ENE(ROTARU) MIRELA-DANIELA

GRUPA 301
TETRAPAREZA SPASTICA
Tetrapareza spastica esta forma de paralizie cerebrala in care sunt afectate in mod
egal toate membrele, dar in general membrele superioare sunt mai afectate decat membrele
inferioare. Tetrapareza spastica este un sindrom de neuron motor central.
Tetrapareza spastica se asociaza cu retard mintal sever si microcefalie si reprezinta
5% din totalul formelor de paralizie cerebrala. Este o problema socio-economica foarte
importanta, intrucat copiii afectati sunt dependenti de persoanele din jur si nu vor putea avea
niciodata o viata normala.
ETIOLOGIE
Cauzele ce determina tetrapareza spastica sunt uneori extrem de greu de
determinat, fiind de obicei mai multi factori implicati. In cazul tetraparezei spastice cauzele
cele mai frecvente sunt prenatale si perinatale.
1.Factorii prenatali sunt cei mai importanti, dar foarte greu de diferentiat, astfel incat
cele mai frecvente forme de tetrapareza sunt cele de cauza nedeterminata, istoricul prenatal
fiind normal. Factorii de risc ce actioneaza in perioada prenatala sunt urmatorii:
-Prematuritatea asociata frecvent cu o forma particulara de tetraplegie spastica in care sunt
afectate predominant membrele inferioare, afectiunea fiind numita boala Little
-Intarzierea cresterii intrauterine
-Anomalii materne de uter (hemoragii intrauterine) si placenta (infarct placentar, placenta
praevia)
-Factori genetici
-Factori de mediu (iradiere materna prenatala, infectii congenitale: toxoplasmoza, virus
herpetic, virus rujeolic, hepatita, sifilis)
2. Factorii perinatali sunt reprezentati de traumatismele obstetricale si de
traumatismele de tip hipoxic-ischemic ale parenchimului cerebral.
3. Factorii postnatali sunt mai frecvent implicati in patologia hemiparezei spastice de
tip dobandit, dar cauzeaza si unele cazuri de tetrapareza spastica: infectii postnatale,
traumatisme cranio-cerebrale, encefaloze(deshidratare acuta, carente protein-calorice),
intoxicatii cu metale grele.
TABLOU CLINIC
Tetrapareza spastica este forma cea mai severa de paralizie cerebrala, fiind
caracterizata prin retard mintal sever si sindrom bipiramidal (hipertonie cu spasticitate,
reflexe osteotendinoase vii si semne patologice de tip piramidal Babinski, care apar
bilateral). Membrele superioare sunt in hiperextensie si cele inferioare sunt in flexie.
Pacientul nu poate mentine pozitia ortostatica si nici nu poate merge, fiind imobilizat in
scaun cu rotile.
Tetrapareza spastica se asocieaza cu numeroase afectiuni precum: paralizii ale
nervilor cranieni, sindrom pseudobulbar, tulburari de fonatie si deglutitie si sialoree. Cele mai
multe cazuri de tetrapareza spastica se prezinta cu microcefalie, epilepsie si deficite
senzoriale (surditate si atrofie a nervului optic cu scaderea drastica a acuitatii vizuale).

TRATAMENT
Afectarea motorie, deficitul motor si afectarea fortei musculare se corecteaza prin
fizioterapie, care are drept scop impiedicarea aparitiei contracturilor persistente si invatarea
miscarilor normale, avand ca scop si eliminarea treptata a pozitiilor distonice.
Exercitiile fizice trebuie efectuate zilnic si nu trebuie intrerupt, chiar daca apar forme
de ameliorare. Gimnastica trebuie facuta pe tot parcursul zilei, nu doar 1-2 ore.
Tratamentul ortopedic se face cu scopul corectarii contracturilor patologice prin
alungirea unor tendoane, consolidarea articulatiilor instabile, artrodeze(fixarea unor
articulatii) sau transplantare de muschi.
Tratamentul spasticitatii este medicamentos, dar rezultatele nu sunt foarte bune. Se
administreaza diazepam, baclofen, toxina botulinica, dantrolen, cloroxazon.
Tratamentul crizelor epileptice este tot de tip medicamentos si se va face cu
medicamente antiepileptice adaptate tipului de criza (vigabatrin, gabapentin, acid valproic).
Deoarece acesti pacienti au probleme foarte mari de comunicare, se va face
logopedie cu incercarea dezvoltarii vorbirii cat mai repede posibil, insa acest obiectiv nu va
putea fi atins de toti pacientii, achizitionarea vorbirii esuand in cazul celor cu retard mintal
sever. Se incearca dezvoltarea mijloacelor alternative de comunicare, precum pictura si
limbajul semnelor.
Problemele de hranire datorate in principal dificultatilor de deglutitie pot fi realizate
prin montarea unei gastronome de alimentatie.
Psihoterapia, atat a copilului afectat cat si a membrilor familiei este de asemenea
necesara, intrucat parintii pot avea probleme in acceptarea si intelegerea patologiei de care
sufera copilul.
Tetrapareza spastica reprezinta forma cea mai grava de diplegie spastica. Are o
frecventa crescuta la nou-nascutii cu encefalopatie hipoxic-ischemica, infectii intrauterine
(Citomegalovirus, rubeola, rujeola etc.), malformatii structurale cerebrale grave.
Clinic boala afecteaza toate membrele, insa mai accentuat pe cele superioare.
In pozitia supino (cu fata in sus) schema motorie este in extensie: bolnavul tine capul
hiperextensie cu retractia umerilor si uneori toracele este retractat, membrele inferioare sunt
in extensie, incrucisate, in adductie, intrarotate, chiar forfecate, se observa flexia plantara a
piciorului, contractia adductorilor (ceea ce determina, in timp, luxatia de sold) .
In pozitia prono (cu fata in jos) schema motorie este in flexie. Copilul bolnav NU
ridica si nu roteste capul (nici macar pentru a respira), are bratele blocate sub torace,
membrele inferioare fiind adesea in flexie.
In pozitie sezand copilul cade pe spate sau anterior deoarece are reflexele tonice
cervicale asimetrice, acestea persistand si dupa varsta de 6 luni si nu achizitioneaza
aceasta pozitie. Mana este inchisa in pumn, ceea ce impiedica copilul de a duce mana sau
alte obiecte la gura, pozitia policelui este strans in pumn si degetele flectate.
Mersul pe coate si pe genunchi NU este posibil.
In cadrul examinarii neurologice se observa existenta unui sindrom piramidal la atat
la membrele superioare, cat si la cele inferioare.
Apar de asemenea, tulburari de masticatie si nutritie, ceea ce va determina
efectuarea alimenatiei cu ajutorul sondei.
Simptomatologia asociata consta in strabism, atrofie optica, crize epileptice, retard
grav, complicatii ortopedice (cifoscolioza, luxatie de sold) .
In forma usoara de tetrapareza spastica retardul este mediu, iar deplasarea se poate
face dar patologic.
Tetrapareza este forma grava a sindromului spastic, cu posibilitati reduse de
recuperare functionala.
Sunt afectate atat membrele superioare cat si cele inferioare, existand posibilitatea
ca unul dintre segmente sa fie mult mai sever afectat.
Daca membrele superioare sunt mai afectate se foloseste termenul de hemiplegie
dubla.

Tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebralenu este sufficient dezvoltat, capul

copilului cade in fata, extensia facandu-se cu multa dificultate, pentru putin timp.
Coloana vertebrala prezinta tulburari de statica (cifoza dorso-lombara) si limitarea
mobilitatii (pentr miscarile de inclinatie laterala, fara disocierea miscarilor centurilor
scapulara si pelvina).
Membrele superioare sunt flectate, pumnii foarte stransi, membrele inferioare sunt in
flexie sau in extensie, cu contracture intense a musculaturii adductoare a coapselor si picior
echin accentuat.
La copii tetraplegici cu spasticitate moderata, exista uneori sansa dobandirii unor
reactii de ridicare si echilibru in sezand, in patrupedie, darn u in ortostatism sau mers.
Copilul prezinta intarziere psihica marcata, tulburari de vorbire (vorbire dificila,
scadata), tulburari de deglutitie, frecvent se asociaza crize de epilepsie.
OBIECTIVELE KINETOTERAPIEI sunt:
1. promovarea pattern-urilor de miscare normala cu dezvoltare unor miscari
segmentare importante:
2. controlul miscarilor capului,
3. intoarcerea de pe o parte pe alta,
4. statul in sezut si in genunchi,
5. statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si activitatile
desfasurate,
6. deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele in functie de varsta copilului,
7. reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale,
8. reeducarea proprioceptiei,
9. reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente ( pentru asigurarea
unei derulari a miscarii fara un efort deosebit) la copii spastici, pentru ca la cei cu
atetoza si hipotonie sa se incerce corectarea tonusului diminuat,
10. diminuarea deformatiilor musculoscheletale congenitale si a contracturilor
musculare, a redorilor articulare,
11. supravegherea relatiilor parinti-copil,
12. modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice,
13. corectarea tulburarilor de alimentatie si adeficitelor motorii orale,
14. imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti ( alimentatie,
imbaiere, posturarea in somn, jocul, transportul).
METODELE SI MIJLOACELE KINETICE
Pentru relizarea obiectivelor precizate sunt:

relaxarea,
masajul- ca mijloc paliativ,
miscarile passive,
miscarile active initial ca miscari care pot fi promovate reflex
intinderea membrelor superioare in reflexul pregatirea pentru saritura,
extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau,
reactii de echilibru,
apoi miscari segmentare,
tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive,
activitatile recreationale si sportul ( la copii mai mari, sporturilerecomandate fiind
innotul, dansul si echitatia).

SCHEMA PROGRAMULUI KINETIC

Cuprinde urmatoarele etape:
1)relaxarea pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile reflex
inhibitorii, si anume:
- pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori ,
- pozitia fetala asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul toracelui
anterior ( cand spasticitatea este intense),
- pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa ( cand spasticitatea
este asimetrica), reliefandu-se rolul reflexelor tonice cervicale,
- flectarea puternica a membrelor inferioare care favorizeaza relaxarea membrelor
superioare ( flectarea membrelor inferioare este insotita de flectare coloanei vertebrale
lombare);
2)miscarile alterne ale membrelor se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se
pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept, cu ajutorul mamei,
pozitie care se repeta de 20- 30 de ori , pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a
muschilor agonisti/antagonisti;
3)miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu ajutorul unuia dintre apartinatori,
atat la nivelul capului (cand tonusul de mentinere a capului nu este sufficient) cat si la nivelul
membrelor inferioare; se roteste si se flecteaza capul, copilul ajunge in decubit ventral, se
face apoi extensia capului;
* din pozitia decubit ventral, copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si
degetele deschise, cu articulatiile coxofemurale in extensie, pozitie asemuita cu postura
papusii;
* daca extensia capului este dificila, kinetoterapeutul face un tapotament sub Barbie,
apoiu copilul se rostogoleste in decubit dorsal, prin flexia si rotatia capului, cu extensia
ulterioara;
* daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face prin
manevrarea membrelor inferioare, si anume:
- se flecteaza membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaza rotatia
bazinului si in final a trunchiului;
- urmeaza din decubit ventral flexia membrelor inferioare, rotatia externa care
antreneaza rotatia inverse a intregului corp;
4)miscarea de tarare se efectueaza cu copilul din decubit ventral, dupa ce a fost
mentinuta cateva secunde postura papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu
rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru inferior fiind impins usor, astfel incat
copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternative pentru celalalt membru
inferior; copilul parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru;
* daca spasticitatea este foarte mare, copilul este sustinut pe sub axile sau
kinetoterapeutul trece antebratul sau sub pieptul copilului, care nu poate sa isi mobilizeze
membrele superioare astfel incat sa se sprijine pe ele;
* rotirea spre dreapta se realizeazaprin flectarea membrului inferior drept din
articulatia coxo-femurala si genunchi cu rotatia externa a coapsei, acest ansamblu
reprezentand pasul de tarare;
* extensia membrelor inferioare se produce prin inaintarea corpului;
5)stimularea prehensiunii din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un
obiect cu o mana, acesta favorizand sprijinul pe cealalta mana, initiindu-se apoiu miscarea
de tarare;

6)posturarea pe genunchi, pe calcaie si sezand se relaizeazacand hipertonia

membrelor inferioare va ceda la limita la careflectand puternic soldurilesi genunchii copilul
nu se arunca imediat pe burta; din pozitia de flexie se incearca ridicarea in genunchi cu
sprijin si se trece in pozitia de patrupedie;
7)reeducarea reflexului pregatirea pentru saritura cu copilul in picioare, pe masa
de lucru, kinetoterapeutul mentine extensiagenunchilor si il oblige sa se aplece din solduri cu
sprijin pe maini; ridicarea copiluluiin ortostatism trebuie sa fie active, asociata sau nu cu
tapotamente ale toracelui; exercitiul se executa de 5-7 ori; dupa acest exercitiu, se prinde
copilul aflat in decubit ventral pe sub toracesi de membrele inferioare, se ridica si se
proiecteaza in fata si in jos, obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini, pentru a nu cadea;
la sfarsitul exercitiului se poate face rasturnarea copilului peste cap, cu conditia existentei
unui tonus bun al musculaturii extensoare a capului si coloanei vertebrale;
8)mersul in patrupedie se realizeaza cu copilul sustinut initial pe sub torace, altern cu
ambele picioarele ( nicidecum sarind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant
stanga/dreapta ( la rotatia spre stanga se flecteaza membrul inferior drept, cu avansare, iar
la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang); din patrupedie se stimuleaza
echilibrul; se cere copilului sa se sprijine pe un singur membru superior si pe membrele
inferioare, apoi sa se sprijine pe doua member superioare si un membru inferior, cu extensia
celuilalt membru inferior din sold;
9)trecerea la pozitia sezanda initial, copilul sta pe masa , cu cifozarea regiunii
lombare cu membrele inferioare flectate si se stimuleaza reactiile de echilibru;
10)transferul din sezand in decubit si invers ridicarea din sezand la marginea mesei
de lucru si adoptarea pozitiei culcat pe masa kinetica; initial miscarile sunt asistate, ajutate,
apoi se deruleaza activ, apoi active cu rezistenta, din partea kinetoterapeutului;
* din pozitia de decubit dorsal pe masa, se efectueaza miscari passive ale membrelor
inferioare ( abductie, flexie, rotatie externa pentru coapse, care diminua contracture
muschilor adductori) si reeducarea contracturii muschiului triceps sural
* din sezand se reeduca reactiile de echilibru se executa presiuni usoare inainte,
inapoi, intr-o parte la nivelul umerilor, cu supravegherea reactiei corecte a membrelor
superioare:
- se impinge copilul inainte , ceea ce determina opozitia din partea sa prin contractia
muschilor abdominali si ducerea membrelor superioare in fata;
- daca presiunea este mai mare, copilul duce mainile la spate si se sprijina cu ele pe
masa;
- se efectueaza presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea bratului de partea unde
se executa presiunea, spijinindu-se pe masa cu celalalt membru superior ( mana cu degete
abduse);
12)initierea mersului altern cand copilul se poate mentine in genunchi cu sprijin;
13)ridicarea in ortostatism din pozitia sezand sau din genunchi;
- din sezand, copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele kinetoterapeutului,
care il ajuta sa se ridice;
- din genunchi copilul flecteaza un membru inferior, cu adoptarea posturii cavalerului,
postura greu de realizat la copii spastici;
14) reeducarea echilibrului cu sau fara sprijin unipodal
15)reluarea/initierea mersului se efectueaza cu ridicarea membrului superior care
inhiba adductia coapselor; se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele.
Se respecta principiul progresivitatii, exercitiile se introduce treptat, pe masura
realizarii treptelor superioare in dezvoltarea copilului.
-

OBIECTIVELE PROGRAMULUI KINETIC sunt urmaoarele:

imbunatatirea motilitatii,

minimalizarea contracturii si diformitatilor,

promovarea modului de alimentatie corespunzator,
dezvoltarea comportamentului de interactiuni cu apartinatori,
educarea/controlul modului de comportament al apartinatorilor.

La pozitionarea nou-nascutului nu trebuie recurs la:

- hiperextensia gatului,
- ridicarea umerilor cu adductia scapulelor,
- diminuarea miscarilor mana-gura,
- extensia excesiva a trunchiului,
- imobilizarea pelvisului,
- miscarile antigravitationale lipsite de frecventa ale picioarelor,
- greutati la nivelul picioarelor.
BIBLIOGRAFIE
1. www.romedic.ro
2. www.rasfoiesc.ro