6. TUSEA SI EXPECTORATIA 6.1, DEFINITIE - GENERALITATI Tusea este un act reflex ce permite eliminarea de material particulat sau secretii excesive din arborele traheobrongic. Ea consta intr-o expiratie explo- ziva care, prin viteza mare a aerului expirat, permite antrenarea materialelor existente in arborele traheobrongic, cu eliminarea lor pe cale orala. Tusea nu face parte din actul respirator normal gi, deci, nu poate fi decat patologicd. Se vorbeste totusi despre o tuse “fiziologic&” atunci cand re- flexul de aparare este accidental, nerepetitiv, la o persoana sanatoasa, fiind indus de un stimul extern evident. Tusea poate fi uneori singurul simptom sau simptomul dominant al unor boli bronhopulmonare grave (exemplu, cancerul bronhopulmonar). in mod normal celulele caliciforme gi glandele tractului respirator asigura © secretie de mucus de aproximativ 100 ml/zi. Acesta formeaza o pelicula ce acopera intreaga mucoasa respiratorie. Cilii_ vibratili ai celulelor mucoasei respiratorii (gAsiti pana in bronhiolele respiratorii), prin migcarea lor continua cu 0 componenta rapida catre gloté, asigura deplasarea stratului de mucus catre faringe, unde este inghitit reflex, involuntar (gi inconstient). Viteza de de- plasare a stratului de mucus este relativ mare, distanta de la bronhiola res- piratorie pana la glota fiind parcursa in circa 60 minute. Stratul de mucus indeplineste 0 functie de impermeabilizare a arborelui brongic si o functie de aparare prin epurarea aerului inspirat. Acesta (aerul inspirat) este umidifiat si partial purificat la trecerea prin cavitatile nazale. Acestea ofera de altfel cea mai mare rezistenta la fluxul aerian in cazul res- piratiei normale (nazale), prin turbulenta creata de neregularitatea peretilor da- t& de cornetele nazale. Aga se explicd respiratul pe gura la efort, ca 0 moda- litate reflex de diminuare a rezistentei in fata respiratiei. La trecerea prin cavitatile nazale, perii din vestibul retin particulele mai mari din aer, iar particulele de dimensiuni mai mici aduse in contact cu peretii cavitatilor prin fluxu! turbulent sunt lipite gi inglobate in stratul mucos gi eliminate odata cu acesta. in cavitatile nazale cilii vibratili migc& stratul mucos catre coane $iTusea si expectoratia 87 acesta este gi el inghitit. Particulele de mai mici dimensiuni sau mai nu- meroase, care au scapat filtrului nazal, patrund in arborele traheobrongic. in acesta curgerea aeriana este laminara, cu exceptia bifurcatiilor brongice, unde devine turbulenta. Prin greutate, particulele se apropie de pereti in zonele cu circulatie laminara sau sunt proiectate pe acegtia de fluxul turbulent al bi- furcatiilor, sunt captate de pelicula de mucus gi eliminate odata cu aceasta. Particulele care au depasit bronhiola respiratorie sunt indepartate prin fagocitoza. Tusea ca reflex de aparare reprezinté eliminarea fortata a unor secretii excesive cantitativ, care depasesc capacitatea de eliminare prin migcarea cililor vibratili sau a unor materiale particulate ajunse in caile respiratorii. 6.2. MECANISMUL TUSEI Din punct de vedere al secventei respiratorii, actul tusei comporta trei faze distincte succesive: — faza inspiratorie, care consta intr-o inspiratie brusca, de amplitudine variabila, urmata de — faza compresiva, in care apare o contractie puternica a musculaturii expiratorii toracice si abdominale, inchidere a glotei si relaxare a diafragmului; aceasta faza este incheiata de — faza expulzivé, determinata de deschiderea brusca a glotei cu decom- presia toracica, aerul iegind din caile respiratorii cu mare viteza. in cursul tusei, comunicarea nazofaringelui cu orofaringele este intre- rupta prin ridicarea valului palatin, eliminarea aerului pulmonar gi materialului continut facandu-se pe gura. in timpul fazei compresive, presiunea intratoracicd creste mult (100 - 300 cmH,0). Aceasta determina un grad de comprimare a aerului intra- pulmonar, dar si o reducere importanta (cu 40%) a calibrului cailor respiratorii. Reducerea este circumferentiala si mai putin importanta la bronhiile mijlocii si mici si foarte importanta la trahee gi bronhiile mari, al caror perete posterior necartilaginos protruzioneaza in lumen micgorandu-! mult. Aceasta duce la cresterea vitezei de deplasare a coloanei de aer la acest nivel, crescand gi capacitatea de antrenare a materialului particulat parietal. Cantitatea de aer expulzat& in timpul tusei nu poate depasi si, de teguld, este mai mica decat capacitatea vitala, volumul fluxului fiind cel mult egal cu al unei expiratii fortate. Dar acest flux se elimina prin cai aeriene stram- torate, sub presiune mare, ceea ce determina o vitezd foarte mare. Aceasta viteza duce la aparitia unor forte de forfecare parietala, care detaseaz@ mucu- sul si materialul depus pe peretii brongici si permite eliminarea lor.88 PRINCIPALELE SIMPTOME Cresterea presiunii intratoracice se repercuteaza asupra cordului si va- selor mari. Venele fiind mai compresibile gi cu presiune interioara foarte mica, apare o diminuare sau chiar intrerupere a intoarcerii venoase sistemice si, uneori, reflux sanguin care explica dilatarea venelor extremitatii cefalice gi cia- noza din timpul unui acces de tuse prelungit. Mecanismul nervos al tusei comporta receptorii si caile aferente, centrul de integrare din trunchiul cerebral (in, sau in vecinatatea centrului respirator) gi caile efectoare. Caile efectoare sunt nervii musculaturii respiratorii si abdominale, nervii spinali toracoabdominali gi frenicul, care determina contractia violentaé a mus- culaturii expiratorii gi a celei abdominale gi relaxarea diafragmului, nervul larin- geu inferior, care determina inchiderea si deschiderea glotei, si nervul gloso- faringian, care ridica valul palatin. Receptorii respiratori extratoracici sunt situati in nas, orofaringe, laringe gi traheea cervical, iar cei intratoracici in traheea terminala gi bronhiile mari. Receptorii extratoracici gi cei traheali sunt sensibili la stimulare mecanicd (presiune asupra sau deformare a mucoasei, contact cu particule), iar cei in- tratoracici periferici sunt sensibili la excitanti chimici (amoniac, dioxid de sulf, eter etc.). Zonele cele mai intens reflexogene sunt laringele gi bifurcatia traheei. Stimulii pornesc de la receptori, in functie de localizarea lor, prin nervii vagi, glosofaringieni si trigemeni, cel mai important nerv aferent fiind vagul. Stimularea vagala din alte zone (pleura, organe abdominale) poate fi uneori la originea reflexului de tuse. Stimulii care provoaca tuse pot fi: — stimuli inflamatori; prin eliberarea mediatorilor inflamatiei, cu edem gi hiperemie a mucoaselor respiratorii, creste sensibilitatea la stimulare a recep- torilor de la acest nivel, la care se adauga iritatia mecanica produsa de ex- sudate gi ulcera{ii sau fibroza cicatriceala; — stimuli mecanici; inhalarea sau aspiratia de praf, fum, corpi straini mici, secretii, particule alimentare, inhalarea cronica voluntara (fumat) sau pro- fesionala (munca in praf - mineri, constructori, zidari etc.) duc la asocierea unui proces inflamator sensibilizant prin iritatie cronica $i la acumulare de se- cretii cu efect iritativ mecanic, prin paralizia cililor vibratili sau inlocuirea epi- teliului ciliat cu epiteliu pavimentos (metaplazie pavimentoasa); — stimuli chimici; inhalarea de gaze iritante (exemple foarte numeroase, dintre care: clor, iod, acid azotic sau sulfuric, amoniac), substante volatile cu miros puternic, gaze din fumul de tigara produce stimularea directa a unor re- ceptori sensibili din bronhiile intrapulmonare gi stimularea indirecta prin iritatie gi inflamatie secundara — stimuli termici; inhalarea de aer foarte cald sau foarte rece poate pro- voca tuse. Tusea insagi este un potential stimul tusigen prin iritatia bronsica pe care 0 provoaca desprinderea si deplasarea secretiilor. De aceea, apare de-Tusea si expectoratia 89 seori in accese repetitive sau ca tuse chintoasa (termenul provine de la ideea autorilor vechi ca apar cinci crize succesive de tuse - chinta). Tusea este gi sub control central si poate fi declangaté voluntar. Nu rareori tusea are si o componenta psihogena. Acest tip de tuse apare uneori la bolnavi cu factori declanganti ai tusei, dar care tugesc excesiv, ca gi la persoane fara asemenea factori, caz in care poate ascunde emotivitate (tusea de “dresul vocii"), tensiune nervoasa, uneori un tic (act reflex involuntar nemotivat). 6.3. TIPURI CLINICE DE TUSE Tusea este rareori un simptom clinic specific care s& permita prin descriere sau prin observatie directa un diagnostic orientativ. Totusi, se pot distinge dupa caracter sau momentul de aparitie unele tipuri de tuse ce pot in- druma demersul diagnostic intr-o anume directie. a. Dup& rezultatul tusei, se disting doua tipuri importante: — tusea productiva (sau umeda), care este urmata de eliminarea unei cantitati de sputa al cdrei aspect capata valoare diagnostica; tusea productiva presupune 0 iritatie brongica cu hipersecretie de mucus sau un proces pa- renchimatos pulmonar cu aparitie de produse patologice in bronhii si eventual alveole; tusea poate fi umeda, productiva, dar fara eliminare de sputa la copii, batrani si alte persoane care inghit sputa; — tusea seacd (sau iritativa), fra productie de sputa, care denota iritatia unor zone tusigene extrabronsice (pleura, organe abdominale) sau bronsice fr hipersecretie (compresii brongice, fazele initiale ale inflamatiei). b. Dupa caracterul accesului de tuse, se pot distinge: — tusea surda, in grad maxim afona, este o varianta de tuse in care faza compresiva este ineficienta fie prin lipsa fortei musculare (bolnavi foarte slabiti, cu boli grave), fie prin suferinte laringiene care nu permit inchiderea eficientaé a glotei (neoplasm de laringe, pareza laringeilor inferiori); — tusea bitonala este expresia parezei laringeului inferior stang (nervul recurent), care poate fi ugor afectat in procese mediastinale superioare, cu vi- bratia coardei vocale flagte in faza expulziva; — tusea l&tratoare, foarte sonora, in deformarile traheei prin compresie mediastinala; — tusea cavernoasd, rasunatoare, cu timbru metalic in caz de prezenta a unor caverne mari (peste 6 cm, care comunica printr-o bronhie libera cu cdile respiratorii - bronhie de drenaj); — tusea convulsiva (“magareasca”), caracterizaté prin accese de tuse compuse dintr-o inspiratie profunda, zgomotoasa, guieratoare, urmata de sa-90 PRINCIPALELE SIMPTOME cade repetate de tuse gi incheiate printr-o noua inspiratie zgomotoasa gi da- toraté unui spasm glotic coexistent care da caracterul specific al inspiratiei. ¢. Dupaé momentul sau circumstantele de aparitie, se pot identifica: — tusea matinald, caracteristica bolnavilor cu brongit& cronicA sau bron- siectazii (dilatatii brongice); in acest caz tusea apare dimineata, eventual la schimbarea pozitiei, prin mobilizarea secretiilor acumulate in timpul noptii, in pozitie clinostatica; — tusea pozitionala, cu acelasi mecanism ca gi cea matinala, apare la bolnavii cu brongiectazii sau abces pulmonar, la care, in anumite pozitii, se- cretiile acumulate in cavitati intrapulmonare (bronhii dilatate sau abces) pa- trund in bronhii; de regula, bolnavii evita pozitia tusigend, ceea ce trebuie corectat, deoarece astfel se dreneaza secretiile acumulate (drenaj postural); — tusea de efort $i cea nocturna apar la bolnavii cu insuficient& cardiacd stanga, fiind echivalente ale tipurilor similare de dispnee; — tusea vesperala (de seara), concomitenta cu ascensiunea termica, a fost descrisa in tuberculoza. 6.4. COMPLICATIILE TUSEL Tusea se poate complica cu: — varsatura, care poate fi urmarea unor accese prelungite sau violente de tuse - tuse emetizanta; a fost descrisa initial in tuberculoza, dar apare in accese de tuse survenite in conditii de, sau declangate de distensia gastrica, in fistule esobronsice, fara a fi specifica acestor conditii; ~ sincopa poate complica accesele prelungite de tuse gi se explica prin rasunetul hemodinamic al fazei compresive, cu scdderea importanta a intoar- cerii venoase gi a debitului cardiac; — complicatii mecanice, ca ruptura unei bule de emfizem cu aparitie de pneumotorax, emfizem mediastinal sau subcutanat, fracturi costale sau dezin- sertii costocondrale; aparitia unei fracturi costale trebuie sa ridice suspiciunea unei leziuni osoase preexistente (metastaza). 6.5. EXAMENUL SPUTEI Tusea productiva duce la eliminarea pe cale orald a secretiilor pato- logice din arborele respirator — sputa sau expectoratia. Examinarea sputei este un element obligatoriu in evaluarea bolnavilor. Sputa poate fi analizaté macro- scopic, chimic, microscopic gi bacteriologic. in general, sputa se colecteaza pe 24 ore, dar unele examene, cum ar fi cel bacteriologic, se efectueazd pe pro-Tusea si expectoratia 91 dusul unui numar limitat de expectoratii. Este de dorit ca bolnavii cu tuse productiva s& aiba recipiente speciale de sticld in care sa colecteze zilnic sputa pentru a putea fi examinata. Examenul macroscopic al produsului de expectoratie in recipiente opace sau in alte conditii (hartie, batista etc.) este incorect, fiind neplacut si cu rezultate false. — Examenul macroscopic al sputei urmareste volumul de sputa jn unita- tea de timp (zi) gi aspectul ei general (vascozitate, transparenta, culoare etc.). jn ceea ce priveste cantitatea de sputa, de regula aceasta nu depaseste 150 ml/24 ore. Sc&derea cantita{ii de sputa poate insemna fie evolutia favo- rabila a boli cauzale, fie retinerea secretiilor in caile respiratorii sau in cavitati patologice, avand deci o semnificatie negativa. Uneori aspectul sputei este relativ sugestiv. Au fost descrise: * sputa perlata, redusa cantitativ, cu depozite rotunjite, albe, de mucus, comparate cu perlele — se intalneste catre sfargitul crizei de astm bronsic; * sputa numulara, continand mult mucus, care ji d& o aderenta speci- fic, fiecare expectoratie luand forma unei monede — jntalnité in unele procese supurative (brongita cronica, bronsiectazii, tuberculoza); * sputa pseudomembranoasa, care contine mulaje de bronhii — intalnita ‘in forme grave de brongita. Cantitati de sputé peste 150 mi/24 se intalnesc in bronsiectazii, abcesul pulmonar, brongita bronhoreica gi vomica. Vomica este eliminarea pe cale orala, prin tuse, a unei colectii patrunse in arborele respirator prin efractia unei bronhii. Colectia poate proveni din plaman (vomica pulmonara), eliminandu-se continutul unui abces pulmonar sau al unui chist hidatic pulmonar, dar poate proveni gi din alte localizari ana- tomice, colectiile respective erodand prin compresie parenchimul pulmonar $i peretele unei bronhii. Astfel, se descriu vomica pleurala, in caz de eliminare a unei colectii acumulate in cavitatea pleurala, vomica mediastinala si vomica subdiafragmatica, in colectii aflate initial in aceste teritorii. Aparitia vomicei este semnalata de un acces puternic de tuse, deseori cu o durere intensa to- racica (data de efractia peretelui brongic) si urmat de expectoratia unei can- titéti mari de sput& (mai multe sute de ml). Vomica foarte abundenta poate fi aspirata si duce la pierderea bolnavului prin sufocare. Uneori, vomica poate fi fractionat, eliminandu-se succesiv cantitati mai mici de sputa, solutia de continuitate din peretele bronsic fiind mica. Eliminarea brusc& a unor cantitati mari de sputa in afectiunile mentionate, fara efractia peretelui brongic (bronsita bronhoreica, bronsiectazii), poate fi confundata cu vomica $i se numeste pse- udovomica. Continutul vomicei corespunde continutului colectiei eliminate gi poate fi puroi, lichid hidatic (‘apa de stanca”), sange. Aspectul sputei variaza in functie de boala in care apare. Se disting 4 ti- puri mari de sputa: * sputd seroasé, lichid transparent, incolor, deseori spumos;92 PRINCIPALELE SIMPTOME * sputé mucoasd, filant-vascoasa, aderenta (la peretii vasului), albi- cioasa; * sputé purulenta, de vascozitate variabild, opaca, galbena sau verzuie, cu depozite consistente, uneori stratificata; * sputé hemoragica cu continut sanguinolent sau sange. Aceste tipuri de sputé se combina variat, un bolnav putaénd expectora mucopurulent, mucosanguinolent, purulent gi sanguinolent etc., aspectul mac- roscopic al sputei putand fi foarte sugestiv pentru diagnostic. Sputa hemoragica, in functie de cantitatea de sange, poate prezenta striuri de sange sau cantitati mici de sange negru (sputa hemoptoica) sau sange in cantitate mai mare, relativ neamestecat cu secretii (hemoptizie). — Examenul chimic al sputei, rar practicat, urmareste pH-ul sputei (nor- mal intre 4 si 8) si dozarea unor compusi specifici, ~ Examenul microscopic urmareste celularitatea (inclusiv celule tumo- rale), flora microbiana, fungi, paraziti etc. ~ Examenul bacteriologic evidentiaza prin culturi germenii existenti in sputa. In functie de circumstanta clinica, trebuie facute culturi pentru germeni banali pe medii uzuale, dar gi pe medii speciale pentru anaerobi, bacil tu- berculos gi fungi. Recoltarea sputei pentru culturi se face in recipiente (cutii Petri) sterile. Aceasta precautie nu este suficienta, deoarece sputa se poate contamina cu germeni neimplicati in procesul patologic pulmonar la trecerea Prin orofaringe gi gura, cavitai ce contin flora microbiana in mod normal, Pen- tru obtinerea unui rezultat fiabil, s-a recomandat recoltarea de sputa prin punctionarea traheei in regiunea cervicala (subcricoidian) sau prin bronho- scopie. Punctia este ins& o metoda relativ invaziva, iar bronhoscopul se poate contamina gi el la trecerea prin cavitatea bucala gi faringe. Rezultat similar de corect se obfine prin prelevarea egantionului de cultura din centrul sputei examinate, dupa spalare cu ser fiziologic steril. 6.6. CAUZE DE TUSE $I TIPURI CARACTERISTICE DE SPUTA Principalele cauze de aparitie a tusei, cu sau fara expectoratie, sunt: a. Inflamatii pleuropulmonare: — Faringitele acute dau tuse seaca, iritativa. Modificarile locale orofarin- giene permit diagnosticul, etiologia find virala sau bacteriana. — Laringita acuta da ca simptome tuse seacd gi ragugeala, ea poate sa apara in contextul unei infectari, a cailor respiratorii sau izolat. - Traheobronsita acuta poate aparea ca o afectiune izolaté sau face parte din tabloul unei infectii respiratorii mai importante, deseori fiind etapa ini- tiala. Etiologia este virald sau bacteriana, iar tusea, initial seaca, devine pro- ductiva in cursul evolutiei, cu sputé redusa cantitativ, purulenta.Tusea si expectoratia 93 — Brongita cronica se defineste prin existenta tusei productive minimum trei luni, doi ani consecutivi. Cel mai frecvent, brongita cronica este urmarea iritatiei cronice prin fumat si mult mai rar prin alte pulberi sau substante in- halate, dar poate fi si expresia unor deficiente congenitale ale mucusului (mu- coviscidoza) sau ale motilitatii cililor vibratili. in aceste din urm& cazuri, brongita cronica apare la varsta foarte tanara. Caracteristica bronsiticului cronic este tusea matinala. Sputa poate fi mucoasa, in perioadele de “acalmie” si puru- lenta, in cele de suprainfectie. - Brongiectazia este o afectiune caracterizata prin alterari ale peretelui bronsic, cu dilatatii fuziforme sau sacciforme in lungul bronhiilor. Poate fi loca- lizata sau difuza. Cauzele brongiectaziilor sunt leziuni pulmonare cicatriceale cu tractiune pe bronhii (tuberculoza), infectii pulmonare severe cu distrugeri de perete bronsic, tuse convulsiva in copilarie, congenitale. Bronsiectaziile se caracterizeaz& prin tuse permanenta, deseori accen- tuata matinal sau pozitional, cu sputa foarte abundenta, mucopurulenta, stra- tificaté (strat mucos, grunjos si spumos), continand leucocite intacte sau dis- truse gi flora polimorfa. ~- Abcesul pulmonar reprezinta o infectie cu necroza a parenchimului pulmonar, aparand ca urmare a evolutiei nefavorabile a unei pneumonii sau in spatele unei obstructii brongice (corp strain, neoplasm) sau prin insamantare primara hematogena. in urma necrozei prin infectie, in plaman se formeaza o colectie purulenta. Aceasta este eliminata prin vomica, ulterior peretii cavitatii continuand sa fie sursa formarii de secretii purulente. Sputa abcesului pulmo- nar este foarte abundenta, mucopurulenta, stratificata (similar celei din bron- siectazie), dar contine fibre elastice aparute prin necroza parenchimului si flora microbiana, de regula monomorfa, formata din germenul care a produs in- fectia. Initial, in momentul deschiderii abcesului in bronhie sputa poate contine striatii de sange. — Pneumonia este inflamatia parenchimului pulmonar. in functie de agen- tul cauzal, pneumoniile pot fi infectioase — bacteriene, virale sau fungice, si chimice — inflamatii aseptice produse de aspirarea unor agenti chimici. Infla- matia cuprinde un teritoriu anatomic pulmonar (segmentVe sau lob/i — pneu- monie segmentaré sau lobara) sau teritorii multiple centrate pe bronhii (bronhopneumonie). Tusea face parte din tabloul clinic al oricrei pneumonii, aspectul sputei dand unele indicatii etiologice. Cea mai frecventé pneumonie este cea pneumococicad (produsa de Streptococcus pneumoniae). Sputa este caracteristica, relativ vascoasa, ade- renta, omogen colorata ruginiu. Pneumonia stafilococica, streptococica sau cu alti piogeni duce la pro- ductia unei spute purulente, galbena, in infectia stafilococica, sau galben- verzuie, in alte infectii. Pneumonia cauzata de Klebsiella (Haemophilus influenzae) se caracte- rizeaz@ prin productia unei spute purulente, cu striatii sanguine negricioase, abundente.94 PRINCIPALELE SIMPTOME Pneumonia tuberculoasa cu evolutie spre escavare produce o sputaé purulenta densa, alb-galbuie, asemanata cu branza, de unde denumirea de cazeum data puroiului in tuberculoza. Forme infiltrative sau sechele de tu- berculoza pot da tuse iritativa, neproductiva. Necroza parenchimului pulmonar poate fi la originea hemoptiziei in tuberculoza ulcerocazeoasa, eroziunile de vase bronsice, in cea cu afectare brongica si ruptura unor vase din caverne vechi (anevrisme Rasmussen), in cea sechelara. Pneumoniile virale constau in inflamatii predominant interstitiale, fara hiperproductie de mucus gi sunt la originea unei tuse iritative, neproductiva. Pneumoniile micotice duc la aparitia de sputa purulenta, uneori coloraté (exemplu, negricioasa in actinomicoza), continand micelii, uneori in forme caracteristice (actinomicoza — “granule de sulf’). — Bolile parazitare pulmonare dau tuse prin iritatie in afectarile extra- chist hidatic) sau productiva in interesarile brongice (ex- emplu, hemoptoica in paragonimoza). — Afectiunile inflamatorii pleurale dau tuse seaca, iritativa. in caz de co- lectii, rar, pot fi la originea vomicei. b. Boli cardiovasculare: — Insuficien{a cardiaca sténga este o cauza de tuse seaca, iritativa. Ca- racteristica este tusea de efort sau nocturna, care trebuie interpretata ca si- milara cu dispneea in ce priveste conditiile de aparitie. Mecanismul este iritarea prin staz& a unor receptori bronhopulmonari. Unele medicamente folosite in tratamentul insuficientei cardiace — blocantii enzimei de conversie a angioten- sinei | - dau ca efect secundar tuse seacd. Mecanismul este cregterea con- centratiei de bradichinina |a nivelul receptorilor J, cu sensibilizarea acestora. Edemul pulmonar acut este o forma foarte grava de insuficienté car- diac&, caracterizata prin prezenta in alveole si apoi in bronhii a transsudatului dat de cresterea mare a presiunii capilare pulmonare. Tusea devine produc- tiva, cu o sput& caracteristica de aspect seros, spumos, alb sau rozat (ase- manata cu albusul de ou batut). ~ Stenoza mitralé este o cauza particulara de tuse prin hipertensiune pulmonara gsi uneori de hemoptizie, prin efractia unor dilatatii vasculare in pe- retele brongic. ~ Anevrismul aortic poate produce tuse iritativa prin compresie pe tra- hee sau bronhiile mari. In cazuri grave, poate sa se deschida in bronhii, fiind la originea unei hemoptizii masive, fatala. — Embolia pulmonara da tuse cu sputé hemoptoica. c. Agenti fizici: — Corpii straini patrunsi in arborele traheobrongic dau tuse iritativa gi, in functie de dimensiuni, grade diferite de obstructie. In caz c& nu pot fi eliminati, sunt la originea unor infectii in teritoriile aferente bronhiei in care sunt localizati. ~ Gazele iritante pot produce iritatie brongica gi tuse seacd. Expunerile prelungite sau la concentratii mari pot fi la originea inflamatiei bronsice, cu tuse productiva de sputaé mucoasa.Tusea gsi expectoratia 95 — Fumul de figareté este cel mai comun iritant brongic, fiind cauza tusei iritative a fumatorilor si apoi a aparitiei brongitei cronice, prin afectarea mucoa- sei si suprainfectie, cu tuse productiva, sput&é mucoasa sau mucopurulenta. — Pneumoconiozele pot fi cauza de tuse iritativa sau productiva prin asocierea bronsitei gi suprainfectie. Berilioza este 0 cauza de tuse intensé, iri- tativa. d. Neoplazi — Cancerul bronhopulmonar este 0 cauza deosebit de importantaé de tuse, care poate fi iritativa sau productiva. Sputa este deseori hemoptoicd sau cancerul poate da hemoptizie importanta ca manifestare de debut. in sputa se gasesc deseori celule neoplazice. Cum cancerul pulmonar apare, de regula, la fumatori cu bronsita cronica, tusitori cronici cu sputé mucopurulenta, orice modificare a caracterului tusei (mai frecventa, uneori chinuitoare) sau sputei (hemoptizii, chiar tranzitorii) 1a acestia trebuie sA impuna 0 investigare com- pleta, inclusiv bronhoscopie, pentru depistarea unui eventual cancer. — Tumorile benigne brongice pot da tuse iritativa gi uneori hemoptizii. — Metastazele pulmonare compacte dau rareori tuse, dar limfangita car- cinomatoasa si metastazele miliare sunt la originea unei tuse iritative foarte severe. — Tumorile pleurale primitive (mezoteliom) sau secundare dau tuse iri- tativa. e. Boli alergice: ~ Alergia cailor aeriene superioare da tuse iritativa. — Astmul brongic, afectare brongica caracterizata clinic prin crize de dis- pnee paroxisticé expiratorie gi fiziopatologic prin edem, hipersecretie si spasm brongic, secundare unei hiperreactivitati brongice la stimuli deseori alergici, se manifesta prin tuse seacd sau putin productiva !a inceputul accesului si productiva, de regula cu o cantitate mica de sputaé mucoasa, uneori perlata, catre sfargitul lui. In sput& se g&sesc leucocite eozinofile, cristale Charcot -Leyden (depuneri cristaline de proteind bazic& din eozinofile) si spirale Curschmann (mulaje bronhiolare de mucus). f. Alte cauze de tuse: - Bolile pulmonare interstitiale (sarcoidoza, sindrom Hamman-Rich, his- tiocitoza X, fibroze pulmonare diferite) sunt cauza de tuse iritativa. -— Granulomatoza Wegener, afectare prin anticorpi anti-membrana ba- zala a plamanului si rinichiului, da tuse si sputé hemoptoica. — Bolile abdominale pot fi rareori la originea unei tuse iritative. 6.7. HEMOPTIZIA Hemoptizia se defineste ca eliminarea prin expectoratie, in urma tusei, a unei cantitati de sange provenind din aparatul respirator subglotic. Acesta96 PRINCIPALELE SIMPTOME poate fi in cantitate mica, amestecat cu sputé mucoas& sau mucopurulenta — sputa hemoptoica — sau poate reprezenta singurul produs al expectoratiei — hemoptizie adevarata. Hemoptizia este un simptom alarmant pentru bolnav si impresionant pentru medic. Chiar daca rareori fatalé, gravitatea hemoptiziei nu poate fi apreciata cu ugurin{a, deoarece uneori se poate repeta pentru multé vreme si poate avea o cauza benignd, iar alteori poate duce la moarte prin exsan- guinare in cateva minute. 6.7.1. Diagnosticul de hemoptizie Hemoptizia trebuie diferentiaté de alte sangerari orale a c&ror origine nu este din arborele respirator. Sangele eliminat prin hemoptizie este de regula rosu, aerat. La unele hemoptizii se poate recunoaste in evolutie eliminarea, spre oprirea sAngerarii, a unor spute cu s&nge inchis la culoare, partial coagulat - coada hemoptiziei. Hemoptizia gi sputa hemoptoica au reactie alcalina si contin celule macrofage incarcate cu hemosiderina. Din punct de vedere simptomatic, sangerarea este deseori precedata de o senzatie neplacuta in gat (gadilitura), iar sputa are un gust metalic. Pe cale orala poate fi eliminat sange provenind din cavitatea bucala, din tubul digestiv superior (esofag, stomac) sau din cavitatea nazala. Sangele provenind din cavitatea bucala gi orofaringe — sialoragie sau hemo- sialemeza, este eliminat fara efort, fara tuse si apare in cantitate mica, ames- tecat cu saliva. Leziunile cauzale sunt vizibile la examenul cavitatii bucale — gingivite, ulceratii, anomalii vasculare (de exemplu, telangiectazii Rendu - Osler). Sangele provenind din hemoragii nazale (epistaxis) poate reflua prin coane in cavitatea bucala gi poate fi eliminat pe cale orala sau inghitit. De re- gula, eliminarea orala apare in epistaxisuri mari, cu sangerare pe narine gi far probleme mari diagnostice. Hematemeza — eliminarea de sange provenind din tubul digestiv supe- rior prin vars&turé — este uneori cel mai greu de diferentiat de hemoptizie, daca bolnavii nu pot realiza modul prin care au eliminat sangele — tuse sau varsatura. Hematemeza este precedata de varsdtura, sangele eliminat este de regula negricios (cand hematemeza este mare poate fi si rosu, dar de culoare mai inchisa, neaerat), cu cheaguri gi resturi alimentare. Reactia hematemezei este acida. oY 6.7.2. Evaluarea hemoptiziei & Hemoptizia poate aparea, ca orice sangerare, prin doua grupuri de cauze: alterari ale peretelui vascular sau tulburari ale hemostazei.Tusea si expectoratia 97 Evaluarea hemoptiziei cuprinde: — aprecierea marimii hemoptiziei, ~ localizarea leziunii de origine, — identificarea cauzei. in functie de marimea sAngerarii, hemoptiziile pot fi: mici - striuri sau cativa mililitri de sange, mijlocii, 50-200 ml sange, sau mari. Evaluarea marimii hemoptiziei poate fi facuta prin examinarea produsului expectorat gi mai putin din relatari ale bolnavului sau familiei, care pot fi impresionati si pot exagera cantitatea expectorata. Modificarile hemodinamice nu ofera informatii decat in hemopitiziile mari gi foarte mari, cele mici gi mijlocii nedand efecte semni- ficative. Localizarea hemoptiziei si identificarea cauzei se pot face deductiv, prin modificarile descoperite la examenul fizic sau prin diferite investigatii, in primul rand cele imagistice. Desigur, uneori cauzele sunt evidente (exemplu, tra- umatisme) sau coincidenta hemoptiziei cu simptomatologia unei boli care o produce (exemplu, pneumonie) permite diagnosticul, dar existé numeroase situatii in care hemoptizia apare ca simptom unic sau dominant. Evaluarea unei hemoptizii a carei cauzd nu este evidenta gi sigura necesita bronho- scopie. Aceasta are indicatie absoluté in hemoptizia neelucidata diagnostic, permite localizarea sangerarii, evidentiaza deseori leziunea bronsicd sange- randa si permite prelevarea de material biologic (secretii, fragment de mu- coasa, punctie-biopsie transbronsica) pentru studiul diagnostic. 6.7.3. Cauze de hemoptizie Cauzele hemoptiziei pot fi leziuni vasculare bronhopulmonare sau tulburari de hemostaza. Primele pot fi impartite in: — Traumatice: * Fracturile costale pot duce la lezarea parenchimului pulmonar cu pro- ducere de hemoptizie. Acelagi lucru se poate intampla in traumatismele to- racice fara fractura, cum ar fi accidentele de circulatie in care toracele este comprimat de volanul vehiculului. Aceasta poate da fracturi multiple, cu sau fara leziune a parenchimului pulmonar, sau poate produce o dilacerare izolata a cailor respiratorii. + Ranirile cu arme albe sau de foc pot interesa plamanul si produce sangerare. * Inhalarea de fumuri toxice poate da ulceratii pe mucoasa respiratorie cu sangerare. + Uneori, efortul intens, prelungit, de tuse poate fi la originea unor fi- surari ale mucoasei.98 PRINCIPALELE SIMPTOME * Corpii straini aspirati pot leza direct mucoasa traheobronsicad sau, daca sunt retinuti in caile respiratorii, pot da ulceratii mucoase de decubit (prin compresie), cu sangerare. — Inflamatii. Inflamatiile mucoasei traheobrongice sau ale parenchimului pulmonar pot provoca hemoptizie. * Laringitele acute, traheobrongitele pot fi complicate cu hemoptizii. + In mod special gripa poate fi la originea unor brongite acute hemo- ragice cu evolulie grava. La fel, paragonimoza - maladie parazitara, se ca- racterizeaza prin hemoptizii repetate. + Bronsiectaziile sunt 0 cauza frecventa de s&ngerare prin leziuni ale vaselor din peretele dilatat al bronhiilor si rupturi ale acestor vase consecutiv tusei. * Bronsita cronica simpla se complica rar cu hemoptizie si atunci inves- tigatia trebuie s& fie foarte minutioasa, dat fiind riscul coexistentei cu cancerul la un fumator. * Infectiile pulmonare — pneumoniile — pot da spute hemoptoice. in pneumonia pneumococica sputa este caracteristica, ruginie — caramizie, i cea cu Klebsiella, cu striatii de sange inchis la culoare. * Tuberculoza pulmonara da hemoptizii in orice stadiu evolutiv. Tu- berculoza activa ulcerocazeoasa da hemoragii prin necroza parenchimului afectat, cea brongica ulceraté poate afecta vasele bronhiilor mari, cea cica- triceala poate fi la originea unor brongiectazii care sangereaza sau a unor caverne golite, in interiorul cdrora vasele care au rezistat necrozei formeaza dilatatii anevrismale (anevrisme Rasmussen), care se pot rupe la un efort de tuse. * Pneumoniile necrozante gsi abcesul pulmonar pot da hemoptizii, uneori relativ abundente. — Tumori. Canceru! bronhopulmonar este cea mai importanta cauza de hemoptizie gi, probabil, cea mai frecventa dupa 50 ani. Hemoptizia poate fi simptomul initial al afectiunii sau poate aparea la un bronsitic cronic, cu sau fara modificarea tusei brongitice. Aparitia unei hemoptizii in aceste conditii impune bronhoscopia. Mecanismul sangerarii poate fi ulceratia mucoasei, ne- croza tumorii sau un proces inflamator secundar. * Tumori vasculare benigne (hemangioame) sau maligne (hemangio- sarcoame) pot fi la originea unor sangerari repetitive, severe. + Tumorile benigne bronsice, rare, pot deveni manifeste prin hemoptizie. + Metastazele pulmonare nu dau, de regula, hemoptizie. ~ Leziuni cardiovasculare: + Insuficienta ventriculara stanga acuta (edem pulmonar acut) da sputa spumoasa, aerata, rozata, uneori cu striatii sanguinolente. * Stenoza mitrala, prin hipertensiunea pulmonara cronica pe care o provoaca, duce la aparitia de ectazii venulare bronsice de derivatie intre cir- culatia pulmonara cu hipertensiune si cea sistemica. Ruperea acestor dilatatiiTusea $i expectoratia 99 poate fi o cauzé de hemoptizii repetate (stenoza mitralA este cunoscutd ca o boala hemoptoizanta). * Emboliile sau trombozele in situ pulmonare pot da hemoptizii, in ge- neral mici, repetate, insotite de dispnee gsi anxietate. * Telangiectazia hemoragica ereditara (maladia Rendu-Osler) poate da hemoptizie prin ruperea ectaziilor vasculare de pe mucoasa traheobronsica. * Anevrismele de aorta se pot fisura gi rupe in arborele traheobrongic, find la originea unor sangerari masive, fatale. Uneori, hemoragia finala este precedata de mici hemoptizii. — Alte cauze: + Diatezele hemoragice prin tulburari trombocitare sau ale coagularii chimice pot fi cauzd de hemoptizie. * Administrarea de anticoagulante in doze mari (utilizate in tratamentul trombozelor si emboliilor) poate fi complicata si de hemoptizie. * Unele boli cu mecanism imun, ca sindromul Goodpasture, granulo- matoza Wegener, sindromul Churg-Strauss sunt caracterizate simptomatic de hemoptizie. In sindromul Goodpasture are loc un atac imun asupra membranei bazale alveolare gi renale, dand hemoptizie gi un sindrom glomerular (hema- turie si proteinurie) cu insuficienté renala. in granulomatoza Wegener si sin- dromul Churg-Strauss se produce o angeita, avand ca urmare hemoptizia.