Fracturile diafizare ale femurului (fracturi la nivelul coapsei)

Fracturile diafizare ale femurului sunt acele fracturi cuprinse intre o linie superioara
care trece la 3 centimetri sub micul trohanter si alta inferioara la 10 12 cm deasupra
marginii superioare a condiilor.
Aceste fracturi cunosc in ultima perioada o frecventa din ce in ce mai mare datorita
accidentelor rutiere cat si datorita accidentelor de munca.
De obicei ele apar in urma unor traumatisme importante si sunt deseori insotite de o
stare de soc grava, mai ales cand se produc in cadrul unui politraumatism sau a unei
polifracturi.
CauzeSus
Fracturile diafizare ale femurului sunt cele mai frecvente fracturi diafizare si se
intalnesc in special la adultii tineri si la copii dar varstnicii nu sunt nici ei exclusi.
Diafaza femurala este zona de localizare frecventa a fracturilor spontane pe os
patologic De asemenea este si sediul unor fracturi obstetricale mai ales in prezentarile
pelviene.
Mecanismul de producere poate sa fie direct (corp contondent sau prin arma de foc
in cazul fracturilor deschise), dar mai frecvent este indirect, prin flexie, cu accentuarea
curburii femurale ca in caderile de la inaltime sau accidentele rutiere (izbirea
genunchiului flectat de tabloul de bord), iar alteori prin torsiune ca in acidentele de schi.
Simptome
In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale.
Semnele generale constau in agitatie, anxietate, paloare iar uneori se poate instala
starea de soc mai ales in acidentele importante. Afectarea starii generale se produce
mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise atat la nivelul
membrului superior cat si inferior, in politraumatisme cand au loc si alte leziuni
viscerale.
Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.
Semnele de probabilitate sunt:
- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul
subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor.
Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul
patului.
- tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii
- deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate
avansata anteroextern.
- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului
respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt
decat cel sanatos.
Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Aceastea sunt:
- mobilitate anormala
- prezenta crepitatie osoase
- intreruperea continuitatii osoase
- intransmisibilitatea miscarilor imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura
nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei
osoase.
Deoarece deformarea coapsei, tumefactia si celelalte semne sunt suficiente pentru
diagnosticul clinic, cercetarea mobilitatii anormale si a crepitatiei osoase este mai bine
sa nu fie facuta cu insistenta.
In conditiile unei fracturi incomplete (fisuri) nu sunt prezente semnele de certitudine ale
fracturii ci numai semnele de probabilitate.

In fracturile diafizare joase poate apare hidrartroza genunchiului datorata fie actiunii
traumatismului asupra genunchiului, fie coexistentei unei entorse, fie datorita unei
tulburari circulatorii reflexe legate de vasodilatatia din focarul de fractura.
Investigatii
Se efectueaza radiografii de fata si profil a intregului femur care trebuie sa cuprinda
inclusiv articulatiile proximala si distala pentru evidentierea unor eventuale leziuni
secundare. In unele cazuri este necesara efectuarea tomografiei computerizate pentru
a evidentia leziunile de parti moi
Diagnostic
Este destul de usor de facut pe baza semnelor clinice. Radiografia este obligatorie
pentru descrierea tipului de fractura, cu sau fara deplasare (mai frecventa la copii),
precum si precizarea directiei si formei traiectului de fractura (simpla sau cominutiva) si
a deplasarii fragmentelor. Radiografia executata din doua pozitii (fata si profil), cuprinde
obligatoriu articulatia soldului si genunchiului.
Complicatii
Complicatiile generale imediate sunt consecinta traumatismului si sunt dependente de
violenta acestuia si de teren. Acestea sunt reprezentate de:
- socul traumatic, se intalneste in toate cazurile si este dependent de violenta acestuia
si de teren. Acesta se poate insoti de hemoragie importanta (1-1,5l)
- congestia pulmonara, se instaleaza mai repede la batrani dupa traumatism ducand la
bronhopneumonii grave
- tulburari urinare, la batranii cu adenom de prostata care pana la accident urinau
multumitor
- diabetul zaharat care era controlat inainte de traumatism poate sa ia un aspect clinic
sever, ducand la acidoza.
- embolia grasoasa, apare cel mai frecvent in fracturile diafizei femurale.
Complicatiile locale imediate sunt reprezentate de:
- fractura deschisa, se intalneste mai rar decat la gamba, datorita mansonului muscular
protector. Cel mai frecvent plaga are un aspect punctiform sau liniar fiind produsa prin
inteparea tegumentelor de un fragment osos. Mai rar plaga este mare, anfractuoasa
prin actiunea din afara a agentului traumatic cum se intampla de obicei in accidentele
de circulatie sau in timp de razboi. Datorita distrugerilor intense aceste plagi comporta
riscul infectiei cu germeni generali si aerobi care pot sa aiba evolutie foarte grava
- complicatiile embolice sunt frecvente la balnavii imobilizati o perioada lunga de timp la
pat, mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoagulantelor reduce simtitor
riscul trombo-embolic
- leziuni vasculo-nervoase sunt mai rar intalnite si intereseaza artera sau vena femurala
si nervul sciatic.
Complicatiile tardive sunt mai frecvent intalnite si sunt reprezentate de:
- redoarea de genunchi, mai ales dupa tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea
prelungita in aparat gipsat duce la instalarea aderentelor intre cvadriceps si focarul de
fractura.
- calus vicios apare mai ales dupa tratamentul ortopedic incorect, dupa o imobilizare
defectuasa care favorizeaza deplasarea secundara a fragmentelor. Dupa tratamentul
chirurgical calusul vicios este mult mai rar.
- pseudoartroza se poate intalni ca urmare a unui tratament ortopedic incorect sau o
recuperare incompleta cu interpozitie de parti moi (musculare) fie dupa o imobilizare
insuficienta care permite miscari ale fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze
interfragmentare printr-o tractiune excesiva ca si manevrele repetate de reducere
reluate la anumite intervale sunt foarte daunatoare pentru ca impiedica formarea
calusului osos, fragmentele osoase clasificandu-se independent.
Evolutie
2

Fracturile diafizare ale femurului au de obicei a evolutie favorabila datorita fragmentelor

bine vascularizate si inconjurate de un manson muscular important. Ele consolideaza
la adulti in 3-4 luni daca sunt bine reduse si sunt imobilizate corect iar apoi sunt urmate
de un tratament recuperator instituit precoce.
Tratament
Evolutia ulterioara a traumatizatului depinde in mare masura de acordarea primului
ajutor. Imobilizarea provizorie si transportul prezinta o importanta deasebita pentru ca
prin mobilizarea fragmentelor sunt amplificate durerile si se accentueaza distrugerile
tisulare, agravand starea de soc. Imobilizarea provizorie se poate asigura cel mai bine
cu atela Thomas, care realizeaza extensia membrului fracturat.
Tratamentul definitiv este ortopedic si mai ales chirurgical.
Tratamentul ortopedic
In fracturile cu deplasarea fragmentelor tratamentul chirurgical este contraindicat si se
recurge la tratamentul conservator (ortopedic).
Pentru reducerea deplasarilor se instaleaza o tractiune continua (extensie continua).
Extensia se realizeaza fie cu benzi de leucoplast fie cu o brosa Kirschier transosos
supracondilian care este prinsa apoi intr-o potcoava. De aceasta potcoava se leaga o
sarma moale care se trece peste un scripete si de care se agata greutati in functie de
forta musculara care trebuie invinsa insa nu mai mult de 1/6 din greutatea corpului.
Membrul inferior este asezat de cele mai multe ori pe o atela Braun-Brohler,
contraextensia fiind realizata de greutatea corpului.
Atunci cand dupa controlul radiologic s-a constatat reducerea si asezarea in axul
normal al fracturii, in medie dupa 10-15 pana la 30 zile, se aplica un aparat gipsat
pelvipedios pana la consolidarea focarului.
Tratamentul ortopedic prezinta insa si unele neajunsuri:
- necesita o imobilizare prelungita greu de suportat mai ales pentru persoanele in
varsta. Imobilizarea duce la atrofiere musculara si la redoarea genunchiului
- favorizeaza complicatiile tromboembolice
- necesita spitalizare prelungita si ingrijiri speciale ale bolnavului mai ales in primele
saptamani cand sunt necesare controale radiologice repetate si manevre de corectie a
unghiurilor daca este necesar
- interpozitia musculara impiedica consolidarea corecta ducand la pseudoartroza.
Datorita acestor inconveniente ale tratamentului ortopedic tratamentul de electie al
acestui tip de fractura este tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical
Realizeaza reducerea deplasarilor prin manipulare directa a fragmentelor si fixarea lor
cu un mijloc metalic (placa insurubata, tija centromedulara).
Osteosinteza cu tija Kuntscher este indicata in fracturile diafizare simple cu traumatism
transversal sau oblic scurt, situat in treimea (1/3) medie a diafizei. Tija Kuntscher
clasica poate sa fie folosita si in fracturile diafizare inalte, la mai mult de 5 cm sub micul
trohanter si in fracturile joase pana la 15 cm deasupra interliniei genunchiului.
Introducerea tijei Kuntscher se face fie prin deschiderea focarului de fractura (cu focar
deschis) fie cand se dispune de instalatie Roentgen TV cu amplificator de imagine (cu
focar inchis).
Introducerea tijei cu focar inchis este mai fiziologica pentru ca nu lezeaza vascularizatia
periostala si prin pastrarea hematomului de la nivelul fracturii permite o consolidare mai
rapida si de mai buna calitate. Metoda in focar inchis este ideala pentru ca imbina
avantajele tratamentului ortopedic (consolidarea rapida cu calus periostal) cu precizia
si finetea tratamentului chirurgical.
Daca montajul este stabil atunci imobilizarea gipsata postoperator nu este necesara iar
tratamentul recuperator poate sa inceapa a doua zi, cu contractii musculare izometrice
si cu mobilizare activa a articulatiilor supra si subiacente focarului de fractura. Reluarea
3

mersului cu sprijin partial pe picior poate sa inceapa dupa aproximativ 10 zile si apoi cu
sprijin total la 3-4 saptamani.
La bolnavii politraumatizati sau polifracturati sau la batrani se poate utiliza osteosinteza
cu tije elastice Ender trecute supracondilian extern si intern. In acest caz tratamentul
functional va fi condus cu mai mult menajament iar reluarea sprijinului pe picior se va
realiza ceva mai tarziu, la consolidarea structurii.
Osteosinteza cu placa se utilizeaza in fracturile diafizare joase sau inalte si in unele
fracturi cominutive sau in fracturi oblice lungi.
Tratamentul de recuperare
Tot atat de important ca si reducerea si imobilizarea fracturii este tratamentul
recuperarii functiei prin actiunea asupra muschilor si articulatiilor. Rezultatele vor fi cu
atat mai bune cu cat va fi instituit mai rapid si acesta va fi urmat fara intrerupere.
In majoritatea cazurilor exercitiile de contractie musculara pot sa fie incepute la cateva
zile de la reducerea fracturii. De asemenea pacientul va fi incurajat sa-si contracte
musculatura membrelor libere mobilizand si articulatiile care nu au fost cuprinse in
aparatul gipsat.
Dupa scoaterea aparatului gipsat exercitiile musculare vor fi intensificate. La
kinetoterapie pentru recuperarea functionala se asociaza masajul fizioterapeutic si
balneoterapia.