intre peretele capilar si cel
alveolar
Evolutie cronica
Evolutie acuta:
-Infiltratie celulara si fibrozarea -Edem pulmonar acut
interstitiului pulmonar
-Hidrotorax

FIZIOPATOLOGIE
Consecine n aval

asupra VS sunt nule.

Dar atunci cnd SM
este strns, debitul
cardiac poate deveni
insuficient, n special
la efort
.

Consecine n amonte

La nivelul AS, presiunii in

AS se nsoete de dilatare
favoriznd tulburri de
ritm atrial, staz venoas
cu riscul formrii de trombi si
de embolie sistemica

FIZIOPATOLOGIE
La nivel pulmonar
- presiunea capilar pulmonar
crete n SM, mai nti la efort apoi i n
repaus, cu apariia unei staze
pulmonare i a semnelor de plmn
cardiac
La nivelul cavitilor drepte, creterea
presiunii pulmonare cu apariia unei
hipertrofii apoi a unei dilataii a VD
astfel nct apare o cretere a presiunii
n AD i a presiunii venoase centrale cu
evolutia spre o ICD.

Simptomatologie
manifestrile clinice ale stenozei
mitrale apar cnd orificiul mitral este
egal sau mai mic de 1,5 cm2
Simptomatologia apare n decada a
doua sau a treia de via, iniial
condiionate de efort fizic, emoii,
sarcin, febr, hipertiroidism

Simptomatologie
Dispneea de efort simptomul dominant pentru
majoritatea pacienilor.
Edemul pulmonar acut, apare mai frecvent dup
un efort fizic mai mare sau dup un alt factor
declanant
Tusea persistent, seac, este expresia compresiunii
bronhiei principale stngi de ctre atriul stng dilatat.
Disfonia (rgueala) este consecina compresiunii
nervului recurent stng de ctre artera pulmonar
dilatat.
Hemoptizia este consecina hipertensiunii
pulmonare (ruperea venelor bronice) i a infarctelor
pulmonare.
Durerile precordiale sunt date de distensia arterei
pulmonare sau ischemia ventriculului drept.

Semne clinice
Cianoza feei, mai
exprimat
la buze i pomei,
faciesul mitral,
ca i cianoza periferic
reflect o irigaie
neuniform a plmnilor.

Semne clinice
Turgescena venelor
jugulare reflect
creterea presiunii
n atriul drept
Deficit de puls
(n cazul FA)
Edeme gambiene

La auscultaie
1. Zgomotul I clacant la apex
2. clacmentul de deschidere al valvei
mitrale
3. Suflu diastolic
de tonalitate joas
cu localizare strict apexian
ce continu componenta a doua a
dedublrii Z1 (clacmentul de deschidere
a mitralei)
se termin printr-o ntrire presistolic
4. accentuarea i dedublarea Z2 la AP

Auscultaia
n stenozele mitrale strnse cu hipertensiune
pulmonar sever se mai pot ausculta
La focarul pulmonar un suflu diastolic de
regurgitare datorat insuficienei pulmonare
funcionale (suflul Graham-Steel), de
difereniat cu insuficiena aortic asociat
suflul sistolic de insuficien
tricupsidian funcional datorat
dilatrii orificiului atrioventricular drept, de
difereniat cu insuficiena mitral asociat
n plmni raluri, lichid pleural

Examene
complementare

Electrocardiograma
Radiografia toracic
Eco Doppler cardiac
Explorri hemodinamice i
angiografice

Electrocardiograma
Hipertrofia i dilatarea atriului stngapariia undei P mitrale
o treime din pacienii cu stenoz mitral
prezinta - fibrilaie atrial
Axul QRS poate fi un indicator al
hipertensiunii arteriale pulmonare, cnd
este de peste +900
unda R n precordialele drepte este
expresia hipertrofiei ventriculului drept

Radiografia cutiei
dilatarea atriului
toracice
stng
lrgirea trunchiului
arterei pulmonare
reducerea butonului
aortic
modificri pulmonare
parenchimatoase cu
semne de HTP
hipertrofia, dilatarea
atriului drept i ale
ventriculului drept

Ecocardiografia
metoda de elecie pentru diagnosticul i
evaluarea neinvaziv a pacienilor cu
stenoz mitral
ECO modul M
confirm diagnosticul
evidenierea aspectului n platou al valvei
mitrale
micarea anterioar a valvei mitrale posterioare
reducerea deschiderii diastolice i a pantei EF.
ECO M permite de asemenea evaluarea gradului
calcificrii valvulei i inelului mitral.

EcoCG la pacient cu stenoza mitral

sever, complicat cu fibrilaie atrial

Ecocardiografia
Metoda ECO 2D permite:
determinarea suprafeei orificiului mitral
n calcificrile aparatului valvular
dimensiunilor atriului stng
evidenierea trombilor intracavitari
evaluarea funcional a ventriculului
stng
ECO-Doppler spectral permite:
msurarea orificiului mitral
gradientul presional transvalvular

Studiul hemodinamic
msurarea presiunii arteriale pulmonare
msurile date de cateterismul drept sau
stng
diagnosticarea hipertensiuni arteriale
pulmonare precapilare cu un gradient PAP
medie - PCP peste 15 mmHg
precizarea i msurarea IM asociate
Coronarografia
Se efectuiaz preoperator la pacienii cu
vrsta dup 50 de ani, nainte de
nlocuirea valvular mitral

Complicaii
Fibrilaia atrial survine mai frecvent la pacienii
trecui de 40 de ani, este precedat de
extrasistole atriale i tahiaritmii
supraventriculare paroxistice.
scade debitul cardiac
induce sau agraveaz insuficiena cardiac
favorizeaz tromboemboliile.

Hipertensiunea pulmonar survine tardiv n

evoluia stenozei mitrale i prezint tabloul
clinic al cordului pulmonar cronic.
Endocardita infecioas
Infeciile bronhopulmonare sunt complicaii
frecvente ale stenozei mitrale, favorizate de
congestia vascular pulmonar

Tratament
Profilaxia febrei reumatismale acute
i a endocarditei infecioase
Diureticele, pe cale oral sau i.v.,
sunt indicate la pacienii cu dispnee
i edem pulmonar
Doze mici i moderate de blocante
n SM cu FA

Tratament
Tratamentul anticoagulant este
indicat pe o durat de cel puin un
an n cazurile cu fibrilaie atrial i
embolii sistemice sau pulmonare
Conversia la ritm sinusal a fibrilaiei
atriale amelioreaz performana
cardiac. Dup conversia
medicamentoas sau prin oc electric
extern se va administra terapie
anticoagulant

Tratamentul chirurgical
Indicat n cazurile simptomatice (clasa
funcional NYHA II-III) cu stenoz mitral
pur i cu orificiul mitral egal sau mai mic de
1 cm2/m2 suprafa corporal
Intervenia chirurgical este posibil i n
clasa funcional NYHA IV, dac aceasta nu sa efectuat la momentul optim
Nu se indic intervenia chirurgical la
pacieni asimptomatici sau cu simptome
uoare

Normal mitral valve

Fusion of
chordae

Stenotic mitral valve

Thickening
of cusps

Tratamentul chirurgical
Comisurotomia mitral pe cord nchis,
este de preferat ca prim intervenie la
pacienii tineri cu stenoz mitral pur, cu
aparat valvular moderat remaniat.
Comisurotomia pe cord deschis este
recomandat n cazurile de stenoz mitral
pur cu valve rigide, profund remaniate, cu
interesarea structurilor subvalvulare i
suspiciune de trombi intraatriali

Dilatarea SM prin cateter

EcoCG n SM sever ainte i

dup comisurotomie prin balon
Inoue

aria OM 1.17cm2. aria OM 1.82cm2.

aria OM 2.13
cm2.

Tratamentul chirurgical
Protezarea orificiului mitral reprezint
soluia terapeutic a stenozei mitrale strnse,
cu aparat valvular imobil, calcificat, i a celor la
care se asociaz insuficiena mitral
semnificativ.
Pacienii cu proteze mecanice necesit terapie
anticoagulant continu.
Complicaiile tardive ale protezrii sunt
reduse i constau n: tromboembolii, hemoragii
(consecina tratamentului anticoagulant),
disfuncia mecanic a protezei valvulare i
endocardita infecioas

Pronosticul

Pronosticul pacienilor cu stenoz

mitral este determinat de: gradul
stenozei, starea miocardului, asocieri
lezionale, modul de via i grefa
septic

Stenoza arterei
pulmonare

Definiie
Stenoza arterei pulmonare reprezint un
obstacol la golirea VD produs prin
afectarea orificiului valvular

Etiologie

Congenital
Tetralogie Fallot
Canal a/v complet
VD cu dubl cale
de ieire
Sindroame genetice
Dobndit
Tumori carcinoide
EI
FRA
Aneurism de sinus
Valsalva

Fiziopatologie
n norm valva pulmonar la aduli are o arie
de 2 cm2/m2, o scdere la sub 60%, conducnd la
apariia unui gradient semnificativ hemodinamic
ntre VD i AP n sistol.
La pacienii cu SP semnificativ, VD se
adapteaz
creterii de postsarcin
prin hipertrofie .
apare IVD
Scderea debitului cardiac
Creterea presiunii
telediastoloce n VD i
presiunii medii n AD

Deschiderea foramen ovale

Tabloul clinic
Adulii cu SP larg sau medie sunt mult timp
asimptomatici
n lipsa coreciei SP apare:
fatigabilitate
dispnee inspiratorie la efort
durere toracica anterioara
(din cauza ischemiei VD)
palpitaii
ameeli
simptome de insuficien de VD

Obiectiv

La palpare
freamt n spaiu II intercostal stng
Auscultativ
Zgomotul I la apex normal
Zgomotul II poate fi dedublat la AP
Clic de ejecie
intensitatea crete la expir
scade n inspir
suflu sistolic de ejecie
aspru
de tip crescendo-descrescendo
sediul n spaiul II intercostal stng
iradiaz spre clavicula stng

V max (m/s)
Gradient
maxim
(mm/Hg)

SP larg

SP medie

SP strns

< 3m/s

3-4 m/s

> 4 m/s

< 36 (36)
mm/Hg

36 64
30-50
mm/Hg

> 64 (50)
mm/Hg

Investigaii paraclinice
I. Electrocardiograma
Iniial normal
La instalarea HVD:
Patern rSRI n V1 (la 2 V1 0% din pacieni)
Unde R nalte n V4R sau V1
Unde S adnci n V5, V6
Complexe QR n V1 cu R nalt
Subdenivelare de ST i unde T negative

Radiografie n SP
semnificativ

EcoCG n SP sever, regim

M

Investigaii de a doua
treapt
Cateterism cardiac
Ventriculografie dreapt
Angiografia prin rezonan
magnetic
Tomografia computerizat

Tratament intervenional i
chirurgical
Valvotomia percutan
Valvulotomia cu balon
Protezare valvular

Tratament intervenional
dilatare prin balon a SP

Corecie valvular n
stenoza AP

Insuficiena valvei
pulmonare

Regurgitarea pulmonar este caracterizat prin

nchiderea incomplet a valvelor pulmonare i re
unei cantiti de snge din AP n VD n diastol

Hemodinamica IP

Etiologia
I. Congenital izolat:
Valv pulmonar absent
VP malformat
VP fenestrat

Dobndit
EI
Idiopatic
Patologii sistemice (LES, AR, SDS)

Iatrogen:
Dup corecie chirurgical a SP
Dup corecie intervenional a SP

Tabloul clinic
IP este bine tolerat o perioad lung
n IP sever apar semne de IVD:
dureri n hipocondrul drept
edeme periferice
accese de angor pectoral (n
compresia
trunchiului coronar stng )
embolii pulmonare septice (n EI)
dureri toracice anterioare
(din cauza ischemiei VD)
palpitaii
ameeli

Obiectiv
La palpare
pulsaii sistoloce la nivelul sp. II intercostal
impuls sistolic amplu palpabil parasternal stng
Auscultativ
Zgomotul II dedublat la AP
Clic vascular de ejecie a VD
Zgomotul III i IV n spaiul IV intercostal
parasternal
stnga cu accentuare la inspir.
Suflu diastolic:
tonalitate joas
durat variabil n depenfrn de severitatea
IP
sediul n spaiul III, IV parasternal stng

Investigaii paraclinice
EKG:
semne de suprancrcare a VD
semne de hipertrofie VD (n asociere cu
HTP)
tulburri de conducere intraventricular
aritmii ventriculare
tahicardii ventriculare susinute (post
reparare
Tetralogia Fallot

Investigaii paraclinice
Radiografia toracelui

EcoCG
Imagistica prin rezonan magnetic
Cateterism cardiac
Testul cu efort

RMN n IP sever la un pacient

cu Tetrada Fallot

EcoCG valva arterei

pulmonare imobil

Eco CG n insuficiena VP

Tratament medicamentos
Pacienii asimptomatici nu
necesit tratament
medicamentos
Tratament etiologic n caz de EI
n IC tratament cu diuretice
Tratament cu IEC i blocani
(studiile au prezentat prezena
unei activiti neuroumorale)

Tratament intervenional i
chirurgical
Ablaia cu radiofrecven
Implantarea dispositivelor antiaritmice
Protezare valvular cu proteze:
biologice
homograft
Implantarea percutan de valv
pulmonar

Corecie valvular n IP

Radiografia cutiei toracice la un

pacient cu valvulopatie
reumatismal cu 3 proteze valvulare