Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BPOC
BPOC
Bronhopneumopatia
obstructiv cronic
Eudochia erna, Sergiu Matcovschi
Chiinu 2013
Autori:
Eudochia erna
Sergiu Matcovschi
Recenzeni:
Natalia Capro
Boris Sasu
Cuprins
Introducere ......................................................................................................... 2
Definitie: Ce este BPOC? ................................................................................... 2
Epidemiologie .................................................................................................... 2
Aspecte socio-economice ................................................................................... 3
Etiologia ............................................................................................................. 3
Etiopatogenia ................................................................................................... 12
Morfopatologie ................................................................................................ 13
Algoritmul de diagnostic al BPOC ................................................................... 14
Tratamentul bolnavilor cu BPOC ..................................................................... 26
Bibliografie ...................................................................................................... 33
~1~
Introducere
In ultimii ani, o boal suscit interesul, n mod cu totul i cu totul prioritar,
cercettorilor, terapeuilor i companiilor farmaceutice. Este vorba despre
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC), o afeciune insidioas, dar cu
implicaii sociale, medicale i terapeutice la distan. n toat lumea patologia
cronic obstructiv a aparatului respirator ocup un loc important, alturi de
patologia cardio-vascular, patologia malign i patologia traumatic.
Comportamentul social individual, incluznd intoxicaia cronic voluntar
tabagic ntr-un context de poluare complex a mediului nconjurtor, sunt
deosebit de favorabile afectrii aparatului respirator. n faa unei astfel de
provocri, lumea medical se regrupeaz n jurul bolnavului de BPOC i caut
s gseasc cele mai bune soluii n cea ce privete diagnosticul i
managementul bolii.
Epidemiologie
Extinderea acestei boli nu este cunoscut. Datele epidemiologice sunt
puine, iar cele confidente provin doar din rile dezvoltate. Exzist o mare
disparitate a mortalitii prin BPOC care variaz de la ar la ar, diferene
semnificative fiind chiar i ntre rile cu dezvoltare medical similar. n rile
n curs de dezvoltare nu exist, sau dac exist, nregistrrile parametrilor
epidemiologici au un caracter limitat, sporadic, fr urmrire n dinamic.
Prevalena BPOC la indivizii cu vrst peste 55 de ani este de aprozimativ 10%.
n ultimi 15 an, n rile vestice, incidena acestei boli a crescut mai repede
dect la oricare alta din primele 9 cauze generatoare de moarte. BPOC se
aliniaz imediat dup cardiopatia ischemic n cea ce privete costul
handicapurilor produse.
~2~
Aspecte socio-economice
n 2008, costurile economice totale ale BPOC au fost estimate la 24
miliarde de dolari numai n Statele Unite; peste 60% din aceste costuri
reprezentau cheltueli directe pentru asistena intraspitaliceasc. Dac aceste cifre
sunt alarmante, cu siguran ele subestimeaz impactul real al BPOC asupra
sntii, deoarece obstrucia fluxului aerian este un important factor de risc
pentru alte cauze frecvente de morbiditate i mortalitate, cum ar fi boala
cardiac ischemic, accidentele vasculare cerebrale, pneumonia i cancerul
bronhopulmonar[12;17].
Etiologia
BPOC este o afeciune cu caracter poligenic, multifactorial (multe gene,
muli factori a mediului extern). Se refer la grupa de boli a sistemului respirator
ecologic dependente. Aceast noiune include - rolul factorilor ereditari i
aciunea poluanilor mediului nconjurtor att n dezvoltarea bolii, ct i
progresarea ei. Deaceea, factorii de risc care contribuie la apariia BPOC trebuie
s fie divizai n 2 grupe mari:
~3~
Factorii exogeni:
Fumatul activ. Fumatul este cel mai important factor de risc pentru
bolile pulmonare obstructive cronice. ns este nevoie de timp, uneori peste 15
ani, pn cnd manifestrile clinice ale BPOC vor fi percepute de persoane ca
consecin a fumatului. Fumatul este foarte rspndit i numrul fumtorilor
continu s creasc. Astfel, n Romnia, la vrsta de 15 ani a crescut de la
25,9% n anul 1989 la 43,5% n 2008. n Rusia 70% din populaie sunt
consumatori de tutun, iar n mediul rural, numrul lor ajunge la 80%. Este
alarmant creterea prevalentei consumului de tutun n rndul populaiei
feminine, ct i n rndul elevilor.
De ce fumatul se atrn la factorii de risc agresivi n apariia BPOC?
Rspunsul trebuie cutat n compoziia chimic a fumului de igar. igara
conine peste 4000 compui. Aceti compui sunt eliberai n aer ca particule i
gaze:
1. Monixidul de carbon - gaz incolor, foarte nociv, este prezent n 2-4% din
fumul de igaret inhalat, se combin de 200 ori mai rapid cu
hemoglobina dect O2, rezultnd carboxihemoglobina, un compus stabil.
Hemoglobina, astfel combinat, devine inutilizabil pentru transportul de
oxigen, ceea ce are drept consecin hipoxia tisular.
2. Nicotina - este un alcaloid, n realitate un drog care induce dependen.
Cantitatea de nicotin coninut de o igar este de 6-8 mg. Nicotina
acioneaz cu rapiditatea acidului cianhidric, absorbia sa fiind foarte
rapid la nivelul tuturor mucoaselor. Prin mucoasa bucal se absoarbe o
parte din nicotina din fum (pn la 30%), iar prin mucoasa cilor aeriene
(trahee, bronhii, bronhiole), pn la plmnul propriu-zis (alveola
pulmonar) se absoarbe n mediu 90%.
3. Tarul (gudronul) - induce paralizia sistemului de epurare a plmnului,
inhib sistemul imun i afecteaz pereii alveolari. Cantitatea de gudron
din igar variaz ntre 10-40 mg. Cine fumeaz 2 pachete de igri/zi
inhaleaz aproximativ 1.000 mg de gudron. Tarul i cianidele, fiind
~4~
Fum de igar
oxidani
aldehide
Inflamaia local a
epitelului cilor
respiratorii njurie
(moarte) celular,
Retenia mucusului i a
toxinelor
Infecie
Inflamaie
BPOC
Fumatul pasiv.
Procesul inhalrii de tutun de ctre nefumtori se numete fumat pasiv sau
involuntar i are loc n spaii nchise. Produii din fumul de igaret reprezint o
~6~
~7~
Factorii profesionali:
n apariia BPOC, un rol important revine factorilor profesionali. Sunt
cunoscute peste 10 tipuri de factori profesionali, care duc la dezvoltarea acestei
maladii. Este cunoscut faptul c cel mai agresiv poluant care duce la apariia
patologiilor cilor respiratorii sunt aerozolii care conin compui de kadmiu.
Srurile de kadmiu se folosesc la pregtirea vopselelor pentru automibile. S-a
stabilit o prevalen nalt a BPOC n oraul Nijnii Novgorod (Rusia), unde se
afl una din cele mai mari uzine de automobile. n anii '90, sec.XX, n Institutul
de Pneumologie a MS a Federaiei Ruse au fost investigai turntorii de aram a
uzinei metalurgice. n studii au fost inclui brbai tineri n vrst de pn la 50
ani, care se considerau sntoi, fr acuze - pentru depistarea precoce a BPOC.
S-a stabilit modificri pronunate a BPOC la 30% din turntorii de aram.
Aceasta nc o dat ne demonstreaz despre diagnosticarea tardiv a BPOC.
Dac la expunerea la fumat se adaog i expunerea la alte noxe provenite
din industria textil, chimic, a cauciucului sau azbestului, efectul toxic devine
cumulativ, accelerndu-se agravarea BPOC (tabel 1).
~8~
Expunerea
Boala
Interaciunea
dintre efecte
tabagism - sector
de activitate
Industria
azbestului i alte
ocupaii n
contact cu
azbestul
Azbest
Bronhopneumopatie
cronic (restrictiv
i obstructiv)
Adiie
Cancer pulmonar
Multiplicare
Fabrici de ciment
Praf de ciment
Bronit cronic,
bronhopneumopatie
obstructiv
Adiie
Fabricarea
clorului
Clor
Bronhopneumopatie
obstructiv cronic
Adiie
Mine de crbuni
Praf de crbune
Bronhopneumopatie
obstructiv cronic
Adiie
Turntorii de
aram
Anhidride
sulfuroase
Bronhopneumopatie
obstructiv cronic
Adiie
Producie de
cereale
Praf de cereale
Bronit cronic
Bronhopneumopatie
obstructiv
Adiie
Adiie
Tierea pietrei,
turntorii
Textile
Praf de bumbac,
cnep i in
Obstrucia acut de
ci respiratorii
(bisinoze), bronit
cronic
Eventual
multiplicare
Sudur
Gaze iritante,
vapori de metale,
pulberi
Bronit cronic,
bronhopneumopatie
obstructiv
Adiie
~9~
Alimentaia:
n prezent, apar tot mai multe date despre unii compui alimentari, n
deosebi vitaminele, care au efect antioxidant. Vitaminele C i E, untura din
pete, Mn pot preveni apariia BPOC. Vitamina E se cumuleaz n membrana
celular i alte structuri lipidice restabilindu-le, aciunea creia se va menine din
contul interaciunii ei cu vitamina hidrosolubil "C".
Un studiu care a cuprins 3 ri: Finlanda, Italia, Niderlanda (3000
oameni) a constatat un VEMS mai mare la brbaii care au folosit alimentaie
bogat n katehine, flavoni i flavonoizi, versus celor ce nu au folosit aceste
alimente [4].
Ipoteza despre aciunea antioxidant a unturii de pete, a aprut cnd s-a
cercetat rolul prostaglandinelor i metaboliilor leikotrienici ai acidului
arahidonic n patfiziologia bolilor pulmonare. Folosirea n alimentaie a unturii
de pete n cantitate mare are un rol favorabil asupra funciei pulmonare.
Statutul socio-economic
La apariia BPOC, un rol important i revine statutului socio-economic.
Persoanele srace, ocupate cu lucrul fizic greu supui frigului mai des, sufer de
patologia obstructiv a cilor respiratorii. La ei precoce apar semne de IR i IC.
~ 10 ~
Rata mortalitii la aa pacieni este nalt. S-a demonstrat c 84% din bolnavii
cu BPOC au studii medii i sunt muncitori cu calificaie joas. Din ei, 80% - cu
BPOC evoluie sever (VEMS < 49% din prezis) [23].
II Factorii endogeni:
Individuali. Copii ncui hipotrofici au funcia pulmonar sczut.
La scderea cu 450 gr din masa corporal normal a nou-nscutului,
VEMS-ul se micoreaz cu 0,09 l pentru bieei i 0,06 l pentru fetie.
Dac anterior copiii hipotrofici se nteau din cauza alimentaiei
insuficiente a mamelor, n prezent cauza hipotrofiei este fumatul, impactul
asupra funciei respiratorii a ftului.
Sexul. BPOC se ntlnete la brbai mai des dect la femei.
Investigaiile efectuate la femei i brbai n vrst de 18-25 ani fumtori
au demonstrat afectarea preponderent a bronhiilor mici la brbai i afectarea
vascular - la femei.
Sunt insuficient elucidate rolul hiperreactivitii bronice, reversibilitii
obstruciei bronice, atopiei i reaciilor alergice n evoluia BPOC.
Unele cercetri clinice, care au inclus pacieni cu BPOC evoluie sever
(VEMS1,0 l), a dovedit c reversibilitatea parial a obstruciei bronice
favorizeaz pronosticul BPOC indiferent de valorile VEMS-ului[21]. n alte
cercetri, aceste date nu au fost confirmate.
Indicii clinici a reaciilor atopice sunt: nivelul seric a IgE, probele
cutanate pozitive la diferii alergeni i cantitatea de bazinofile n sngele
pariferic.
S-a stabilit c nivelul crescut al IgE coreleaz cu valori sczute a VEMSului, ceea ce nu este caracteristic pentru probele cutanate pozitive la alergeni.
Pentru a constatat hiperreactivitatea bronic ca cauz, sau consecin a
declinului VEMS-ului sunt necesare cercetri ulterioare. Discutabil este i
importana n diagnosticarea BPOC a hipereozinofiliei, ns sunt date despre
nregistrarea hipereozinofiliei la pacienii cu BPOC.
Predispunerea ereditar. Cercetrile genetice a BPOC ca o patologie
multifactorial cu caracter ereditar poligenic sunt nc n stadiu de prematuritate.
Factorii de risc exogeni sunt bine studiai i inclui n msurile de profilaxie
primar i secundar a BPOC. n prezent, problema major n pneumologie este
~ 11 ~
Etiopatogenia
Mecanismul intrinsec al acestei boli este reprezentat de o inflamaie
cronic, difuz, extins la conductele aeriene, parenchim i vase. Dei inflamaia
este neutrofilic ea incorporeaz i alte celule cum sunt macrofagele i
limfocitele T (predominant CD8). Activitatea acestor celule va da natere la aa
mediatori ca leucotriena B4, interleukina 8, TNF-, care, pe de o parte
perpetueaz inflamaia neutrofilic, iar pe de alt parte exercit o aciune nefast
asupra structurilor pulmonare.
Alt moment patogenetic cu rol adiional i revine dezechilibrului balanei
dintre elastaze-antielastaze i stresul oxidativ. Balana este nclinat spre
producia abundent de elastaze sub influena fumului de igar, a infeciilor
cronice/recidivante ale bronhiilor, a polurii gazoase etc. Neutrofilele activate,
~ 12 ~
Morfopatologie
Alterrile morfologice de la nivelul cilor aeriene sunt consecina
proceselor fiziopatologice care se desfoar la acest nivel. n BPOC se produce
o ngustare a cilor aeriene mici care are drept cauze:
hipersecreie de mucus cu proprieti
(hiperplazia celulelor caliciforme)
fizico-chimice
alterate
~ 15 ~
VENTILAIA PULMONAR
~ 18 ~
~ 19 ~
~ 21 ~
ulterioare
~ 22 ~
Stadiul IV BPOC
foarte sever
cronic.
Exacerbrile pot fi amenintoare pentru sperana de
via!
~ 23 ~
(D)
2
3
2
Risc
Istoricul de
exacerbri
Risc
Clasificarea GOLD pentru
obstrucia fluxului aerian
prin cile respiratorii
(A)
(B)
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC 2
CAT 10
mMRC
Numrul
exacerbrilor
anuale
CAT
Pacient
Caracteristici
Clasificarea
spirometric
GOLD 1-2
0-1
< 10
GOLD 1-2
10
GOLD 3-4
0-1
< 10
GOLD 3-4
10
Diagnostic diferenial
BPOC-ul nu este simplu de diagnosticat, deoarece doar fumatul i
demonstrare unei disfuncii obstructive pulmonare nu stabilesc
diagnosticul. Datele clinice, radiologice i de laborator trebue s permit
clinicianului s diferenieze BPOC-ul de alte boli pulmonare nsoite de
sindromul bronhoobstructiv:
~ 25 ~
Diagnostic
BPOC
Caracteristici sugestive
Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer
Astmul bronsic
Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ dimineaa devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer
Insuficienta cardiaca Subcrepitante bazale
congestiva
Rx torace: cord marit global, edem pulmonar
Funcional: restricie, nu obstrucie
Bronsiectaziile
Volume mari de sputa purulenta
Frecvent asociate cu infecii bacteriene
Raluri ronflante
Rx torace: dilataii bronice, ingroare perei
bronici
Tuberculoza
Debut la orice varst
Rx. Torace: infiltrate pulmonare sau leziuni
nodulare
Confirmare bacteriologic
Prevalena locala inalt a tuberculozei
Broniolit
Debut la vrst tnr, la nefumtori
obliterant
Expuneri la vapori toxici, fum
Antecedente de artrit reumatoid
CT n expir arat arii hipodense
Panbroniolit difuz Majoritatea pacienilor sunt brbai nefumtori
Asocierea sinusitei cronice
Rx Torace i HRCT prezint opaciti nodulare,
mici, centrolobulare, difuze pe fondal de
hiperinflaie
I.
II.
CSI + 2 agonist
DLA sau
Anticolinergic
DLA
CSI + 2 agonist
DLA sau
Anticolinergic
DLA
Obiune
alternativ
Teofilin
2 agonist DSA
i/sau
Anticolinergic
DSA
Inhibitor PDE 4
2 agonist DSA
i/sau
Anticolinergic
DSA
Teofilin
Carbocistein
2 agonist DSA
i/sau
Anticolinergic
DSA
Teofilin
Bibliografie
1. ATS and ERS. Standarts for the Diagnosis and Management of Pacients with
COPD, 2004; - 222 p.
2. ANTHONISEN N R., MANFREDA J., WARREN C.P. et al. Antibiotic
therapy in exacerbations of cronic obstructive disease. Ann.Intern.Med. 1987;
p.106-204.
3. BARNES P.J. Theophylline for COPD. Thorax, 2006; 61: 742-743.
4. CAVAILLES A., BRICHAUL D RABIN G. Comorbidities of COPD. Eur
Respir Rev, 2013; 22:454-475.
5. CALVERLEY P. The ABCD of GOLD made clear. ERJ, 2013. 42:11631165.
6. CALVERLEY P., PAUWELS R., VESTBO J., et al. Combined salmeterol
and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized controlled trial. Lancet. 2003; 361: 449-456.
7. CALVERLEY H.V.A. Breathlessness during exercise in COPD: how do the
drugs work? Thorax. 2004; 59:450-457.
8. CELLI B.R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. From Unjustified
Nihilism to Evidence-based Optimism. Proc Am Thorac Soc, 2006; 3: 58-65.
9. COOPER C. B., TASHKIN D.P. Recent developments in inhaled therapy in
stable chronic obstructive ppulmonary disease. Br. Med. J.2005; 330: 640644.
10. DUU TEFAN. Explorarea funcional pulmonar. Editura medical
Bucureti, 1997. - 354 p.
11. HOLLAND A., WADELL K. How to adapt the pulmoary rehabilitation
proggramme to patients with chronic respiratory disease othe than COPD.
Eur Respir Rev, 2013; 22:577-586.
12. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG
DISEASE. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. MCR VISION, Inc., 2013. 88
p.
~ 33 ~
13. ITO K., ITO M., ELLIOTT W.M., COSIO B., CARAMORI G., KON O.M.,
BARCZYK A., HAYASHI S., ADCOCK I.M., HOGG J.C., BARNES P.J.
Decreased Histone Deacetylase Activity in Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. N Engl J Med, 2005; 352: 1967-1976.
14. INVERNIZII G., RUPRECH A., MAZZA E., SASCO A., NARDINI S.,
BOFFI R. Particulate matter from tobacco versus diesel car exhaust: an
educational perspective. Tob Control 2004; 13:219-221.
15. MIHLAN F., STOICESCU I.P. Bronhopneumopatia obstructiv cronic
(BPOC): nouti diagnostice i terapeutice. JAMA-RO, 2004; 2 (1): 79-80.
16. SIN D.D., MCALISTER F.A., PAUL MAN S.F., ANTHONISEN N.R.
Contemporary Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Scientific Reviw. JAMA, 2003; 290: 2301-2312.
17. Management of exacerbations of COPD. Thorax, 2008; 59: 131-156.
18. ROCHE N., CHANEZ P. Bronhodilatator combination for COPD: real
hopes or a new Pandoras box? Eur Respir J, 2013; 42:1441-1445;
19. V.TUDORACHE, F.D. MIHLAN, T. MIHESCU. Patologia pulmonar
a vrstnicului. Editura Didactic i Pedagocic, 2004; p.317-335.
20. .. . .
, 2006; 2: 11-16.
21.
..
. ,
2005; 5: 115-121.
22. ..
. , 2004; 34-58.
23. .. . ,
2005.- 24 .
~ 34 ~