SINDROMUL DE MALABSORBTIE ( SM )

Sindromul de malabsorbtie asociaza un grup de boli digestive diferite din punct de vedere
etiopatogenic dar care au caracteristici comune din punct de vedere fiziopatologic si anume
alterarea transferului de substante nutritive ( lipide, proteine, glucide, vitamine, electroliti) din
tubul digestiv in circulatie cu repercursiuni asupra economiei generale ale organismului.
Termenul de sindrom de malabsorbtie a fost introdus de Cros in 1953. Malabsorbtia poate fi
generalizata sau selectiva ( pentru un singur aliment ). Indiferent de mecanismul de producere
sau de etiologie consecinta finala malabsorbtiei este malnutritia.

Malabsorbtia poate fi primara sau secundara

A) Malabsorbtia primara este produsa prin perturbarea unuia din cele trei procese
esentiale ale digestiei
a) Impiedicarea preluarii de catre enterocit la nivelul membranei plasmatice a
produsilor finali ai digestiei
Cauze leziunea microvililor ( boala celiaca)
- absenta receptorilor specifici( sdr. Imerslund Grasbeck cu malabsorbtie
a vitaminei B12)
- absenta carrier-ului specific pentru transportul activ al nutrimentelor (
unele malabsorbtii congenitale)
b) Perturbarea transportului transcelular a substantelor absorbite global ( boala
celiaca ) sau specific ( alfa- beta- lipoproteinemia)
c) Blocarea transportului substantelor absorbite prin circulatia sanguina ( sindrom
de hipertensiune portala ) sau limfatica ( limfangiectazia)
B) Malabsorbtia secundara este consecinta maldigestiei care poate fi globala sau
selectiva.
Cauze insuficienta secretorie propriu-zisa ( lactoza)
- insuficienta pancreatica globala ( fibroza chistica , aclorhidrie,
pancreatita cronica etc. )
- deficienta in acizi biliari si saruri biliare ( boli hepatice si de cai biliare)
- inhibare a actiunii enzimatice prin :
a) modificarea pH-ului optim( hiperclorhidrie)
b) prezenta unor metaboliti microbieni ( sindromul intestinului
subtire contaminat microbian )
- degradare de catre flora microbiana :
a) acizi biliari
b) enzime digestive
Clasificarea fiziopatologica a sindromului de malabsorbtie se bazeaza pe principalele
anomalii ale absorbtiei intestinale.

I ) Sindromul de malabsorbtie (SM) prin anomalii ale fazei intraluminale. Cuprind SM

produse prin maldigestie de diferite cauze.
1. prin secretie acida excesiva ( sindrom Zollinger- Ellison) sau absenta secretiei (
rezectie gastrica)
2. prin lipoliza si proteoliza inadecvata
a) prin diferite deficite enzimatice :
- fibroza chistica
- sindromul Schwachman-Diamond
- deficitul izolat de lipaza
- pseudo-chistele pancreatice
- pancreatita cronica
- deficit de enterokinaze
- malnutritie
b) prin reducerea cantitativa a acizilor biliari conjugati
- prin scaderea sintezei hepatice si a excretiei biliare la nou-nascut
- atrezia biliara
- malabsorbtia lipidelor la prematur
- hepatitele acute si cronice
- ciroza hepatica
- boli ale tractului biliar cu colestaza
- secundar actiunii bacteriene
- sindromul intestinului scurt
- intestinul subtire contaminat bacterian ( fistule, stricturi in bola Crohn ,
ansa oarba, sclerodermie)
II) SM prin anomalii a fazei intestinale
1. Boli ale mucoasei intestinale
- infectii bacteriene sau virale ( gastroenterite acute)
- infectii parazitare (Giardia, hematozi)
- iatrogene ( medicamente, iradiere)
- boli inflamatorii cornice ( boala Crohn, colita ulceroasa)
- deficite dizaharidice secundare
- intolerante alimentare ( proteinele laptelui de vaca, soia)
- enteropatia indusa de gluten
- sprue tropical
- alte boli ( limfom, gastro-enterita cu eozinofilie, dermatita herpetiforma)
2. Boli genetice de metabolism ce determina maldigestie si /sau malabsorbtie a :
- aminoacizilor ( boala Hartnup, cistinuria, malabsorbtia metioninei)
- lipidelor( alfa-beta lipoproteinemia)
- vitaminelor ( acid folic , vitamina B12)
- mineralelor ( clorhidrarea congenitala, hipomagnezemia primara, rahitismul
familial hipo ,,,,, , acrodermatita enteropatica)
- malabsorbtia genetica a acizilor biliari

3. Modificari structurale ale tractului gastro-intestinal

- congenitale ( malrotatia intestinala , stenoze jejunale, ileale )
- dobandite ( sindrom dumping dupa gastrectomie, sindromul intestinului scurt post
rezectie , stenoze jejunale sau ileale , polipoza)
4. Boli endocrine ( hipertiroidism , boala Addison , neuroblastom , hipoparatiroidism,
ganglioneurom)
III) Anomalii ale fazei de eliberare
1. Boli care determina staza in circulatia sanguina din sistemul port
- insuficienta cardiaca congestiva
- sindromul de hipertensiune portala ( hepatica, pre si posthepatica)
2. Boli care determina staza limfatica in teritoriul digestiv ( limfangiectazia, boala
Wipple, limfoame)
3. Alte boli ( boala retentiei de chilomicroni)
IV) Alte boli care pot evolua cu SM
- diareea intratabila a sugarului mic
- histocitoza X
- deficite imunologice
- boala Wolman
- sindromul carcinoid
- mastocitoza
- colagenoze
- insuficienta renala

TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic asociaza sindromul diareic cronic
- sindromul carential
- simptome specifice bolii de baza

SINDROMUL DIAREIC

Diareea apoasa sau steatoreea poate imbraca un character trenant ( daca depaseste 3
saptamani ) sau cronic ( daca depaseste 3 luni ).
Scaunele pot fi:
- scaune moi sau pastoase cu aspect lucios ( steatoree)
- scaune lichide, semilichide cu pH acid ( 3-5,5) care apar in caz de fermentatie ,
maldigestie sau malabsorbtia glucidelor
- scaune cu miros fad sau fetid cu ph alcalin ( >8) in caz de hipersecretie si putrefactie
- scaune cu reziduuri alimentare celulozice in colopatii, gleroase in iritatie
rectosigmoidiana sau colonica, cu puroi in procese inflamatorii
SINDROMUL CARENTIAL
- semne de malnutritie cu retard staturo-ponderal ( nanism nutritional in formele grave) ,
crestere deficitara, curba ponderala plata sau descendenta, diminuarea sau topirea panicului
adipos si a maselor musculare, iar in stadiile avansate tulburari cutanate si ale mucoaselor si de
comportament.
- sindrom anemic prin deficit de fier, acid folic, vitamina B12, proteine
- tegumente aspre, rugoase - carenta de vitamina A
- rahitism, tetanie hipocalcemica deficit de vitamina D
- sindrom hemoragipar cutanat deficit in vitamina K
- stomatita comisurala carenta de riboflavina
- glosita carenta de acid folic sau vitamina B12
- polinevrita carenta de vitamina B1
- edeme hipoproteice
- dezechilibre acido-bazice si diselectrolitice in puseele severe de diaree
SIMPTOME SPECIFICE BOLII DE BAZA
- nanism dismorfic si neutropenie ciclica in sindromul Schwachman
- infectii respiratorii ricidivante in fibroza chistica
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe discordanta intre aportul nutritional normal
cantitativ si calitativ pentru varsta si stagnarea sau scaderea ponderala asociata cu diaree sau
steatoree trenanta sau cronica. ( vezi algoritm de diagnostic tabel 1)
Diagnosticul diferential se adreseaza in special sindromului carential care trebuie sa
excluda deficitul de aport, diabetul zaharat , boala Adisson etc.
Examinarile paraclinice sunt multiple si diverse incat ele trebuiesc efectuate sistematic
tinand cont de datele anamnestice si clinice.
Urmatoarele date biochimice sunt sugestive pentru sindromul de malabsorbtie :
- proteine serice 5g / 100 ml
- albuminemia 3 g / 100 ml
- Hb 10 g / 100 ml
- sideremia 9 micromoli / l
- carotenemia 10 micrograme / 100 ml

- folicemia 3,5 micrograme / ml

- scaderea factorilor de coagulare vitamino-k dependenti ( II , V , VII , X )
- hipocalcemia cu osteoporoza
- hipocolesterolemia ( 100 mg/ dl )
- hipolipemia ( 400 mg / dl)
Biopsia intestinala obligatorie pentru examinarea histologica a mucoasei si pentru tipul
de cellule din lamina propria ( linfoplasmocite , eozinofile ) ce pot fi appreciate si cantitativ.
Examenul scaunului ( macroscopic si microscopic)
- greutatea scaunelor
- pH-ul scaunului => intoleranta la dizaharide
- prezenta de substante reducatoare
- coprocitograma ( prezenta de polimorfonucleare , neutrofile , eozinofile )
- test Hemocult ( evidentierea hemoragiilor oculte)
- ex. coproparazitologic ( pentru oua , chisturi, trofozoizi de paraziti)
- dozare de acizi grasi volatili
- dozarea acidului lactic ( patologic > 200 mg la 100 g scaun )
Teste functionale pentru malabsorbtie
A) Teste functionale pentru absorbtia glucidelor
- test de incarcare cu lactoza, zaharoza, maltoza
- test de toleranta lactoza, zaharoza, maltoza
- determinarea enzimelor intestinale prin metode histoemzimatice din fragmetul de
mucoasa jejunala obtinut prin biopsie intestinala
- testul respirator cu H2 ( Breath Hydrogen Test )
- testul de absorbtie a monozaharidelor
B) Teste functionale pentru absorbtia grasimilor
- dozarea grasimilor fecale
- dozarea carotenului seric
- testul cu trioleina si acid oleic marcate cu I 131
- testul cu lipiodol
- testul D-xilozei
C) Teste functionale pentru absorbtia proteinelor
- testul cu serumalbumina marcata cu Cr 51
- testul cu ceruloplasmina
D) Teste functionale pentru absorbtiavitaminei B12 si a acidului folic
- test Schiling
- dozarea RIA a vitaminei B12 si acidului folic

E) Explorarea factorilor ecologici intestinali

- tubaj duodenal

- tubaj jejunal protejat ( examinarea sucului gastric , duodenal, jejunal)

F) Explorarea hepatobiliara teste bioumorale, imagistice, punctie biopsie hepatica
G) Explorarea bioumorala si imagistica a pancreasului, inclusive dozarea enzimelor din
sucul pancreatic, sange si urina
H) Explorarea imunitatii celulare si umorale
I) Investigatii imagistice
- radiografie ( abdominala pe gol , cu substanta de contrast, structura si varsta osoasa)
- pasaj baritat, irigoscopie
- ecografie
- scintigrafie
- endoscopie digestiva superioara si inferioara
- TC si RMN ( exceptional)
J) Teste specifice etiologice
- testul sudorii ( fibroza chistica )

Examenul clinic

Indici orientativi pentru malabsorbtie

Suspiciune enteropatie glutenica

Duodenoscopie
Serologie

Lipsa unei orientari ferme

Steatoree

Absenta

Prezenta

Teste de permeabilitate intestinala

Positive

Entropatii segmentare
sau difuze
- examen radiologic
- duodenoscopie
- enteroscopie
- biopsie intestinala
- laparotomie

Negative

Malabsorbtia hidratilor
de carbon
Malabsorbtia acizilor
biliari

Teste de permeabilitate intestinala

Pozitive

Entropatii segmentare
sau difuze
- examen radiologic
- duodenoscopie
- biopsie intestinala
- agenti infectiosi
( inclusiv enteropatie SIDA)

Algoritm de investigatie in cadrul sindromului de malabsorbtie ( dupa M. Grigorescu)

Negative

Defecte ale digestiei intraluminale

- populare bacteriana
- teste respiratorii
- culturi suc jejunal
- insuficienta exocrina pancreatica
- teste functionale pancreatice
- evaluarea imagistica a pancreasului