Sunteți pe pagina 1din 48

Capitolul 4

STUDII DE CAZ CAZUL I


Date stabile generale Nume:D Prenume: A Vrsta: 31 ani Sex: feminin Stare civil: csto
rit, doi copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Caracteristic
i individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ordodox Ocupa
are Cultura: 12 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carne
a de porc, pasre, produse lactate, dulciuri, fructe, n special merele. Nu consum to
xice, dect ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: fami
ia (soul i cei doi copii), rudele i prieteni. d. Relaii fizice i reacionale: grup sang
uin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este alergic e. Elemente biografice n le
gtur cu sntatea: n copilrie a avut varicel, colici renale repetate de doi ani. Date va
iabile a) Date fizice (n momentul internrii) - Temperatura: 36,60C - T.A. : 140-80
mm Hg - Puls: 80 pulsaii/minut

- Respiraie: 17 respiraii/minut - Diureza: 1100 ml/24h - Scaun: 1 scaun/zi - G = 7


0 kg - =1,68 m b. Date psiho-sociale - apetit: sczut - somn agitat, ntrerupt din c
auza durerii - poziia bolnavului este ghemuit - faa exprim durere, tristee, ochi ncerc
ai - dureri colicative renale la miciune, datorit eliminrilor de calculi renali - ca
pacitatea de comunicare pstrat - pacienta este contient, orientat temporo-spaial - obo
seala este pregnant -are o uoar stare depresiv, anxioas EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem n
euro- muscular: bolnava este contient, orientat temporo-spaial, prezint dureri colica
tive lombare: tonusul muscular este normal reprezentat. Sistem respirator: funcia
respiratorie nu este alterat, numrul respiraiilor este de 17 resp./min, toracele n
ormal conformat. Tipul respiraiei este costal superior, ritmul regulat, amplitudi
ne normal. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, fr modificri, puls bine
btut 80 pulsaii/min, T.A. 140/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea bolnavei este
de 70 Kg, nlimea de 1,68 m Cantitatea de lichide consumate: 1500 ml/24h iar cantita
tea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil l
a palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal colorate,
pielea este intact, fr modificri. Sistem emoional: pacienta este nelinitit, agitat, e
esia feei exprim suferin, nu se poate adapta statutului de pacient. Face fa cu greutat
e strii actuale de boal, dar este sociabil, dornic s cunoasc i s nvee despre boal
tile de tratament. Date culese din Foaia de Observaie clinic

Data internrii: 12.01.2001 Data externrii: 21.01.2002 Diagnostic de trimitere: Col


ic renal dreapt Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt cu hidronefroz gradul II.
Infecie urinar Motivele internrii: dureri colicative lombare, cu iradieri n flancuri
i fosa iliac dreapt, anxietate. Istoricul bolii: Circumstane de apariie: boala datea
z de aproximativ doi ani. Criza actual debutnd brusc cu dureri colicative insuporta
bile care n-au cedat la antispasticele i antialgicile obinuite (Scobutil, Papaveri
n, Algocalmin). Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensiv, tatl cardiac. Ante
cedente personale: n copilrie a avut varicel, colic renal n urm cu doi ani.
EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic) Tegumente i mucoase: facies crispat Sis
tem musculo-adipos: bine reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat res
pirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat ca
rdio-vascular: fr modificri, oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote cardiace
itmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 140-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat
digestiv: abdomen moale, sensibil, dureros paraombilical drept, ficat i splin n li
mite normale, tranzit intestinal normal. Aparat uro-genital: loje renale sensibi
le la percuie i palpare, miciuni spontane reduse cantitativ. Sistemul nervos: pacie
nta este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteotendinoase normale i simetri
ce
INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 Data 12.01.200 Analiza cerut HEMOGLOBIN Valoarea
obinut 13,2 g% Valoarea normal 14-16 g%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 LEUCOCITE GLICEMIE HEMATOCRITUL (V.E.P) VSH UREE ACID URIC CRE


ATININA TYMOL Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 13.01.200 1 PUROI
UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT Negativ Negativ Negativ Negativ Frec
vente cristale de oxid de Ca 7 UROCULTURA Negativ Negativ Negativ Negativ Negati
v 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ Analiza cerut ALBUMINA V
aloarea obinut Pozitiv Valoarea normal Negativ 7400 mm3 80 mg% 46 g% 14-32 mm 23 mg
% 4,8 mg% 1,2 mg% 4 UML 5000-10.000 mm3 80-120 mg% 45 g% 1h: 8-12 mm 2 h: 12-20
mm 0,50 mg% 3-5 mg% 0,6 mg-1,3 mg% 0-5 UML
B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea o
bun circulaie -respiraia =18 r/min -respiraie profund de tip costal superior -amplitu
dine normal -pulsul=80 p/min 2. A bea i a mnca -T.A. =140/80 mm Hg -dentiie bun -refl
ex de deglutiie - inapeten - ingestie de alimente -anxietate - durere Nevoia fundam
ental Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate

prezent
ce nu satisfac nevoile organismului - greutate sub normal - mese echilibrate
-alimentaie insuficient -slbiciune, oboseal -lips de cunoatere a alimentelor permi-se,
interzise i nlocuitorii regimului -deficit de producere a urinii -insuficenta cun
oatere a mijloacelor eficace de a elimina -modificarea integritii cilor urinare
3.
A elimina _
- dificultate de a elimina - durere la miciune - miciuni frecvente n cantiti mici - r
etenie urinar
4.
A se mica i a avea o bun postur A dormi i a se odihni
- tonus muscular pstrat - postur adecvat - exerciii fizice - dificultate de a dormi
_ - ore de somn insuficiente - treziri frecvente - somn agitat - iritabilitate slbiciune, oboseal - astenie - miciuni frecvente -dureri la miciune -anxietatea - n
elinite fa de diagnostic, tratament - neacceptarea bolii - nervozitate
5
6
A se mbrca i a se dezbrca
- mobilitate articular -tonus muscular normal - veminte alese dup gust, adecvat cli
matului -preferine vestimentare - T=36,60C - piele de culoare roz - transpiraii mi
nime
_
_
7.
A menine temperatura corpului n limite normale
-

N r cr t 8.
Nevoia fundamental
Manifestri de independen
Manifestri de dependen
Sursa de dificultate
A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele
- pr curat - fose nazale libere - dentiie complet - mucoasa bucal umed - unghii, piel
e curat - o baie pe zi 9.
A evita pericolele - agitaie - durere n loja renal dreapt - facies crispat - insomnie - anxietate, stre
s - nelinite, preocupare
- nelinite fa de diagnostic - stres - modificarea integritii cilor urinare -proces inf
lamator i infecios
1 0
A comunica
- i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile - limbaj clar, precis -relaie armonioas n
ie -folosete obiecte religioase -se roag, citete biblia -asist la ceremonii religioa
se - are dorina de a se realiza -dragoste fa de munca i realizrile obinute -dragoste f
a de cei din jur i recunotin - plimbri - exerciii fizice uoare 1 1
A-i practica religia
1 2
A fi preocupat n vederea realizrii
1 3
A se recreea

- stare de relaxare a unei 1 4 A nva cum s-i pstrezi sntatea tensiuni nervoase - inte
ul de a nva, de a-i nsui cunotinele deprinderile, informai despre boala sa, tratamen
ecesar obinerii unei stri de bine. -cunotine insuficiente despre boala, despre preve
nirea ei -necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar lipsa de informaie - nelinite fa de diagnostic i tratament - nenelegerea informaiei ccesibilitatea
informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor culese de la primul caz luat n st
udiu am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: Nevoia de a bea i a mnca Nevo
ia de a elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Ne
voia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.
C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r cr t 1. Nevoia fundamental alterat A be
a i a mnca - alimentaie neadecvat - anxietate - durere - alimentaie insuficient - dezg
ust alimentar - slbiciune, oboseal - lipsa de cunoatere a alimentaiei permise - inap
eten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - scderea greutii mese neechilibrate Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ Problema de depend
en Surse de dificultate Manifestri de dependen Diagnostic de nursing

2.
A elimina
- alterarea eliminrii
regimului -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -deficit de
producere a urinii - modificarea integritii cilor urinare -miciuni frecvente -dureri
la miciune -anxietate -nelinite -neacceptarea bolii -insuficienta cunoatere a mijl
oacelor de somn - nelinite fa de diagnostic - miciuni frecvente
- nu respect dieta -durere la miciuni -dificultate de a urina -miciuni frecvente n c
antiti mici -urin tulbure -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezi
re frecvent -somn agitat -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arteri
al - iritabilitate - tahicardie
-Eliminare urinar n cantitate i calitate
3.
A dormi i a se odihni
-incapacitatea de a se odihni
Insomnie
4.
A evita pericolele
- durere
Durere
- anxietate
- dureri la miciune - dureri puternice la migrarea calculilor i la eliminarea lor
- lipsa de ncredere n sine - anxietate - inaccesibilitatea de informaii - nelinite f
a de diagnostic, tratament, procedurile de diagnosticare
Anxietate
5.
A nva cum s- - deficit de i pstreze sntatea cunotine
- anxietate - cunotine insuficiente fa de boal, de prevenirea ei
Insuficient cunoatere
D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI

N r cr t 1.
Diagnostic de nursing
Obiective
Intervenii autonome - delegate
Evaluare
Durere Anxietate.

Pacienta s-i exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h. Pacienta s beneficieze de s


iguran fr accidente. Pacienta s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea str
ietate pe toat perioada spitalizrii.

- linitesc pacienta, ncurajnd-o c-i va trece durerea; - sftuiesc pacienta s-i gseasc
ziie antalgic; - examinez pacienta cu atenie; - explorez cauza durerii; -evaluez ca
racteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminu
eaz intensitatea durerii; - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durer
ii, bi calde, dac este indicat; - ajut pacienta n deplasrile sale la nevoie - pentru
diminuarea durerii ajut pacienta n activitatea zilnic: alimentaie, hidratare, igie
n, mobilizare - administrez antispastic, antialgice (papaverin, scobutil, piafen,
fortral). - explic pacientei c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea, a mnca
, elimina, pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare; - nv pacie
nta poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a vezicii urinare - i stim
lez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet cald, pun compres
e calde pe regiunea pubian
Dup 2h durerea a cedat n intensitate. Dup 30 minute durerea a cedat parial la admini
strarea de Fortral.
2.
Eliminare urinar insuficient n calitate i cantitate
-pacienta s aib miciuni spontane n 48 h.
Pacienta nu resuete s aib miciuni spontane n 48h, numai cu ajutorul Furosemidului.

- fac bilanul hidric - la indicaia medicului administrez N r cr t 3. Alimentaie ins


uficient calitativ i cantitativ -pacienta s aibe trei mese /zi -s bea 2000 ml lichid
e n 24h -pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic n decurs de 24h. calculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de calorii i regim alimentar; stabilesc regimul dietetic corespunztor produse lactate, fructe, legume, proteine
n cantiti limitate; - interzic s consume carne de miel, conserve de carne, brnzeturi
nefermentate; - asistenta face zilnic bilanul hidric msurnd cu continciozitate inge
stia i excreia; -cntresc zilnic pacienta; - corectez dezechilibrul hidric, prin hidr
atarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma mic i uri
nar; - corectez dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin; - rog pacient
a pe lng ceaiul de diminea pe parcursul zilei s consume nc 2000-2500 ml lichide n spe
l ceai 4. Insomnie - pacienta s beneficieze de somn att calitativ, ct i cantitati, s
doarm 6-8h fr din cozi de ciree. - rog pacienta s-i goleasc vezica urinar naintea cu
- identific prin discuii cu pacienta care este cauza insomniei i mi spune c nu doar
me din pricina durerii, nu se poate -pacienta doarme n timpul nopii 5h -pacienta a
beneficiat de - pacienta este echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic dup 24 h
-pacienta consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h. Diagnostic de nursing Obiectiv
e diuretice (Furosemid) Intervenii Evaluare

ntreru-pere n aproximativ 3-4 zile - pacienta s beneficieze de confort fizic i psihi


c pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la N r cr t 5. Insuficient Cunoate
re - pacienta s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii - pacienta s dobn
deasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi Diagnostic de nursing internare. Obiec
tive
acomoda cu somnul n spital; - nv pacienta tehnici de relaxare; - i asigur odihna i lin
itea; - creez condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntinderea
ei, aerisirea salonului - administrez Diazepam nainte de culcare cu 30 minute.
confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii
Intervenii
Evaluare

- explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala - modul de manifestare,


msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i procesul de recu
perare; - verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - s a
de via raional; - s-i mreasc rezistena organismului prin consum de fucte, legume i a
tate n aer liber - contientizez pacienta de necesitatea interveniei chirurgicale aceast munc de educaie pentru sntate o fac prin conversaie, ocazie cu care i verific d
c nelege ceea ce i explic.

-pacienta nelege informaiile primite, i-a mbogit cunotinele despre boala sa pe perio
pitalizrii - pune n aplicare noile cunotine acumulate
E. Alimentaia bolnavului

Alimentaia raional reprezint aportul unor alimente n concordan cu nevoile organismului


difereniate dup vrst, munc, stare de sntate sau de boal, stare fiziologic. Alimenta
ilibrat asigur integral factorii nutritivi necesari n raport energetic pentru exist
en. Glucidele i lipidele sunt substanele energetice iar proteinele dein rolul primord
ial ntre substanele plasmatice.
Principiile alimentaiei asigurarea raportului de vitamine i sruri minerale necesar
metabolismului normal, creterii i celorlalte funcii favorizeaz procesul de vindecare
prevenirea unor evoluii nefavorabile n boli latente, transformrile bolilor acute n
cronice i apariia recidivelor. consolidarea rezultatelor terapeutice obinute prin a
lte tratamente.

TRATAMENTUL DIETETIC AL LITIAZEI RENALE Tratamentul dietetic al Litiazei Renale


depinde de tipul calculozei dar au ns i unele indicaii generale comune. urina fiind
soluia din care se depun precipitaiile de care vor da calculul, va trebui crescut c
antitativ, astfel nct s depeasc 2000 ml n 24h. Aceasta se poate obine prin lichide ob
te sau prin tratament cu ape minerale. Ora cnd sunt ingerate lichidele are o mare
importan. Este preferebil ca ele s fie bute nafara meselor sau seara i dimineaa pe ne
cate. se va evita supraalimentaia, preferndu-se un regim hipocaloric. Se recomand e
xerciii fizice. se recomand reducerea aportului de calciu, avnd n vedere rolul acest
uia n formarea Litiazei renale. n Litiaza uric, tratamentul dietetic este lacto-fru
cto-vegetarian i alcalinizant.

n Litiaza oxalic tratamentul dietetic implic n primul rnd o ingestie crescut de lichid
e. Vom exclude din alimentaia pacientului alimentele bogate n glucide, n calciu i ac
idifiant. Litiaza calcic necesit unele msuri dietetice cum ar fi: asigurarea unei d
iureze optime, regim hiposodat i acidifiant, alimente srace n calciu. Litiaza fosfa
tic impune dezinfectarea urinei i apoi un tratament acidifiant. Dieta va fi acidif
iant, bogat n pine alb, finoase, grsimi (fr excese), reducnd concomitent alimentele
n calciu.
CALCULAREA RAIEI ALIMENTARE Raia alimentar poate fi exprimat n calorii, factori nutri
tivi i n alimente. Necesarul de proteine este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de l
ipide este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de glucide este de 4-7 gr. /kg corp/z
i. 1 gr. proteine = 4,1 calorii 1 gr. glucide = 4,1 calorii 1 gr. lipide = 9,1 c
alorii Calcularea unei raiii alimentare a unui pacient cu greutatea =70 kg: Prote
ine: 1 gr /kg corp 24h Lipide: 1 gr /kg corp 24h Glucide: 4 gr /kg corp 24h Nece
sarul de calorii: 70 g proteine/zi 70 g lipide/zi 280 g glucide/zi 70 x 4,1 = 28
7 calorii 70 x 9,1 = 637 calorii 280 x 4,1 = 1148 calorii 70 x 1 = 70 gr. protei
ne /zi 70 x 1 = 70 gr. lipide /zi 70 x 4 = 280 gr. glucide /zi
Necesarul total de calorii/zi al pacientei D.A. este de 2072 calorii.

Meniul pe o zi la pacienta D.A. Timpul de administrare Dimineaa Denumirea aliment


ului Ceai de plante Pine unc slab Total Prnz Felul I Sup de zarzavat cu fidea Alimentu
l Ceai de plante Pine Zahr unc slab Morcovi elin Cartofi Roii Ulei Fidea Total Felul
iel dietetic cu salat de ardei Carne de vit Fin Ulei Ardei gras Pine Total Cin Cartofi
Salat verde Fructe Total Piersici Cartofi 150 g 15 g 10 g 200 g 50 g 58 100 g 100
g 150 g 3 30 F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N r cr t 1. 12.01.2001 SCOBUTIL compus
2 fiole i.v. DATA Denumire medicament Doza administrat Calea de administrare 7 1
6 7 50 264-36 40 27 576 Cantitatea 250 ml 50 g 10 g 50 g 100 g 25 g 50 g 50 g 5g
50 g 5 25 5 173 19 35 13 30 g P G L Calorii

PAPAVERIN 2. 13.01.2001 PIAFEN FUROSEMID GLUCOZ 10% CYSTENAL 3. 14.01.2001 PAPAVER


IN SCOBUTIL compus PIAFEN GLUCOZ 10% CYSTENAL 4. 15.01.2001 PAPAVERIN ROMERGAN PIAF
EN 5. 16.01.2001 SCOBUTIL compus ROMERGAN PIAFEN 6. 17.01.2001 SCOBUTIL compus R
OWATINEX AMPICILIN 500 mg 7. 18.01.2001 FUROSEMID ROWATINEX SCOBUTIL compus FUROS
EMID 8. 19.01.2001 AMPICILIN 500 mg AMPICILIN 500 mg ROWATINEX FUROSEMID SCOBUTIL
compus 9. 20.01.2001 PIAFEN PIAFEN AMPICILIN 500 mg FUROSEMID 1 0. 21.01.2001 SCO
BUTIL compus PAPAVERIN AMPICILIN 500 mg ROWATINEX SCOBUTIL compus

4 fiole 1 fiol 1 fiol n pungi 3xzi 5 picturi 2 fiole 1 fiol 1 fiol 1 pung 3xzi 5 pict
1 fiol 1 comprimat/zi 1 fiol 1 fiol 1 comprimat/zi 1 fiol 1 fiol 3x5 picturi 4x1 flac
oane 1 capsul 3x5 picturi 1 fiol 1 capsul 4x1 fl. 4x1 fl. 3x5 picturi 1 fiol 1 fiol 1
iol 1 fiol 4x1 fl 1 capsul 1 fiol 2 fiole 4x1 fl. 3x5 picturi 1 fiol
i.m. i.m. i.v. i.v. perfuzie oral i.m. i.v. i.m. i.v. perfuzie oral i.m. oral i.
m. i.v. oral i.m. i.v. oral i.m. oral oral i.v. oral i.m. i.m. oral i.v. i.v. i.
m. i.m. i.m. oral i.v. i.m. i.m. oral i.v.

FUROSEMID G. Tehnic legat de cazul nr.1 radiografia renal simpl


1 capsul
oral

Reprezint explorarea radiologic fr substane de contrast, care poate evidenia conturul


poziia rinichilor, calculi renali, uretrali sau vezicali, radioopaci (care conin
sruri de Ca). Materiale necesare: crbune medicinal; ulei de ricin; materiale neces
are efecturii unei clisme evacuatoarii. Etape de execuie: Pregtirea materialelor Se
pregtesc toate materialele necesare menionate mai sus. Pregtirea psihic a pacientul
ui Se anun pacientul i se explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului.
Se explic pacientului tehnica investigaiei i regimul alimentar pentru reuita acestu
ia. 3. Pregtirea alimentar a pacientului. Cu 2-3 zile naintea examinrii, pacientul c
onsum un regim uor de digerat, fr alimente care dau reziduri multe i conin celuloz (fr
cte, legume, zarzavaturi, paste finoase, pine) i apoi gazoase. n seara precedent exam
enului pacientul va consuma o can de ceai i pine prjit. n ziua de examinare, pacientul
nu mnnc i nu consum lichide naintea examenului. Dup examen, pacientul poate consuma r
gimul su obinuit. 4. Pregtirea medicamentoas a pacientului Cu 2 zile naintea examinrii
se administreaz crbune animal i TRIFERMENT cte 2 tb. De 3 ori/zi. n seara precedent z
ilei de radiografie, se administreaz 2 linguri de ulei de ricin. n dimineaa zilei e
xaminrii, se efectueaz o clism cu ap cldu. 5. Participarea la examen Pacientul este co
dus la serviciul de radiologie, este ajutat s se dezbrace i va fi aezat n decubit do
rsal pe masa radiologic.

Dup efectuarea radiografiei, pacientul este ajutat s se mbrace, s se ntoarc n salon, u


de va fi instalat n pat. Examinri paraclinice Radiologice: Rx abdominal pe gol, op
acificarea neomogen, segment latero-renal stng. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.1 Paci
enta D.A. n vrst de 31 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se interneaz dup
ce a urmat tratament ambulator cu scobutil compus, piafen, papaverin, dezinfectan
te urinare. Dup acest tratament durerile din regiunea lombar n-au cedat. n urma exa
menelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. Coli
c renal dreapt. Infecie urinar. Pacientei i s-a administrat la serviciul de urgen, tra
amentul de urgen: algocalmin, papaverin, scobutil compus, papaverin. Durerile colica
tive n-au cedat complet, dect dup administrarea unei fiole de mialgin intramuscula
r. Dup ce s-a linitit pacienta, i s-a ntocmit foaia de observaie clinic, apoi a fost
internat n secia Interne a Spitalului Judeean din Bistria. n urma ngrijirilor date, co
form planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat,
pacienta evolueaz favorabil. n a 12-a zi de tratament, elimin 7 calculi mici, de 23 mm fiabili. Se externeaz n stare ameliorat, reuind s aibe miciuni spontane, s-i gol
c complet vezica, s nu mai fie anxios, avnd un vocabular de cunotine bogat despre boa
la sa, cu metode profilactice i curative, pe care le va aplica n practic. Se extern
eaz cu urmtoarele recomandri: regim alimentar echilibrat; consum de lichide: 2,5 li
tri/zi; evitarea efortului fizic, frigului i umezelii; meninerea unui pH urinar: 6
-6,5; tratament cu: Rowatinex, Nefrix, Papaverin, Scobutil compus la nevoie; cont
rol n policlinic.

Prezentarea CAZULUI Nr. 2 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date stabile gene
rale Nume:V Prenume: L Vrsta: 45 ani Data naterii: 4 aprilie 1953 Sex: masculin St
are civil: cstorit, un copil Mediul de provenien: urban Date stabile individuale a. C
aracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ord
x Ocupaia: tmplar Cultura: coal medie b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt
prefer carnea de porc i de pasre, consum o cafea pe zi fumeaz 10 igri pe zi, consum a
ol ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: soie i un c
l, locuiete ntr-o cas corespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A I
, Rh pozitiv, nu are proteze, poart ochelari. e. Elemente biografice n legtur cu sntat
ea: n copilrie a avut rujeol, a suferit de apendicectomie la vrsta de 20 de ani, ope
rat de hemoroizi n urm cu 10 ani, colici renale repetate de 3 ani. 2. Date variabi
le a) Date fizice (n momentul internrii)

Temperatura: 360C T.A. : 125-80 mm Hg Puls: 80 pulsaii/minut Respiraie: 16 respirai


i/minut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 75 kg =1,98 m b. Date psiho-s
ociale apetit: sczut somn agitat, ntrerupt din cauza durerii poziia bolnavului este
ghemuit faa exprim durere, agitaie, ochi ncercnai, privire anxioas dureri renale pute
nice cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapsei; capacitatea de micar
e bun pacientul este contient, orientat temporo-spaial oboseal, anxietate EXAMEN FIZ
IC ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este contient, orientat temporo-spaia
l, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular slab reprezentat. Sistem r
espirator: funcia respiratorie nu este alterat, respiraia este normal. Tipul respirai
ei este costal inferior, ritmul regulat, amplitudinea normal, nu prezint tuse sau
expectoraie. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, puls bine btut, 80
pulsaii/min, T.A. 125/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea pacientului este de 75
Kg, nlime 1,98 m. A pierdut n greutate din cauza inapetenei. Cantitatea de alimente
consumate nu este suficient nevoilor organismului. Cantitatea de lichide consumat
e este de aproximativ 1400 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/2
4h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea buc
al liber. Tegumente i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modificri.

Sistem emoional: pacientul este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin. Consi
der boala ca o pedeaps, nu se poate adapta statutului de pacient. Se consider o vic
tim. Date obinute din Foaia de Observaie clinic. Data internrii: 13.05.2001 Data exte
rnrii: 21.05.2002 Diagnostic de trimitere: Colic renal bilateral Diagnostic de inter
nare: Litiaz renal dreapt Motivele internrii: dureri colicative n regiunea lombar, cu
iradieri spre organele genitale i faa intern a coapsei, disurie, astenie, adinamie,
polakinurie. Istoricul bolii: - pacientul cu repetate colici renale n antecedent
e, a urmat tratamentul la domiciliu cu piafen, papaverin, dezinfectante urinare.A
u persistat durerile n regiunea lombar i a fost trimis la spital pentru internare.
Antecedente heredo-colaterale: prini decedai, tatl a suferit de hipertensiune arteri
al. Antecedente personale: n copilrie a avut rujeol, la vrsta de 20 de ani a avut ape
ndicectomie, la 35 ani a fost operat de hemoroizi, colici renale n ultimii 3 ani.
EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate Sistem musculo-adipos
: slab reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace si
metric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: oc a
pexian n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmi
ce, bine btute, fr sufluri patologice, TA 125-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat dig
estiv: abdomen suplu, sensibil la palpare n hipegastru. , Ficat i splin n limite nor
male, loje renale dureroase, cavitatea bucal liber Sistemul nervos: pacientul este
contient, orientat temporo-spaial, ROT prezente i simetrice
INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt Data Analiza cerut Valoarea obinut Valoarea normal

1 2 3 4 5 6 7 8
13.05.2001
HEMOGLOBIN LEUCOCITE VSH V.E.P GLICEMIE UREE ACID URIC TYMOL
12,7 g% 8000 mm3 24-41 mm 46 g% 123 mg% 50 mg% 6,6 mg% 3 UML
14-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% 80-120 mg% 20-50 mg% 3
-5 mg% 0-5 UML
Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 14.05.2001 Analiza cerut ALBUMINA
PUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT Valoarea obinut Pozitiv Negativ
Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca 7 UROCULTURA Negativ V
aloarea normal Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocit
e i celule epiteliale Negativ

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea o


bun circulaie -respiraia =16 r/min -respiraie ritmic, amplitudine normal - respiraie d
tip costal inferior - nu prezint tuse sau expectoraie -P =80 p/min 2. A bea i a mnc
a -T.A. =125/80 mm Hg -dentiie bun - mucoas bucal roz i - inapeten - ingestie de alime
te -anxietate - durere Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de depe
nden Sursa de dificultate

umed -reflex de deglutiie prezent


interzise regimului - scade n greutate - mese echilibrate - consumul lichidelor i
nterzise
-XXX alimentar - tabagism -slbiciune, oboseal -lips de cunoatere a alimentelor permi
-se regimului - insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina - dimin
uarea debitului urinar
3.
A elimina _
- durere la miciune - dificultate de a elimina - miciuni frecvente n cantiti mici
4.
A se mica i a avea o bun postur A dormi i a se odihni

- pacientul are postur i micri adecvate - exerciii fizice - nelinite - somn agitat ntr
rupt _ de treziri repetate din cauza durerii lombare - iritabilitate - stare per
manent de somn - treziri frecvente - slbiciune, oboseal - astenie - anxietatea - de
zechilibru - surmenaj - dificultate n a stpni stresul - schimbarea modului de via - n
elinite fa de diagnostic 5
6
A se mbrca i a se dezbrca
- activitate fizic corespunztoare - mobilitate articular -veminte alese dup gust, ade
cvat climatului statutului socio-cultural - T=36 0C - piele de culoare roz - tra
nspiraii minime _ _
7.
A menine temperatura corpului n limite normale

N r cr t 8.
Nevoia fundamental
Manifestri de independen
Manifestri de dependen
Sursa de dificultate
A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele

- pr curat - fose nazale libere - poart ochelari indicai de medic - dentiie sntoas - m
coasa bucal umed i roz - unghii, piele neted - o baie pe zi 9.
A evita pericolele - durere - agitaie - facies crispat - insomnie - nelinite - fric - gemete
- nelinite fa de diagnostic, tratament procedurile de diagnosticare - insuficienta
cunoatere a mijloacelor de rezolvare a problemelor -dificultate n asumarea rolului
de pacient
1 0
A comunica
- acuitate vizual-auditiv - sensibilitate tactil - limbaj clar, precis -privire sem
nificativ 1 1 1 2

A aciona dup credinele i valorile sale A fi preocupat n vederea realizrii - tendina de


sntoire - respect fa de semeni - neacceptarea bolii -

- are tendina de a se 1 3 A se recreea realiza - stare de relaxare, de ncetare a u


nei tensiuni nervoase - senzaia sau emoia agreabil, legat de satisfacerea nevoii de
relaxare - diminuare interes - refuzul de a participa la activiti recreative - sta
re afectiv manifestat prin insatisfacie care mpiedic individul 1 4 A nva cum s-i p
tea - dorina, interes n acumularea cunotinelor - este contient de necesitatea formrii
de atitudini i deprinderi corecte, necesare obinerii unei stri de bine - nenelegerea
necesitii s se nveseleasc - nenelegerea necesitii de a nva; - cunotine insufim
ire a ei; -insuficienta cunoatere a satisfacerii - nelinite fa de diagnostic, tratam
ent i procedurile - insuficienta cunoatere a surselor de informare a nevoilor - ne
adaptarea la rolul de bolnav i la boal - stres - afectarea strii de contin
ciente despre boal, a de diagnosticare

de a nva nevoilor sale organismului n urma interpretrii i departajrii datelor am const


tat c au fost alterate urmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca 2. Nevoia de a
elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de
a nva cum s-i pstrezi sntatea.
C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r cr Nevoia fundamental alterat Problema
de dependen Surse de dificultate (cauze etiologice) Manifestri de dependen Semne, sim
ptome Diagnostic de nursing

t 1.
A bea i a mnca Perturbarea alimentaiei
- durere - anxietate - dezgust alimentar - oboseal - slbiciune,

- inapeten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - scderea gr


eutii - mese neechilibrate - nu respect dieta -durere la miciuni -dificultate de a u
rina -miciuni frecvente n cantiti mici - retenie urinar -urin tulbure -dificultatea de
a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat -nelinite - facie
s crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - tahicardie
Dificultatea pacientului de a se alimenta.
2.
A elimina
Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ
-deficit de producere a urinii -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a
elimina - modificarea integritii cilor urinare -durere -anxietate, stres -nelinite
-insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn -miciuni frecvente - dureri la miciun
e - miciuni frecvente, dar cu eliminri mici
Alterarea funciei de eliminare a urinei
3.
A dormi i a se odihni
Perturbarea somnului.
Insomnie
4.
A evita pericolele
Durerea
Durere
Anxietatea
de urin - dureri puternice la migrarea calculilor - nelinite fa de diagnostic - inac
cesibilitatea de informaii - nelinite
Anxietate
5.
A nva cum s- Deficit de i pstreze sntatea cunotine
- anxietate - necunoaterea tratamentului
Insuficient cunoatere

- stres - incapacitatea de a face fa realitii - neacceptarea bolii


preventiv al bolii i a regimului alimentar - necunoaterea bolii i importana ei

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI N r cr t 1. Durere Anxietat


e. Pacientul si exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h. - examinez pacientul cu
atenie; - explorez cauza durerii; - linitesc pacientul, ncurajndu-l c-i va trece dur
erea; - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori carei cresc sau diminueaz intensitatea durerii; - observ poziia de protecie adoptat de p
ersoan - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac est
e indicat; - explic persoanei c-i este permis s se plng sau s-i fie team, s-i exprime
a sau frustrarea - pentru diminuarea durerii ajut persoana n activitatea zilnic: h
idratare, alimentaie, igien; - administrez antispastic, antialgice papaverin, piafe
n la indicaia medicului Dup 2h n urma intervenilor durerea a cedat. Anxietatea s-a d
iminuat. Pe tot parcursul spitalizrii pacientul a beneficiat de o siguran fizic i psi
hic Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome - delegate Evaluare

- ajut pacientul n deplasrile sale la nevoie - administrez analgezicul cu 20-30 mi


nute 2. Alterarea funciei de eliminare a urinei -pacientul s aib miciuni spontane n 4
2 h - pacientul s fie echilibrat hidroelectroli tic i acidobazic n 3 zile. nainte de
a face exerciii sau activitate - explic pacientului poziia corect pentru uurarea mi
ciunii i golirea complet a vezicii urinare ; msor urina -verific prezena globului vez
ical, ncercnd stimularea lui - fac bilanul hidric - urmresc apariia eventualelor prob
leme - cntresc zilnic pacientul -corectez dezechilibrul hidric prin hidratare sau
reducerea aportului de lichide i electrolii, n funcie de ionograma seric i urinar la r
comandarea medicului - la indicaia medicului corectez dezechilibrul hidric prin h
idratare sau reducerea aportului de lichide li electrolii n funcie de ionograma ser
ic i uric. N r cr t 3. Dificultatea de a se alimenta -pacientul s aibe trei mese /zi
echilibrate i s creasc n greutate 1 kg n 4 zile - calculez raia alimentar n funcie
mrul de calorii i regim dietetic; - cercetez elementele energetice i cele neenerget
ice - explorez gusturile i deprinderile alimentare ale pacientului, alegnd aliment
ele n funcie de preferinele, deprinderile i nevoile sale - alimentez pacientul paren
teral, - pacientul s fie echilibrat instituind perfuzii cu glucoz 5%, 10%. 20%, 33
%, 40%; hidrolizate de - n urma -pacientul consum 3 mese/zi iar greutatea corporal
a crescut cu 2 kg pe perioada spitalizrii Diagnostic de nursing Obiective Interve
nii Evaluare - n urma interveniilor pacientul resuete s aib miciuni spontane de 3-4 o
zi n decurs de 24h

hidroelectrolitic
proteine i amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel) vitamine i electrolii - ca
lculez numrul de calorii - explorez gusturile i obiceiurile pacientului - contienti
zez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii; - fac bilanul
hidelor ingerate i eliminate; - explorez preferinele pacientului asupra alimentelo
r permise i interzise - servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la o
re regulate i prezentate atrgtor - nv pacientul categoriile de alimente
interveniilor luate pacientul reuete s fie echilibrat hidroelectrolitic
- pacientul este echilibrat nutriional
- pacientul s fie echilibrat nutriional

din ghidul alimentar i echivalenele cantitative i calitative ale principiilor alime


ntare n vederea nlocuirii unui aliment cu altul; - stabilesc la indicaia medicului
regimul dietetic corespunztor, un regim lacto-vegetarian, legume, fructe - identi
fic prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din c
auza durerii i anxietii, nu se poate acomoda cu somnul din spital - l ncurajez n legtu
cu boala sa s elimine anxietatea - nva pacientul s practice tehnici de relaxare, exer
ciii respiratorii cu 30 min. nainte de culcare.
4.
Insomnie
- pacientul s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ
-pacientul a beneficiat de confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii

N r cr t
Diagnostic de nursing
Obiective
Intervenii
Evaluare

- i asigur odihna i linitea; - nva pacientul s practice tehnici de relaxare cu 30 min.


ainte de culcare - i ofer o can de ceai cald nainte de culcare, o baie cald - creez
condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea
salonului - la indicaia medicului, administrez 5. Insuficient cunoatere - pacientu
l s acumuleze noi cunotine n legtur cu boala sa cu care s poat da informaii pe tot p
sul spitalizrii. Diazepam naintea culcrii cu 30 min - explorez nivelul de cunotine al
pacientului privind boala - modul de manifestare, msurile preventive i curative,
modul de participare la intervenii i procesul de recuperare; - stimulez dorina de c
unoatere a pacientului prin lecturarea de materiale de specialitate n legtur cu boal
a sa - contietizez bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea - verific
dac pacientul a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - s aib un m
nal; E. Alimentaia PACIENTULUI
- pacientul se odihnete 6h pe noapte

-pacientul nelege informaiile primite i poate da la rndul su informaii - pune n aplic


noile cunotine acumulate
Regimul renal este un regim normo-hipercaloric, hiposodat. Alimentaia bolnavului
cu litiaz renal este adaptat fiecrui tip de litiaz.

Alimentele permise sunt: brnza de vaci, ca, glbenu de ou, fric, pine alb fr sare. E
omandabil a se consuma 2 zile pe sptmn strict numai cruditi: salat cu ulei de msline,
i, castravei, lapte. Se pot consuma sosuri, budinci, fructe crude coapte, compotu
ri, prjituri cu mere, smntn, sup de legume. Alimente interzise: conserve, mezeluri, f
icat, creier, rinichi, condimente, alcool, cafea, vin, sare. n litiaza oxalic i fos
fatic se recomand 75-100 g carne pe zi, cel mult 2 zile pe sptmn, petele se poate cons
ma n orice cantitate dar nu trebuie s fie prjit. n litiaza uric se scot din alimentaie
sosurile de carne, pete. F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Nr crt 1. 2. 3. 4. DATA 13.
05.2001 14.05.2001 15.05.2001 16.05.2001 Denumire medicament PIAFEN PIAFEN PIAFE
N DICLOFENAC DICLOFENAC PIAFEN 5. 17.05.2001 DIDROCARD DIDROCARD DICLOFENAC 6. 1
8.05.2001 PIAFEN DICLOFENAC PIAFEN 7. 19.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN 8.
20.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN 9. 21.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN
DIDROCARD Doza administrat 2 fiole 2 fiole 2 fiole 1 sup. 1 sup. 2 fiole 2 draje
uri 2 drajeuri 1 sup 2 fiole 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri
1 sup. 1 fiol 2 drajeuri 1 sup. 1 fiol 2 drajeuri Calea de administrare i.m. i.m.
i.m rectal Rectal i.m. oral Oral Rectal i.m. Rectal i.m. oral Rectal i.m. oral
Rectal i.m. oral Rectal i.m. oral

G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.2

Pacientul V.L. n vrst de 45 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se interne


az dup ce a urmat tratament ambulator cu piafen, i dezinfectante urinare datorit fap
tului c durerile din regiunea lombar persist. Astfel n urma examenelor clinice s-a s
tabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. n urma ngrijirilor date, co
nform planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat,
pacientul se externeaz n stare ameliorat, reuind s aib miciunile spontane, s-i gole
zica, s nu mai fie anxios. La externare i s-a recomandat: cura de diurez; evitarea
efortului fizic; dispensarizare; respectarea regimului igieno-dietetic i medicam
entos; evitarea frigului i a umezelii.
Prezentarea CAZULUI Nr. 3 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date generale Num
e:B Prenume: M Vrsta: 66 ani Data naterii: 12 ianuarie 1932 Sex: masculin Stare ci
vil: cstorit, 4 copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale

a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: maghiar Religi
: romano-catolic Ocupaia: pensionar Cultura: 8 clase b.Obiceiuri i gusturi personal
e: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, afumturile, grsimile, dulciurile, fructele
nu consum toxice. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: familia
soie i cei 4 copii, locuina corespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup sangui
: A II, Rh pozitiv, are protez dentar, nu prezint deficiene senzoriale, nu poart oche
lari. e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut rujeol, n 1975 a
cectomie. 2. Date variabile a) Date fizice Temperatura: 36,60C T.A. : 130-70 mm
Hg Puls: 84 pulsaii/minut Respiraie: 18 respiraii/minut Diureza: 1000 ml/24h Scaun:
1 scaun/zi G = 62 kg =1,55 m b. Date psiho-sociale apetit: normal somn agitat p
oziia bolnavului este normal n decubit faa denot tristee dureri colicative n flancul s
g, greuri, balonri ; capacitatea de comunicare nealterat

pacientul este orientat temporo-spaial este nelinitit, obosit tegumente uscate, re


ci EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este bine orientat tem
poro-spaial, cu echilibrul pstrat, tonusul muscular normal. Sistem respirator: numr
ul respiraiilor este de 18 resp./min toracele este simetric i particip n mod egal la
respiraie. Nu prezint tuse, dispnee, tipul respiraiei este costal inferior. Sistem
cardio-vascular: puls regulat bine btut, frecvena pulsului este de 85 pulsaii/min,
T.A. 130/70 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea la internare este de 62 Kg, nlime 1,
55 m. Cantitatea de lichide consumate este de 1500 ml/24h iar cantitatea de lich
ide eliminate: 1000 ml/24h. Regimul alimentar este hiporodat, apetitul este norm
al, frecvena scaunelor este de 1/24 h.Prezint greuri, balonri. Abdomenul este balona
t, nu prezint constipaie sau diaree. Ficatul i splina sunt n limite normale. Loja re
nal stng este dureroas la palpare i foarte sensibil. Are proteza bine adaptat la cavit
tea bucal. Tegumente i mucoase: normal colorate. La nivelul membrelor inferioare p
rezint edeme mici moi, albe nedureroase. Tegumentele sunt reci i uscate. Sistem em
oional: pacientul este agitat, nu se poate adapta statutului de pacient. Nu cunoat
e modul de tratament, nu cunoate evoluia bolii, ca urmare este nelinitit anxios. Da
te obinute din Foaia de Observaie clinic. Data internrii:08.02.2001 Data externrii: 1
5.02.2002 Diagnostic de internare: Colic reno-uretral Motivele internrii: dureri co
licative n flancul stng, cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapsei, g
reuri. Balonri. Istoricul bolii: - boala actual debuteaz brusc, cu dureri violente n
flancul stng i fosa iliac stng, cu tulburri la miciune, greuri, stare de ru general.
uspect o colic renal stng, motiv pentru care se interneaz n spital, pentru precizarea
iagnosticului. Antecedente heredo-colaterale: mama cardiac, tatl hipertensiv, liti
az renal (ambii decedai).

Antecedente personale: n copilrie a avut rujeol, colici renale n urm cu 5 ani. EXAMEN
CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate, reci, uscate Sistem musculo
-adipos: normal reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator:
torace simetric, suflu tubar fiziologic Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiul
V intercostal, TA 130-80 mmHg, Puls: 85 puls/min, zgomote cardiace ritmice, bin
e btute, fr suflu patologic; Aparat digestiv: abdomen de conformitate normal, ficat i
splin n limite normale, sensibilitate n fosa iliac stng, cavitatea bucal liber Apara
ro-genital: loje renale sensibile la palpare, miciuni spontane reduse cantitativ
Sistemul nervos: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteote
ndinoase normale i simetrice
INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 Data 08.02.2002 Analiza cerut HEMO
GLOBIN LEUCOCITE VSH V.E.P GLICEMIE UREE ACID URIC TYMOL Se recolteaz urin pentru:
Nr crt 1 2 3 Data 08.02.200 2 PUROI UROBILINOGEN Negativ Negativ Negativ Negativ
Analiza cerut ALBUMINA Valoarea obinut Pozitiv Valoarea normal Negativ Valoarea obin
ut 12,7 g% 8000 mm3 24-40 mm 46 g% 123 mg% 50 mg% 4,5 mg% 3 UML Valoarea normal 14
-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% 80-120 mg% 20-50 mg% 3-5
mg% 0-5 UML

4 5 6
BILIRUBINA GLICOZURIE SEDIMENT urinar
Negativ Negativ Elemente normale
Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ
7
UROCULTURA
Negativ
B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea o
bun circulaie - respiraia =18 r/min - respiraie ritmic, amplitudine normal - torace si
metric - respiraie de tip costal inferior - nu prezint tuse, 2. dispnee A bea i a mn
ca - dentiie bun - reflex de deglutiie prezent - greuri -vrsturi alimentare - regurgit
aie - inapeten, scdere n greutate, hidratare insuficient -ingestie de alimente ce nu s
atisface nevoile organismului -consumul lichidelor 3. A elimina _ interzise - gr
euri - oligurie - sete - dificit de a urina - durere la miciune - alimentaie necore
spunztoare, picant, gras - stres, retenie urinar mic, edeme la - ingestie de alimente
grase, picante - masticaie insuficient - mese copioase - obiceiuri, gusturi person
ale deficitare - insuficienta cunoatere a unei alimentaii adecvate Nevoia fundamen
tal Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate

membrele inferioare (mai albe) - durere - anxietate - insuficienta cunoatere impo


rtanei hidratrii 4. A se mica i a avea o bun postur -pacientul bine orientat temporosp
aial, cu echilibrul pstrat -tonus muscular normal 5 A dormi i a se odihni _ - dific
ultate de a dormi -ore insuficiente de somn - treziri frecvente -somn agitat, do
arme 3-4 ore pe noapte - miciuni frecvente - anxietate, nelinite fa de diagnostic, t
ratament - dureri la miciune - neacceptarea bolii - insuficienta cunoatere a mijlo
acelor de somn N r cr t 6
Nevoia fundamental
Manifestri de independen
Manifestri de dependen
Sursa de dificultate
A se mbrca i a se dezbrca
- vestimentaie sugereaz apartenena la un grup social, profesional - veminte alese du
p gustul pacientului - pacientul nu se adapteaz dup mod - T=36,6 0C - pacientul prez
int tegumente reci, uscate, _ _
7.
A menine temperatura corpului n limite

normale 8. A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele


palide - transpiraii minime - prul pacientului e curat - urechile sunt curate - na
sul prezint o mucoas umed - fose nazale libere - dentiie bine adaptat la cavitatea bu
cal umed 9.
A evita pericolele - durere - facies crispat - nelinite - insomnie datorat miciunilor frecvente i durer
ilor colicative
- stres, nelinite fa de diagnostic, tratament procedurile de diagnosticare -insufic
ienta cunoatere a posi-bilitilor de rezol-vare a problemelor
1 0
A comunica

- organele de sim funcioneaz adecvat; - exprimarea clar a gndurilor - relaie armonioas


cu familia, pretenii - debitul verbal este uor, ritm moderat - folosete obiecte re
ligioase (biblie, lan cu cruce) - se roag - citete cri religioase - dragoste fa de mun
de familie, de nepoi - satisfacie pentru realizrile obinute Manifestri de 1 1
A aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia A fi preocu
pat n vederea realizrii
1 2
N
Nevoia
Manifestri de
Sursa de dificultate

r cr t 1 3
fundamental
independen
dependen
A se recreea

- fr plimbri - n lipsa durerilor citete cri, biblia - exerciii fizice uoare - dorin
res n acumularea cunotinelor, deprinderi privind boala sa. 1 4
A nva cum s-i pstrezi sntatea
- cunotine insufimsurilor de prevenire a ei, a tratamentului -interpretarea greit a i
nformaiei
- anxietate diagnostic, tratament - evenimente amenintoare, spitalizare, boal - nenel
egerea
ciente despre boal, a -nelinite fa de

informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor am constatat c au fost alterate u


rmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii
i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r cr t 1. Nevoia fundamental alterat Nevo


ia de a bea i a mnca - greuri - vrsturi - perturbarea - anxietate - durere - alimentai
e - inapeten - nu respect regimul Greuri i vrsturi Problema de dependen Surse de dif
ate Manifestri de dependen Diagnostic de nursing

alimentaiei
insuficient - dezgust alimentar - insuficienta cunoatere a unei alimentaii adecvate
- hidratare neadecvat deficit de producere a urinii - insuficienta cunoatere a im
portanei hidratrii - retenie urinar - miciuni frecvente - dureri la miciune - anxietat
e, nelinite fa de diagnostic, tratament - insuficienta cunoatere a mijloacelor de so
mn - neacceptarea bolii - stres, nelinite fa de diagnostic - lipsa de cunoatere a au
tocontrolului durerii - situaie de criz - lipsa de informaii - nenelegerea informaiilo
r
- regurgitare - efort pentru a voma
2.
Nevoia de a elimina
- alterarea diminurii urinare
-dificultate de a urina -durere la miciuni - oligurie
Deshidratare
3.
Nevoia de a dormi i a se odihni
- perturbarea somnului - epuizare - insomnie
-dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat
Insomnie
4.
Nevoia de a evita pericolele
- anxietatea - durerea
- agitaie - facies crispat - insomnie
Anxietatea Durerea
5.
Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
- cunotine insuficiente
-cererea de informaie asupra bolii, a msurilor de prevenire, a diagnosticului medi
cal, a tratamentului, a satisfacerii
Insuficienta cunoatere

nevoilor sale. D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI N r cr t 1.


Greuri i vrsturi - pacientul s nu mai prezinte greuri i vrsturi n 24 h - pacientul
te tegumente i mucoase curate pe toat perioada spitalizrii - urmrirea funciilor vital
e pe perioada spitalizrii - linitesc psihic pacientul ncurajndu-l cu vorbe blnde, i-i
promit c totul se va termina cu bine - calculez raia alimentar - invit pacientul s r
espire profund - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura - ajut pacientul s-i efectuea
toaleta cavitii bucale - termometrizez dimineaa i seara - msor TA, puls, respiraie, sc
aun, diurez i notez valorile n F.O. - administrez pacientului ceaiuri i sucuri de fr
ucte n limita toleranei - cantitatea de lichide consumate s fie 2000 ml/24h - anun p
acientul din timp s nu mnnce nimic n dimineaa efecturii recoltrilor, i explic necesit
a acestor recoltri n vederea precizrii diagnosticului - la indicaia medicului admini
strez 2. Deshidratare - pacientul s nu mai prezinte tulburri de miciune n decurs de
24 h. Metoclopramid, Papaverin - explic pacientului c trebuie s existe o relaie ntre
nevoia de a bea i a mnca, a elimina pentru a-i putea stabili propriul orar de inges
tie i eliminare - la indicaia medicului corectez echilibrul - dup 24h greaa a disprut
la administrarea Metoiclopramidului - pacientul a eliminat 850 ml de urin n timp
de 24h - funciile vitale sunt n limite normale, dup 3 zile - pacientul i menine tegume
ntele i mucoasele curate pe perioada spitalizrii -pacientul continu s prezinte greuri
i vrsturi Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome - delegate Evaluare

hidric prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de i


onograma seric i urinar - administrez la nevoie Furosemid, Perfuzie - la indicaia me
dicului efectuez sondaj vezical N r cr t 3. Insomnie - pacientul s beneficieze de
somn att calitativ i cantitativ, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile cientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primel
e 3 zile de la internare - identific prin discuii cu pacientul care este cauza in
somniei i mi spune c nu doarme din cauza durerii i anxietii - asigur o poziie comod,
ritant - nv pacientul s adopte o poziie comod, antalgic - nva pacientul s practic
e relaxare, exerciii respiratorii cu 30 min. nainte de culcare. - rog pacientul s-i
goleasc vezica urinar nainte de culcare - administrez la indicaia medicului Diazepam
1 tb. -observ calitatea i cantitatea somnului - ofer pacientului o can de lapte c
ald nainte de culcare - i indic s completeze orele de somn n timpul zilei cnd nu Anxi
etatea Durerea Pacientul s-i exprime diminuarea reuete s doarm noaptea. - ajut pacient
a s-i recunoasc anxietatea i durerea - anxietatea i durerea -pacientul a beneficiat d
e confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii - pacientul a eliminat 850 ml de
urin n timp de 24h Diagnostic de nursing Obiective Intervenii Evaluare

anxietii i durerii n decurs de 48 h.

- nva pacientul diferite tehnici de relaxare (gimnastic, lectur, audiii muzicale, masa
j, plimbri) - ncurajez pacientul la activiti carei fac plcere pentru a nltura starea d
nelinite - furnizez pacientului toate informaiile de care are nevoie n termeni ct m
ai clari i precii - informez pacientul de ngrijirile programate i i solicit ajutorul n
ndeplinirea lor - anxietatea i durerea pacientului s-a diminuat n 4 h. - la nevoie
administrez pacientului sedative (Diazepam) i antialgice
pacientului s-a diminuat n 48h.
N r cr t 5.
Diagnostic de nursing
Obiective
(Algocalmin, Piafen) Intervenii
Evaluare
Insuficient cunoatere

- pacientul s acumuleze noi cunotine n legtur cu boala sa mijloacele profilactice i cu


ative n decurs de 5 zile

- explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala, modul de manifestare,


msurile de prevenire - stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea
de materiale de specialitate n legtur cu boala sa - motivez importana acumulrii de no
i cunotine - verific dac pacientul a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cun
v pacientul s consume lichide n
-pacientul a acumulat noi cunotine n legtur cu boala sa cu mijloacele terapeutice, pu
tnd da explicaii referitoare la acestea.

cantiti mari (ceai diuretic) regim alimentar care s favorizeze formarea srurilor, ma
i srac n carne, mai bogat n vegetale. E. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PENTRU CAZUL 3 N
r cr t 1. 2. 08.02.2002 09.02.2002 PIAFEN ALGOCALMIN PAPAVERIN ALGOCALMIN 3. 10.0
2.2002 DIAZEPAM PIAFEN ALGOCALMIN 4. 11.02.2002 METOCLOPRAMID PIAFEN METOCLOPRAM
ID 5. 12.02.2002 CYSTENAL ALGOGALMIN PAPAVERIN 6. 13.02.2002 FUROSEMID PAPAVERIN F
UROSEMID 7. 14.02.2002 CYSTENAL PIAFEN METOCLOPRAMID 8. 15.02.2001 CYSTENAL ALGO
CALMIN METOCLOPRAMID CYSTENAL 1 fiol/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi 1 fiol/zi
1 fiol/zi 2 fiole/zi 3x1 comprimate/zi 1 fiol/zi 3x1 comprimate/zi 3x/zi-5 picturi
1 f/zi 2 f/zi 1 fiol 2 fiole/zi 1 f/zi 3x/zi 5 picturi pe zahr 1 fiol 3xzi 1 compri
mate 3x/zi 5 picturi pe zahr 1 f7zi 3x/zi 1 comprimate 3x/zi 5 picturi pe zahr i.m.
i.m. i.m. i.m. i.m. i.m i.m. oral i.m. oral oral i.m. i.m. i.m. i.m. i.v. oral i
.m. oral oral i.m. oral oral DATA Denumire medicament Doza administrat Calea de a
dministrare
G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.3

Pacientul B.M. s-a internat n secia de interne a spitalului Judeean Bistria din cauz
a unor colici renale nsoite de dureri n regiunea organelor genitale i partea intern a
coapsei. Dup stabilirea diagnosticului de certitudine de litiaz renal stng pacientul
a respectat ndeaproape toate indicaiile primite, avnd o conduit n deplin concordan c
biectivele stabilite n planul de ngrijire. Drep urmare pacientul se externeaz n star
e ameliorat, dar avnd suficiente cunotine legate de afeciunea sa, de metodele profila
ctice i curative fiind ncreztor n forele proprii i n capacitatea cadrelor medicale de
-l ajuta s depeasc stadiul de pacient. La externare i s-a recomandat: cura de diurez;
evitarea eforturilor fizice; evitarea frigului i a umezelii; respectarea regimul
ui igieno-dietetic; control dup 30 zile la policlinic. TABEL CU MEDICAMENTE ADMINI
STRATE PACIENILOR N r cr t Ampicilin 1 - antibiotic - capsule a 250 mg - flacoane
de 250500 mg Algocalmin 2 -antialgic, antipiretic, antiiinflamator slab antispas
tic Cystenal 3 -spasmolitic i antiseptic al cilor urinare - flacon de 10 ml - pictu
ri - pulbere - comprimate de 300 mg - fiole 2 ml -meningite, sinuzite, otite med
ii, bronite cronice, infecii urinare - cefalee, nevralgii, dureri reumatismale, ar
ticulare i musculare, stri febrile, colici biliare - maladii cronice ale cilor urin
are, n special calculoz i procesele de ncrustare, nsoite de modificri -prurit, erupii
rticarii, edem angionevrotic, vom diaree, grea, dureri, abdominale -leucopenii, ant
ecedente de agronulocitoz la aminofenazon i compui nrudii - arsuri la stomac Denumire
medicament Mod de prezentare Indicaii Reacii adverse

Diazepam 4 -tranchilizant -miorelaxant -anticonvulsivant Glucoz 5. -monozaharic -s


oluie izotomic Furosemid 6 - diuretic
- comprimate de 2 mg, 10 mg - fiole de 2 ml
inflamatorii - stri de anxietate n nevroze, stri depresive, insomnie, spasme muscul
are, n boli reumatice, traumatisme, fracturi, stare de ru epileptic -stri de denutr
iie, hipoglicemie, stri de deshidratare
- somnolen, oboseal, ameeli, constipaie, tulburri de vedere
- fiole de 10 ml (20%, 33%, 40%) - soluie apoas perfuzabil 5%, 10%, 20% - fiole de
2 ml - tablete de 40 mg
- diurez osmotic, iritaii, necroz
- hipertensiune arterial, edeme
- grea, iritaie gastric, cefalee, uscarea mucoasei bucale
N r cr t
Denumire medicament
Mod de prezentare
Indicaii
Reacii adverse
Metoclopramid 7 - antivomitiv
- comprimate de 10 mg -soluie apoas pentru uz intern -supozitoare de 20 mg - fiole
de 2 ml - comprimate de 100 mg - fiole de 1 ml, 2ml
- grea i vom, neghi, hipoglicemie, stri de deshidratre
- constipaie sau diaree, nelinite, oboseal, somnolen
Papaverin 8 - vasodilatator -antispatic
- tulburri circulatorii cerebrale, migrene - sindrom Meniere, sindrom angios - co
lici intestinale, diskinezii - greuri i vrsturi, vrtej, boala Meniere -pentru tratame
ntul litiazei
-administrat i.v. poate provoca aritmii, colaps, oc, ameeli, cefalee, constipaii somnolen, uscciunea gurii, tulburri de vedere
Piafen 9 -analgezic Rowatinex
- drajeuri de 250mg - fiole de 5 ml - supozitoare - flacoane de 10-20

1 0
- diuretic - antispastic -antiinflamator urinar Scobutil compus
ml - flacoane de 100 ml - supozitoare - capsule 0,1 mg -fiole de 5 ml -supozitoa
re
uretrale i litiazei renale i a altor boli reno-urinare - colici renale, biliare, abdominale - ulcer dureros
- greuri - somnolen - tulburri de vedere
1 1
- antispastic -analgezic

-anticolinergic III. CONCLUZII I PROPUNERI Prin aceast lucrare am vrut s evideniez r


esponsabilitile ce mi revin mie, ca viitoare asistent medical, n cazul ngrijirilor cel
r 3 pacieni, cu diagnostic medical de litiaz renal, pe care i-am luat n studiu. Oric
e litiaz renal reprezint o urgen medical, pacientul necesitnd internare i asisten m
e specialitate. Asistenta medical are un rol foarte important n monitorizarea clin
ic a acestor pacieni: puls , T, T.A., trebuie msurate, notate i interpretate zilnic i
raportate medicului. De asemenea i diureza, forma consistena i culoarea scaunelor
corelate cu cantitatea de lichide care trebuie s acopere necesitile hidrice ale pac
ientului. n urma analizrii celor trei cazuri studiate i a altor cazuri ntlnite n decur
sul efecturii stagiului practic, am constatat c litiaza renal este o afeciune destul
de frecvent, de o gravitatea moderat, dar care poate duce la complicaii grave dac n
u se intervine prompt i nu se respect cu strictee regimul igieno-dietetic i medicame
ntos. n cazul pacienilor internai n spital, cadrul medical are un rol hotrtor n buna e
oluie a bolii prin crearea unor condiii igienice i de mediu corespunztoare, prin asi
gurarea unui regim dietetic n conformitate cu pacientul, avnd n vedere c, n cazul tra
tamentului litiazei renale, o foarte mare importan o are corecta hidratare a organ
ismului. n cazul n care se impune o intervenie chirurgical, este necesar ca pacientu
l s fie pregtit psihic i fizic foarte bine, deoarece rezultatele operaiei sunt dator
ate i asistentei medicale. Acest lucru este posibil printr-o colaborare foarte st
rns ntre asistent, pacient i familia acestuia pentru a se putea realiza un plan de ngr
ijire ca s aib n vedere toate nevoile pacientului i s poat interveni prompt n vederea
atisfacerii acestor nevoi.

PROPUNERI

1. Pentru a putea favoriza o evoluie bun a bolii pe lng tratamentul medicamentos asi
stenta alturi de echipa de sntate, de ngrijire trebuie s rezerve mai mult timp discuii
lor cu pacienii i reeaua lui de susinere consider c introducerea metodei de ngrijire n
Nursing a pacientului precum i a dosarului de Nursing n practica curent trebuie fcut
numai dup o pregtire corespunztoare a tuturor asistentelor; pentru a obine rezultate
ct mai bune n ngrijirea pacientului cred c ar fi mai bine ca asistenta medical gener
alist s aib n ngrijire doar 2-3 pacieni; n activitatea de ngrijire a pacientului asis
ta medical generalist trebuie s se bazeze i pe ajutorul concret al familiei care poa
te influena pozitiv moralul pacientului grbindu-i vindecarea; o atenie deosebit treb
uie s o acordm educaiei pentru sntate a pacientului att n timpul internrii acestora c
up externare (la nivel de Dispensar medical, de familie). 2. Perfecionarea pregtiri
i profesionale. 3. Dotarea cu aparatur necesar i medicamente. 4. Respectarea ndicaiil
or propuse de ctre medic.