GRAVIDA LA TERMEN

( 38-40 saptamani)

Gravida sa se prezinte pentru internare in vederea asistentei la nastere acuzand semne premergatoare declansarii travaliulu
in urma sfatului medical
Examenul gravidei la termen se face de catre medic si cuprinde; interogatoriul, examenul clinic general, examenul obstetri
( inspectie, palpare auscultatie, tuseu vaginal, masurarea abdomenului si bazinului)
Asistenta culege informatii utile pentru supravegherea travaliului si asistenta la nastere
Culegerea datelor
- usurarea respiratiei, uterul coboara sub apendicele xifoid
- polakiuri
- constipatie sau diaree
- pot aparea contractii uterine dureroase , ritmice, rare
- eliminarea dopului gelatinos
- modificari la nivelul colului
Probleme
- alterarea confortului datorita durerii
- anxietate legata de nastere
- deficit de cunostinte privind desfasurarea nasterii
Obiective
gravida
- sa colaboreze cu personalul , sa aiba incredere
- Sa cunosca desfasurarea nasterii, durata travaliului

Interventii
- ajuta gravida sa inteleaga ca durerea nu poate fi calmata si ca intensitatea va creste pe masur ce expulzia se apropie
- pregateste gravida pentru nastere, asigura igiena, indeparteaza pilozitatea, efectueaza clismele evacuatorii, asigura
golirea vezicii
- amplaseaza gravida intr-un salon linistit, o supravegheaza permanent, asigura odihna
- asculta bataile cordului fetal, urmareste ritmicitatea contractiior, iinformeaza medicul
Invatarea timpilor nasterii. Nasterea
In functie de senzatiile resimtite de gravida, in timpul contractiilor uterine se pot efectua mai multe
tipuri de respir.
Respiratia lenta si linistita se utilizeaza cand contractiile apar la interval de 5 minute si dureaza aproximativ
45-50 secunde; travaliul se intensifica. Aceasta este o respiratie intermediara intre respiratia normala si cea
profunda. Consta din inspir pe nas 4-5 secunde, apnee 3 secunde si expir lent pe gura 7-8-10 secunde. Se practica
de 12 ori.
Respiratia superficiala (mica respiratie; respiratia gafaita; respiratia haletanta superficiala) se utilizeaza la o
dilatatie a colului de 5 cm-la mijlocul stadiului 1, cand respiratia anterioara devine ineficienta. Este o respiratie de
tip toracic superior si permite relaxarea peretelui abdominal si a colului uterin. Este respiratia caracteristica
perioadei de contractie uterina.
La inceputul unei contractii: inspir profund, expir profund, inspir profund, expir incomplet. Este o
respiratie superficiala din gat, cu inspir si expir in timpi scurti si egali catre sfarsitul contractiei uterine. Supune
diafragmul unui efort minim. Scade presiunea pe uter si atenueaza perceptia contractiei uterine. Se invata prin
aplicarea unei maini pe abdomen si una pe torace pentru a sesiza ca cele mai ample miscari se produc la nivel
toracic.
Respiratia suflanta este utilizata cand dilatatia colului este aproape completa; prezentatia pe planseul
perineal apasa rectul si declanseaza reflex o senzatie de screamat, dar gravida nu are voie sa se screama, deoarece

se poate rupe colul uterin, dilatatia fiind incompleta. Consta intr-un expir prelung, ca si cum am vrea sa stingem o
lumanare. Inspirul se realizeaza reflex si va fi prelungit. In aceasta respiratie este suprasolicitat diafragmul si
grilajul costal.
Respiratia blocata se utilizeaza cand dilatatia este completa si gravida are voie sa se screama. Expulzia
fatului este posibila prin cresterea presiunii intraabdominale, generata de contractie voluntara a musculaturii
peretelui abdominal.
Din pozitia obstetricala pe care gravida este obligata sa o adopte, respiratia se face astfel: expir profund,
inspir, blocarea toracelui prin inchiderea glosei (1 minut apnee, ce reprezinta durata maxima a unei contractii
uterine), flexia capului, trage cu mainile suportul de pe partile laterale ale mesei, screamat. Este ideal ca
screamatul sa se mentina pe toata durata contractiei si sa se realizeze din muschii perineului, nu din gat.
Respiratia haletanta profunda permite relaxarea musculaturii peretelui abdominal si urmeaza degajarea
fatului. Limiteaza riscul aparitiei rupturilor de perineu. Pacienta nu se mai screme, lasa capul pe masa si respira
profund cu gura inchisa.
Avantaje ale respiratiilor: usurarea nasterii; asigura oxigenarea mamei si fatului.
Pozitii obstetricale ce favorizeaza nutatia si contranutatia:
1).Miscarea de contranutatie (indepartarea aripilor iliace) favorizeaza angajarea prezentatiei la nivelul
stramtorii superioare-pozitia Crouzat Valcher: decubit dorsal, cu gambele in afara suprafetei de sprijin, genunchii
flectati, coapsele in ABD.
2).Miscarea de nutatie (bascularea anterioara si inferioara a bazei sacrului) favorizeaza degajarea fatului in
timpu, expulziei-pozitia Devraigne Descomps: decubit dorsal, cu flexia si ABD coapselor-pozitia ginecologica.
Pregatirea fizica in perioada de lauzie: in primele zile dupa nastere se mentine repausul la pat, fiind un
repaus activ cu mai multe obiective:
-stimularea circulatiei de intoarcere;
-tonifierea musculaturii: contractii izometrice prin impingere cu picioarele in tablia patului (de 12
ori);
-gimnastica respiratorie;
-tonifierea planseului pelvin realizata cat mai repede si dureaza cel putin 6 saptamani dupa nastere si
se va continua toata viata pentru ca poate avea repercusiuni asupra vietii sexuale.
Exercitiile se pot practica din orice pozitie confortabila, dar nu picior peste picior.

FIZIOLOGIA NATERII
Naterea normal reprezint un fenomen deosebit de complex, predeterminat. Actul naterii presupune
o succesiune ordonat de procese interdependente, fenomene mecanice, dinamice, biofizice i
metabolice, toate fiind necesare pentru a realiza expulzia ftului la termen sau aproape de termen cu
traumatism minim matern i fetal.

1. Determinismul naterii
Au fost propuse multiple teorii care s explice secvenialitatea evenimentelor ce culmineaz cu
declanarea spontan a travaliului la specia uman ns mecanismul intim (cile endocrine i
metabolice) nu este complet cunoscut.
Cele mai multe opinii sugereaz c att organismul matern ct i ftul i placenta contribuie n egal
msur la acest proces. Exist o multitudine de factori materni i fetali ce interacioneaz i regleaz
mecanismele ce au ca rezultat parturiia. O posibil clasificare ia n considerare 2 categorii:
factori de iniiere
factori complementari (adjuvani sau cu rol de suporteri).
Factori de iniiere
Oxitocina (OXT) eliberat de neurohipofiz este, probabil, cel mai important factor cu rol n iniierea
naterii. Dei datele sunt incomplete, se consider c nu este necesar o cretere spectaculoas a
secreiei n sngele matern, concentraia seric constant a hormonului la un anumit nivel (chiar
moderat) ar avea efect permisiv pentru instalarea travaliului. Declanarea spontan a naterii este
corelat cu anumite modificri ale naturii sau/i intensitii contraciilor uterine la sfritul gestaiei,
fenomene n care OXT intervine esenial, n special prin creterea aciunii contractile, posibil prin
creterea numeric a OXT-R.

Odat naterea declanat, crete semnificativ nivelul OXT n sngele matern, n special n perioada a
2-a a naterii. Aadar, OXT are rol important n dezvoltarea unei activiti contractile uterine sus inut
i din ce n ce mai intens.
Numrul receptorilor pentru OXT n miometru crete evident n cursul travaliului. Formarea
receptorilor OXT n fibra miometrial este dependent hormonal: E stimuleaz sinteza, P are aciune
inhibitorie.
Prostaglandinele (PG). Att PGE 2 ct i PGF 2 stimuleaz contractilitatea uterului gravid. Acidul
arahidonic este precursorul necesar sintezei PG i este stocat sub form esterificat n corion i amnios.
Fosfolipaza A2 este enzima ce elibereaz acidul arahidonic din forma sa de depozit, astfel devenind
disponibil pentru sinteza PG. Activitatea fosfolipazei A 2 este sub influena hormonilor steroizi, E i P.
Rolul cheie al produciei de PG ca iniiator al naterii este mult discutat dei nu a fost clar dovedit la
specia uman. Stimularea activitii contractile miometriale este rezultatul interaciunii dintre OXT i
PG. Sinteza crescut de PG F 2 este responsabil de asigurarea progresului naterii, odat iniiat prin
intervenia OXT.
Aciunea PG asupra proteinelor contractile din celulele muchiului neted este dependent de transportul
Ca 2+ prin membranele plasmatice ale organitelor intracelulare.
Este posibil ca prostaglandinele s fie mediatori eseniali ai efectelor OXT asupra uterului, s aib un
rol permisiv. n plus, PG i OXT acioneaz sinergic inhibnd legarea ionilor de Ca 2+ n celulele
miometriale, crescnd astfel nivelul Ca 2+ liber intracelular i activnd contractilitatea.
Este interesant c administrarea la femeile gravide a unor doze importante de aspirin (un inhibitor de
PG) are ca rezultat prelungirea gestaiei. Studii experimentale au demonstrat acelai efect dup admi nistrarea prelungit de indometacin (inhibitor de PG-sintetaz). Aceste observaii susin importana
rolului formrii PG ca iniiator al contractilitii miometriale.
Formarea jonciunilor permeabile (JP) n miometru pare a fi esenial pentru iniierea travaliului, fiind
responsabil de sincronizarea i persistena activitii uterine.
Celulele comunic ntre ele la nivelul unor zone specializate de contact numite jonciuni celulare.
Acestea constituie adevrate canale membranare intercelulare. Au fost descrise 3 tipuri funcionale de
astfel de legturi:
jonciuni de aderen (desmozomi, hemidesmozomi)
jonciuni impermeabile (etane i septate)
jonciuni comunicante (jonciuni permeabile i sinapse).
Celulele muchiului neted uterin sunt dispersate n materialul extracelular compus n principal din fibre
de colagen care acioneaz ca tendoane intramusculare. esutul de legtur integreaz fora contractil
generat n celulele musculare individuale. Conexiunile intercelulare sunt posibile prin formarea de
jonciuni permeabile n muchiul uterin.
JP (gap-junctions") sunt compuse din agregate de proteine au rolul unor zone difereniate ale
membranelor plasmatice ale celule lor adiacente, specializate n facilitarea difuziunii ionilor i
molecule lor mici de la o celul la alta, pe ci de rezisten sczut, permind cuplarea electric i
metabolic. ntre celule se realizeaz astfel arii extinse de rezisten joas, permisive pentru
propagarea informaiei electrice. Aceste contacte ntre celule faciliteaz conducerea stimula lor
electrici fiziologici n cursul travaliului, generaliznd starea de contractilitate.
Perioada premergtoare declanrii naterii se caracterizeaz prin creterea numrului jonciunilor i
prin amplificarea lungimii lor.
Apariia JP are rol important n sincronizarea i coordonarea activitii miometriale n timpul naterii.
JP intervin i n procesul de dilataie a colului.
Absena formrii JP pe parcursul gestaiei poate menine muchiul ntr-o stare de inactivitate, asigurnd
durata normal a evoluiei sarcinii. Mecanismul prin care este stimulat formarea JP la termen nu este
n ntregime cunoscut.
Factori complementari
Hormonii steroizi (E i P) sunt factori extrem de importani, responsabili de modificrile structurale i
funcionale ale uterului n cursul gestaiei i travaliului.
Este un fapt demonstrat c E controleaz formarea proteinelor musculare i a celor din jonciunile
permeabile.

Prin urmare, E i P pot influena direct apariia jonciunilor per meabile n miometru prin reglarea
sintezelor proteice. E au rol stimulator iar P inhib sau ntrzie formarea JP.
Indirect, E i P pot determina numrul JP prin controlul sintezei PG n sarcin i pe parcursul
travaliului.
E regleaz permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicai n excitabilitatea electric
miometrial, stimuleaz formarea receptorilor pentru OXT, intervin n sintezele enzimatice i n
procesul de maturaie cervical.
Implicarea P n determinismul naterii este un subiect contro versat. Mult timp P a fost considerat
hormonul sarcinii'', implicat n meninerea evoluiei gestaiei pn la termen. Rolul su este, probabil,
mai important n contextul interaciunii cu E. Au fost propuse teorii ce susin c scderea nivelului P ar
fi un factor important n iniierea travaliului. Este posibil ca P s inhibe activitatea fosfolipazei A 2 pn
n apropierea sfritului duratei normale a gestaiei. La termen, scde rea nivelului P ar avea ca rezultat
creterea activitii acestei enzime i conversia acidului arahidonic n PGE 2 i F 2 , cu efect de inductori
ai contractilitii miometriale. Studii experimentale sunt n curs dar rezultatele nu au fost extrapolate la
specia uman.
Glandele suprarenale fetale. Este cunoscut gestaia prelungit la gravidele cu fei anencefali sau
hipoplazic a glandelor suprarenale, aspect ce a condus la ipoteza rolului suprarenalelor fetale n
parturiie. La specia uman ftul prezint hipertrofie suprarenalian, n plus exist o producie din ce n
ce mai important de hormoni steroizi cu C9 (n special dehidroepiandrosteron-sulfat) la nivelul
suprarenalelor fetale. Aceti compui reprezint precursorii produciei placentare de estrogeni (iniial
estradiol i indirect estriol). Estrogenii stimuleaz sinteza de fosfolipide i circuitul lor, nivelele de
ncorporare a acidului arahidonic n fosfolipide, biosinteza prostaglandinelor i for marea lizozomilor n
endometru. Aceste efecte metabolice ale estrogenilor pot fi eseniale n cadrul evenimentelor ce
pregtesc procesul normal al parturiiei.
Studii experimentale au demonstrat c la unele specii animale suprarenala fetal emite un semnal
secretor implicat n declanarea travaliului. La feii umani s-a constatat o cretere a nivelelor
plasmatice de cortizol, DHEA i DHEA-S n special la debutul naterii, ns nu este clar dac aceast
intensificare a secreiei este datorat stress-ului indus de contraciile uterine sau un semnal endocrin ce
anticipeaz parturiia.
Ali factori endocrini complementari (relaxina, angiotensina ll) n cursul sarcinii relaxina inhib
contractilitatea miometrial; la natere intervine n procesele celulare locale ce au ca rezultat dilataia
colului. Angiotensina II este un stimul major pentru secreia de aldosteron la nivelul corticalei
suprarenalei, posibil implicat n determinismul trava liului; angiotensina II este secretat n
concentraii mult mai mari la sfritul travaliului comparativ cu cele de la debut.
Factori mecanici. Modificarea formei uterului gravid i dimensiunile sale crescute la sfritul sarcinii
intensific presiunea intern exercitat asupra peretelui uterin. Aceste modificri ar putea avea un rol
n inducerea contractilitii.
Factori imunologici. Prin potenialul su parial strin organismului gazd sarcina determin un rspuns
imun matern, reprimat pe durata gestaiei. S-a emis ipoteza unei reacii imunitare indus de ftul la
termen, ce are ca rezultat instalarea travaliului pentru elimina rea grefei1 pe care o constituie sarcina.
Antigenele fetale ar putea fi responsabile de stimulul imunologic participant la declanarea parturiiei.
Factori genetici. Reproducerea uman, cu toate etapele ei, este un proces determinat genetic. Se poate
discuta de intervenia unui semnal specific codificat n informaia genetic cu rol participant n
determinismul naterii.
2. Fenomenele active ale naterii
Contractilitatca muchiului uterin reprezint elementul cel mai important al parturiiei, singurul
fenomen activ al naterii ce determin fenomenele pasive n succesiunea lor normal.
n perioadele a II-a i a III-a se adaug contraciile musculaturii peretelui abdominal.
Fiziologia activitii uterine
Activitatea contractil a miometrului n cursul naterii este sub stratul care rspunde semnalelor
complexe induse de factorii materni i fetali, endocrini sau de alt natur implicai n parturiie.
Opiniile moderne consider c uterul gravid are o structur mult mai simpl dect cea descris clasic.

Miometrul uman este un muchi neted cu unele particulariti structurale. Se prezint ca un complex de
mici benzi musculare dispuse sub forma unei reele. n aceast structur reticular fasciculele de fibre
musculare sunt dispuse intercalat; ntre ele exist conexiuni complexe (anastomoze, diviziuni) nct
limitele ntre grupurile de fibre sunt greu de identificat.
n structura miometrului intr dou tipuri de esuturi: muscular i conjunctiv.
Coninutul n fibre musculare este diferit la nivelul uterului (descrete de la nivelul corpului uterin,
unde reprezint cca 90%, spre cervix care conine doar 10% esut muscular). Datorit acestui fapt,
poriunea superioar a uterului (corpul) este dominant funcional i reprezint principalul efector al
contractilitii n travaliu.
Din punct de vedere funcional, miometrul are dou straturi: unul extern, foarte bine reprezentat la
nivelul corpului uterin i unul intern la nivelul segmentului inferior i colului. Stratul extern este cel
care asigur contractilitatea intens i ritmic; are o sensibilitate crescut la oxitocin. Stratul intern
rspunde mai ales la adrenalin.
Arhitectura particular a muchiului uterin, proprietile indivi duale ale celulelor musculare i
caracteristicile esutului de susinere sunt elemente cu rol determinant n contractilitate.
Ultrastructura celulelor miometriale. Elementele de baz ce intr alctuirea fibrelor sunt lanuri de
proteine (actin i miozin), nconjurate de o membran care i poate modifica permeabilitatea.
Fibra miometrial, mult hipertrofiat n timpul sarcinii, conine organite cu importan funcional
specific:
membrana plasmic, structurat n 3 straturi, cu vezicule de suprafa (caveole) ce amplific
suprafaa celulelor, avnd rol important n transportul ionilor de calciu
reticulul endoplasmatic neted, slab reprezentat la nivelul celulelor miometriale, implicat n
reglarea calciului citoplasmatic
-mitocondriile
-proteinele contractile sub forma unor miofilamente groase de miozin i filamente subiri
constituite din actin i tropomiozin; proteinele contractile se nterptrund sub forma unor
interdigitaii.
Mecanismul contraciei muchiului uterin este rezultatul inter aciunii ciclice ntre filamentele de
miozin i actin.
Miozina este o molecul hexameric alctuit din 2 lanuri proteice grele i 4 lanuri uoare (2 ce pot fi
fosforilate, cu funcie reglatoare i 2 cu rol necunoscut). Are capacitatea de a realiza hidroliza ATP n
timpul contraciei i de a stoca energia astfel rezultat. Interaciunea dintre miozin i actin se
realizeaz prin fosforilarea enzimatic a lanurilor uoare de miozin. Fosforilarea este catalizat de
kinaze activate de ionii de Ca 2+ .
Actina are o structur asemntoare celei din muchiul striat. Dintre izoformele gama, alfa i beta,
gama-actina este specific uterului gravid. mpreun cu tropomiozina realizeaz un dublu-helix de
monomeri. Tropomiozina este o protein ce leag actina i particip la pro cesul de reglare a calciului
alturi de calmodulin i caldesmoni.
Calmodulina este o protein care activeaz ciclic-nucleotid-fodiesteraza din citoplasm. Cuplul
Ca 2+ /calmodulina activeaz faza ce intervine n fosforilarea lanurilor uoare ale miozinei i activeaz
enzime implicate n metabolismul nucleotizilor ciclici.
Caldesmonul este o proteina care leag actina n absena Ca 2+ - intercepteaz reacia cu miozina. n
prezena Ca 2+ , caldesmonul leag complexul Ca 2+ - calmodulina i poate fi disociat de actin.
Filamina intervine n organizarea filamentelor de actin i influeneaz activitatea ATP-azei. Aciunea
sa poate fi blocat de tropomiozin, caldesmon, vinculin.
Vinculina este o protein ce are capacitatea de a lega actina.
Exist, aadar, o multitudine de proteine care pot lega Ca 2+ i formeaz complexe cu miozina sau
actina. Substanele care acioneaz pe muchiul miometrial i determin creterea Ca 2+ induc
contractilitatea. Factorii care reduc Ca 2+ favorizeaz relaxarea.
Ionii de Ca 2+ dein un rol esenial n contracia muchiului uterin. Concentraia Ca 2+ intracelular
depinde de intrrile i ieirile cationului la nivelul membranei plasmatice i de depozitul n pompele de
Ca 2+ din reticulul endoplasmic, care sunt sisteme de reglare a Ca 2+ dependente de ATP-az.
Calmodulina, caldesmonul i steroizii pot, de asemenea, influena nivelul Ca 2+ .

Contracia fibrelor musculare este rezultatul unui complex de procese reglate endocrin i dependente
enzimatic. n prezena E i PG un impuls altereaz potenialul electric al membranei celulare i per mite
intrarea n proteinele contractile a ionilor Na + i Ca 2+ , care iniiaz ciclul eliberator de energie
(hidroliza ATP). Consecina este glisarea fibrilelor de actin n spaiile dintre filamentele de miozin.
Dei miometrul este compus dintr-o multitudine de fibre i fibrile, funcioneaz ca un organ muscular
unitar. Celulele miometriale pot funciona ca pacemakers dar i ca pace-followers (contracia poate fi
generat chiar n celul sau poate urma contraciei altei celule).
Fibra muscular uterin n repaos este polarizat negativ. Depolarizarea (spontan sau provocat)
declaneaz schimbri ionice (intrarea rapid n celul a sodiului i calciului cu ieirea secundar a
potasiului) ce genereaz un potenial de aciune responsabil de inducerea contractilitii. Potenialul de
aciune poate aprea ntr-o celul fr un pacemaker prealabil, doar prin propagarea activitii electrice
de la o celul situat la distan (comportament de tip celul pace-follower) Faptul c aceeai celul
muscular poate fi succesiv pacemaker i pace-follower reprezint o particularitate esenial a
miometrului.
Dei nu a putut fi pus n eviden un sediu anume responsabil de iniierea contractilitii, cele mai
multe opinii consider c la nivelul uterului contracia este generat la nivelul angular, cel mai frecvent
de partea drept. Unda contractil se propag intern i spre segmentul inferior, de la nivelul celulei
pacemaker, cu o vitez de 2 cm/sec, interesnd n final uterul n ntregime.
Exist unele caracteristici anatomice i fiziologice specifice muchiului uterin, ce confer avantajul
realizrii contractilitii unitare:
gradul de scurtare a fibrelor miometriale n contracie poate ajunge dublu fa de cel atins n muchiul
striat
n muchiul neted, forele se pot exercita n multiple direcii, spre deosebire de contracia muchiului
striat care urmeaz totdeauna axul fibrei musculare; avantajul exercitrii multidirecionale a forei de
contracie permite variante n direcionarea expulziei ce poate avea loc independent de prezentaie sau
poziie
maniera de organizare a elementelor contractile este specific n miometru; filamentele groase de
miozin i cele subiri de actin sunt dispersate printre celulele esutului de susinere; acest aranja ment
particular faciliteaz scurtarea fibrelor i amelioreaz capacita tea de a genera for de contracie.
Concentraia intracelular a Ca 2+ este dependent de intrrile i ieirile cationului la nivelul canalelor
calcice ale membranei plasmatice i de concentraia ionului n depozite (n special n reticulul
endoplasmic).
Sinteza receptorilor celulari ai Ca 2+ este controlat de hormonii steroizi. Aceti receptori sunt diferit
repartizai, n concentraii mai mari la nivelul corpului uterin i mai puin numeroi la nivelul
segmentului inferior i colului.
Energia necesar contraciei miometriale rezult din hidroliza ATP n urma interaciunii actin-miozin.
Intensitatea contraciei este dependent de concentraia ionilor de calciu.
Amplitudinea contraciei uterine este dependent de frecvena potenialelor de aciune, iar durata este
corelat cu intervalele de timp n care se manifest salvele de potenial.
Contractilitatea este o caracteristic esenial a muchiului uterin. Pe parcursul sarcinii, miometrul
prezint contracii parcelare, nesistematizate, nedureroase, de intensitate redus (contracii BraxtonHicks).
La debutul travaliului contraciile uterine capt o alur carac teristic, avnd anumite particulariti:
sunt involuntare
sunt ritmice, intermitente, din ce n ce mai frecvente (minim 2-3 contracii n 10 minute), cu
intervale de tonus bazal care se scurteaz progresiv
intensitatea i durata contraciilor cresc progresiv
sunt nsoite de dureri
determin fenomenele pasive ale naterii.
Cunoaterea acestor elemente este fundamental pentru stabilirea diagnosticului de natere declanat
i recunoaterea aspectelor patologice.
3. Fenomenele pasive ale naterii

Survin ca o consecin a fenomenelor active (contracia muscu laturii uterine la care n perioada a Il-a a
naterii se adaug contracia voluntar a musculaturii peretelui abdominal).
Completarea formrii segmentului inferior. ncepnd cu debutul trimestrului III de sarcin, istmul
uterin se transform progresiv n segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce n travaliu
cnd, sub influena contraciilor uterine, prezentaia destinde mult i subiaz segmentul inferior al
uterului, transformndu-l ntr-o veritabil calot sferic ce coafeaz polul fetal. Formarea segmentului
inferior este optim n prezentaia cranian; n acest caz asupra pere telui uterin exercitndu-se eficient
compresiunea unui pol dur (extremitatea cefalic). Ampliaia segmentului inferior este una din condi iile eseniale pentru desfurarea normal a naterii.
tergerea i dilatarea colului uterin. Pe parcursul strii de graviditate colul uterin este n mod normal
nchis, asigurnd contenia; n plus, n canalul cervical exist dopul gelatinos, barier n calea
ascensionrii germenilor. Odat cu declanarea travaliului, sub in fluena contraciilor uterine, se
creeaz o presiune intrauterin sporit, relieful colului uterin se terge progresiv, canalul cervical se
dilat iar dopul gelatinos se elimin din aria colului. La primipare, se dilat nti orificiul intern al
colului i apoi orificiul extern; la multipare, dilatarea celor dou orificii sc realizeaz simultan.
Dilataia complet are loc ntr-un interval variabil de timp (10-12 ore la primipare, 8-6-4 ore la
multipare) pn la un diametru de 10-12 cm, corespunztor dimensiunilor craniului fetal.
Formarea pungii apelor i ruperea spontan a membrane lor. Presiunea intraamniotic crescut,
generat de contraciile uterine n travaliu, determin hernierea progresiv a membranelor amniotice
prin canalul cervical n curs de dilatare i formarea aa numitei pungi a apelor''. Membranele
proemin din ce n ce mai evident n aria colului pn la un moment n care, dilataia fiind de 7-8 cm,
rezistena colului nu se mai interpune, tensiunea la care sunt supuse niembranele este important, raza
de curbur se modific i membranele se rup spontan.
Mecanismul de natere. Concomitent cu celelalte fenomene pasive, sub influena contraciilor uterine,
are loc progresia prezentaiei prin canalul pelvi-genital.
nainte de declanarea naterii, craniul fetal se prezint la strmtoarea superioar n atitudine
intermediar sau de semiflexie. n funcie de situaia prezentaiei fa de elementele canalului dur,
mecanismul de natere comport 3 timpi: angajarea, coborrea i degaja rea. Prezentaia cranian este
singura prezentaie eutocic; vom descrie mecanismul de natere n prezentaia cranian, separat (din
motive didactice) pentru cele 2 segmente dure i voluminoase, craniu i umeri.
Mecanismul de natere a craniului
Angajarea reprezint parcurgerea conturului strmtorii superioare de ctre diametrul maxim al
prezentaiei. Angajarea este precedat de orientarea prezentaiei, astfel nct diametrul maxim al
craniului fetal (fronto-occipital, de 12 cm) se suprapune pe unul din diametrele oblice ale strmtorii
superioare (cel mai frecvent pe diametrul oblic stng de 12,5 cm sau, n poziiile drepte, pe diametrul
oblic drept de 12 cm). Pentru ca angajarea s se produc n condiii optime este necesar un timp
complementar ce const n accentuarea flexiei extremitii cefalice a ftului. n acest fel diametrul
fronto-occipital este nlocuit cu diametrul fronto-suboccipital de 10 cm i angajarea este perfect
posibil. Circumferina care trece prin extremitile diametrului fronto-suboccipital strbate conturul
strmtorii superioare a canalului dur. n bazinele cu morfologie normal angajarea se produce sinclitic,
adic sutura sagital se gsete la distan egal de promon toriu i pubis. Angajarea asinclitic poate
influena negativ desfurarea naterii.
Coborrea reprezint parcurgerea de ctre prezentaie a excavaiei, poriunea cuprins ntre strmtoarea
superioar i cea inferioar. Un timp complementar, necesar unei coborri normale a cra niului n
excavaie, este rotaia intrapelvin ce se poate produce diferit.
n poziiile anterioare rotaia intern se face de obicei cu 45 (1/8 de cerc), occiputul deplasndu-se de
la eminena ileo-pectinee la pubis. Diametrul fronto-subocipital se suprapune pe diametrul anteroposterior al strmtorii mijlocii.
n poziiile posterioare (OIDP, OISP) rotaia se poate face anterior cu o amplitudine de 135 (3/8 de
cerc), occiputul ajungnd de la simfiza sacro-iliac la pubis. n situaii mai puin favorabile rotaia se
poate face posterior, occiputul ajungnd la sacru, urmnd ca degajarea s se fac n occipito-sacrat.

Dup ce fruntea ia contact cu faa anterior a sacrului se pro duce un alt timp complementar al
coborrii, deflectarea moderat a extremitii cefalice; n acest fel fruntea ftului alunec progresiv pe
concavitatea sacrat.
Degajarea const n parcurgerea de ctre prezentaie a conturului strmtorii inferioare. Degajarea se
face cu deflexiunea progresiv a extremitii cefalice. Occiputul este prima poriune care se
exteriorizeaz, subocciputul se fixeaz la marginea inferioar a simfizei pubiene iar fruntea, prin
deflexiune exagerat, trece de vrful coccisului.
Mecanismul de natere a umerilor evolueaz, desigur, concomitent cu cel al craniului.
Odat cu degajarea craniului se produce angajarea umerilor la strmtoarea superioar, prin plasarea
umerilor cu diametrul biacromial (12 cm) pe unul din diametrele oblice perpendicular pe cel pe care s-a
fcut angajarea craniului (cel mai frecvent pe diametrul oblic drept, de 12 cm). Pentru ca angajarea s
se produc fr probleme este necesar un timp complementar, tasarea umerilor. n acest fel diametrul
biacromial se reduce la 10,5 cm i angajarea umerilor este posibil.
Coborrea umerilor respect acelai timp complementar, rotaia intrapelvin. Umerii coboar cu
diametrul biacromial plasat pe diametrul antero-posterior al excavaiei, n timp ce craniul fetal dega jat
se roteaz extern (faa ftului privete lateral).
Degajarea umerilor se realizeaz cu nclinarea n jos i nainte a umrului anterior care se
exteriorizeaz de sub simfiza pubian. Trunchiul ftului sufer o inflexiune n jurul simfizei, umrul
posterior alunec pe concavitatea sacrat i trece de vrful coccisului degajndu-se din canalul dur,
apoi depete comisura vulvar posterioar degajndu-se i din canalul moale.
Trunchiul i pelvisul fetal sunt segmente mai puin volumi noase i compresibile, care nu pun probleme
deosebite n ce privete mecanismul de natere.
Efectele contraciilor uterine asupra ftului
Sub influena contraciilor uterine caracteristice travaliului se produc acomodarea i orientarea
prezentaiei, fenomene ce pot influena marcant desfurarea naterii. Succesiunea timpilor
mecanismului de natere i normalitatca acestui proces sunt strict dependente de contractilitatea
musculaturii uterine.
n cursul pasajului prin filiera pelvi-genital contraciile miometriale realizeaz o aciune de
modelare" discret a segmentelor fetale pentru a facilita expulzia, avnd ca efect modificri pasagere
(deformri minore ale craniului, bos sero-sanguinolent). Aceste alterri temporare ale morfologiei
fetale sunt considerate normale n cursul naterii; dac nu depesc limita fiziologic se corecteaz
spontan i nu influeneaz evoluia ftului.
n timpul fiecrei contracii uterine circulaia feto-matern este interceptat i parial ntrerupt, aportul
sanguin spre ft fiind redus tranzitoriu. Clinic aceste fenomene se traduc printr-o uoar bradicardie
fetal concomitent cu contraciile, sesizabil n cursul monitori zrii travaliului. n condiii normale,
ftul are capacitatea de a compensa aceast hipoxie pasager indus de contractilitate.
Efectele contraciilor uterine asupra organismului matern
Travaliul induce multiple modificri la nivelul sistemelor i aparatelor organismului matern.
Modificrile cardio-vasculare sunt, probabil, cele mai importante, aparatul cardio-circulator fiind cel
mai intens solicitat att n cursul sarcinii ct i n travaliu. Creterea volumului sanguin i a numrului
de hematii, hemoconcentraia i hipercoagulabilitatea sunt modificri adaptative ce au ca scop
compensarea pierderilor sanguine din travaliu. n cursul naterii, debitul cardiac crete mai mult dect
pe parcursul evoluiei sarcinii. Tensiunea arterial (mai ales maxima) i frecvena pulsului nregistreaz
creteri moderate n travaliu, explicate i de intervenia unor factori psihologici, emoionali (durerea,
frica). Redistribuia circulaiei utero-placentare dup expulzia ftului solicit intens aparatul cardiovascular matern.
Modificrile respiratorii sunt, de asemenea, importante n cursul travaliului. Frecvena micrilor
respiratorii, volumul respirator curent i minut-volumul de aer sunt evident crescute. Consumul de O 2
este intens dar schimburile gazoase se fac incomplet. Acumularea CO 2 explic aspectul discret cianotic
al tegumentului, mai ales n expulzie cnd efortul parturientei este maxim.
Modificrile metabolice se traduc printr-un grad de acidoz metabolic tranzitorie, compensat de
organismul matern. Consumul de calorii crete (cu cca 2000) mai mult dect n afara travaliului.

Modificrile aparatului urinar n cursul naterii sunt efecte mecanice ale evoluiei prezentaiei n
canalul pelvi-genital. Pe msur ce craniul progreseaz n excavaie vezica urinar este ascensionat,
odat cu ea uretra tracionat i comprimat ntre prezentaie i pelvisul matern; n consecin pot
aprea tulburri urinare tranzitorii. Modificrile funcionale sunt reprezentate de creterea iniial a
diurezei, intensificarea filtrrii i eliminrilor (albuminurie moderat, creterea creatininei).
Modificrile digestive constau n hipotonie gastric i intestinal. Prin mecanism reflex pot aprea
greuri i vrsturi, mai frecvent n cursul perioadei de dilataie a colului.
Modificrile nervoase sunt n corelaie cu factorul emoional specific travaliului. Exist labilitate
psihic, hiperexcitabilitate. Pragul i rspunsul la durere sunt variabile de la caz la caz. Psihoprofilaxia este necesar i, de obicei, eficient.