Sunteți pe pagina 1din 14

Anexa 4

Introducere

neuronale

Sindroamele

exprimate

de

tumor

neurologice

(anticorpi onconeuronali) ceea ce a

paraneoplazice (PNS) au fost iniial

sugerat ca unele dintre SNP sunt

definite ca sindroame neurologice de

mediate imun. PNS sunt rare si apar la

cauz

<1%

necunoscut

care

de

obicei

din

pacienii

cu

cancer.

antedateaz diagnosticul unui cancer

Diagnosticul i tratamentul PNS sunt

care st la baza acestui sindrom i care

importante intruct deficitul neurologic

nu este de obicei evident clinic. In

cauzat de aceste sindroame este de

ultimele dou decade, s-a descoperit c

obicei sever iar diagnosticul corect

multe dintre PNS sunt asociate cu

poate duce la descoperirea unei tumori

anticorpi

mici cu ans de vindecare.

impotriva

unor

antigene

Tabelul 1: Sindroame neurologice paraneoplazice i tratamentul lor


Sindrom
paraneoplazic
Encefalit limbic

Neuronopatie
senzorial
subacut

Degeneresccen
cerebeloas

Tumori
asociate
frecvent
SCLC
Cancer
testicular
Cancer de sn
Boal
Hodgkins
Timom
SCLC
Cancer de sn
Cancer
ovarian
Sarcoame
Boal
Hodgkins
Cancer
ovarian
Cancer de sn
SCLC
Boal
Hodgkins

Anticorpi
onconeurali
Hu
Ma2
CV2/CRMP5
Amfifizin
VGKC, dar nu
sunt specifici
ptr
paraneoplazie
Hu
CV2/CRMP5

Yo
Hu
Tr
CV2/CRMP5
VGCC, dar nu
sunt specifici
ptr
paraneoplazie

Rspuns la
terapia
simptomatic
Da

Rspuns la
terapia
tumoral
Da, pacienii
se
stabiliueaz
frecvent dac
se efectueaz
tratament
precoce

Da

Rspuns la
terapia
imunologic
Variabil.
Pacienii Ma2
pozitivi i cei
fr anticorpi
onconeurali
par s
rspund cel
mai bine
Rar

Da

Rar

Da, n special
n boala
Hodgkins

Da, n special
n cazul
tratamentului
precoce

Opsoclonusmioclonus

Cancer
pulmonar
Cancer de sn
Cancere n
sfera
ginecologic
Melanom
Histiocitom
Neuroblastom
la copii
SCLC

Sindrom miastenic
Lambert-Eaton
Hiperexcitabilitatea
nervoas
periferic

Timom
SCLC
Non-SCLC
Boal
Hodgkins
Plasmocitom
SCLC, cancer pulmonar cu celule mici

Ri
Hu
Ma2
Amfifizin
De obicei, nici
unul, n special
la copii

Da

Ocazional la
aduli
Frecvent la
copii

Da

VGCC, dar nu
sunt specifici
ptr
paraneoplazie
VGKC, dar nu
sunt specifici
ptr
paraneoplazie

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Recent, criterii de diagnostic pentru PNS au

(LEMS), hiperexcitabilitatea nervoas

fost

periferic

publicate

de

Paraneoplastic

paraneoplazic

(PPNH)

Neurological Syndromes Euronetwork. In

(Tabelul 1). Miastenia gravis nu a fost

acest document grupul de lucru EFNS, ca

inclus si va fi discutat ulterior pe larg

parte

Paraneoplastic

Neurological

impreun

Syndromes Euronetwork, a enuntat principii


generale

pentru

managementul

Lambert-Eaton

PNS

nervoas

clasice.

si

periferic

miastenic

hiperexcitabilitatea
intr-un

tratamentul

Grupul de lucru a luat in considerare

raport

paraproteinemice au fost prezentate

decis s se concentreze asupra celor


[1]:

Encefalita

paraneoplazic

(PLE),

senzorial
degenerescena
paraneoplazic
mioclonusul

anterior intr-un raport al unui grup de

limbic

lucru EFNS. Retinopatia paraneoplazic

neuronopatia

subacut

si dermatomiozita nu au fost incluse n

(SSN),

acest raport. Strategiile de cercetare au

cerebeloas
(PCD),

miastenic

inclus literatur in limba englez

opsoclonusul-

paraneoplazic

bolilor

neuromusculare.Neuropatiile

diferite sindroame paraneoplazice si a

sindromul

sindromul

separat al grupului de lucru privind

Metode

clasice

cu

din

bazele de date: Cochrane, MedLine i

(POM),

PubMed (data ultimei cutri a fost 15

Lambert-Eaton

decembrie 2004). Printre cuvintele cheie


2

utilizate

pentru

encefalit
senzorial,

cutare

au

fost:

medie cu 3-5 luni,

limbic,

neuronopatie

tumori.

ataxie

cerebeloas,

paraneoplazic

mioclonus-opsoclonus,
miastenic
neuromiotomie

diagnosticul unei

Encefalita

limbic

este

preferenial

sindrom

asociat cu: cancerul pulmonar cu

Lambert-Eaton,

celule mici (SCLC) (40%), tumorile

combinaie

germinative primare testiculare (20%),

cu

investigaie i terapie. Toate dovezile

cancerul

gsite au fost clasificate n clasa IV

Hodgkins, timoamele i teratoamele

rapoarte de cazuri, serii de cazuri i

imature [4].

opiniile experilor [3]. Astfel, nu putem

Investigaii

avea nici o recomandare de nivel A,B


reguli

de

buna

sn

(8%),

limfomul

La pacienii cu PLE apar modificri pe

sau C [3]. Oricum, prin consens au fost


stabilite

de

imaginile de rezonan magnetic (IRM)

practic

n aproximativ 60% din cazuri, procentul

medical.

putnd fi cu mult mai mare dac sunt

Encefalita limbic paraneoplazic

achiziionate i secvene FLAIR. Cele

Manifestri clinice

mai evidente modificri IRM sunt la


nivelul secvenelor coronale i n mod

Encefalita limbic paraneoplazic se

tipic constau n hiperintensitai anormale

caracterizeaz printr-un debut acut sau

de semnal pe secvenele T2 la nivelul

subacut al unor simptome ce sugereaz

unuia sau ambilor lobi temporali mediali.

afectarea sistemului limbic. Pacienii pot

Pe secvenele T1 aria limbic temporal

dezvolta pierderi de scurt durat ale

poate fi hipointens i atrofic i rar

memoriei sau amnezie, pot deveni

poate aprea iin hipersemnal cnd se

dezorientai sau pot dezvolta psihoze cu

folosete substanta de contrast [5]. n

halucinaii vizuale sau auditive sau

absena

obsesii cu idei paranoide. n mod

nivelul lobilor temporali mediali, ceea ce

pacieni prezint crize generalizate sau


La

IRM,

o activitate crescut a trasorului la

i anxietate. Aproximativ 50% dintre


complexe.

pe

examinarea FDG-PET ar trebui s arate

obinuit pot s apar confuzie, depresie

pariale

modificrilor

poate

majoritatea

reflecte

stadiul

acut

al

procesului inflamator [6]. La 45% din

pacienilor, simptomele antedateaz, n


3

pacieni, EEG arat modificri epileptice

mediali,

hipotalamusului,

ganglionilor

la nivelului lobilor temporali, dar la

bazali,

talamusului

majoritatea pacienilor apar unde lente

cvadrigemeni superiori [7]. Anticorpii

la nivel temporal unilateral sau bilateral.

CV2/CRMP5 sunt detectai la pacienii

Examenul lichidului cefalorahidian arat

cu timoame sau cancer pulmonar cu

modificri inflamatorii (ex: pleiocitoz i

celule mici [8]. Anticorpii VGKC pot fi

benzi oligoclonale) la aproximativ 60%

asociai cu PLE i timoame sau cu

dintre pacieni.
La 60% dintre pacienii cu PLE pot fi

encefalita limbic non-paraneoplazic

sau

coliculilor

gsii anticorpi onconeuronali n lichidul

[9-11].
Pacienii cu vrsta peste 40 de ani,

cefalorahidian i n ser. Cei mai frecveni

fumtori, ce prezint anticorpi Hu trebuie

anticorpi onconeuronali sunt: anti-Hu,

s fie investigai pentru depistarea unui

anti-Ma2 (cu sau fr anti-Ma1), anti-

cancer pulmonar cu celule mici. De

CV2/CRMP5

78%

asemenea, pacienii anti-Hu pozitivi pot

dintre pacienii cu PLE i anticorpi anti-

avea tumori extratoracice, dar acestea

Hu

pot fi considerate responsabile pentru

au

anti-amfifizin.

simptome

sugestive

pentru

disfuncii n alte zone ale sistemului

prezena

nervos dect sistemul limbic. De fapt,

exprim antigene Hu [12]. Absena

PLE poate fi afeciunea de debut sau

anticorpilor Hu nu exclude prezena

predominant

cu

cancerului pulmonar cu celule mici. La

encefalomielit paraneoplazic (PEM)

pacienii cu vrsta peste 40 de ani, fr

sau cu sindrom anti-Hu. Aceti pacieni

anticorpi onconeurali, cele mai frecvent

au de obicei peste 40 de ani iar tumora

asociate tumori sunt cancerul de sn,

subiacent este cancerul pulmonar cu

cancerul pulmonar altul dect cel cu

celule mici.
Pacienii ce prezint doar anticorpi Ma2

celule mici i timoamele. Mijloacele

la

pacienii

PLE

numai

atunci

cnd

imagistice utilizate pentru a detecta

sunt de obicei brbai, cu vrsta sub 40

cancerul pulmonar cu celule mici includ

de ani i se prezint cu simptome ce

tomografia computerizat toracic de

sugereaz disfuncii ale diencefalului

nalt rezoluie (CT) i PDG-PET, dac

sau ale poriunii superioare a trunchiului

la CT nu s-au gsit modificri [13-14]. O

cerebral. Examinarea prin IRM poate

atenie

arta leziuni la nivelul lobilor temporali


4

special

trebuie

acordat

ganglionilor

mediastinali

Bronhoscopia

nu

anormali.

arat

de

simptomatic la pacienii cu PLE se

obicei

adreseaz

modificri. La brbaii cu vrsta sub 40


de

ani

prezena

anticorpilor

crizelor

epileptice

simptomelor din sfera psihiatric.

Ma2

Neuronopatia

sugereaz prezena cancerului testicular

senzitiva

subacut

(SSN)

care trebuie evaluat ultrasonografic.


Manifestri clinice
Tratament
Dei s-a raportat prezena mai multor
Abordarea ce ofer cea mai mare

neuropatii

ameliorare i stabilizare a simptomelor


neurologice

const

tratamentul

precoce

detecia
al

tumorii

[1]. SSN este asociat n 70-80% din


cazuri cu cancerul pulmonar cu celule
mici, dar poate aprea i la pacienii cu

de a avea cancer testicular (prezena

cancer

calcificrilor i testicul necobort) este


examinrile

elecie

orhidectomia

seriate

ale

dovezilor

PLE

luni.

este

imunologic

ar

frecvent

cu

PLE

fr

imunologic

[4].

obicei

constau

asimetric.

durere

sunt afectate de obicei nc de la debut

[4].

sau sunt aproape invariabil implicate pe

anticorpi

parcursul

evoluiei.

sensibilitate,

sau fr Ma1) par s rspund mai bine


terapia

de

parestezii [12]. Membrele superioare

onconeuronali sau cu anticorpi Ma2 (cu


la

este

multifocal

Simptomele

imunoglobuline administrate intravenos,


Pacienii

SSN

la o faz de platou. Distribuia este

trebui

cu una sau mai multe din urmtoarele:


corticoterapie

Debutul

mai multor sptmni, ulterior se ajunge

folosit. Pacienii sunt de obicei tratai

plasmaferez,

ovarian,

subacut i rapid progresiv pe parcursul

imunologice. Nu exist dovezi referitor la


terapie

cancer

ale cancerului subiacent n medie cu 4,5

mediat imun a dus la utilizarea terapiei


care

sn,

precede manifestrile clinice evidente

testiculelor

de

sarcoame i boal Hodgkins [15]. SSN

pentru a exclude un carcinom in situ.


Abundena

paraneoplazic,

sindrom neurologic paraneoplazic clasic

anticorpi Ma2 i prezint un risc crescut

de

context

numai SSN este considerat a fi un

subiacente. La brbaii ce au doar

indicat

in

Tulburarea

afectnd

in

de

special

sensibilitatea profund, duce de obicei

Terapia

la ataxie senzorial sever iar reflexele


5

osteotendionoase sunt absente. Pot

pacienii cu suspiciune de SSN este de

aprea tulburri de sensibilitate i la

99%, dar sensibilitatea este de 82%

nivelul feei, toracelui i abdomenului.

[19]. Absena anticorpilor Hu nu exclude

Muli dintre pacieni devin imobilizai la

prezena unui cancer subiacent. n

pat dar au fost raportate i cazuri n care

neuropatiile periferice pot fi prezeni i

evoluia a fost foarte lent [16]. SSN

anticorpii CV2/CRMP5 [20]. n aceast

apare

situaie

neuropatia

senzitiva

sau

la

74%

encefalomielit

dintre

pacienii

paraneoplazic

cu
fiind

este

de

obicei

senzitivo-motorie,

manifestarea predominant n 50-60%

membrele superioare fiind mai puin

din cazuri i singura manifestare n 24%

frecvent implicate, dar se poate asocia

din cazuri [12]. Poate aprea frecvent

frecvent

neuropatie autonomic manifestat prin

Pattern-ul electrofiziologic este axonal

pseudo-ocluzii

sau

la

nivelul

tractului

ataxie

mixt

axonal

Cancerul

digestiv.

cerebeloas
i

pulmonar

[8-21].

demielinizant.

cu

celule

mici,

tumorile neuroendocrine i timoamele

Investigaii

sunt de obicei asociate cu anticorpi

La analiza lichidului cefalorahidian pot

CV2/CRMP5. Atunci cnd tomografia

aprea concentraii ridicate de proteine,

computerizat

toracic

pleiocitoz i uneori benzi oligoclonale.

rezoluie

arat

Marca electrofiziologic este o alterare

recomand

sever i difuz a potenialelor de

[13,14].

aciune electrice nervoase senzoriale

nu

de

nalt

modificri

efectuarea

se

FDG-PET

Tratament

care sunt fie absente fie mult reduse


[17]. Vitezele de conducere motorii pot fi

ntr-un studiu retrospectiv pe 200 de

uor modificate. De obicei nu este

pacieni

nevoie de biopsie nervoas, dar aceasta

tumorii a fost un predictor independent

poate fi uneori de ajutor n diferenierea

al ameliorrii i stabilizrii afeciunii

SSN

neurologice [12] ceea ce sugereaz c

de

mononeuropatiile

multiple

cu

PEM/SSN,

datorate vasculitelor.
Anticorpii Hu sunt cel mai frecvent

diagnosticul

asociai

stabilizare a simptomelor neurologice.

cu

SSN.

Specificitatea

precoce

al

tratamentul

cancerului

reprezint cel mai important mod de

lor

estimat n diagnosticul cancerului la


6

Dei

analize

ocazionale

se stabilizeaz dar pacienii sunt intens

pacienii cu SSN i anticorpi Hu pot

afectai i cei mai muli devin imobilizai

beneficia

la pat n primele trei luni de la

de

pe

arat

urma

terpiei

imunosupresive, serii mai largi nu au

diagnostic.

artat

al

precdere cu cancerul ovarian, cancerul

administrate

de sn, cancerul pulmonar cu celule

un

beneficiu

imunoglobulinelor

clar

intravenos,corticoterapiei, plasmaferezei

PCD

este

asociat

cu

mici i boala Hodgkins.

sau ciclofosfamidei, administrate singure

Investigaii

sau n combinaii [22]. Tratementul


simptomatic

se

adreseaz

neuropatice,

ataxiei

Examinarea prin rezonan magnetic

durerii

senzoriale

cerebral nu arat modificri n stadiile

precoce, ulterior, n stadiile tardive poate

manifestrilor autonomice
(ex: hipotensiunea ortostatic).
Degenerescena

demonsta atrofie cerebeloas. Analiza


lichidului cefalorahidian arat semne

cerebeloas

inflamatorii

paraneoplazic (PCD)

fr

prezena

celulelor

neoplazice (ex: pleiocitoz i benzi


Manifestri clinice

oligoclonale) la aproximativ 60% dintre

Degenerescena

cerebeloas

pacienii cu PCD.
Cel mai frecvent asociai cu PCD sunt

paraneoplazic se caracterizeaz prin

anticorpii Yo. Aceti pacieni sunt in

instalarea subacut a unei disfuncii


pancerebeloase

severe.

majoritate femei cu o medie de vrst

Semnele

de 61 de ani. Cancerele asociate sunt

cerebeloase debuteaz de obicei cu


ataxia

mersului

progreseaz

cel de ovar, cel de sn i cele din sfera

pe

ginecologic. Pacienii cu anticorpi Hu,

parcursul mai mulor sptmni sau luni

spre deosebire de cei ce prezint

ctre ataxie de obicei simetric a

anticorpi Yo, au mai frecvent cancer

trunchiului i membrelor, cu dizartrie i

pulmonar cu celule mici, sunt n egal

nistagmus[23].Ocazional

msur femei sau brbai i prezint de

simptomatologia se instaleaz brusc, n

obicei

mai puin de cteva ore sau zile. Vertijul

alte

manifestri

neurologice

datorate encefomielitei paraneoplazice

este obinuit i muli pacieni se plng

[12]. Neuropatia apare la 60% dintre

de diplopie. Deficitul cerebelos de obicei

pacienii
7

cu

PCD

anticorpi

CV2/CRMP5

[8,21],

de

special trebuie acordat ganglionilor

anticorpi aprnd la aproximativ 7%

mediastinali anormali. Bronhoscopia nu

dintre pacienii cu PCD [24]. Cei cu

arat de obicei modificri. Utilizarea

anticorpi CV2/CRMP5 sunt in majoritate

FDG-PET ar trebui rezervat pacienilor

brbai (70%) cu o medie de vrst de

cu

62 de ani. Cel mai frecvent asociat este

imagistica convenional nu a depistat

cancerul pulmonar cu celule mici (60%).

tumora subiacent [13,14]. La pacienii

Anticorpii Tr sunt specifici pacienilor cu

fr anticorpi onconeurali sensibilitatea

PCD i boal Hodgkins, care este al

i specificitatea FDG-PET sunt sczute.

treilea

Dac se suspecteaz o tumor n sfera

cancer ca

acest

frecven

tip

ce

se

anticorpi

onconeurali

ginecologic

cu celule mici i cel ovarian. Spre

examinare atent a regiunii mamare i

deosebire de ceilali anticorpi, cei Tr

pelvine,

dispar

tratamentul

computerizat pelvin. Dac, cu ajutorul

tumorii sau, la unii pacieni, sunt gsii

acestor explorri nu se gsete nici o

numai n lichidul cefalorahidian [25].

malignitate

Anticorpii Ri sunt observai n principal

explorarea chirurgical i anexectomia,

la pacienii cu ataxie cerebeloas i

opsoclonus-mioclonus

postmenopauz ce au anticorpi Yo [23].

obicei

dup

paraneoplazic.

Cancerele asociate sunt cel de sn i de

recomandate

care

ascociaz cu PCD, dup cel pulmonar

de

sunt

la

mamografie

special

atunci
la

tomografie

sunt

femeile

justificate
perioada

Tratament

plamn. Au fost raportate cteva cazuri


Tratamentul tumorii subiacente are cele

de PCD la pacieni cu anticorpi anti

mai mari anse de a stabiliza acest

amfifizin, Ma2, Zic4, mGluR1 sau

sindrom [27]. Terapia imunologic este

VGCC [1,26,27]. Absena anticorpilor

rareori eficient, dar sunt raportate

onconeurali nu exclude diagnosticul de

cteva cazuri de ameliorri la pacieni

PCD, numai 50% dintre pacienii cu

ce au primit imunoglobuline administrate

PCD prezentnd astfel de anticorpi [24].


Dac se suspecteaz un cancer
pulmonar

cu

celule

mici

intravenos, steroizi sau plasmaferez

trebuie

[22,29,30]. Pacienii cu anticorpi anti-Tr

efectuat o tomografie computerizat

i boal Hodgkin au anse mai mari de

toracic de nalt rezoluie. O atenie

ameliorare dect cei cu alte tipuri de


8

anticorpi [25]. Pentru cei cu anticorpi Yo,

evoluia

prognosticul este mai rezervat n cazul

remisiuni i recderi [32-35].


La copii, cea mai

cancerului ovarian i mai bun n cazul

simptomatic
include

al

Tratamentul

ataxiei

cerebeloase

neuroreabilitare

cu

de

de

medicamente

antiepileptice

sau

cancerelor

din

sfera

literatur

cazuri

singulare de asociere cu alte tipuri de


cancer: melanom [41] i

sau

duce

sn

menionate

terapie

propranolol

frecvent

ginecologic (ovar, uter) [38-40]. Sunt

logopedic si reeducarea deglutitiei.


Administrarea

cu

frecvent cancerului pulmonar, cancerului

anticorpi onconeurali fa de cei cu


[24].

fluctuent,

[36-37]. La aduli, sindromul se asociaz

de asemenea mai bun la pacienii fr


Hu

este

asociat tumor este neuroblastomul

cancerului de sn [31]. Prognosticul este

anticorpi

POM

histiocitom

fibros malign [42].

la

Investigaii

mbuntairi modeste.

Examinrile RM au aspect normal dar


Opsoclonusul-mioclonusul

analiza lichidului cefalorahidian poate s

paraneoplazic (POM)

arate pleiocitoz uoar i nivel crescut

Manifestri clinice

de proteine. Majoritatea copiilor [43,44]

Opsoclonusul

reprezint

i adulilor nu prezint un anticorp

micarea

onconeural

involuntar a ochilor n orice direcie. Nu


se

remite

la

nchiderea

ntuneric

ochilor

poate

nici

pacientii

la

bine

la

definit [38-45].

care

totui

se

La

gsesc

anticorpi acestia sunt de obicei anti-Hu,

aprea

anti-amfifizin,

intermitent, sau in cazurile mai severe

anti-Ri

sau

anti-Ma2

POM,

[38,46-48].
La copii ar trebui s fie cutat un

opsoclonusul este deseori acompaniat

neuroblastom ocult cu ajutorul CT sau

de

poate

fi

permanent.

semne

mersului
constituind

cerebeloase

ca

ataxia

RM toracic i abdominal, determinrilor

mioclonusul

membrelor,

de catecolamine urinare (VMA i HVA) i

aa-numitul

sindrom

imagisticii

ce

folosete

dancing eyes dancind feet i de

metaiodobenzilguanida [49]. Atunci cnd

encefalopatie [32-34]. n contrast cu

nu

celelalte

sindroame

paraneoplazice
9

se

depisteaz

nici

tumor

evaluarea ar trebui repetat dup cteva

scheletici n sens caudo-cranial, dar

luni [50].

foarte rar duce la necesitatea folosirii


suportului

Tratament

ventilator.

Ptoza

oftalmoplegia tind s fie mai atenuate


Tratamentul tumorii este cel mai eficient

dect n miastenia gravis [54]. Disfuncia

tratament [38]. La copii, POM se poate

autonom

ameliora dup administrarea de hormon


adrenocorticotrop,

steroizi

prezena

sau

ale

CNS

[36,50,51].

caracterizeaz

uscciunii

gurii,

prin

uscciunii

ochilor, vederii nceoate, impotenei,

imunoglobuline, dar frecvent persist


semne

se

constipaiei, disfunciei sudoripare i a

Spre

hipotensiunii ortostatice [55]. Disfuncia

deosebire de opsoclonusul-mioclonusul

autonom este n majoritatea cazurilor

idiopatic, n cel paraneoplazic nu s-au

uoar-moderat, n contrast cu alte

demonstrat beneficii clare ale terapiei

SSN/PEM n care aceast disfuncie

imunologice [38]. n cteva cazuri s-au

este sever dizabilitant. n cazuri rare,

descris ameliorri dup administrarea

pacienii cu LEMS i cancer pulmonar

de steroizi, ciclofosfamid, azatioprin,

cu celule mici dezvolt PCD [24-28].

imunoglobuline i.v., plasmaferez sau


plasmafiltrare cu coloan de proteine A

Investigaii

[35, 52-54]. Tratamentul simptomatic al


nistagmusului
utilizarea
epileptice,

oscilopsiei

include

medicamentelor

anti-

baclofenului

sau

Studiile

electrofiziologice

arat

amplitudine redus a potenialului de


aciune

muscular

dup

stimulare

nervoas cu o scdere de peste 10%

propranololului [34]. Mioclonusul poate fi

atunci cnd se folostete stimularea cu

tratat cu medicamente anti-epileptice.

frecvene mici (3Hz) i cu o cretere de


Sindromul miastenic Lambert-Eaton

peste 100% dup contracia muscular

Manifestri clinice

voluntar maxim pentru o perioad de


15 secunde. Stimularea cu frecvene

La mai mult de 90% din pacieni, la


debut

apare

proximal.

deficit

Slabiciunea

motor

nalte

crural

muscular

>20Hz

produce

cretere

important, dar este dureroas i de

se

obicei nu este necesar. Anticorpii anti

poate extinde ulterior i la ali muchi

VGCC de tip P/Q sunt prezeni n ser la


10

peste 85% din pacieni [56]. Aceti

Tratament

anticorpi apar n ambele forme de

La pacienii cu cancer pulmonar cu

LEMS, cu sau far prezena cancerului

celule mici este important terapia

pulmonar cu celule mici. S-au gsit n

oncologic. Rezultatele desprinse dintr-

ser i anticorpi VGCC de tip N, dar

un studiu retrospectiv pe o serie mic de

contribuia lor la slabiciunea muscular

pacienii arat c dup tratamentul

sau disfuncia autonomic este probabil

specific al tumorii, sindromul neurologic

mic; nu sunt folosii n scop diagnostic.


La jumtate dintre pacienii cu
LEMS

va

fi

diagnosticat

s+a remis n 6-12 luni [58]. Un pacient la


care s-au efectuat rezecie local i

cancerul

radioterapie nu a avut recderi timp de

pulmonar cu celule mici n mai puin de

12 ani. Chimioterapia, care este prima

doi ani. Un studiu retrospectiv pe 77 de

opiune

pacieni cu LEMS a artat c pacienii

efect

cacncer pulmonar cu celule mici crete

dezvolta cancer pulmonar cu celule mici.

supravieuirea

n contrast, nici unul dintre cei 24 de

[59].

Tratamentul

simptomatic const n administrarea de

pacieni, care nu au fumat niciodat i

3,4-diaminopiridin [60] i dac se

erau HLA-B8-pozitivi, nu au dezvoltat

adaug i piridostigmin se poate obine

acest tip de cancer [57]. Oricum, se

un

recomand ca toi pacienii s fie

efect

terapeutic adiional.

Dac

aceast terapie nu este suficient pot fi

examinai prin tomografie computerizat


nalt

are

c prezena LEMS la pacienii cu

negativi au avut o ans de 69% de a

de

tratament,

imunosupresiv n LEMS. S-a demonstrat

fumtori (actuali sau foti), HLA-B8

toracic

de

luate

rezoluie,

considerare

steroizii,

azatioprina,plasmafereza

bronhoscopie atunci cnd este cazul i,

imunoglobulinele

dac tomografia nu arat modificri, prin

i
administrate

intravenos.

PDG-PET. Acest protocol de investigaie


este important n mod special pentru

Hiperexcitabilitatea

pacienii cu risc crescut (fumtori, HLA-

periferic paraneoplazic (PPNH)

B8 negativi). Pacienii ar trebui urmrii


pentru

perioad

de

ani

nervoas

Manifestri clinice

prin
Cea

efectuarea tomografiilor la fiecare 6 luni.

mai

obinuit

hiperexcitabilitate
11

form

nervoas

de

periferic

(PNH) (numit i neuromiotonie sau

halucinaiilor i disfunciei autonomice

sindrom Isaacs) este autoimun i este

(Sindromul Morvans).

cauzat de obicei de anticorpii VGKC

Investigaii

[61]. PPNH apare la pn la 25% din


Electromiografia

pacieni i poate antedata detecia

confirmarea

tumorii cu pn la 4 ani [62]. ntr-un

avut timom i miastenia gravis, doi (3%)

pulmonar cu celule mici i unul (2%) a


[62].

boal Hodgkins [63,64] sau la cei cu

sugernd

limbic

idei

de

origine

nervoas

periferic

non-paraneoplazic

[9-11].

care un pacient cu PPNH a avut cancer

afectarea

pulmonar cu celule mici [67]. Cutarea


paraproteinelor n ser i urin poate
ajuta la identificarea plasmocitoamelor

apariia tulburrilor de personalitate,


cu

este

Anticorpii Hu pot fi de ajutor n cazul n

afecatat i sistemul nervos central, cu


psihozei

periferic

timom fr PNH i la cei cu encefalit

[66].

sistemului nervos autonom. Poate fi

insomniei,

neuropatie

anticorpi sunt prezeni i la cei cu PLE i

tulburri de sensibilitate i pn la 50%


hiperhidroz

80% la cei cu timoame [61]. Aceti

Aproximativ 33% din pacieni au i


au

evidenieze

poate

dobndit, acest procent crescnd la

pseudomiotonie,
slbiciune

nervoase

hieprexcitabilitate

acompaniate de variate combinaii de


i

de

prezeni la 35% dintre pacienii cu

muchilor

mioclonii i crampe dureroase uneori

pseudotetanie

cauze

paraneoplazic. Anticorpii VGKC sunt

scheletici, de obicei sub form de

rigiditate,

altor

conducerii

periferic

hiperexcitabilitii

continu

excluderea

indice dac hiperexcitabilitatea nervoas

nervoase periferice este hiperactivitatea


spontan

de

subiacent [62,66].
Nu exist nici un anticorp care s

PPNH poate s apar i la pacienii cu


plasmocitom [65].
Caracteristica

diagnosticului

sindromul stiff al membrelor. Studiul

gravis, patru (7%) au avut cancer


pulmonar

hiperactivitate muscular continu ca

au avut timom fr a avea i miastenia

adenocarcinom

util

hiperexcitabilitate nervoas periferic i

studiu pe 60 de pacieni, apte (12%) au

avut

este

[65].

iluzorii,

Este indicat examenul computer


tomografic
12

mediastinal

cu

contrast

ntruct pn la 15% din pacieni au un

dureaz n medie 6 sptmni i este

timom, uneori n absena miasteniei

nsoit

gravis sau a anticorpilor AchR [62]. Este

electromiografice [66] i de o scdere a

util i efectuarea unuei examinri

titrurilor

tomografice toracice de nalt rezoluie

Experiena

ntruct aproximativ 10% din pacienii cu

imunoglobulinele

PNH au cancer pulmonar cu celule mici

intravenos pot ajuta [70] dei s-a

sau

raportat agravarea PNH la un pacient

adenocarcinom

pulmonar

[62].

de

de

scdere

anticorpi

activitaii

VGKC

[69].

sugereaz

administrate

Examinarea CT poate de asemenea

dup

identifica pacienii cu boal Hodgkins

inferioar plasmaferezei la altul [72].

[63,64]. PDG-PET este investigaia de

Prin analogie cu LEMS, anumii pacieni

elecie atunci cnd exist suspiciunea

cu PPNH refractar la alte forme de

unei maligniti dar investigaiile iniiale

tratament

nu o detecteaz. La cei ce au risc

repetate de terapie imunomodulatorie la

crescut

fiecare 6-8 sptmni.


Prednisolonul, cu

de

cancer

pulmonar

este

indicat urmrirea pe o perioad de

administrarea

pot

lor

beneficia

eficien

de

edine

sau

fr

azatioprin, a fost util la unii pacieni cu

pn la 4 ani [62].

PNH autoimun [66,73], inclusiv la


Tratament

civa

pacieni

cu

PPNH

asociat

PPNH se amelioreaz de obicei sau se

timomului a cror simptomatologie nu s-

poate chiar remite dup tratamentul

a mbuntit dup timectomie [66].

oncologic

Toate

adecvat

[63,65-67].

formele

Observaia c majoritatea cazurilor de

nervoas

PPNH

paraneoplazice,

sunt

autoimune

dus

la

de

periferic,
se

hiperexcitabilitate
inclusiv
amelioreaz

cele
de

ncercarea administrrii medicamentelor

obicei dup tratamentul simptomatic cu

imunomodulatoare, inclusiv la civa

medicamente anti-epileptice [66].

pacieni cu timoame [66,68] ale cror


simptome
refractare

erau

dizabilitante

la

terapia

Plasmafereza

produce

ameliorare

clinic

Recomadri

sau

de

bun

practic

medical

simptomatic.
de

obicei

semnificativ

Pacienii cu PNS prezint de

obicei simptome neurologice nainte de

ce

detecia tumorii subiacente. Anticorpii


13

onconeurali ar trebui s fie cutai seriat

la pacienii cu suspiciune de PNS.

cu

Anticorpii

ameliorarea simptomatologiei.

Toi pacienii cu PNS ar trebui s

sunt

importani

pentru

diagnosticul i localizarea tumorii.

Sunt importante investigaiile


tomografic

de

nalt

rezoluie pentru cancerul pulmonar cu


celule mici), dar acestea ar trebui
urmate

de

PDG-PET dac

gsete tumora.

Pacienii trebuie

nu

se

urmrii

la

intervale regulate, de exemplu la fiecare


6 luni pe o perioad de pn la 4 ani, cu
scopul de a detecta tumora atunci cnd
screening-ul iniial a fost negativ.

Cea mai de succes abordare n


vederea stabilizrii PNS este detecia i
tratamentul
subiacente.

precoce

al

Aceasta

tumorii
presupune

colaborarea cu oncologi, pneumologi,


ginecologi sau pediatri, n funcie de
tipul tumorii asociate.

Terapia imunologic
plasmaferez,

LEMS

sau

PPNH

duce

beneficieze de tratament simptomatic.

radiologice pentru detecia tumorii (ex:


examinarea

Terapia imunologic la pacienii

(steroizi,

imunoglobuline

administrate intravenos) nu are de


obicei nici un efect sau are un efect
modest n PLE, SSN i PCD.

Copiii cu POM pot rspunde bine


la terapie imunologic; la adulii cu POM
ns, nu exist dovezi clare ale eficienei
acestei terapii.
14

la