Sunteți pe pagina 1din 32

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

ARSURILE TERMICE
LA COPIL
Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 182 din 19.06.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Arsurile termice la copil
Elaborat de colectivul de autori:
Eva Gudumac
Gheorghe Vicol
Igor Calmaui
Elena Maximenco

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga
IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:

Anatolie Taran
Ala Nemerenco
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru

Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 5
PREFA...................................................................................................................................................................... 5
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 5
A.1. Diagnosticul: Arsurile termice la copil.............................................................................................................. 5
A.2. Codul bolii: T20.0-T32.0................................................................................................................................... 5
A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 6
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 6
A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 6
A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 6
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 7
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 9
B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general
i specializat 903................................................................................................................................................ 9
B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie).................................................................................. 10
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (chirurg/traumatolog-ortoped).............................. 12
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (spitale raionale, municipale)........................................................ 14
B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (CRLT)........................................................................................... 15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 17
C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten medical a pacientului cu arsuri termice,
etapa prespitaliceasc................................................................................................................................... 17
C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice, etapa specializat
de ambulatoriu............................................................................................................................................... 18
C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice la etapa spitaliceasc
(spital raional, municipal)............................................................................................................................. 19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 20
C.2.1. Clasificarea arsurilor termice......................................................................................................................... 20
C.2.2. Etiologia........................................................................................................................................................ 20
C.2.3. Factorii de risc............................................................................................................................................... 20
C.2.4. Conduita copilului cu arsuri termice............................................................................................................. 20
C.2.4.1. Anamneza............................................................................................................................................... 21
C.2.4.2. Examenul obiectiv.................................................................................................................................. 21
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice....................................................................................................................... 22
C.2.4.4.Criteriile de spitalizare........................................................................................................................... 22
C.2.4.5. Tratamentul............................................................................................................................................ 22
C.2.4.5.1. Tratamentul conservator................................................................................................................ 22
C.2.4.5.2. Asistena chirurgical de urgen n arsuri................................................................................... 23
C.2.4.5.2.1. Etapa preoperatorie .............................................................................................................. 23
C.2.4.5.2.2. Intervenia chirurgical ........................................................................................................ 24
C.2.4.5.2.3. Etapa postoperatorie.............................................................................................................. 24
C.2.4.6. Supravegherea pacienilor..................................................................................................................... 24
C.2.5. Complicaiile operaiilor plastice postcombustionale................................................................................... 24

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA


PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 25
D.1. Instituiile de asisten medical primar........................................................................................................ 25
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general
i specializat 903.............................................................................................................................................. 25
D.3. Etapa spitaliceasc: seciile de chirurgie, ortopedie-traumatologie, reanimare i terapie intensiv
ale spitalelor raionale, municipale................................................................................................................. 26
D.4. Etapa republican specializat, Centrul Republican de Leziuni Termice la Copii......................................... 27
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 28
ANEXE........................................................................................................................................................................ 29
Anexa 1. Ghidul prinilor (persoanelor de ngrijire) cu copil expus arsurilor termice......................................... 29
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 30

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AM
CRLT
ECG
FCC
FR
i.v.
PVC
SCRC
TA
USMF
MODS
SIRS

Academia de tiine a Moldovei


Centrul Republican de Leziuni Termice
electrocardiografie
frecven a contraciilor cardiace
frecven a respiraiei
intravenos (administrare intravenoas)
presiune venoas central
Spitalul Clinic Republican pentru Copii Em. Coaga
tensiune arterial
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
sindromul de insuficien de organ multipl (the Multiple Organ Dysfunction
Syndrome)
sindromul inflamator de rspuns sistemic (the Systemic Inflammatory
Response Syndrome)

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Chirurgie Pediatric USMF ,,Nicolae
Testemianu, Centrul Republican de Leziuni Termice al IMSP, SCRC. ,,Em. Coaga n colaborare
cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare,
finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de
Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
arsurile termice la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n
funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Arsurile termice la copil
Exemple de diagnostice clinice:
1.
2.
3.
4.

Arsuri termice cu lichide fierbini, gaze sau vapori supranclzii.


Arsuri termice cu flacr, flam electric.
Arsuri termice cu corpuri solide, radiaie termic.
Arsuri termice cu raze solare.

Calcularea suprafeelor arse la copil:


Schema Lund i Browder, 1944.
Regula palmei (1%).

A.2. Codul bolii: T20.0-T32.0

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie).
Centrele de sntate (medici de familie, asistentele medicale de familie).
Centrele medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie).
Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de
profil general).
Seciile de chirurgie, traumatologie-ortopedie din spitale raionale, municipale.
Seciile de reanimare i terapie intensiv din spitale raionale, municipale.
Centrul Republican de Leziuni Termice pentru Copii, SCRC ,,Em. Coaga.



Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. Sporirea calitii n msurile profilactice de prevenire a dezvoltrii arsurilor termice la
copil.
2. Ameliorarea tratamentului de urgen.
3. Reducerea ratei de invaliditate la copilul cu arsuri termice.
4. Reducerea mortalitii la copii, prin arsuri termice.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009


A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Eva Gudumac, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar,
academician AM, Om Emerit
Dr. Gheorghe Vicol, doctor n
medicin
Dr. Igor Calmaui

Funcia deinut
ef catedr Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare
Pediatric, USMF Nicolae Testemianu

Dr. Elena Maximenco, MPH

Expert local n sntate public, Programul Preliminar de


ar al ,,Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

ef Centrul Republican de Leziuni Termice, SCRC ,,Em.


Coaga
Chirurg-pediatru, SCRC ,,Em. Coaga, doctorand

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea
Catedra Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare
Pediatric, USMF Nicolae Testemianu
Catedra Traumatologie-Ortopedie, USMF Nicolae
Testemianu
Societatea Chirurgilor Pediatri ,,Nicolae Gheorghiu

Persoana responsabil semntura

Comisia tiinifico-Metodic de Profil ,,Chirurgie


Asociaia Medicilor de Familie din RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document



Arsurile termice: leziuni tisulare severe, cu necrozare de: tegumente, esut adipos, muchi,
tendoane, nervi, vase sangvine, oase, cu o desfurare dinamic, stadial, ntrunind sindroame
majore de deshidratare, hipoxie, anemie dismetabolism, endotoxicoz, infecie, prbuire imunitar
a homeostaziei, complicaiilor septice (oc septic, MODS). Infeciile i MODS-ul acompaniaz
frecvent arsurile. Concentraiile anormale de proteine plasmatice, componente ale complementului,
leucocitele distruse, celulele mediate imun aceti produi pot influena local funcia neutrofilului
i a limfocitului i, n aa mod imunitatea local, condiionnd incidena crescut a complicaiilor
septice la copiii ari.

Copii: persoane cu vrsta egal sau mai mic de 18 ani.

Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare
caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Arsurile termice la copii sunt una dintre cele mai frecvente traumatisme i constituie 1020% din totalul traumatismelor acute la vrste pediatrice [4, 16].
Conform OMS, arsurile deine locul III din cota traumatismelor (Rudowski, 1980). Aspectul
tragic al acestor date statistice const n aceea c 40% din numrul traumatizailor o constituie
copiii.
Boala arilor fiind o boal chirurgical a ntregului organism, determinat direct de amploarea suprafeei, de profunzimea i de modul de evoluie a leziunilor locale i generale, care
continu s atrag atenia patofiziologilor i a clinicienilor, datorit nivelului nalt al acestei patologii n structura traumatismului, a severitii gravitii consecinelor medicale i sociale [15, 21].
7

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

n Frana incidena arsurilor constituie 3-8% din cazurile accidentale. n pofida progreselor
terapeutice ale combustiologiei moderne, mortalitatea copiilor cu arsuri profunde i vaste se
menine la cote ridicate, n special la copiii de vrst fraged, i variaz ntre 16,2-52,9% [8].
Cele mai frecvent ntlnite sunt arsurile cu lichide fierbini i la copiii de vrst fraged
(0-3ani). Incidena la vrsta dat este citat de la 55-60% din totalul arsurilor termice, fiind
diagnosticate i cu un procent nalt de complicaii cu pericol pentru via.
Arsurile prin flacr i prin corpuri solide incandescente constituie 25-30%, dar prin durata
tratamentului i prin invaliditate alctuiesc 2/3 din cota copiilor cu leziuni termice [3, 18].
Cauza principal a deceselor n boala arilor o constituie complicaiile infecioase
(septicemie, oc septic, disfuncii multiorganice), care dezvolt stri septice severe precoce de
termenul restabilirii tegumentului lezat [22].
Organismul copiilor de vrst fraged, cu particularitile sale anatomofiziologice i
mecanismele de protecie imun imature reacioneaz neadecvat la strile de stres provocate de
leziunea termic, de aceea evoluia bolii arilor la copii are caracteristice i mecanisme adaptativcompensatorii speciale, fapt ce poate genera un rspuns sistemic neadecvat [2, 13].
Actualmente, tratamentul chirurgical precoce a devenit o axiom, deoarece consecinele
bolii arilor depind direct de termenul de restabilire a integritii tegumentelor, reieind din
aceasta rmn incerte criteriile obiective ale pregtirii preoperatorii ale copiilor pentru interveniile
chirurgicale de urgen, deoarece boala arilor evolueaz foarte rapid, cu disfuncii multiorganice
(pulmonare, renale, digestive hepatice, neurologice etc.). O resuscitare rapid i corect a circulaiei
centrale i corectarea hipoxemiei la nivelul organelor terminale (prin terapie volemic, redresarea
debitului cardiac, a hipoxiei i a lactacidemiei, a tensiunii arteriale, a diurezei, asigurarea nutritiv
a esuturilor i a organelor precoce pot redresa disfunciile organice i pot evita dezvoltarea unor
leziuni avansate de organ. Tratamentul chirurgical precoce este o prioritate i permite suprimarea
evoluiei bolii arilor, att prin delimitarea focarului de infecie i prin reducerea ratei de complicaii
septicopurulente, ct i prin termenele de vindecare a plgilor [5, 19].
Perioada optim a efecturii necrectomiilor precoce la copii cu arsuri profunde i vaste o
constituie a 2-3 zi de la traumatism, dup revenirea din starea de oc, cnd sunt pstrate posibilitile
compensatorii ale organismului i starea general rmne stabil [1, 25].
Studiile recente demonstreaz eficacitatea n prelucrarea chirurgical precoce a plgilor
granulare prin excizia tangenial a granulaiilor patologice i a focarelor de necroz urmate de
autodermoplastii unimomentane [9, 18].
Obiectivele terapeutice care permit ameliorarea rezultatelor tratamentului n arsuri la copii
vizeaz:
1. Evaluarea i respectarea unui sistem etapizat de acordare a asistenei medicale a copilului
ars ncepnd cu locul traumatismului.
2. Profilaxia arsurilor termice la copii [4, 8].

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 5).
Examenul obiectiv (casetele 6, 7).

Diagnosticarea de urgen a arsurilor termice permite


acordarea rapid a ajutorului medical i contribuie la
reducerea considerabil de complicaii [4].

2.2. Transportarea n secia


specializat
C.2.4.4

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit


evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n
staionarul de profil [15].

Obligatoriu:
Tratamentul arsurilor termice la etapa
prespitaliceasc (algoritmul C1.1).
Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri
ale cilor respiratorii (algoritmul C.1.1).
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de spitalizare i asigurarea
posibilitilor de transport (caseta 8).

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de
protecie (mnui, halate, mti).

Motive
(repere)
II
Protejarea personalului medical n timpul examinrii
clinice a pacientului.

2. Tratamentul
2.1.Tratamentul de urgen la Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim
etapa prespitaliceasc
declanarea cascadei fiziopatologice a SIRS-lui i a
C 2.4.5.1
MODS-lui i dezvoltrii sechelelor severe [25].
(Algoritmul C1.1)

1. Diagnosticul
1.1. Examenul clinic

Descriere
(msuri)
I
Protecia personalului

B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general i specializat 903

B. PARTEA GENERAL

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

10

Protejarea personalului medical n timpul examinrii


clinice a pacientului.

Motive
(repere)
II

2.1.2. Luarea deciziei versus


consultaia specialistului i/
sau spitalizare

1. Diagnosticul
Anamneza permite suspectarea arsurii termice la
1.2. Confirmarea
diagnosticului de arsur
majoritatea pacienilor.
termic i evaluarea gradului Simptomul algic este prezent la toi pacienii cu arsuri
de afectare
termice.
C.2.4.1- C.2.4.2
Semnele obiective generale pot lipsi, dar sunt prezente semnele obiective locale.
Diagnosticul de arsur termic necesit investigaii de
laborator, paraclinice pentru confirmare [4, 8].
2.1 Tratamentul de urgen,
etapa prespitaliceasc
2.1. Tratamentul de urgen, Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim
etapa prespitaliceasc
progresia i previne dezvoltarea sechelelor severe [15].
(Algoritmul C.1.1)

Protecia personalului

Descriere
(msuri)
I
Profilaxia arsurilor

Obligatoriu:
Tratamentul arsurilor termice, etapa
prespitaliceasc (caseta 10).
Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri
ale cilor respiratorii (algoritmul C.1.1).
Obligatoriu:
Recomandarea consultaiei chirurgului n condiii de
ambulatoriu n cazuri de arsuri termice superficiale
(gradele II-III) cu S < 5%.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 8).

Recomandabil:
Investigaiile clinice (C.2.4.3; tabelul 1):
Examenul general al sngelui.
Sumarul urinei.

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 5).
Examenul obiectiv (casetele 6, 7).

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Informarea prinilor privind metodele de
profilaxie a leziunilor termice (anexa 1).
Obligatoriu:
Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de
protecie (mnui, halate, mti).

B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie)

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

Pacienii cu arsuri termice de gradele I-II, cu S < 5%

Scopul supravegherii pacienilor cu arsuri termice este:


prevenirea complicaiilor; tratamentul cicatricelor i
programarea pentru interveniile chirurgicale plastice.

2.2.2. Tratamentul
medicamentos la domiciliu

3. Supravegherea i
reabilitarea postexternare

I
II
2.1.3. Transportarea n secia Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit
specializat
evaluarea complicaiilor i transportarea n staionarul de
profil [4, 15].
2.2.Tratamentul la
domiciliu a pacienilor cu
arsuri termice de gradele
I-II cu S < 5%
2.2.1. Tratamentul
Arsurile termice prin insolaie de gradul I, pot fi tratate
nemedicamentos la domiciliu cu succes la domiciliu [7].

Tratamente analgezic, desensibilizant, antipiretic


Metamizol 10 mg/kg/24 de ore x 4 ori, n fiecare
4-6 ore per os.
Paracetamol, Ibuprofen 10-15 mg/kg, per os.
Difenhidramin sau Clemastin, sau
Cloropiramin 5-10 mg/kg/24 de ore, per os.
Obligatoriu:
Pacienii vor fi supravegheai de ctre medicul de
familie n colaborare cu traumatologul-ortoped
(chirurg) conform schemei ntocmite de ctre
combustiolog (caseta 18).
Se vor aplica programele de reabilitare existente.

Obligatoriu:
Repausul la pat 2-3 zile.
Consumarea lichidelor pentru corecia
deshidratrii.
Regimul alimentar bogat n vitamine, uor
asimilabil i cu un potenial alergizant redus, cu
limitarea condimentelor i a produselor iritante.
Aplicarea compreselor reci cu romani, denti
etc.
Obligatoriu: Protejarea pacientului de aciunea
razelor solare.

Obligatoriu:
Asigurarea transportrii.

III

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

11

12

Motive
(repere)
II
Protejarea personalului medical n timpul examinrii
clinice a pacientului.

Tratamentul arsurilor termice, etapa


prespitaliceasc (caseta 10).
Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri
ale cilor respiratorii (algoritmul C.1.1).
Obligatoriu:

Obligatoriu:

Investigaiile clinice recomandabile (tabelul 1).

Recomandabil:

Anamneza (caseta 5).


Examenul obiectiv (casetele 6, 7).
Investigaiile clinice obligatorii:
Examenul general al sngelui.
Sumarul urinei.

Obligatoriu:

Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de


protecie (mnui, halate, mti).

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 8).


Obligatoriu:
2.1.3. Transportarea n secia Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit
specializat
evaluarea complicaiilor i transportarea n staionarul de Asigurarea posibilitii de transportare.
profil [4, 19].

2.1.2. Luarea deciziei despre


spitalizare

2.1. Tratamentul de urgen, etapa prespitaliceasc


2.1.Tratamentul de urgen, Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim
etapa prespitaliceasc
progresia i previne sechelele severe [15].
(Algoritmul C.1.1)

1. Diagnosticul
1.2. Confirmarea
Anamneza permite suspectarea arsurii termice la
diagnosticului de arsur
majoritatea pacienilor.
termic i evaluarea gradului
Simptomul algic este prezent la toi pacienii cu arsuri
de afectare
termice.
C.2.4.1-C..2.4.2
Semnele obiective generale pot lipsi dar sunt prezente
semnele obiective locale.
Diagnosticul de arsur termic necesit investigaii de
laborator, paraclinice pentru confirmare [7, 22].

Descriere
(msuri)
I
Protecia personalului.

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (chirurg/traumatolog-ortoped)

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

Pacienii cu arsuri termice, gradele I-II, cu S < 5%

Scopul supravegherii pacienilor cu arsuri termice este:


prevenirea complicaiilor; tratamentul cicatricelor i
programarea pentru interveniile chirurgicale plastice.

2.2.2. Tratamentul
medicamentos la domiciliu

3. Supravegherea i
reabilitarea postexternare

Pacienii vor fi supravegheai de ctre medicul de


familie n colaborare cu chirurgul/traumatologulortopedul (chirurg) conform schemei ntocmite de
ctre combustiolog (caseta 18).
Se vor aplica programele de reabilitare existente.

Tratamente analgezic, desensibilizant, antipiretic:


Metamizol 10 mg/kg/24 de ore x 4 ori, fiecare 4-6
ore, per os.
Paracetamol 10-15 mg/kg, per os sau Ibuprofen.
Difenhidramin sau Clemastin, sau
Cloropiramin 5-10 mg/kg/24 de ore, per os.
Pansamente aseptice.
Obligatoriu:

Consumarea lichidelor pentru corecia


deshidratrii.
Regimul alimentar bogat n vitamine, uor
asimilabil i cu un potenial alergizant redus, cu
limitarea condimentelor i a produselor iritante.
Aplicarea compreselor cu romani, denti etc.
Obligatoriu:

I
II
III
2.2. Tratamentul la domiciliu al arsurilor termice superficiale (gradele II-III), cu S < 5% (n cazuri de posibiliti de deplasare a pacientului
i de prezen a specialistului care va asigura tratamentul)
2.2.1. Tratamentul
Arsurile termice solare de gradul I pot fi tratate cu succes Obligatoriu:
nemedicamentos la domiciliu la domiciliu [7].
Repausul la pat 2-3 zile.

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

13

14

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

Consultaia pediatrului, a cardiologului, a ORListului, a oftalmologului etc.

Recomandabil:

Anamneza (caseta 5).


Examenul obiectiv, general i local (casetele 6, 7).
Examenele de laborator i paraclinic obligatorii
(algoritmul C.2.4.3).

Obligatoriu:

Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de


protecie (mnui, halate, mti).
Arsuri termice superficiale (gradele I-II) cu S < 5%
Criteriile de spitalizare n seciile de profil
pot fi tratate cu succes la domiciliu.
chirurgical (spitale raionale, municipale).
Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un Criteriile de spitalizare n Centrul Republican de
criteriu de spitalizare.
Leziuni Termice:
Pacienii cu arsuri termice gradele II-III, cu S >
toi copiii cu arsuri termice profunde indiferent de
10%, arsuri profunde, necesit internare n Centrul
suprafa;
Republican de Leziuni Termice [15].
pacienii cu arsuri termice complicate cu arsuri
ale cilor respiratorii;
copiii cu arsuri superficiale, gradele II-III, cu S >
15%.

Motive
(repere)
II
Protejarea personalului medical n timpul examinrii
clinice a pacientului.

2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticu- Anamneza i examenul obiectiv sunt momente decisive
lui de arsuri termice
n confirmarea diagnosticului de arsuri termice [8].

1. Spitalizarea
C.4.4

Descriere
(msuri)
I
Protecia personalului

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (spitale raionale, municipale)

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

Tactica de conduit a pacientului cu arsuri termice i


alegerea tratamentului medicamentos depinde de gradul
de afectare i de complicaiile bolii, aprecierea crora
este posibil numai n condiii de staionar [1].

1. Spitalizarea
C.4.4

Descriere
(msuri)
I
Protecia personalului

Obligatoriu:
Managementul tratamentului conservator
(caseta 8).
Tratamentul local i cel general (casetele 10,
11).
Obligatoriu:
Diagnosticul pozitiv.
Eliberarea extrasului cu recomandaii.
Rezultatele investigaiilor i ale tratamentul efectuat.
Recomandrile pentru medicul de familie i pentru
pacient.

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de
protecie (mnui, halate, mti).
Arsuri termice superficiale (gradele I-II), cu S < 5%, Criteriile de spitalizare n Centrul Republican de
pot fi tratate cu succes la domiciliu.
Leziuni Termice:
Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un toi copiii cu arsuri termice profunde indiferent de
criteriu de spitalizare.
suprafa;

Motive
(repere)
II
Protejarea personalului medical n timpul examinrii
clinice a pacientului.

III

Tratamentul conservator de urgen (caseta 8;


algoritmul C.1.1).
Tratamentul chirurgical de urgen
(algoritmul C.1.3).

Obligatoriu:

B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (CRLT)

3.2. Externarea sau transferul Cicatrizarea plgilor prin epitelizare spontan


n Centrul Republican de
Necesitatea de restabilire prin plastie a tegumentelor
Leziuni Termice
devitalizate [19].

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul conservator
la pacienii cu arsuri termice
C.2.4.5.1

I
II
3. Tratamentul de urgen la etapa spitaliceasc
3.1. Continuarea acordrii
Pacienii n oc termic i cu complicaii severe se vor
ajutorului medical de urgen spitaliza n seciile de reanimare i terapie intensiv.
iniiat la etapa spitaliceasc,
la necesitate
C.2.3.4.1

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

15

16

Anamneza i examenul obiectiv sunt momente decisive


n confirmarea diagnosticului de arsuri termice [20].

Obligatoriu:
Evaluarea indicaiilor pentru tratamentul
conservator (caseta 9).
Tratamentul local i cel general (casetele 10, 11).
Obligatoriu:
Diagnosticul exact detaliat.
Eliberarea extrasului cu recomandaii.
Rezultatele investigaiilor i tratamentul efectuat.
Recomandrile pentru medicul de familie i pentru
pacient.

Obligatoriu:
Tratamentul conservator de urgen (casetele 9, 10 ,
algoritmul C.1.1).
Tratamentul chirurgical de urgen (algoritmul
C.1.3).

Recomandabil:
Consultaia pediatrului, a cardiologului, a ORListului, a oftalmologului etc.

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 5).
Examenul obiectiv, general i local (casetele 6, 7).
Examenele de laborator i paraclinic obligatorii
(tabelul 1).

II
III
Pacienii cu arsuri termice gradele II-III, cu S > 10%, pacienii cu arsuri termice, complicate cu arsuri a
arsuri profunde care necesit internare n Centrul
cilor respiratorii.
Republican de Leziuni Termice [15].
copiii cu arsuri termice, gradele II-III, cu S > 15%).

3. Tratamentul de urgen, etapa spitaliceasc


3.1. Continuarea acordrii
Pacienii cu oc termic i cu complicaii severe se vor
ajutorului medical de urgen spitaliza n seciile de reanimare i terapie intensiv.
iniiat la etapa spitaliceasc la
necesitate
C.2.3.4.1
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul conservator Tactica de conduit a pacientului cu arsuri termice i
la pacienii cu arsuri termice alegerea tratamentului medicamentos depinde de gradul
C.2.4.5.1
de afectare i de complicaiile bolii, aprecierea crora
este posibil numai n condiii de staionar [23].
3.2. Externarea pacientului
Cicatrizarea plgilor prin epitelizare spontan.
Necesitatea de restabilire prin plastie a tegumentelor
devitalizate [3].

2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea
diagnosticului de arsuri
termice

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten medical a pacientului cu arsuri
termice, etapa prespitaliceasc
Asisten de urgen la etapa prespitaliceasc, efectuat
de medicul de familie i/sau de medicul de ambulan 903
Arsuri termice, gradele II-III,
cu S > 10%, n stare de oc termic

Arsuri termice, cu S > 10% + semne


de arsur a cilor respiratorii

Tratamentul:

Tratamentul:

1. Analgezice (sol. Metamizol 50% 0,1-0,2


ml/an, intravenos doza unic, sol. Trimiperidin clorhidrat 1% 0,1/an i.v.)
2. H1- antihistaminice (sol. Difenhidramin
1% 0,1-0,2 ml/an, i.v., doz unic,
Clemastin, Cloropiramin)
3. Anxiolitice (sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2
ml/an, doza unic)
4. Aplicarea pansamentului aseptic pe plag
(cu sol. Nitrofural 1:5000)
5. Corticosteroizi (Prednisolon 1-2 mg/kg/24
de ore sau Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24
de ore, i.v.)
6. Terapia infuzional n scop de rehidratare
n prima zi: Dextran 70, Lactasol*, Dextran
40, sol. Glucoz 10% Volumul = 5 ml/kg x
% suprafeei arse/24 de ore.

1. Analgezice (sol. Metamizol 50% 0,1-0,2


ml/an, intravenos doza unic, sol. Trimiperidin clorhidrat 1% 0,1/an, i.v.)
2. H1 antihistaminice (sol. Difenhidramin
1% 0,1-0,2 ml/an, i.v., doz unic,
Clemastin, Cloropiramin)
3. Anxiolitice (sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2
ml/an, doza unic)
4. Aplicarea pansamentelor aseptice (cu sol.
Nitrofural 1:5000)
5. Corticosteroizi (Prednisolon 1-2 mg/kg/24
de ore sau Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24
de ore, i.v.)
6. Antiagregante (sol. Pentoxifilin 2% 5-10
mg/kg/24 de ore sau sol. Vinpocetin 0,5%
0,5-1 mg/kg/24 de ore, i.v. cu sol. Clorur de
sodiu 0,9% 10,0 ml i.v. n jet 10-15 min)
7. Oxigen umezit
8. Anticoagulante (Heparin 100 200UA/
kg/24 de ore 4-6 prize)
9. Antiproteazice (Aprotinin 10.000-20.000
UIK/2 ori/zi, i.v. n perfuzie
10. Metilxantine ai fosfodiesterazei (sol.
Aminofilin 2,4% 0,5 ml/an/24 de ore i.v.)
11. Terapia infuzional: Dextran 70,
Lactasol*, Dextran 40, sol. Glucoz10%
Volumul = 4 ml/kg x % suprafeelor arse

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare), dup ameliorarea


strii generale a bolnavului
Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
17

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu


2009
Protocol
Clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice,


C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice,
etapa specializat de ambulatoriu
etapa specializat de ambulatoriu
Adresarea

Examinrile

Examinarea anamnestic:
Acuzele pacientului
Durata traumatismului
Mecanismul traumatismului
Factorul provocator al traumatismului
Examinarea clinico-obiectiv
Semnele locale ale arsurii
Modificrile generale n organism
Examinarea paraclinic:
Obligatoriu:
Hemoleucograma (Ht, Hb)
Sumarul urinei
Recomandabil:
Examenul bacteriologic (flora din plag)
Examenul biochimic al sngelui

Evaluarea gradului de afectare:


Manifestrile cardiovasculare i
respiratorii (tahicardie), TA labil)
Manifestrile neurologice (cefalee,
dereglri de contien)
Manifestrile renale (oligoanurie,
hematurie)
Manifestrile gastrointestinale (greuri,
vom, parez intestinal)
Adinamia, paliditatea tegumentelor,
acrocianoz
Sindromul algic pronunat din plgi

18

Se vor spitaliza:
Pacienii n stare de oc
Arsurile cilor respiratorii
Leziunile termice cu suprafaa
mai mare de 10%

Pot fi tratate n condiii de ambulatoriu:


Leziunile termice, gradele I-II, cu S <
10%
Leziunile termice, gradele II-III, cu S <
5%

13

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

Protocol Clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice


C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice
la etapa spitaliceasc (spital raional, municipal)
la etapa spitaliceasc (spital raional, municipal)
Asistena medical la etapa spitaliceasc este efectuat de
chirurg, traumatolog-ortoped, reanimatolog-anesteziolog

1. Analgezia i sedaia adecvat conform strii bolnavului


2. Oxigenul umezit
3. Necrotomiile, fasciotomii decompresive n caz de arsuri
termice profunde circulare ale membrelor i trunchiului n
primele 6 ore
4. Pansamentele aseptice
5. Abordul venos central, prelungirea terapiei infuzionale de
rehidratare complexe cu asociere a preparatelor proteice
(plasm, albumin), sol. reologice, sol. polionice
6. Antibioticoterapia
7. Investigaiile clinice i paraclinice de laborator
8. Monitorizarea parametrilor vitali ai organismului
9. Tratamentul i profilaxia complicaiilor survenite

Evaluarea gradului de severitate:


Manifestrile cardiovasculare (tahicardie,
PVC-variabil)
Manifestrile renale (oligoanurie, hematurie)
Manifestrile gastrointestinale (vom,
hemoragie gastrointestinal, melen)

Luarea deciziei versus necesitatea transferului n CRLT, dup deocare i


dup stabilizarea hemodinamicii

Pacientul nu necesit transfer

Pacientul necesit transfer

Arsuri termice, gradele I-III, cu


suprafaa pn la 5%

Copiii sub un an, cu arsuri

termice > 3%, gradele II-III


Toi copiii, cu arsuri termice >
5%, gradele II-III
Copiii cu arsuri ale zonelor
ocogene (fa, mini, organe
genitale, plante)
Copiii cu arsuri profunde
(gradele III-IV), indiferent de
suprafa
Copiii cu arsuri termice, cu
semne de arsur a cilor

19

14

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea arsurilor termice
Caseta 1. Clasificarea arsurilor termice
Arsuri termice de gradul I arsuri la nivelul epidermei. Se caracterizeaz prin eritem, dureri
(durata 48-72 de ore) i schimbri microscopice nensemnate.
Arsuri termice de gradul II arsuri ale epidermei, cu modificri microscopice evidente. Se
caracterizeaz prin dureri, flictene cu lichid strveziu.
Arsuri termice de gradul III A arsuri cu afectarea total a epidermei, dar cu pstrarea
anexelor dermei.
Arsuri termice de gradul III B arsuri cu alterarea complet a dermei pn la esutul adipos
subcutanat.
Arsuri termice de gradul IV arsuri cu includerea n alterri a esuturilor adiacente (muchi,
vase sangvine, nervi, oase).

C.2.2. Etiologia
Caseta 2. Etiologia arsurilor termice



Arsuri termice cu lichide fierbini, vapori


Arsuri termice cu flcri, arc electric
Arsuri termice cu obiecte incandescente
Arsuri termice cu raze solare

C.2.3. Factorii de risc


Caseta 3. Factorii de risc n evoluia nefavorabil a arsurilor termice







Vrsta fraged (0-3 ani)


Alimentaia iraional i artificial, avitaminoza
Bolile infecioase
Imperfectivitatea sistemului imun
Malnutriia
Procesele alergice
Condiiile precare de ngrijire
Anemia feripriv

C.2.4. Conduita copilului cu arsuri termice


Caseta 4. Pai obligatorii n conduita copilului cu arsuri termice
1. Culegerea anamnezei
2. Examinarea clinic
3. Examinarea paraclinic
4. Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilor
5. Luarea deciziei n tactica de tratament (conservator versus chirurgical)
6. Efectuarea tratamentului conservator i chirurgical
7. Supravegherea n dinamic dup cicatrizarea plgilor

20

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 5. Acuzele bolnavului cu arsuri termice








Dureri i prurit n plgi


Afectare a strii de contien
Cefalee (dureri de cap)
Hiperpirexie (t corporal > 38,5 C
Insomnie
Inapeten
Dereglri gastrointestinale (vom, diaree)
Tahipnee (FR > 30/min)
Tahicardie (FCC > 125/min)

C.2.4.2. Examenul obiectiv


Caseta 6. Examen obiectiv general





Semne generale de infecie (febr, cefalee, slbiciune, inapeten etc.)


Manifestri neurologice (nelinite, agitaie, dereglri ale somnului, greuri, convulsii)
Dereglri gastrointestinale (inapeten, vom, diaree)
Semne de dereglri ale sistemului cardiovascular (tahicardie, TA labil)
Semne de dereglri ale sistemului respirator (tahipnoe, dispnee)
Semne de dereglri ale sistemului urinar (oligoanurie, hematurie)

Caseta7. Examenul obiectiv local


Faza de inflamaie-detersie a esuturilor alterate:
Edem i hiperemie a esuturilor nvecinate plgilor
Detaarea i decolarea marginal a crustelor
Apariia granulaiilor
Faza de proliferare-granulare:
Granulaiile roz-pale acoperite de fibrin i cu rmie de crust
Eliminrile purulente se diminueaz
Granulaiile devin roze, cu semne de impregnare a tifonului
Faza de reparare-epitelizare:
Transplantatele se vascularizeaz, se epitelizeaz plgile-rmie
Eliminrile seropurulente diminueaz
Faza de remodelare-maturare a cicatricei

21

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice


Tabelul 1. Investigaiile paraclinice n arsurile termice la copil

Investigaiile paraclinice
Analiza general a sngelui
(Hb, Ht)
Analiza sumar a urinei

Semnele sugestive pentru


arsurile termice
ocul termic (hemoconcentraie, leucocitoz)
ocul termic (hematuria,
leucocituria)

Nivelul de acordare a asistenei


medicale
Nivel
Nivel
Nivel de
specializat de
AMP
staionar
ambulatoriu
R

Depistarea factorului
microbian

Depistarea dereglrii reologiei

Biochimia sngelui
bilirubina i fraciile
ei, ALT, AST, ureea,
creatinina, ionograma
Faza de toxemie
(Na, K, Ca, Cl), proteina
total
Antibioticograma
Coagulograma (timpul
de coagulare, timpul
de sngerare, timpul de
tromboplastin parial
activat, protrombina,
fibrinogenul, D-dimerii)

Not: R recomandabil; O obligatoriu.

C.2.4.4.Criteriile de spitalizare
Caseta 8. Criteriile de spitalizare a copilului cu arsuri termice
Arsuri termice, gradele II-III, cu S > 3% la copilul n primul an de via
Toi copiii cu arsuri termice, gradele II-III, cu S > 5%
Copiii cu arsuri termice, gradele II-III, cu S > 3%, ale zonelor ocogene (fa, mini, plante,
organe genitale)
Toi copiii cu arsuri profunde, gradele IIIB-IV, indiferent de suprafa
Copiii cu arsuri termice combinate cu arsuri ale cilor respiratorii

C.2.4.5. Tratamentul
C.2.4.5.1. Tratamentul conservator
Caseta 9. Indicaiile pentru tratamentul conservator
Copiii cu arsuri termice, gradele I-II-IIIA, cu suprafaa pn la 10%, fr complicaii septice
Copiii cu arsuri termice, gradele I-II, cu suprafaa pn la 20%
22

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

Caseta 10. Tratamentul conservator complex care nu presupune antibioticoterapie


Preparate antipiretice (Paracetamol, doza maxim 25 mg/kg la fiecare 4-6 ore, per os, apoi
12,5 mg/kg n fiecare 6-8 ore sau Ibuprofen 5-10 mg/kg doz unic, per os.
Preparate H1-antihistaminice (Difenhidramin sau Clemastin sau Cloropiramin 5-10 mg/
kg/24 de ore, per os.
Tratamentul local (conservator local):
Toaleta primar chirurgical a plgilor (debridarea i nlturarea bulelor, epiderm
decolat).
Aplicarea pansamentelor aseptice locale cu sol. iodate (sol. Polividon iodat, Iodoform;
derivai ai nitrofuranelor (sol. Nitrofural 1:5000).
Aplicarea topicelor locale (unguente hidrosolubile Sulfadiazin argentic, Sulfadiazin,
Flamazin, Levomicol; unguente liposolubile (Nitrofural, Fastin).
Caseta 11. Tratamentul conservativ complex inclusiv antibioticoterapie
Indicaii:
Febra stabil timp de 3 zile > 38C.
Vrsta copilului pn la 1an.
Determinarea agentului patogen cu determinarea sensibilitii la antibiotice.
Caseta 12. Selectarea antibioticoterapiei n arsuri
Peniciline semisintetice (Amoxicilin 80-100 mg/kg n 3-4 prize sau Ampicilin 80-100
mg/kg n 3-4 prize, i.m.
Asocieri -lactamine cu inhibitori de -lactamaz (Amoxicilin + Acid Clavulanic 50-100
mg/kg 2-3 prize, per os.
Cefalosporine (Cefazolin 70-100 mg/kg n 3-4 prize, i.m.).

C.2.4.5.2. Asistena chirurgical de urgen n arsuri


Caseta 13. Indicaii pentru asistena chirurgical de urgen n arsuri



Arsuri termice profunde (IIIB-IV), dup rezolvarea ocului termic


Plgi granulare postcombustionale (dup necrectomiile pe etape)
Necroz total a segmentului distal al membrului
Artrite purulente ale articulaiilor

C.2.4.5.2.1. Etapa preoperatorie


Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenia chirurgical
Caseta 14. Pregtirea preoperatorie
Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, durata sngerrii, glicemia, ECG)
Examenul bolnavului i al plgilor n consiliul medical
Consultaia pediatrului

23

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

C.2.4.5.2.2. Intervenia chirurgical


Caseta 15. Etapele interveniei chirurgicale la bolnavii cu arsuri termice
1. Premedicaia
2. Inducia n anestezie general
3. Excizia grefelor de piele despicate
4. Necrectomia sau excizia granulaiilor
5. Plastia cu transplantate cutanate ale plgilor
6. Revenirea dup anestezia general

C.2.4.5.2.3. Etapa postoperatorie


Caseta 16. Conduita postoperatorie
Regimul alimentar (masa 1)
Excluderea efortului fizic 7 zile
Examenul obiectiv zilnic
Antibioticoterapia (casetele 10, 11)
Preparatele antipiretice (Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg n fiecare 6 ore sau 60
mg/kg/24 de ore, sau Metamizol 10 mg/kg de 4 ori, n 24 de ore). Al 2-lea antipiretic se
va prescrie numai n caz de eec al monoterapiei corect prescrise: i.v. (n caz de intoleran
digestiv, febr mai mult de 380C sau antecedente convulsive: sol. Metamizol 50% 0,1-0,2
ml/an + sol. Difenhidramin 1% 0,1-0,2 ml/an, i.m.)
H1-antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin, Cloropiramin)
Tratament localul (toaleta plgilor postoperatorii, pansamente aseptice cu Polividon iodat .a.
prelucrarea plgii donor cu Xeroform, iradiere cu raze infraroii)




Caseta 17. Criterii de externare


Lipsa febrei
Lipsa de complicaii anestezice i postoperatorii
Starea general i status localis la copil relativ satisfctoare

C.2.4.6. Supravegherea pacienilor


Caseta 18. Supravegherea pacienilor cu arsuri termice



Arsurile superficiale care s-au tratat conservator nu necesit supraveghere.


Controlul realizat de chirurg, traumatolog-ortoped dup externare.
Controlul realizat de combustiolog peste 1 lun dup intervenia chirurgical.
Schema de supraveghere va fi ntocmit de ctre combustiolog pentru fiecare pacient individual.

C.2.5. Complicaiile operaiilor plastice postcombustionale


Caseta 19. Complicaiile interveniilor postcombustionale






24

Necroza parial a transplantatului


Hematoamele i infectarea plgilor postoperatorii
Necroza lamboului pediculat
Necroza bonturilor amputate
Necroza parial a transplantatelor
Dehiscena plgilor postoperatorii

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituiile de
asisten medical
primar

Personal:
Medic de familie.
Asistente medicale.
Laborant cu studii medii i / sau medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
Set de instrumente chirurgicale pentru toaleta primar
chirurgical a plgilor (foarfece, pense chirurgicale,
pense hemostatice, portac).
Materiale de sutur (resorbabile, aresorbabile).
Set pentru infuziile intravenoase.
Electrocardiograf portabil.
Surs de oxigen.
Medicamente:
Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin).
Preparate H1-antihistaminice (Difenhidramin,
Clemastin etc.).
Preparate antipiretice (Paracetamol, Metamizol).
Peniciline semisintetice (Ampicilin, Amoxocilin).
Utilaj de ventilare artificial.
Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat).
Materiale de pansament.
Personal:
Medic de urgen.
Felcer/asistent medical.

Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Fonendoscop.
Electrocardiograf portabil.
Monitor.
Set pentru transfuzii i.v.
Set de instrumente chirurgicale pentru toaleta primar
D.2. Serviciul de asisten
chirurgical a plgilor (foarfece, pense chirurgicale,
medical urgent la
pense hemostatice, portac).
etapa prespitaliceasc:
Materiale de sutur (resorbabile, aresorbabile).
echipe de profil general
Set pentru infuziile intravenoase.
i specializat 903
Surs de oxigen.
Medicamente:
Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin).
Preparate H1-antihistaminice (Difenhidramin,
Clemastin) etc.
Preparate antipiretice (Paracetamol, Metamizol).
Peniciline semisintetice (Ampicilin, Amoxocilin).
Utilaj de ventilare artificial.
Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat).
Materiale de pansament.

25

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

Personal:
Chirurgi.
Traumatologi-ortopezi.
Anesteziologi-reanimatologi.
Pediatru.
Medic de laborator.
Neuropatolog.
Asistente medicale.
Laborant cu studii medii.
Medic laborant.
Medic radiolog.
Laborant radiolog.
Pediatru.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
D.3. Etapa spitaliceasc:
Fonendoscop.
seciile de chirurgie,
Electrocardiograf portabil.
ortopedie-traumatologie,
Set de instrumente chirurgicale pentru prelucrarea
primar a plgilor.
reanimare i terapie
Material de sutur (resorbabil, aresorbabil).
intensiv ale spitalelor
Surs de oxigen.
raionale, municipale
Seturi pentru infuzii.
Aparat pentru ventilare artificial.
Medicamente:
Peniciline semisintetice, asocieri de -lactamine cu
inhibitori de -lactamaz, cefalosporine.
Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin).
Preparate H1-antihistaminice (Difenilhidramin,
Clemastin, Cloropiramin).
Preparate glucocorticosteroizi (Prednisolon,
Dexametazon).
Antiproteazice (Aprotinin).
Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat).
Unguente (Levomicol, Fastin, Sulfadiazin argentic).
Substitueni artificiali de piele (Colahit, Integra*).
Material de pansament etc.

Not: *preparatul nu este nregistrat n RM


26

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

D.4. Etapa republican


specializat, Centrul
Republican de Leziuni
Termice la Copii

Personal:
Combustiolog (1unitate la 7-8 traumai).
Reanimatolog (1 unitate la 3 pacieni).
Pediatru.
Neuropatolog.
Anesteziolog.
Asistente medicale.
Medic radiolog.
Kinetoterapeut.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii, laborani radiologi.
Asistente medicale anesteziste
Asistente medicale n sala de operaii, pansamente.
Aparataj, utilaj
Set de instrumente chirurgicale pentru toaleta primar
a plgilor (foarfece, pense chirurgicale, pense
hemostatice, bisturiu, portac), complecte atraumatice.
Electrodermatoame.
Electrocoagulator, cuit electric.
Perforator de grefe cutanate.
Surs de oxigen.
Tonometru.
Aparat Valdman pentru msurarea PVC.
Set de instrumente chirurgicale pentru operaii plastice.
Medicamente:
Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin).
Preparate H1-antihistaminice (Difenilhidramin,
Clemastin, Cloropiramin).
Anxiolitice (Diazepam).
Preparate glucocorticosteroizi (Prednisolon,
Dexametazon).
Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat).
Materiale de pansament.
Soluii reologice (Hidroxietilamidon, Reogluman,
Dextran 40, Glucoz 10%, Ringer).
Peniciline semisintetice, asocieri de -lactamine cu
inhibitori de -lactamaz, cefalosporine.
Inhibitori proteolitici.
Unguente.

27

28

Ameliorarea tratamentului de urgen

Reducerea ratei de
invaliditate la copilul cu arsuri termice
Reducerea mortalitii prin arsuri termice la copii

2.

3.

4.

Sporirea calitii n
msurile profilactice de prevenire a
dezvoltrii arsurilor
termice la copil

Scopul

1.

Nr.

1.1. Ponderea prinilor care au


fost informai sub form de discuii/ ghid al pacientului etc. privind
profilaxia arsurilor termice la copii,
de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an
1.2. Numrul de emisiuni radio i
televizate despre tema profilaxia arsurilor la copii
2.1. Ponderea copiilor cu arsuri termice, crora li s-a acordat ajutorul
medical de urgen la etapa prespitaliceasc, conform recomandrilor
din protocolul clinic naional Arsurile termice la copil, pe parcursul
unui an
2.2. Ponderea copiilor cu arsuri termice, crora li s-a acordat ajutorul
medical de urgen la etapa spitaliceasc, conform recomandrilor
din protocolul clinic naional Arsurile termice la copil, pe parcursul
unui an
3.1. Ponderea copiilor cu arsuri termice, care au dezvoltat handicap,
pe parcursul unui an
4.1. Ponderea copiilor care au decedat, prin arsuri termice, pe parcursul unui an

Indicatorul

Numrul de copii cu arsuri termice,


crora li s-a acordat ajutorul medical de urgen la etapa prespitaliceasc, conform recomandrilor
din protocolul clinic naional Arsurile termice la copil, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul de copii cu arsuri termice
crora li s-a acordat ajutorul medical de urgen la etapa spitaliceasc, conform recomandrilor din
protocolul clinic naional Arsurile
termice la copil, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de copii cu arsuri termice,
care au dezvoltat handicap, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de copii care au decedat
prin arsuri termice, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de copii cu arsuri termice,


care s-au adresat la instituiile de asisten
medical, pe parcursul ultimului an
Numrul total de copii cu arsuri termice,
care s-au adresat la instituiile de asisten
medical, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu arsuri termice,


care s-au adresat la instituiile de asisten
medical, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu arsuri termice,


care s-au adresat la instituiile de asisten
medical, pe parcursul ultimului an

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul de prini care au fost in- Numrul de prini cu copii sub 18 ani, care
formai sub form de discuii/ ghid se afl la evidena medicului de familie
al pacientului etc. despre profilaxia
arsurilor termice la copii, de ctre
medicul de familie, pe parcursul
ultimului an x 100

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

ANEXE
Anexa 1. Ghidul prinilor (persoanelor de ngrijire) cu copil expus arsurilor
termice
Acest ghid include informaii despre asistena medical i despre tratamentul copiilor cu
arsuri termice n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor
cu arsuri termice, familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire; celor care doresc s
cunoasc mai multe informaii despre acest traumatism.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament al arsurilor
termice, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a traumatismului,
analizele i tratamentul necesar. Despre aceasta v vor informa medicul de familie i/sau asistenta
medical.
Recomandrile pentru prini:
V strduii, stimai prini, ca copiii dvs. s nu contacteze cu factori provocatori ai arsurilor
termice (lichide fierbini, obiecte incandescente, surse de flacr i de radiaie)
Dar, dac traumatismul a avut loc, primul ajutor medical pe care l putei acorda este:
Eliberai de urgen copilul de haina n flacr sau mbibat de lichid fierbinte.
mbrcmintea lipit de plgi nu se nltur, dar se taie atent mprejurul fixajului ei.
Regiunea ars o supunei aciunii unui jet de ap rece timp de 10-15 min.
Aplicm un pansament aseptic sau o bucat de materie curat preventiv netezit cu
fierul de clcat.
Dac suprafeele arse sunt mari se evit rcirea plgilor cu ap rece, dar copilul se
nfoar cu un cearaf curat.
Dm copilului s bea lichide (ap mineral degazat, ceai, sucuri).
Administrm Analgin, Valerian (15-20 de picturi).
Transportm de urgen copilul traumatizat n cea mai apropiat instituie medical.
Asistena medical pentru copilul dvs.
n instituia medical, pentru copiii expui arsurilor, este administrat tratamentul complex de
combatere a ocului termic:
infuzarea i.v. a preparatelor care amelioreaz microcirculaia i reologia sngelui:
Reopoliglucin, Hidrixietilamidon, Poliglucin, preparate ale sngelui: Plasm nativ, sol.
Albumin 10%; sol. Procain 0,125%, sol. Glucoz 10%, sol. Ringer, desensibilizante,
analgezice, sedative, dezagregante, preparate hormonale glucocorticosteroizi;
pansamente aseptice cu sol. antiseptice (sol. Nitrofural 1:5000, sol. Povidon iodat);
imobilizarea membrelor traumatizate.
Respectai tratamentul prescris, recomandrile medicului. Toate msurile acestea sunt
direcionate n nsntoirea complet a copilului dvs. i previn dezvoltarea complicaiilor severe:
insuficiena acut a organelor vitale (inim, plmni, ficat).
Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
29

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Taran A. C., Corlteanu M. A., Babiuc V. I. i al. Tactica activ chirurgical de tratament
a arsurilor profunde vaste ca metod de profilaxie a insuficienei poliorganice. Journal
of The Romanian Society For Burns and Plastic Reconstructiv Surgery., volume V, N. 2,
September, 1997.
2. Chai J. G., Tsang J. Y., Lecher R. et al. Eur. J. Immunol., 2002; Vol. 32, N. 8, p. 2365-2375.
3. Vicol Gh., Edinac B., Calmaui I. i al. Chirurgia plastic reparatorie n arsuri la vrste
pediatrice. Materialele Conferinei SCRC ,,Em. Coaga. Chiinu,19 decembrie 2008, p.
21-23.
4. Vicol Gh., Calmaui I. Arsurile termice i managementul etapizat n urgenele majore la
copii. Actualiti i perspective n medicina specializat pediatric, Conferina tiinificoPractic a SCRC ,,Em. Coaga, 19 decembrie, 2008, p. 21-23.
5. Gorga D., Johnson J., Bentley A. et al. The physical, functional, and developmental outcome
of pediatric burns survivors from 1 to 12 months postinjury. J. Burn. Care Rehabil., 1999;
20: 171-8.
6. Marincea E. Nouti n fiziopatologia arsului. Bucureti, 1998, p. 183.
7. Palmieri T., Greenhalgh D. Topical treatment of pediatric patients with burns: a practical
guide. Am. J. Clin. Dermatol., 2002; 3(8): 529-534.
8. Passareti D., Billmire D. A. Management of pediatric burns. J. Craniofac. Surg., September
2003; 14(5): 713-718.
9. Pediatric Burns John F. Hansbrough, MD* and Wendy Hansbrough, BS, RN http://
pedsinreview.aappublications.org/cgi/reprint/20/4/117.
10. Perry R. J., Moore C. A., Morgan B. D. et al. Determining the aproximativ area of a burn:
an inconsistency investigated and reevaluated. Br. J. Med., May 25, 1996.
11. Savu B., Pieptu D., Tama C. i al. Utilizarea expanderilor subcutanate n rezolvarea
defectelor pielii scalpului la vrste pediatrice. Simpoziu Naional de Chirurgie i Ortopedie
Pediatric. Braov, 27-28 octombrie 2000. p.11.
12. Sheridan R. L. Burns. Crit. Care Med. November 2002; 30(11suppl.):S500-S514.
13. Sheridan R. L. Airway management and respiratory care of the burns patient. Int.
Anesthesiol. Clin., Summer 2000; 38(3): 129-145.
14. Stephen Fenlon, Burns in children, FRCA, Continuing Education in Anaesthesia, Critical
Care & Pain Advance Access published online on May 3, 2007.
15. Steward C. Emergency care of pediatric burns. Emerg. Med. Rep., October 2000; 5 (10):
101-111.
16. Work Loss Data Institute, Burns, National Guideline Clearinghouse, 2008, 43 p.
17. . ., . ., . ., . . .

. , 2000, .131-132.
18. . . :
. . .* , 2000,* 34 .
19. . . ,
. . . .
. .- , 2000.
20. . ., . ., . ., . .
.
- , 5-7 2001, . 324-325.

30

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

21. . ., . ., . ., . .
.
- , 5-7 2001, . 328-329
22. . . : , , ,
: . . - . , ., 2005.
23. . .
70-
. . . . -, 2002, c. 363-365.
24. . ., . ., . ., . .
.
, 2000, c. 63-64.
25. . ., . ., . ., . . -


70- . . . . -, 2002, . 398399.

31

Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009

32