Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROPRIETILE MIOCARDULUI
Lucrri
practice
Lucrri practice
Lucrri
practice
Lucrri practice
Lucrri
practice
6
Fig. 1.5. Posibiliti de modificare
a fecvenei de pacemaker:
A. Reducerea pantei depolarizrii diastolice (b)
B. Modificarea potenialului prag (PP2-b) sau a potenialului maximal
diastolic (d-e)
(dup M. Sabu, 1999)
Lucrri practice
Lucrri
practice
8
Fig. 1.6. Corelaia fenomenelor electrice cu cele mecanice (contracia) la fibra
miocardic.
Lucrri practice
Fig. 1.7. Corelaia dintre fenomenul electric i mecanic la fibra muscular scheletic
Lucrri
practice
Lucrri practice
Materiale necesare
instrumentar de disecie,
ace de spinalizat,
ace cu gmlie,
a,
planet pentru fixarea broatei,
broasc spinalizat.
Mod de lucru
- se spinalizeaz broasca i se fixeaz pe planet cu ajutorul acelor cu gmlie
n decubit dorsal;
- se deschide cavitatea toracic, apoi se secioneaz sacul pericardic pentru
exteriorizarea complet a cordului i n final se secioneaz frenul inimii
(ligament care leag cordul de esutul subjacent) (fig. 1.8);
Lucrri
practice
12
Lucrri practice
Lucrri
practice
14
Fig. 1.11. Mecanismul extrasistolei (Ex)
N stimul normal, P stimul precoce, S sistola, D diastola, DP diastola prelungit
Lucrri practice
-- * --
15
Lucrri
practice
INFLUENE EXTRINSECI
ASUPRA CORDULUI
Ringer
Broasc
Howell
Broasc
0,6000
0,0075
0,700
0,030
16
Locke
Mamifer
0,920
0,042
Tyrode
Mamifer
0,820
0,003
Lucrri practice
CaCl2
NaHCo3
Glucoz
Mg Cl2
NaH2Po4
0,0100
0,0100
0,026
0,003
0,018
0,050
0,100
0,015
0,100
0,100
0,010
0,005
Lucrri
practice
Lucrri practice
19
Lucrri
practice
Lucrri practice
Dup fixarea canulei n ven, se izoleaz cordul de restul corpului broatei, prin
secionarea croselor aortice, a venelor cave i chiar a unor poriuni din ficat i
plmni, pentru a se evita lezarea accidental a cordului. Canula Straub se
fixeaz apoi pe un stativ cu ajutorul unei cleme, dup care se ncepe perfuzia
cordului cu soluia Ringer. Ptrunderea soluiei Ringer n canul se asigur prin
cdere liber, vasul cu soluie fiind plasat deasupra cordului. Dac la nceputul
perfuziei, soluia Ringer nu iese spontan prin cele 2 crose aortice, se va
comprima ventriculul ntre dou degete, pn la apariia fluxului de soluie prin
crose. De vrful ventriculului se leag un fir de a, care se fixeaz cu cellalt
capt de penia kimografului. Penia trebuie s frece ct mai puin cilindrul i s
fie, n msura posibilului, perpendicular pe generatoarea cilindrului. Sistemul
de perfuzie, modul de fixare a cordului pe stativ, precum i instalaia utilizat
pentru nregistrarea activitii mecanice a cordului sunt prezentate n fig 2.3.
Prin deschiderea superioar a canulei Straub se administreaz, cu ajutorul unei
pipete, soluiile ale cror efecte urmeaz s fie studiate.
Rezultate
- aciunea ionilor de Ca2+ - administrarea a 1-2 picturi de soluie de CaCl2 10/00
n deschiderea superioar a canulei, determin scderea frecvenei cardiace i
creterea forei de contracie prin mecanismele amintite. Administrarea unor
cantiti mari de CaCl2 produce oprirea cordului n sistol (fenomenul de rigorcalcis). Efectele administrrii CaCl2 pot fi contracarate prin administrarea de
soluie de KCl (fig. 2.4)
- aciunea ionilor de K+ - dup administrarea a 1-2 picturi de soluie de KCl
10/00 se observ c inima devine flasc i dilatat; de asemenea scade
frecvena i amplitudinea (fora) contraciilor. La administrarea unor cantiti
ceva mai mari de KCl se observ c inima se oprete n diastol (fenomenul de
inhibitio potasica). Efectele administrrii KCl pot fi contracarate prin
administrarea de CaCl2.
- aciunea soluiilor cu pH acid dup administrarea a ctorva picturi de
soluie de HCl 1 0/00 se observ scderea amplitudinii i frecvenei de
contracie a cordului, efect similar cu cel aprut dup administrarea de soluie
KCl.
- aciunea soluiilor cu pH alcalin administrnd cteva picturi de soluie de
NaOH 2 0/00 se observ scderea frecvenei i creterea forei de contracie,
efect similar cu cel aprut dup administrarea de CaCl2.
- aciunea adrenalinei adrenalina n soluie de 1/2000 determin creterea
frecvenei i amplitudinii contraciilor, precum i creterea tonusului
miocardului.
21
Lucrri
practice
22
Fig. 2.3 Instalaie pentru perfuzia cordului izolat de broasc
1 - rezervor cu soluie Ringer; 2 - clem; 3 - canula Straub; 4 - cordul de broasc izolat;
5 - peni Palmer; 6 - contragreutate; 7 - kimograf; 8 - stativ pentru fixarea canulei Straub.
Lucrri practice
23
Lucrri
practice
Lucrri practice
25
Lucrri
practice
sub ventilaie artificial. Prin aceast canul se introduce apoi soluia de perfuzie
nclzit i oxigenat, la o presiune constant de 60 mm Hg; soluia de perfuzie va
nchide sigmoidele aortice i va trece prin arterele coronare hrnind miocardul.
Ventriculul stng nu conine lichid de perfuzie n cadrul acestei tehnici
(cordul se contract n gel) iar efluxul coronarian se colecteaz printr-o incizie efectuat
n peretele ventriculului drept.
Cu ajutorul acestui model experimental, foarte larg utilizat n laboratoarele de
cercetare farmacologic, biochimic, fiziologic, se pot determina urmtorii parametrii
ai activitii cardiace:
a) Electrocardiograma prin intermediul unor electrozi fixai prin ancorare de
cord
b) Debitul coronarian prin colectarea picturilor reprezentnd debitul
coronarian n numrtoare de picturi sau n cilindrii gradai
c) Fora de contracie izometric prin introducerea unui balona n ventriculul
stng (prin valva mitral) cuplat cu un transductor de presiune prin intermediul
unui cateter; ansamblu format din cateter, balona i capsula transductorului de
presiune se umple cu ap la o presiune de 10 mm Hg.
Tehnica Langendorff prezint avantajul utilizrii cordului de mamifer,
tetracameral i cu circulaie coronarian. Animalele de experien cele mai utilizate
sunt: obolanul, iepurele i cinele. Spre deosebire de modelul de cord izolat de broasc
care poate funciona chiar i 30 ore, cordul izolat de mamifer are parametri de
funcionare constani numai 3-4 ore.
-- * --
26
Lucrri practice
LEGEA FRANK-STARLING
DE ADAPTARE A INIMII
PRIN MECANISM INTRINSEC
Lucrri
practice
Lucrri practice
Lucrri
practice
broasc,
ace de sering,
planet de lemn,
a, foarfece,
ace cu gmlie,
pens fin anatomic,
tvi de material plastic,
hrtie de filtru;
borcan cu soluie Ringer 0,6% la care se conecteaz un tub de plastic cu
perfuzor i la capul terminal o canul de sticl
canule de sticl pentru canulat aorta de broasc
tub de sticl cu ieiri laterale
Tehnica de lucru
Legea F. Starling poate fi demonstrat i pe cordul de broasc (fig.3.3).
Lucrri practice
sub vena cav care se va lega apoi pe o canul de sticl introdus n vena cav
printr-o incizie fcut cu foarfeca. Canula are distal o mic umfltur, care
mpiedic ieirea sa din ven, dup ce s-a legat firul de a. Capul cellalt al
canulei este n legtur printr-un tub de plastic cu un borcan ce conine soluia
Ringer, care va perfuza cordul de broasc. Una din crosele aortei se leag, iar
cealalt se canuleaz cu o canul de sticl ce comunic printr-un tub de material
plastic, cu un tub de sticl vertical ce prezint din loc n loc nite ci laterale.
Astfel, obligatoriu ce intr n cord prin vena cav, va iei pe aceast cros aortic
canulat pe prima ieire lateral a tubului vertical. n acest experiment,
numrul de picturi (soluie Ringer) de la perfuzor este echivalent cu afluxul
venos, iar tubulatura lateral pe unde va nainta lichidul pompat de cord,
reprezint rezistena periferic.
Rezultate:
- creterea numrului de picturi de la perfuzor (deci creterea afluxului venos)
este urmat de creterea numrului de picturi (respectiv crete volumul sistolic)
pompate de cord pe prima ieire lateral a tubului vertical de sticl; inima se va
mri, datorit creterii volumului de umplere ventricular.
- dac lsm ritmul de perfuzie nemodificat, dar de aceast dat obturm (cu o
bil de sticl sau punem o pens) prima ieire lateral a tubului de sticl, vom
obliga inima s pompeze lichidul primit, pe o distan mai mare (pn la a 2-a
ieire lateral a tubului de sticl), deoarece a crescut rezistena n faa evacurii
cordului. n aceast situaie, la nceput va scdea frecvena cardiac i debitul
pompat de inim, inima se va mri i n final, dac se va adapta va reui s
evacueze att ct a primit de la perfuzor, deci debitul sistolic va rmne constant.
-- * --
31
Lucrri
practice
ELECTROCARDIOGRAMA
4.1.
32
Lucrri practice
Fig. 4.1. Cmpul electric creat de un dipol artificial. Curba de profil a dipolului.
(dup P. Dumitru).
Prin comparaie, dac se reduce activitatea electric a inimii la numai dou
sarcini (una pozitiv i alta negativ) deci, un dipol, aceasta se mic, se deplaseaz n
torace odat cu depolarizarea progresiv a miocardului, n faa unor electrozi exploratori
plasai n puncte fixe; nregistrarea este asemntoare curbei de profil a dipolului de mai
sus.
4.1.2. Teoria vectorial
O diferen de potenial ntre zona depolarizat i cea repolarizat creeaz o for
ce se deplaseaz i se reprezint ca un vector, caracterizat de modul, punct de aplicare,
direcie i sens. Fiind expresia grafic a unor fore, vectorii se pot nsuma, astfel:
- doi vectori de sens contrar i de mrimi diferite se nsumeaz algebric (scznd
vectorul mai mic din cel mai mare), rezultanta avnd sensul vectorului mai mare
(fig. 4.2. a);
- doi vectori egali, dar de sens opus, prin nsumare se anuleaz, rezultanta fiind
zero (fig. 4.2. b);
A
A
B
-A
-A
R
33
R=0
Lucrri
practice
R1
R2
R3
B
A
A
C
D
B
e
a
d
b
R
Lucrri practice
nregistrarea din E corespunde unui unghi solid mic, deci und de amplitudine mic dar pozitiv,
semnalul fiind preluat privind spre zona pozitiv a suprafeei S.
Prin electrozii aezai pe torace n dreapta sau stnga inimii, se exploreaz dou
mase miocardice (dreapta mai mic i stnga mai mare) ale cror suprafee endocardice
au o polaritate diferit fa de cele epicardice.
Bazele teoretice i practice ale ECG le-a pus Einthoven (care a luat premiul
Nobel) plecnd de la urmtoarele premise:
cordul este un dipol;
cordul este situat n centrul toracelui iar acesta este situat n centrul
corpului;
toracele este sferic;
articulaiile radiocarpiene i tibio-tarsiene sunt echidistante fa de cord;
rezistenele electrice ale esuturilor sunt egale n orice direcie.
Dintre acestea, singura premis adevrat, exact, este aceea c inima este un
dipol, suficient totui, pentru a putea explica formarea undelor ECG.
4.2. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Pe traseul ECG normal, Einthoven a descris undele P, T, U i un complex de
unde qRS, dou segmente: Pq i ST i dou intervale Pq i qT (fig. 4.6).
35
Lucrri
practice
Fig. 4.7. Depolarizarea atrial vectorii dezvoltai de atriul drept, atriul stng i
vectorul rezultant (dup Dumitru P., 1984).
Depolarizarea ventricular ncepe cu depolarizarea septului, de la endocard
ctre mijloc pentru septul stng (vectorul fiind orientat de la stnga la dreapta) i de la
36
Lucrri practice
dreapta la stnga pentru septul drept. Fiind doi vectori de mrimi i sensuri diferite,
nsumarea lor algebric va avea drept rezultant un vector de depolarizare septal
orientat de la stnga la dreapta (septul stng are grosime mai mare dect septul drept).
Dup depolarizarea septului, urmeaz depolarizarea ventricular, ncepnd cu
vrful, apoi marginile i pereii ventriculari i n final se depolarizeaz baza
ventriculilor. Depolarizarea pereilor ventriculari se face de la endocard la epicard, de
la stnga la dreapta i de sus n jos pentru ventriculul drept i de sus n jos i de la
dreapta la stnga pentru ventriculul stng. Aceti vectori, avnd origine comun,
rezultanta lor arat doar direcia momentan a procesului de depolarizare n general,
vectorul mediu rezultant fiind orientat de la dreapta la stnga i de sus n jos.
n plan frontal, depolarizarea ventricular este reprezentat de complexul qRs n
care q reprezint depolarizarea septal, R depolarizarea vrfului ventriculilor i s
depolarizarea marginilor laterale i baza ventriculilor.
n plan orizontal semnificaia undelor din complexul qRs este determinat de
sensul vectorilor de depolarizare (septal, al ventriculului drept i stng), de mrimea lor
i de poziia electrodului explorator fa de direcia vectorului respectiv.
Astfel, n V1, V2 se nregistreaz complexul de tip epicardic drept rS (r/s<1) n
care r este dat de depolarizarea septului i ventriculului drept, iar S este dat de
depolarizarea ventriculului stng.
n V5, V6 se nregistreaz complexul de tip epicardic stng qR sau qRs (raportul
R/s>2) n care q este dat de depolarizarea septal, R de depolarizarea ventriculului
stng i s de depolarizarea bazei ventriculului drept i conul arterei pulmonare.
n V3, V4 se nregistreaz un complex RS de tip echidifazic (R/S=1) (fig. 4.8).
37
Lucrri
practice
Durata
Amplitudinea
Morfologia
Sensul
Semnificaia
Unda P
0,08 0,11
sec.
0,05 - 0,25 mV
Segment Pq
0,04 0,10
sec.
Linie dreapt
Complex
qRs
0,06 0,10
sec.
10 20 mm n
derivaiile standard i pn la 30
mm n cele precordiale.
Indice WhiteBock:
-14+18 mm
Indice LyonSokolow:
Rotunjit,
simetric;
uneori cu o
mic incizur
n vrf
Aezat pe linia
izoelectric de
la sfritul lui
P pn la
nceputul lui q.
Prima und
pozitiv este R;
urmtoarele
unde pozitive:
RR.
Prima und
negativ ce
precede R este
unda q. A doua
und negativ
38
AP
30 0 ... 75 0
Depolarizarea
atrial
Conducerea
atrioventricular
Depolarizarea
ventricular:
a) n plan
frontal;
q depolarizare
sept;
R depolarizare
apex;
AQRS
s depolarizare
30 0 ... 60 0 margini laterale
i baza
ventriculilor;
b) n plan
Limite ntre:
orizontal n:
-300 +1100
-V1V2 complex
Lucrri practice
Unda q
0,03 sec.
25% din
amplitudinea qRs
epicardic drept
rS.
-V3V4 zon de
tranziie RS.
-V5V6 complex
epicardic stng
qR; qRs.
Und
negativ
Depolarizare
septal
Tabelul 4.1.
0
Segment ST
Variabil;
nu depete pe
cea a
complexului.
3
Variante
fiziologice:
a) punctul de
jonciune-J se
afl pe linia
izoelectric;
b) supradenivelat pn la
0,3 mV n
V2V3.
c) subdenivelat
pn la 0,05
mV n restul
derivaiilor.
(continuare)
5
nceputul
repolarizrii
ventricularefaza de
repolarizare
pasiv, lent.
AT 0 0 ...80 0
Unda T
Unda U
inconstant
pe ECG
normal
Segment TP
Intervalul Tq
Ta
0,15 0,30
sec.
0,15 0,25
sec.
Variabil,
n funcie
de frecvena
cardiac.
2 mm sau 20%
din amplitudinea
T
Asimetric:
panta ascendent mai lent
i cea descendent mai
abrupt.
Asimetric:
panta
ascendent
abrupt i cea
descendent
lent
Linie
orizontal
0,15 0,45
sec.
Mic
Und rotunjit
simetric
39
AT urmrete
de regul
AQRS, fa
de care face
un unghi mai
mic de 600 (n
condiii
normale).
AU
30 0 ...40 0
Und
negativ
Repolarizarea
final
ventricular
faza de
repolarizare
activ, rapid.
Pospotenialele
ventriculare sau
repolarizarea
reelei Purkinje
sau a muchilor
pilieri.
Diastola
general
Diastola
ventricular
Repolarizarea
atrial. Nu apare
pe ECG normal
fiind mascat de
complexul qRs.
Lucrri
practice
V.A.T.
Timp de
activare ventricular sau
deflexiune
intrinsecoid
0,020,03
sec. n
V1V2 (pt.
ventriculul
drept) i
0,030,04
sec. n
V5V6 (pt.
ventriculul
stng)
Se apreciaz pe
ECG de la
debutul qRs
pn la
perpendiculara
cobort din
ultimul vrf
pozitiv al qRs.
Timpul de la
debutul
depolarizrii
ventriculare
pn cnd
aceasta ajunge
sub electrodul
explorator.
Tabelul 4.1.
0
Intervalul Pq
sau electroatriogram
Intervalul qT
sau electroventriculogram
1
0,12 0,21
sec. n
funcie de
frecvena
cardiac
0,24 0,42
sec. n
funcie de
frecvena
cardiac i
vrst.
Cuprinde unda
P i segmentul
Pq
Cuprinde qRs,
segmentul ST
i unda T
(continuare)
5
Depolarizarea
atrial i
conducerea
atrioventriular
Depolarizarea i
repolarizarea
ventricular sau
sistola electric.
Lucrri practice
Derivaiile ECG
Cmpul electric produs de inim, poate fi nregistrat prin plasarea unor electrozi
n diferite puncte ale corpului. Raportul dintre dou puncte ale corpului uman, n care se
plaseaz electrozii de culegere, se numete derivaie.
Axul derivaiei este dreapta care unete punctul de plasare al electrodului
explorator cu centrul electric al inimii, acesta fiind situat n centrul de greutate al masei
miocardului. Anatomic, acesta se gsete plasat lateral dreapta de centrul cavitii
ventriculului stng.
n ECG se cunosc:
a) derivaii directe (epicardice, endocardice) - n care electrozii se plaseaz
direct pe epicard sau endocard n timpul unor operaii pe cord.
b) derivaii semidirecte (esofagiene, bronice)- n care plasarea electrozilor se
face n imediata vecintate a cordului,la capul unei sonde esofagiene sau
bronice care nregistreaz biocurenii cordului prin pereii esofagului sau
bronici.
c) derivaii indirecte cele mai larg utilizate n practica medical - n care
electrozii se plaseaz pe volum conductor la distan fa de cord (pe
membre, precordial, etc.).
Dup numrul electrozilor exploratori utilizai n ECG se disting:
1) derivaii bipolare standard
2) derivaii unipolare: ale membrelor i precordiale.
1) Derivaiile bipolare (fig.4.9). n aceste derivaii, se exploreaz activitatea
electric a cordului n plan frontal prin dou puncte situate la egal distan fa de cord,
un electrod legndu-se la polul negativ, cellalt electrod la polul pozitiv al
galvanometrului:
- Derivaia I: BD (-) BS (+);
- Derivaia II: BD (-) PS (+);
- Derivaia III: BS (-) PS (+);
41
Fig. 4.9. Derivaiile bipolare ale membrelor (standard) (dup Goldman, 1986)
Lucrri
practice
La baza formrii acestor derivaii st legea a II-a lui Kirchoff conform creia
suma diferenelor de potenial ntr-un circuit nchis este egal cu zero (D I + D II + D III
= 0), dac toate trei derivaiile ar fi considerate n acelai sens. n acest fel se obineau n
D II poteniale negative - (D I + D III = -D II) mai greu de comparat cu potenialele
pozitive din D I i D III. Einthoven a inversat polaritatea D II legnd mna dreapt la
polul negativ al galvanometrului i gamba stng la polul pozitiv. Depolarizarea inimii
ncepe la nivelul atriilor respectiv atriul drept cel mai aproape de nodulul sinusal care
emite stimuli pentru ntraga activitate a inimii, fiind mai aproape de braul dreptjustificnd dup Einthoven polaritatea braului drept. Astfel inversnd polaritatea n D
II, ecuaia devine: D I + D III = D II . (Aceasta este regula lui Einthoven).
Linia derivaiei bipolare este o linie imaginar care unete cei doi electrozi
exploratori. Cele trei linii delimiteaz astfel un triunghi echilateral dup Einthoven n
centrul su gsindu-se inima. Fiecare latur a triunghiurilor are o jumtate negativ i
una pozitiv n legtur cu sensul polaritii derivaiei respective(fig. 4.10)
42
Lucrri practice
Fig. 4.11. Formarea derivaiilor aVR, aVL i aVF (dup Pasteur, 1981)
43
Fig. 4.12. Variantele Wilson, Goldberger i W-G pentru formarea derivaiilor
unipolare ale membrelor (dup Kleinerman, 1968).
Lucrri
practice
aVR
aVL
II
III
+
+
aVF
Fig. 4.13. Liniile derivaiilor bipolare i unipolare ale membrelor
(dup Scripcaru, 1981)
aVR
1800
aVL
+1500
III
+1200
44
00
aVR
+
+300
II
aVF
+900
+600
Lucrri practice
anterioar
V6 pe aceeai orizontal care trece prin V4 i intersecteaz linia axilar
45
Fig. 4.15. Formarea unei derivaii precordiale (n acest exemplu V1)
(dup Pasteur, 1981)
Lucrri
practice
Fig. 4.16. Plasarea electrozilor pentru derivaiile precordiale (dup Goldman, 1986)
Lucrri practice
47
Lucrri
practice
Y = (F + M) H
Z = (M + A + C) I
Folosirea n practica medical a derivaiilor ortogonale este totui limitat n
comparaie cu sistemul 12 ECG.
Au fost propuse sisteme hibrid care s combine sistemul 3 ECG cu sistemul 12
ECG. Un exemplu n acest sens este sistemul Macfarlane care utilizeaz electrozii 12
ECG, un electrod n regiunea gtului (Vg) i electrodul V6R. n acest fel se nregistreaz
10 derivaii: D I, D II, V1-V6R i Vg i este posibil calcularea D III, aVR, aVL, aVF,
X, Y i Z.
Se preconizeaz c dezvoltarea ECG, ca metod de investigaie de performan,
se va face n direcia nregistrrii simultane a 12 ECG, 3 ECG i Vcg cu prelucrare
computerizat a informaiilor obinute (Sabu, 1999).
nregistrarea ECG sub forma hrilor de izopotenial
Se folosesc 16-240 electrozi plasai la distane egale ntre ei, pe torace, care
formeaz derivaii unipolare. Prelucrarea computerizat i vizualizarea color a
informaiilor permite dezvoltarea acestei tehnici de investigaie cu rezultate
promitoare.
4.4. TEHNICA NREGISTRRII ECG
Bolnavul se afl n decubit dorsal, relaxat. Electrozii din material inoxidabil se
fixeaz pe antebrae i gambe cu ajutorul unor curele de cauciuc. ntre electrozi i
tegumente se pune o past bun conductoare de electricitate, ser fiziologic sau chiar
ap de la robinet. Se conecteaz electrozii astfel: cablul rou la braul drept, cel galben
la braul stng i cel verde la gamba stng. La gamba dreapt se conecteaz un cablu
negru sau albastru, dup tipul aparatului, acesta nu particip la nregistrare, avnd rol
antiparazitar i face legtura cu pmntul. Pentru derivaiile precordiale se folosesc 6
cabluri fie notate cu cifre de la 1 la 6, fie colorate diferit (V 1, V2, V3, V4, V5, V6 rou,
galben, verde, maron, negru, mov).
Se face etalonarea nregistrrii n care 1mV = 10 mm i se compar amplitudinea
deflexiunilor nregistrate. Viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/sec, 50 mm/sec sau
100 mm/sec; cea mai curent utilizat fiind 25 mm/sec.
4.5. CITITREA I NREGISTRAREA ECG. BULETINUL ECG.
Citirea ECG ncepe cu stabilirea ritmului.
Ritmul sinusal, normal, dat de nodulul sinusal Keith-Flack se caracterizeaz n
ECG prin:
- prezena undei P. Aceast und P trebuie s precead qRs, s fie pozitiv n
cel puin dou din derivaiile standard ale planului frontal;
- distanele P P = R-R;
- intervalul Pq = 0,12 0,21 sec.;
- frecvena cardiac: 60 100/min;
Este obligatorie prezena tuturor acestor argumente pentru a afirma c este ritm
sinusal. Dac toate argumentele sunt prezente, dar frecvena cardiac este mai mare de
100/min, avem tahicardie sinusal. Dac toate aceste argumente sunt prezente dar
frecvena cardiac este mic de 60 pe minut, avem bradicardie sinusal.
48
Lucrri practice
Lucrri
practice
numai n plan frontal, deci bidimensional. Cu alte cuvinte, proiectarea unui vector
cardiac n plan frontal este o reprezentare bidimensional a unui fenomen
tridimensional.
Determinarea axei electrice QRS se face prin mai multe metode. Una dintre
ele este metoda sistemului hexaxial n care reprezentm liniile derivaiilor planului
frontal n cerc. Se calculeaz suma algebric a amplitudinii deflexiunilor complexului
qRS n DI i DIII sau n aVL i aVF (fig. 4.19).
Exemplu: complexul qRS n DI : q = - 1 mm, R = + 5,5 mm. Suma algebric
(5,5 1 = +4,5) = 4,5 mm; n DIII Rs; R = + 6 mm, s = -2; suma algebric (6 2 = 4) =
+ 4 mm. Se reprezint aceste rezultate algebrice pe partea pozitiv a DI i DIII.
Din aceste puncte se ridic perpendiculare. Locul unde ele se intersecteaz se unete cu
centrul cercului obinndu-se o sgeat care este vectorul mediu-rezultant al
depolarizrii ventriculare, sau QRS ce formeaz cu DI un unghi (n cazul de fa
aproape de 60 grade).
50
Lucrri practice
BULETIN ELECTROCARDIOGRAFIC
Numele vrsta ..
Domiciliul act de identitate
Diagnostic de trimitere ..
Ritmul =
Alura ventricular
51
VAT:
Lucrri
practice
P
I
II
QRS
III
aVR
T
aVL
aVF
P:
V4R
PQ:
V1
QRS:
V2
V3
QT:
V4
V5
P
QRS
ST
T
Concluzii ECG
..
..
..
Medic,
52
(%)
V6
Lucrri practice
Planul rotaiei
i axul
Tabelul 4.2.
Rotaiile cordului
Caractere ECG
Variante
a) poziie orizontal a cordului
b) poziie vertical
- QRS +600 + 900
Complexele ventriculare din V5 V6
asemntoare cu cele din aVF i cele
din V1V2 cu aVL.
2. Plan orizontal
Ax longitudinal
a) rotaie orar
53
Lucrri
practice
b) rotaie anti-orar
- QRS deviat la stnga, aspect de
QISIII i complexe echidifazice n V1 V2
prin mutarea zonei de tranziie din
V3V4
a) retropoziia vrfului
n derivaiile standard ntlnim unde S
n DI, DII, DIII.
3. Plan sagital
Ax transversal
b) anteropoziia vrfului
n derivaiile standard apar unde Q n
DI, DII, DIII.
Durata
Sensul
Morfologia
Unda P nalt, ascuit,
simetric
> 0,25 mV
Normal
0,08sec.0.11sec.
P>+600
P pulmonar
n V1 aspect difazic sau
echidifazic
Tabelul 4.3.
Situaii
patologice
H.A.D. n:
- Cord pulmonar
cronic;
- Stenoz de arter
pulmonar;
- Stenoz de
tricuspid;
- DSA
Unda P bifid
Normal
>0,11sec.
P<+300
P mitral
n V1 aspect echidifazic
Poate fi
modificat
Uneori
modificat
alterat
54
H.A.S. n:
- Stenoza mitral
- Stenoza aortic
- Insuficiena aortic
- HTA
- Extrasistola atrial
(un focar ectopic
atrial)
Lucrri practice
- Fluter atrial
(focare ectopice
atriale ce activeaz
atriile cu o frecven
de 250-300/minut)
Negativ
- Extrasistola
supranodal
Negativ
- Extrasistole
infranodale
- Extrasistole
medionodale
Tabelul 4.3.
(continuare)
Vagotonici, sportivi,
la persoane n vrst
Alungirea
1. segmentului Pq
patologic
Blocuri atrio-ventriculare
De gradul I
55
Interval Pq>0,20-0,30sec.
Lucrri
practice
De gradul II
De gradul III
2. Scurtarea Pq n sindrom W. P. W.
56
Lucrri practice
Lipsa segmentului Pq
Deformarea qRS prin prezena undei dat
de depolarizarea ventricular pe ci ephaptice
Fascicolul James
By-pass atrio-nodal
Lipsa segmentului Pq
Complex qRS normal
Fascicolul Mahaim
Exrasistole supranodale
Tabelul 4.3.
(continuare)
Amplitudinea
Durata
Sensul
Morfologia
Situaii
patologice
n precordiale
V1V2-rS
Mare a undei R n
DI i S n DIII.
Indice WhiteBock > +18mm.
Indice Sokolov >
35mm.
Crete
amplitudinea S n
DI i R n DIII.
Indice WhiteBock < -14mm.
n general n
limite
normale
crete VAT
n derivaiile
precordiale
stngi.
QRS deviat la
stnga:
-rotaie antiorar
-cord
orizontalizat
-rotaie vrf
nainte
Crete VAT
n derivaiile
precordiale
drepte.
57
V5V6-qR
Modificri secundare i
de repolazire ST
subdenivelat cu T
negativ n V5V6
n precordiale
V1V2-RS
V5V6-qRS
HVS n:
- insuficien aortic
- HTA
- stenoz aortic
- insuficien
mitral
- cardiopatie
ischemic
HVD n:
- cord pulmonar
cronic
- stenoz mitral
- stenoza arterei
pulmonare
Lucrri
practice
Modificri secundare de
faz terminal n V1V2
Apar dou unde R sau
unda R este crestat n
DIII V1V2
Crete n blocuri
majore
Crete n blocuri
majore
Mai mare
> 0,10sec.
Crete VAT
n V1V2
V5V6
BRD de cauze:
- inflamatorie
(reumatismul acut)
- vasculare
(ateroscleroz)
- congenitale (rar)
ST subdenivelat cu T
negativ n V1V2
Caracteristic 2 R n DI
Profund alterat
Lipsa P naintea complexului qRS deformat
Extrasistol
ventricular
Tabelul 4.3.
(continuare)
Amplitudinea
Durata
Sensul
Nemodificat
Mai mare
Nemodificat
Mai mare
Diferit
Diferit
Morfologia
Apariia undei pe
panta ascendent a undei
R
Complex deformat
Morfologia nemodificat
- frecvena complexelor
de peste 160/minut
Ondulaii cu morfologia
alterat. Nu se identific
qRS, ST, P.
Cea mai sever tulburare
de ritm.
Situaii
patologice
Sindrom WPW (P.
Kent)
Fascicul Mahaim
Tahicardie
paroxistic
ventricular
Fibrilaie
ventricular (cauz
a morii subite).
La sportivi
La vagotonici
1. Fiziologic
58
T-ample, ST supradenivelat pn la 3
mm n V3V4
Bradicardie, T-ample, vegetative
Lucrri practice
vascular
Modificri secundare
Modificri primare
Modificri mixte
2. Patologic
ST subdenivelat, T negativ i
asimetric
nsoesc modificrile primare de
depolarizare din HVD, HVS, BRD,
BRS, extrasistole ventriculare, WPW,
etc.
- Afeciuni coronariene-sindroame de
tip ischemic, T simetrice pozitive sau
negative;
- Efectul digitalizrii cronice- ST
decalat, concav;
- Tulburri hidroelectrolitice:
hiper-K: T amplu, simetric,
ascuit;
hipo-K: aplatizri ale undei T;
hiper-Ca: T rotunjit, lrgit
hipo-Ca: T simetric, nalt
ascuit.
Primare
i
secundare
la
suprancrcri ventriculare mari.
1. Alungit
2. Scurtat
Teste
ECG n ortostatism
Manevra Valsalva
Proba de efort
Modificri ECG
- Crete amplitudinea P n DII, DIII
- Devierea QRS la dreapta
- Micorarea duratei QRS, T, qT
- T negativ n I, II, III, V1-V4.
Inspir:
devierea QRS la dreapta
- normalizarea Q aparent patologic i a T negative, cnd nu
este o cardiopatie ischemic
Expir:
- devierea QRS la stnga
- T difazic, izoelectric sau negativ
- Crete amplitudinea P n DII, DIII
- Oprirea crizelor de tahicardie paroxistic
- Crete frecvena cardiac
- Scurtarea Pq, QT; QRS deviat la dreapta
- ST subdenivelat n precordiale stngi cu peste 2 mm;
reducerea cu 50% a amplitudinii T i negativarea n DI, V5,
V6.
59
Lucrri
practice
Proba de ncrcare cu K
Proba cu atropin
Manevre vagale
- Comprimarea zonei sinocarotidiene
- Comprimarea globilor oculari
(Reflexul Dagnini-Aschner)
Electrocardiograma fasciculului
His
Tabelul 4.4.
(continuare)
Nr.
crt.
Teste
10
Mapping cardiac
11
Derivaiile Frank
12
Potenialul de aciune
monofazic
Vectocardiografia
13
Modificri ECG
- nregistreaz activitatea electric a inimii n puncte
multiple endocardic, epicardic sau precordial, plasndu-se 9
electrozi pe 8 spaii intercostale (9 x 8 = 72 electrozi); este
util n monitorizarea infarctului miocardic.
- Plasarea electrozilor echidistant fa de cord (spaiul IV
intercostal mediosternal i axilar) utilizate i n tehnica
nregistrrii micropotenialelor cardiace tardive (late
potentials).
- Endocavitar cu o sond electrod aplicat pe peretele atrial
sau ventricular.
- nregistrarea biopotenialelor n spaiu i proiectarea lor n
plan. nregistrarea a dou sau trei derivaii simultan.
Proiecia vectorilor rezultani, respectiv bucla vectorial,
spaial se construiete prin proiecia n diferite planuri
spaiale.
60
Lucrri practice
-- * --
61
Lucrri
practice
62
Tahicardie sinusal
Lucrri practice
63
Lucrri
practice
64
Lucrri practice
Fibrilo-flutter atrial.
65
Lucrri
practice
Extrasistole ventriculare
66
Lucrri practice
67
Lucrri
practice
68
Lucrri practice
69
Lucrri
practice
70
Lucrri practice
Lucrri
practice
Lucrri practice
Lucrri
practice
Lucrri practice
Lucrri
practice
Lucrri practice
77
Lucrri
practice
Ischemie subendocardic
78
Ischemie posteroinferioar. Hipertofie
ventricular stng
Lucrri practice
79
Leziune ischemie antero-septal. Sechel infarct.
Lucrri
practice
80
Lucrri practice
81
Infarct subendocardic. Ischemie postero-infero-lateral
Lucrri
practice
82
Infarct miocardic acut anteroseptal
Lucrri practice
83
Pace-maker artificial tip demand; se remarc ritmul artificial alternnd cu cel sinusal
Lucrri
practice
84
Lucrri practice
monitor VGA
8 MB RAM
50 MB spaiu disponibil pe HDD
procesor Pentium MMX la 66 MHz
coprocesor matematic
sistem de operare: Windows 95 sau mai recent.
85
Lucrri
practice
Materiale necesare
- cabluri pentru electrozi (SS2L) - dou seturi.
- electrozi de unic folosin (EL503) - ase buci.
- gel electroconductor pentru electrozi sau soluie alcoolic pentru curirea
pielii.
- echipamentul BIOPAC Student Lab.
Mod de lucru
nregistrarea derivaiei DI se obine plasnd cei trei electrozi ai unui set de
cabluri astfel: mna dreapt - cablul alb, mna stng - cablul rou, picior drept - cablul
negru. Setul de cabluri se conecteaz la canalul CH1 al unitii de achiziie MP30.
nregistrarea derivaiei DIII se obine plasnd cei trei electrozi ai unui set de
cabluri astfel: mna stng - cablul alb, picior stng - cablul rou, picior drept - cablul
negru. Setul de cabluri se conecteaz la canalul CH3 al unitii de achiziie MP30 (fig.
4.24).
Fig. 4.25. Imaginea nregistrat cu ajutorul echipamentului BIOPAC Student Lab prin
achiziia semnalului ECG n derivaiile DI i DIII.
Lucrri practice
profund sau dup efort fizic cu posibilitatea introducerii de markeri pentru fiecare
prob.
Rezultate
Rezultatele nregistrrilor sunt prezentate pe display, ca n figura 4.25.
Folosind facilitile de calcul ale sistemului se pot msura intervale de timp i
amplitudini ale undelor ECG ntr-un sector al nregistrrii selectat de operator.
De asemenea se pot realiza prelucrri statistice ale msurtorilor fcute.
87
Lucrri
practice
CICLUL CARDIAC
Lucrri practice
89
Fig. 5.1. ECG, fonocardiograma, modificrile presionale atriale, ventriculare
i aortice, modificrile de volum n timpul unui ciclu cardiac
Lucrri
practice
Lucrri practice
91
Fig. 5.3. Zgomotele cardiace corelate cu ECG i fazele ciclului
cardiac
Lucrri
practice
92
Fig. 5.4. Focarele de ascultaie: A.A. aria aortic; A.P. aria pulmonarei; A.T.
aria tricuspidei; A.M. aria mitral (dup Ganong, 1981)
Lucrri practice
Lucrri
practice
Avantajele fonocardiogramei:
sunt redate mai amplu, zgomotele de frecven joas ce nu se aud bine cu
urechea;
avantaj documentar prin urmrirea n evoluie, precizarea cronologiei
zgomotelor, suflurilor i a morfologiei lor;
apreciaz gradul unei leziuni valvulare;
apreciaz fora de contracie a miocardului;
poate nregistra zgomote intracavitare.
Dezavantajele fonocardiogramei:
aparatul nu este etalonat n ceea ce privete amplificarea;
nu nregistreaz zgomote de tonalitate nalt.
94
Lucrri practice
95
Lucrri
practice
Electrocardiograma
Lucrri practice
Obiective
- nregistrarea zgomotelor cardiace, n focarele clasice de ascultaie n
clinostatism i ortostatism, n repaus i dup efort fizic.
- nregistrarea zgomotelor cardiace i a modificrilor care apar n situaii
patologice.
- nregistarrea zgomotelor cardiace n corelaie cu ECG.
- determinarea valoric a parametrilor fonocardiogramei.
Materiale necesare
- cabluri pentru electrozi (SS2L) - un set.
- electrozi de unic folosin (EL503) - trei buci.
- stetoscop amplificator dotat cu microfon (SS30L).
- gel electroconductor pentru electrozi sau soluie alcoolic pentru curirea
pielii.
- echipamentul BIOPAC Student Lab.
Mod de lucru
Se conecteaz stetoscopul amplificator dotat cu microfon la canalul CH3 al
unitii de achiziie MP30, iar setul de cabluri cu electrozii afereni pentru nregistrarea
ECG la canalul CH4.
Electrozii ECG se plaseaz corespunztor nregistrrii derivaiei DII: mna
dreapt - cablul alb, piciorul stng - cablul rou, piciorul drept - cablul negru. Electrozii
pot fi plasai i pe torace, n poziii n care s nu afecteze nregistrarea zgomotelor
cardiace.
Din meniu-ul principal se selecteaz lecia 17 - zgomot ECG.
Se recomand subiectului s respire linitit, cu micri ale toracelui de
amplitudine moderat, s nu mite corpul i s nu vorbeasc pentru ca electromiograma
sau alte zgomote s nu influeneze nregistrarea.
Iniial se realizeaz ascultaia clasic a zgomotelor cardiace cu ajutorul
stetoscopului pentru a se alege focarul de ascultaie. Se stabilesc punctele n care se va
plasa stetoscopul succesiv pe durata nregistrrilor.
Achiziia semnalului corespunztor zgomotelor cardiace se face prin plasarea
capsulei stetoscopului n focarul de ascultaie ales. Poziionarea i meninerea capsulei
se face cu mna de ctre operator, acesta avnd grij s menin un contact ferm, fr
deplasri ce ar putea induce zgomote suplimentare.
Rezultate
Rezultatele nregistrrilor sunt prezentate pe display, ca n figura 5.8. Pe un
canal este nregistrat fonocardiograma, iar pe cellalt canal este nregistrat traseul
derivaiei ECG DII.
Folosind facilitile de calcul ale sistemului se pot msura intervale de timp i
amplitudini ale undelor ntr-un sector al nregistrrii selectat de operator.
De asemenea se pot realiza prelucrri statistice ale msurtorilor fcute.
97
Lucrri
practice
98
Lucrri practice
Tabelul 5.1.
Accentuarea zgomotelor I, II
Modificri
zgomotelor
fiziologice
ale
Dedublri
- tineri
- tahicardie emoional
- anemie
- hipertiroidism
- obezi
- emfizem pulmonar
- n zgomotul I apar la sfritul
expirului i nceputul inspirului
la tineri;
- n zgomotul II (asincronism
ntre A i P mai mare de
0,02sec.) apar la persoane tinere
n inspir.
Lucrri
practice
100
Lucrri practice
Aspect normal
nlimea a fa de nlimea ACG.
Unda a
a O
x100 20%
E O
Aspect patologic
a>30% semnific creterea presiunii
telediastolice n ventriculul stng >12
mmHg,
scderea
complianei
ventriculare (n insuficien cardiac,
HTA, angor pectoral)
Platoul sistolic
Panta RFW
Unghiul ACG
101
Lucrri
practice
unghi
0,7 1
unghi umplere rapid
Lucrri practice
-- * --
103
Lucrri
practice
Lucrri practice
n mod normal, sngele circul prin vase laminar, n straturi concentrice extrem
de subiri, care lunec unele asupra altora, fr a se amesteca. Straturile axiale au vitez
maxim, pe cnd cele n contact cu pereii sunt aproape staionare. Curgerea este
laminar ntotdeauna ntr-un tub cu diametru redus i n tuburile cu diametru mare
pentru viteze moderate.
Curgerea turbulent se produce n vase cu diametru mare, la vitez ridicat.
Traiectoria particulelor, datorit vrtejurilor care se formeaz este instabil, dezordonat
i imprevizibil. Regimul turbulent de curgere d natere la vibraii uneori audibile,
direct proporionale cu viteza sngelui. Acest regim de curgere apare ca urmare a
creterii vitezei fluidului care circul prin tub, peste valoarea critic, valoare ce depinde
de proprietile fluidului i diametrul tubului.
Curgerea turbulent apare la om i genereaz sufluri, care se aud asupra vaselor
mari n efortul fizic, fr a avea ns caracter patologic. Curgere turbulent apare
fiziologic i n ejecia rapid, umplerea rapid ventricular i la zgomotele lui Korotkov
prin modificarea diametrului vasului de ctre maneta tensiometrului. Sufluri patologice
apar n caz de stenoz (poriune strmtat a arterei) suflu organic (valvulopatii); n
urma scderii vscozitii sngelui n anemiile severe; datorit creterii vitezei de
circulaie a sngelui n hipertiroidii (sufluri anorganice);
105
Lucrri
practice
Lucrri practice
meninnd nivelul constant. Acest rezervor comunic cu un tub orizontal (T) din care
pornesc mai multe tuburi verticale; la extremitatea liber a tubului orizontal se gsete
un robinet (r) reglabil.
Dac acesta este nchis, apa se va ridica n tuburile verticale la acelai nivel cu
nivelul lichidului din rezervor. (fig. 6.3.A.). Rezult c n modelul respectiv exist o
singur presiune presiunea hidrostatic (gh) care apas cu aceeai for pe pereii
laterali ai tubului orizontal T (nivelul lichidului egal la toate tuburile verticale) i aceast
presiune pe pereii laterali este maxim, deoarece nivelul de lichid n tuburi este egal
cu cel din rezervor.
Dac deschidem robinetul r la maxim, lichidul se scurge prin tubul orizontal T
cu o vitez egal cu cderea liber a lichidului de la nivelul H, adic cu 2gH; n situaia
teoretic extrem, toat energia potenial reprezentat de nlimea coloanei H este
transformat n energie cinetic n vitez, care este maxim. Deci, n tuburile verticale
nu vom avea nivel de lichid, deoarece conform legii lui Bernoulli, presiunea hidrostatic
(pe pereii laterali ai tubului orizontal) va fi minim sau nul. (fig. 6.3.B).
Dac deschidem robinetul r parial n respectivul model n care exist ap n
rezervor meninut la un nivel constant, apa se va scurge prin tubul T cu o oarecare
dificultate, nivelul de lichid n primul tub vertical fiind mai jos dect nivelul din repaus;
n tubul al 2-lea este mai jos nivelul dect n tubul 1, .a.m.d. (fig. 6.4.A).
Diferena dintre nlimea nivelului din rezervor i cea din tubul 1 vertical,
reprezint cantitatea de energie potenial care a fost transformat n energie cinetic,
deci aceea care determin viteza lichidului n tubul T. Este denumit coloan de vitez
V. Faptul c nivelul lichidului n tuburile verticale urmtoare scade treptat, arat c
presiunea hidrostatic de pe pereii laterali ai vasului scade n lungul tubului. Aceast
scdere a presiunii laterale se datoreaz energiei pierdute pentru nvingerea frecrii
dintre straturile de lichid i dintre lichid i peretele vasului la naintare. Deci, rezistena
de naintare crete n lungimea vasului, iar presiunea lateral scade. (fig. 6.4.A).
107
Fig. 6.4.
(Dup Groza, 1974)
Lucrri
practice
Lucrri practice
Tehnica determinrii
Determinarea TA dup ce
mna a fost inut timp de 1
minut ntr-un vas cu ap rece
Proba la postur
Crampton
Determinarea TA n decubit
i ortostatism
109
Rezultate interpretative
Normal: crete cu 10-20 mmHg TA
sistolic i TA diastolic
Patologic: creteri mai mari preced
instalarea HTA
Normal: creteri moderate a ambelor
valori n ortostatism.
Patologic: scderea TA sistolice i
creterea TA diastolice la trecerea din
clino n ortostatism.
Lucrri
practice
Proba de efort
Determinarea TA i a
frecvenei cardiace dup un
efort fizic circa 1-2 minute:
urcarea i coborrea de 2 ori
n pas alergtor a 25 trepte
Scderi ale TA
n somn
Imediat dup efortul fizic
Cnd crete temperatura ambiant
La sportivii antrenai
Variaii patologice
Creteri ale TA
TA sistolic:
n febr
hipertiroidism
insuficiena aortic
TA sistolic i diastolic:
boala hipertensiv
ateroscleroz
feocromocitom
Scderi ale TA
TA sistolic i diastolic:
dup hemoragii masive
strile de oc
insuficiena suprarenal
110
Lucrri practice
111
Lucrri
practice
112
Fig. 6.5. Determinarea tesiunii arteriale prin metoda ascultatorie
(Dup Bensen, 1992)
Lucrri practice
Lucrri
practice
C
Fig. 6.7. A-Schema oscilometrului Pachon (dup Ion Danciu, Bradu Fotiade, 1971);
B-Valori normale ale indicelui osclilometric;
C-Marcarea I.O. la diferite nivele.
114
Lucrri practice
115
Lucrri
practice
Materiale necesare
cabluri pentru electrozi (SS2L) - dou seturi.
electrozi de unic folosin (EL503) - trei buci.
gel electroconductor pentru electrozi sau soluie alcoolic pentru curirea
pielii.
maneta pneumatic cu manometru i traductor de presiune, din trusa
BIOPAC (SS19L); ansamblul este similar tensiometrului cunoscut.
stetoscop amplificator cu microfon (SS30L).
echipamentul BIOPAC Student Lab.
Mod de lucru
- Se conecteaz traductorul de presiune al manetei la canalul CH1 al unitii
MP30, stetoscopul amplificator cu microfon se cupleaz la canalul CH3 i
setul de cabluri mpreun cu electrozii pentru nregistrarea ECG la canalul
CH4.
- Se plaseaz electrozii pentru nregistrarea derivaiei DII ECG astfel: mna
dreapt - cablul alb, piciorul stng - cablul rou, piciorul drept - cablul negru.
- Se plaseaz maneta pe braul stng al subiectului i capsula stetoscopului la
plica cotului.
- Se alege din meniul principal lecia 16.
- Lucrarea se efectueaz de ctre operator, care conduce experimentul la
calculator i examinator, care realizeaz manevrele clasice descrise la
metoda ascultatorie Korotkov (paragraful 6.2.1).
116
Lucrri practice
Rezultate
Rezultatele nregistrrilor sunt prezentate pe display, ca n figura 6.8.
Pe primul canal este nregistrat curba variaiei presiunii aerului din manet, pe
al doilea canal sunt nregistrate zgomotele Korotkov, iar pe al treilea canal este
nregistrat traseul derivaiei DII ECG.
Folosind facilitile de calcul ale sistemului se pot msura presiunea arterial
sistolic (n momentul apariiei zgomotelor Korotkov) i presiunea arterial
diastolic (n momentul dispariiei zgomotelor Korotkov).
De asemenea se pot realiza prelucrri statistice ale msurtorilor fcute.
117
Lucrri
practice
Lucrri practice
- durata sistolei;
- elasticitatea pereilor vasculari;
- valoarea presiunii diastolice.
Platoul sistolic poate fi nclinat sau orizontal, cu un singur vrf iniial sau cu
dou vrfuri lente care dau aspect de V deschis n sus. La oamenii sntoi, platoul
sistolic este de obicei nclinat spre panta descendent.
Incizura dicrot, la pulsul central (carotidian) este generat de nchiderea
sigmoidelor aortei, iar la un puls periferic (femural) apare mai trziu dect la pulsul
central i este generat de unda reflectat de periferie i amortizat de rezistena
periferic, de interferena dintre unda primar i secundar.
Unda dicrot (secundar) exprim calitile elastice ale pereilor arteriali, ce
reuesc s menin o presiune n vase, dup nchiderea sigmoidelor.
6.4.1. Examinarea pulsului arterial
Pulsaiile arterelor pot fi observate prin inspecie i palpare. Palparea pulsului
este una dintre cele mai vechi i preuite metode de examinare folosite n medicin,
rmnnd i astzi, n epoca investigaiilor moderne, o metod simpl, comod, prin
care putem obine informaii valoroase, att asupra activitii inimii, ct i a strii
circulaiei.
Lucrri
practice
120
Lucrri practice
Lucrri
practice
Viteza undei pulsatile V = S/T, unde S este distana parcurs de unda de puls de
la carotid la femural; T este timpul ntre ntrzierea undelor de puls carotidian i
femural.
Se noteaz:
- x = distana n cm msurat la pacientul respectiv de la furculia sternal
(punctul cel mai apropiat de cord, de originea aortei) la carotid;
- y = distana n cm de la furculia sternal la ombilic (de la originea acesteia
pn la nceputul bifurcaiei aortei abdominale);
- z = distana n cm de la ombilic la artera femural la plica inghinal unde
am plasat transductorul pentru nregistrare (fig. 6.10).
Spaiul parcurs de unda de puls este: S = (y + z) x. Timpul parcurs de unda de
puls de la carotid pn la femural, fa de cord T = T - T (diferena dintre timpul de
propagare al undei de puls femural T i timpul de propagare al undei de puls carotidian
T).
Viteza undei de puls la oamenii tineri este de 4 m/sec n aort i 6 m/sec n
arterele periferice. Viteza undei pulsatile depinde de elasticitatea peretelui vascular. Cu
vrsta, prin ngroarea peretelui arterial (depuneri de lipide i sruri de calciu), acesta i
pierde elasticitatea, devine rigid i viteza undei pulsatile crete.
Lucrri practice
Fig. 6.11. Aspecte ale undei de puls carotidian n valvulopatii ale orificiului
aortic (dup Roman Vlaicu, 1976)
123
Fig. 6.12. ECG, pulsul carotidian, apexcardiograma i fonocardiograma, pe care se
pot aprecia intervalele de timpi sistolici (ITS)
(dup Cezar Macarie, 1982)
Lucrri
practice
124
Fig. 6.13. nregistrarea undei n plus carotidian, n paralel cu ECG i
fonocardiograma
Lucrri practice
Tabelul 6.3.
Intervalele de timpi sistolici
Intervalul
Valoare
normal
PPE = PCIV + PM
0,11 sec.
PEVS
0,3 sec.
Cum se apreciaz
Modificri patologice
Depinde de:
- inotropism
- presarcin (VTD)
- postsarcin (presiunea aortic)
Alungit n:
- insuficiena cardiac
- de la q (ECG) pn la
- hipotiroidism
piciorul undei de puls
- stenoza mitral
- qA2 - PEVS
- stenoza aortic
- HTA
Scurtat n:
- efort
- febr
- hipertiroidism
- anemii
- de la piciorul
Depinde de:
ascensiunii pantei
- volumul sistolic
anacrote la incizura
(direct proporional)
dicrot
Alungit n:
- insuficiena aortic
- insuficiena mitral
- hipertiroidism
- anemii
Scurtat n:
125
Lucrri
practice
- stenoza mitral
- HTA
- insuficiena cardiac
- de la q (ECG) pn
Scurtat n insuficiena
qA2
0,4 sec
la A
cardiac cronic
Evalueaz
contractilitatea
Scurtat n insuficiena
PEVS/PCI
7,4 1,3
ventricular stng
prin scurtarea PEVS i
alungirea PCIV
Crete n:
- insuficiena cardiac
- pentru frecven
- rezisten periferic
PPE/PEVS
0,345
cardiac ntre 50crescut
(coeficient Wiessler)
100/min.
Scade n:
- scderea rezistenei
periferice
6.5. PRESIUNEA VENOAS. PULSUL VENOS JUGULAR
Venele au proprietatea de a colecta i aproviziona cu snge cordul, precum i rol
n meninerea unui volum sanguin de rezerv. Presiunea din venele circulaiei sistemice
depinde de volumul de snge din vene i de tonusul pereilor venoi. Volumul de snge
din vene depinde pe de o parte de volumul sanguin circulant (condiiile de umplere de la
periferie), iar pe de alt parte de contractilitatea cordului drept i de permeabilitatea
trunchiului venos (condiiile de golire ale cordului drept).
Datorit marei distensibiliti (care nu se datorete elasticitii peretelui ca la
artere, ci formei vasului care este colabat n condiii fiziologice i care intr n tensiune
abia cnd raza sa este mai mare dect gabaritul normal), venele pot nmagazina volume
mari de lichid, determinnd modificri importante de capacitate. Relaia presiune
volum n sectorul venos nu este direct proporional (ex: la creterea de 6 ori a
volumului n vene, se constant o cretere a presiunii n vene numai cu 10 mm Hg).
Presiunea n vene este de tip hidrostatic, depinde de nlimea coloanei de snge din
vene, fa de cord. Astfel, n ortostatism, presiunea venoas cea mai mare este la nivelul
labei piciorului (distana cea mai mare fa de cord).
6.5.1. Metode de determinare a presiunii venoase
6.5.1.1. Metodele directe (sngernde) necesit punerea n contact direct a
coloanei de snge din vene cu un sistem de msurare a presiunii:
a. prin cateterism venos se introduce un cateter printr-o ven a braului, pn
la nivelul inimii, determinnd i nregistrnd astfel presiunea venoas
central. Are dezavantajul c necesit descoperirea i deschiderea unei vene,
ceea ce nu poate fi repetat de prea multe ori, n caz de nevoie;
b. prin puncie venoas la nivelul unei vene de la plica cotului i racordarea
acului la un manometru cu ap Moritz-Tabora sau aparatul Claude, sau la un
sistem ce funcioneaz dup principiul piezoelectric (aparatul BurchWindsor).
126
Lucrri practice
127
Fig. 6.14. Manometru cu ap pentru msurarea presiunii venoase (dup A. Guyton, 1986)
Lucrri
practice
Cum se realizeaz
Interpretare
Presiunea venoas cea mai mare este la
picior, fiind presiune de tip hidrostatic
Oppenheimer
Flaum
Valsava
Efort fizic
standardizat
Lucrri practice
Creteri
Variaii patologice
Creteri generale
Creteri localizate
Lucrri
practice
130
Lucrri practice
131
Fig. 6.15. Unda de puls venos jugular, n paralel cu nregistrarea de
fonocardiogram pe patru benzi de frecven i cu ECG derivaia II-a
Lucrri
practice
Metoda
Substana i
cantitatea
utilizat
Cu Decholin
Cu zaharin
Cu gluconat
de calciu
Cu eter
Tabelul 6.6.
Determinarea timpului de circulaie
Timpul
Variaii patologice
Timp Bralimb = 11
(8-16)
Crete n insuficiena
cardiac, policitemie,
mixedem
Scade n anemii, febr,
hipertiroidism, effort fizic
Timp Bralimb = 11
(10-16)
Timp Bralimb = 11
(9-16)
Braplmn = 6
(exploreaz mica
circulaie)
132
Lucrri practice
aerul expirat)
Cu
fluorescein
Cu
substan
radioactiv
2-3 ml fluorescein
i.v. vena antecubital
(detectarea
fluorescenei la
braul opus)
Na24 sub form de
NaCl
I131 sub form de
RISA (se detecteaz
cu contor GeigerMller
radioactivitatea la
braul opus)
Brabra = 20
(exploreaz marea
circulaie)
Brabra = 15-20
(exploreaz marea
circulaie
6.8. PLETISMOGRAFIA
6.8.1. Principiul
Pletismografia (pletos = volum) reprezint o tehnic de nregistrare grafic a
variaiilor de volum ale unui segment corporal, membru, determinate de variaiile
fluxului sanguin prin segmentul analizat.
Principiul de nregistrare este acelai, difer doar tipurile de aparate folosite.
Diversele tipuri de aparate se bazeaz pe principiul transmiterii variaiilor de volum ale
unui segment corporal nchis ermetic ntr-un recipient cu perei rigizi, la un aparat care
le nregistrez fie direct cu ajutorul peniei, fie electronic (n acest caz permite
amplificarea undelor dup necesiti). Tipul de transmisie a oscilaiilor de volum a
segmentul nalizat poate fi :
a. hidraulic (foarte exact, dar greu de ntrebuinat);
b. aerian pneumatic, foarte bun pentru investigaii n clinic, uor de aplicat
i standardizat. Aceste oscilaii de volum ale segmentului de analizat sunt
preluate de un transductor de tip cristal piezoelectric, amplificate electronic
i nregistrate.
6.8.2. Metoda de nregistrare
6.8.2.1. Pletismografia cu celul fotoelectric. Fotopletismografia
Aceast metod necesit o surs de lumin i o celul fotoeletric. Lumina
strbate pielea i este absorbit de sngele circulant, cantitatea de lumin neabsorbit
ajunge la celula fotoelectric producnd curent electric n raport cu cantitatea de lumin
primit. Curentul electric este amplificat i nregistrat sub form de curb pe hrtie.
Fotopletismografia prin reflectarea luminii de ctre snge, care este recepionat
de celula fotoelectric, permite nregistrarea indirect a strii microcirculaiei cutanate.
Cu ct teritoriul examinat va fi mai bine irigat, esutul va absorbi mai puin lumin i
va reflecta o mai mare cantitate de lumin, care cznd pe celula fotoelectric va da un
curent electric mai amplu. Cnd esuturile sunt prost irigate, vor absorbi o cantiate mai
mare de lumin i vor reflecta o cantitate mai mic de lumin, care cznd pe celula
fotoelectric, va da un efect fotoelectric mai puin amplu.
6.8.2.2. Pletismografia cu ocluzie venoas
133
Lucrri
practice
Lucrri practice
Tasc
x100 (R-R este distana ntre dou unde R
RR
Lucrri
practice
Lucrri practice
137
Lucrri
practice
138
Lucrri practice
139
Lucrri
practice
Rezultate
Rezultatele nregistrrilor sunt prezentate pe display, ca n figura 6.21.
Pe primul canal este nregistrat traseul derivaiei DII ECG, iar pe al doilea canal
sunt nregistrate curbele de fotopletismografie ale degetului. Folosind facilitile
de calcul ale sistemului se pot msura parametrii curbei de pletismografie.
De asemenea se pot realiza prelucrri statistice ale msurtorilor fcute.
nregistrarea pe o durat mare de timp a curbelor de pletismografie, pune n
eviden i curbele de ordinul II, sincrone cu fazele respiraiei i de ordinul III,
produse de variaiile tonusului vasomotor.
140
Lucrri practice
6.9. REOGRAFIA
6.9.1. Principiul metodei
Reografia reprezint o metod neinvaziv de explorare a irigaiei unor teritorii
ale organismului, printre care i a circulaiei periferice a extremitilor.
Aceast metod se mai numete i pletismografia de impendan i a fost
introdus n practic de Nyboer (1944, 1959), perfecionat de Holtzer, Poltzer,
Schuhfried (1945), Jenkner (1957), Iarullin (1966). La noi n ar, amintim ca lucrri de
pionerat n reografie pe Viciu Emil (1962), Safirescu, Stnescu (1963), Pintilie i colab.
(1967), Srbu i colab., Marinchescu, Topoliceanu, Lidia Hartia, Crauciuc Ramiro,
Simona Gusti (1977), etc.
Principiul metodei const n msurarea oscilaiilor de conductibilitate electric a
esuturilor sincrone cu unda de puls arterial (sau ciclul cardiac). Conductibilitatea
electric crete cu umplerea ritmic a vaselor sanguine i scade cu reducerea irigaiei
segmentului explorat. Aceste modificri de conductibilitate electric se datoresc faptului
c sngele este un bun conductor de electricitate, mai bun dect esuturile. Deci, n
sistol, sngele pompat n esuturi va face s creasc conductibilitatea electric (i deci
s scad rezistena electric) a acestora, proporional cu volumul de snge, iar n
141
Lucrri
practice
A x 100
E x Rh x Th
142
Lucrri practice
Tascx 100
. Valori normale = 10-15% pentru tineri i 18-22%
RR
Lucrri
practice
Valori normale
nregistrarea temperaturii cutanate n condiii bazale, la o temperatur a camerei
0
de 21 C variaz de la individ la individ i la acelai individ, de la rdcina membrului
spre extremitatea distal. Degetele de la mn au o temperatur n jur de 34 0C, iar cele
de la picior de 280C.
Are valoare diagnostic o diferen de cel puin 20C ntre dou puncte simetrice
ale membrelor sau ntre dou degete ale aceluiai picior i o scdere de mai multe grade
la examinri succesive pe acelai punct. La acelai membru o scdere brusc a
temperaturii cutanate de la o zon la alta, indic nivelul obstruciei arteriale.
Determinarea temperaturii cutanate dup procedee care produc vasodilataie
(cldur, medicamente) orienteaz diagnosticul n diferenierea componentei organice
de cea funcional.
Reaciile termice sunt mai puin intense i mai lente la bolnavii cu arteriopatii.
6.10.2. Termografia
Termografia reprezint o metod de nregistrare a radiaiilor infraroii emise de
esuturi. Intensitatea lor este direct proporional cu cantitatea de cldur degajat la
suprafaa pielii, gradientele densitii optice de pe imaginea fotografic reflectnd
gradientele de temperatur ale segmentelor cercetate. Zonele mai nchise reprezint arii
cu temperatur mai sczut i cele mai luminoase arii cu temperatur mai ridicat (de
expl.: faa anterioar a gambelor i a regiunilor maleolare a cror vascularizaie este mai
redus sunt mai reci, deci mai negre pe termografie dect plica inghinal, poplitee care
sunt mai calde, deci zone mai albe). Termografia poate aprecia efectul diferitelor
metode de tratament asupra circulaiei colaterale din segmentul ischemiat.
6.11. EXPLORAREA VASCULAR DOPPLER
O aplicaie clinic de importan deosebit a ultrasunetelor se bazeaz pe efectul
Doppler, folosit n determinarea vitezei i fluxului sanguin. Tehnica cu ultrasunete
bazat pe principiul Doppler-Fizeau a fost aplicat prima dat de Satomura n 1959.
Efectul D-F exprim decalajul n frecven a unui fascicul de unde ultrasonore reflectat
de un mobil n micare, n raport cu frecvena fasciculului incident (egal cu frecvena
fasciculului reflectat de mobil n repaus).
Ultrasunetele emise de un cristal piezoelectric cu o frecven F sunt reflectate de
structurile n micare (hematii) cu o frecven F, fiind captate de un alt cristal receptor,
amplificate i comparate n frecven cu semnalele cristalului emitor. Rezultatul este
F, diferena de frecven ntre semnalele emise i cele reflectate. Relaia dintre efectul
F i viteza mobilului n micare se poate exprima:
144
Lucrri practice
n care:
2 FV
C cos
F = F - F
= unghiul format de sond cu structura studiat
V = viteza mobilului
C = viteza ultrasunetelor n esuturi = 1540 m/sec.
Se evideniaz semnale sonore la punctele de palpare ale arterelor carotide, humeral,
cubital, radial, tibial, pedioase, etc. Primul semnal sonor este mai amplu, ascuit, de
durat scurt, arat micarea sistolic a fluxului sanguin arterial; al doilea semnal sonor
este de intensitate mai redus, frecven mai mic, durat mai mare, situat n diastol,
fiind determinat de fenomenul de recul al fluxului sanguin arterial (Franceschi, C.,
1977).
145
Lucrri
practice
-- * --
146
Lucrri practice
REGLAREA NERVOAS
A ACTIVITII CARDIACE
Lucrri
practice
Lucrri practice
Lucrri
practice
150
Lucrri practice
Lucrri
practice
152
Lucrri practice
153
Lucrri
practice
154
Fig. 7.1. Localizarea nervului vag la broasc
1. Nervul gastrofaringian; 2. Nervul hipoglos; 3. Nervul vag; 4. Artera carotid; 5. Nervul brahial;
6. Ramura cardiac a vagului; 7. Atrii; 8. Bulbul arterial.
Lucrri practice
Rezultate
La stimulri de cureni de intensitate medie, se observ o scdere a frecvenei de
contracie. La excitarea vagului cu cureni de intensitate mare se observ oprirea
cordului n diastol; dac excitarea se prelungete i dup oprirea cordului, se observ
c acesta i reia activitatea cu o frecven uneori mai mare ca cea anterioar stimulrii
(fenomenul de rebound). Fenomenul poart numele de scpare vagal sau scpare
de sub aciunea vagului i se datorete intrrii n activitate a centrilor inferiori de
automatism (una din explicaii).
Alt explicaie (poate mai convingtoare) este aceea c la stimulare repetat,
prelungit vagal, se elibereaz acetilcolina depozitat n vezicule la fibrele
postganglionare, se epuizeaz i ne mai fiind mediator chimic nu mai exist efect pe
cord, deci inima nu mai este inhibat i astfel si reia activitatea (Simona Gusti i colab.,
1977).
7.8.2. Reflexul Goltz
La nivelul mezenterului exist receptori care pot fi stimulai prin traciune sau
lovire. Aceti receptori stimulai conduc informaia prin mduv la nucleul dorsal al
vagului, de unde pe ci eferente vagale la cord, determinnd efect inhibitor oprirea
cordului. Existena unor astfel de reflexe depresoare poate fi pus n eviden cu ajutorul
experienei descrise de Goltz.
Materiale necesare
- planet de lemn pentru imobilizarea broatei
- ace cu gmlie
- instrumentar de disecie (pense i foarfeci fine)
- vat
- baghet de sticl
Mod de lucru
155
Lucrri
practice
-- * --
8
156
Lucrri practice
Lucrri
practice
Lucrri practice
Lucrri
practice
Lucrri practice
Lucrri
practice
Eforturile de tip aerob submaximal sunt cele care prezint un nivel energetic i
funcional stabil, pe toat durata efortului. VO 2 este de aproximativ 500 - 800 ml/min.
Fa de situaia din repaus (VO2= 250 ml/min), la nceputul acestui tip de efort,
consumul de oxigen nu crete imediat ce ncepe efortul la valorile cerute de gradul
acestuia, rezultnd o diferen, o discordan ntre necesarul de O2 (500-800 ml/min) i
aportul numit datorie sau deficit de oxigen (fig. 8.1), muchii lucreaz n deficit de
oxigen. Dup aproximativ 3 minute de efort n care pe curba consumului de O 2 se
remarc creterea acestuia fa de repaus, (se numete i perioad de adaptare), se
ajunge la o perioad de steady state, de echilibru ntre necesarul de oxigen i oferta, pe
toat durata desfurrii efortului. La ntreruperea efortului VO2 nu revine instantaneu la
valorile de repaus, ci treptat, n circa 1 minut i jumtate (se numete perioad de
revenire) (fig. 8.1 - A i B). n aceast perioad se face plata datoriei de oxigen, se
162
Lucrri practice
consum oxigen pentru arderea acidului lactic i a cataboliilor acizi acumulai n efort
n perioada de adaptare. Termenul de datorie de oxigen a fost introdus de Hill n 1922.
Pentru astfel de eforturi aerobe submaximale, datoria de oxigen nu depete 4 l i
acidul lactic nu este mai concentrat de 10 mg%, iar datoria de oxigen este alactacid.
Eforturile de tip anaerob parial necesit peste 3,5 l oxigen/minut; datoria de
oxigen este de 15-20 l, iar datoria de oxigen este lactacid.
Eforturile de tip anaerob supramaximal. Acest tip de efort este mai mare dect
capacitatea organismului de a prelua i aproviziona cu oxigen sngele, nu exist
perioad de echilibru, VO2 crete ncontinuu pe toat durata efortului, putnd ajunge la
efortul maxim suportat sau vita maxima. n acest tip de efort VO2 crete i dup
terminarea efortului.
Dup lucrul mecanic efectuat, eforturile sunt:
- moderate cnd solicit ntre 20 i 40% din capacitatea de efort, lucrul mecanic
efectuat fiind de 30-60 W, iar VO2 necesar acestui efort este de 800 ml/min.;
- medii, cnd solicit ntre 50 i 80% din capacitatea de efort, lucrul mecanic
efectuat este de 80-120 W, iar VO2 necesar este 1000 1400 ml/min.;
- intense, cnd se solicit 100% capacitatea de efort, lucrul mecanic efectuat este
mai mare de 150 W, iar VO2 este mai mare de 1600 ml/min (fig. 8.1-C).
Fig. 9.1. Curba consumului de oxigen n cursul efortului uor (A) sau intens (B).
Nivelele consumului de oxigen la diferite grade de efort (C)
(dup M. Sabu, 1999)
163
Lucrri
practice
Lucrri practice
170/minut.
165
Lucrri
practice
TA sistolic
TA diastolic
Lucrri practice
-- * --
167
Lucrri
practice
EXPLORRI FUNCIONALE
CARDIO - VASCULARE
9.1. INTRODUCERE
Bolile cardio-vasculare prezint astzi, din pcate, un interes deosebit datorit
ponderii pe care o au n cadrul morbiditii i mortalitii generale. Aciunea de
combatere a bolilor cardio-vasculare presupune un diagnostic corect n etape:
diagnosticul de organ afectat anatomic;
diagnosticul etiologic
rspunsul funcional cardio-vascular.
Bolile cordului sunt aproximativ 50 % de natur congenital, iar cealalt jumtate prin
infecii cu streptococ.
Evaluarea performanei cardiace, adic a capacitii obinuite de lucru a inimii,
este determinat de:
proprietile miocardului;
presarcin (volumul i presiunea telediastolic)
postsarcin (presiunea din aort i rezistena periferic)
frecvena cardiac.
n afara anamnezei clinice i a examenului obiectiv, se utilizeaz diverse
explorri paraclinice cardiace, care se pot clasifica n:
explorri invazive sau sngernde
explorri neinvazive.
9.2. EXPLORRI FUNCIONALE SNGERNDE (INVAZIVE)
CARDIACE
9.2.1. Cateterismul
Cateterismul este o tehnic de investigaie, de diagnostic, sau de tratament care
const n introducerea unui cateter (sond) n interiorul cavitilor cordului pentru
determinarea unor parametri hemodinamici, angiocardiografie, ECG endocavitar,
electrostimulare, biopsie de miocard, etc. Primul cateterism la om a fost efectuat de
Forssmann n 1929, iar la noi n ar primele cateterisme au fost fcute de ctre Fotiade
168
Lucrri practice
Lucrri
practice
Lucrri practice
171
Lucrri
practice
172
Lucrri practice
Lucrri
practice
Lucrri practice
Lucrri
practice
Lucrri practice
177
Lucrri
practice
-- * --
178
Lucrri practice
10
BIBLIOGRAFIE
Lucrri
practice
Lucrri practice
44. Pasteur Vallery Radot, J.Hamburger F., Lhermitte Coeur et Circulation 2-e
edition, vol.3 Flamarion, Paris, 1981.
45. Pun R. Medicina intern Bolile cardio-vasculare, partea a III-a, Editura
Medical, Bucureti, 1992.
46. Pricu R., Maiorescu M., Serafim N., - Elemente de electrocardiografie pediatric,
Editura Medical, Bucureti, 1981.
47. Popescu E., Ionescu Ruxandra Electrocardiografie i Ecocardiografie, Editura
tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1988.
48. Rosen M., Anyukhovsky E., Steinberg S.,- Alfa adrenergic modulation of cardiac
rhythm, News Physiol Sci, 6 : 134-138, 1991.
49. Ruskoahott., Vuolteenaho D.,- Regulation of atrial natriuretic peptide secretion.
New Physiol Sci, 8 : 261-266, 1993.
50. Sabu M. Fiziologia inimii. Implicaii n explorarea funcional, University Press,
Trgul Mure, 1999.
51. Scripcaru Georgeta Electrocardiografie, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1981.
52. Stuart Ira Fox Human Physiology fifth edition A Times Mirror Higher Education
Group Inc. 1996 U.S.A.
53. Streian C., Drgulescu S.I. Electrocardiografie clinic, Editura Facla, Timioara,
1981.
54. Streian C., Duca C. Tulburrile de ritm i de conducere ale inimii, Ed. Academiei,
1984.
55. Teodorescu Exarcu I. Explorarea paraclinic, Editura Medical, Bucureti,
1970.
56. Teodorescu Exarcu I. Fiziologia i fiziopatologia hemodinamicii. Editura
Medical, Bucureti, 1985.
57. Teodorescu Exarcu I., Badiu G. Fiziologia, Editura Medical, Bucureti, 1993.
58. Tica A. Fiziologie uman, Ed. Sitech, 1996.
59. Vlaicu R., Dudea C. Propedeutica bolilor cardio-vasculare, Editura Medical,
Bucureti, 1976.
60. Zgreanu I. Electrocardiografie clinic, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1976.
61. * * *
- BIOPAC Student Lab System, V3.0 - Manual de utilizare
-- * --
181
Lucrri
practice
182