Sunteți pe pagina 1din 36

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I PREVENIRE A

INFECIILOR DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM


DIFFICILE

1 din 36

Subcomisia pentru limitarea rezistenei bacteriene


la antibiotice
Gabriel-Adrian Popescu
Edith Szekely
Irina Codi
Daniela Tlpan
Roxana erban
Gabriela Ruja

Introducere
Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) se
manifest de regul printr-un sindrom diareic; exist cazuri n care
evoluia este sever, cu dilatarea colonului i afectarea ntregului
organism de ctre substanele eliberate de la acest nivel
(megacolon toxic) situaie n care rata de decese poate fi de 5060% n absena unui tratament adecvat i administrat precoce (1,
2).
Pentru ca o persoan s dezvolte ICD sunt necesare dou
condiii:
Ptrunderea bacteriei n intestinul respectivei persoane
(colonizare); marea majoritate a colonizrilor se produc n
mediu spitalicesc, de la bolnavi cu aceast infecie sau de la
ali purttori ai germenului, inclusiv personal medical (infecie
preponderent nosocomial)
2 din 36

Multiplicarea semnificativ a Clostridium difficile, care


produce astfel cantiti mari de toxin ce genereaz
manifestrile bolii. Cel mai adesea acest fenomen este
consecina distrugerii florei intestinale n proporie important,
n urma administrrii de antibiotice; de aceea utilizarea
excesiv de antibiotice crete frecvena apariiei acestor cazuri
ncepnd cu anul 2002, mai nti n America de Nord, apoi i n
alte zone ale lumii s-a constatat creterea contagiozitii, a
incidenei i a severitii infeciilor produse de Clostridium
difficile, consecin a emergenei unei variante a acestei bacterii ribotipul 027, care produce o cantitate de toxin de 15-20 de ori
mai mare fa de variantele clasice, sintetizeaz o toxin
suplimentar i are i o capacitate sporit de a genera spori (3,
4). Sunt de asemenea afectate grupe de vrst mai tinere (de
exemplu gravidele) i se constat apariia tot mai frecvent de
cazuri comunitare (5-7).

Din anul 2011 s-a observat creterea incidenei ICD i n


Romnia, corelat cu cea mai ridicat pondere nregistrat n
statele Uniunii Europene pentru cazurile determinate de ribotipul
027, aproximativ 70% din totalul cazurilor (8). Din pcate
incidena bolii a crescut de la an la an (de exemplu n Institutul
Matei Bal de 7 ori mai multe cazuri n 2011 i de 22 de ori mai
multe cazuri n 2012 fa de 2010), iar ca extensie geografic, n
prezent sunt practic afectate toate spitalele din ar (9). S-a ajuns
astfel la creteri ale costurilor ngrijirii pacienilor spitalizai i a
letalitii acestora n timpul internrii i n perioada imediat
urmtoare (3-5% din totalul internrilor cu acest diagnostic),
fenomene accentuate de lipsa de pregtire a sistemului medical
romnesc pentru a face fa acestei situaii: insuficienta
cunoatere a problemei, capacitate de diagnostic insuficient,
absena protocoalelor de diagnostic i de tratament ale
pacienilor, carene de organizare a activitii de control al
infeciilor nosocomiale. Se constat astfel c unele intervenii
medicale extrem de laborioase i de costisitoare (terapia
3 din 36

citostatic, transplantul de organe, chirurgia major a colonului)


iniial eficiente, pot fi compromise de o ICD.
Definirea unor algoritmi de diagnostic i de tratament accesibili
tehnic i financiar spitalelor din Romnia i identificarea
interveniilor cu eficien demonstrat n a reduce riscul de
apariie de noi cazuri, n spe cele care in de eliminarea abuzului
de antibiotice i de reducerea transmiterii interumane, ar putea
contribui la controlul extinderii acestor cazuri dac ar fi cunoscute
i aplicatr de ctre personalul medical. n acest sens subcomisia
pentru limitarea rezistenei bacteriene a elaborat recomandri de
diagnostic, tratament i prevenire a infeciilor cu Clostridium
difficile ale cror scopuri vor fi atinse doar prin difuzarea i
utilizarea lor de ctre ntreg personalul medical.

CUPRINS

4 din 36

1. Recomandri de diagnostic n infecia determinat de

Clostridium difficile (ICD)


2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea
infeciei
3. Recomandri terapeutice n infecia determinat de

Clostridium difficile (ICD)


4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane a
ICD
5. Infecii determinate de Clostridium difficile - principii de

aciune pentru medicii de familie


6. Bibliografie

1. DIAGNOSTICUL INFECIEI DETERMINATE DE

CLOSTRIDIUM DIFFICILE (ICD)


a. orientarea clinic: este esenial pentru iniierea
rapid a izolrii pacientului i a terapiei adecvate

5 din 36

Simptomatologia sugestiv pentru ICD i pentru existena


riscului de colonizare i a factorilor favorizani apariiei ICD const
n:
diaree nosocomial fr alte cauze sau diaree postantibiotic cu origine comunitar
mai ales la un pacient vrstnic, n sezonul rece
mai ales dac pacientul a primit antibiotice,
imunosupresoare sau antisecretorii gastrice
dac nu aparine unui focar de boal diareic acut din
comunitate (10)
b. diagnosticul de severitate: influeneaz planul
terapeutic
Evoluia cazurilor de ICD depinde de:
i) severitatea episodului de colit; o severitate ridicat este
evocat de
febr, frisoane
semne de oc
semne de ileus sau de peritonit
leucocitoz important
creterea nivelului creatininei serice cu minim 50% fa de
nivelul bazal
creterea nivelului lactatului seric
infecie bacterian sistemic simultan: creterea nivelului de
procalcitonin, hemoculturi pozitive
megacolon, ngroarea peretelui colonic, ascit demonstrate
imagistic (radiografie, CT-abdominal)
colit pseudomembranoas (endoscopic) (11)
ii) starea pacientului anterior ICD:
vrsta peste 65 de ani
6 din 36

imunodepresii
pacient aflat la momentul debutului n ATI
afeciuni cronice importante
Aceti factori pot fi grupai sub form de scoruri de severitate;
prin capacitatea de predicie a riscului de deces i prin uurina
evalurii sale se remarc scorul ATLAS. (12)
Scorul ATLAS
Parametru
0 puncte
1 punct
2 puncte

Vrsta (Age)

< 60 ani

60 - 79 ani

> 80 ani

Temperatura

< 37.5oC

37.6
38.5oC

> 38.6oC

numrLeucocite
(cel/mm3)

< 16 000

16 25 000

> 25 000

Albumin (g/dL)

> 3,5

2,6 3,5

< 2,5

NU

---------

DA

antibiotic
Sistemic
simultan terapiei
ICD(> 1 zi)

c) diagnosticul etiologic: aduce argumente n favoarea


abordrii cazului drept ICD i permite evaluarea
intensitii fenomenului epidemiologic
ICD se manifest numai n cazul producerii toxinelor, de aceea
diagnosticul are drept scop evidenierea prezenei acestora
(direct din materii fecale sau din culturi de C. difficile). Tulpinile
netoxigene nu se consider cauze ale bolii diareice.
Indicaii de testare

7 din 36

toi pacienii la care diareea apare dup 48 de ore de la


internare
diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacieni care au
avut spitalizri recente sau tratament la domiciliu cu
antibiotice, antisecretorii gastrice, imunosupresoare.
Sugarii i copiii mici pot fi colonizai cu C. difficile toxigen
fr a dezvolta boala, de aceea testarea nu se recomand
sub vrsta de 2 ani.
Recoltare i transport
cantiti de 1-2 ml de scaun diareic sunt suficiente pentru
diagnosticul microbiologic (detecie de toxin i eventual
cultivare)
DOAR la pacienii cu ileus se accept i probe recoltate pe
tampon rectal. Materiile fecale normale nu sunt acceptabile
pentru prelucrare; acestea trebuie respinse cu un
comentariu adecvat.
prelucrarea probei se va efectua n primele 2 ore de la
recoltare
dac detecia toxinelor nu se poate efectua n primele 2 ore
dup recoltare, proba se poate pstra timp de cel mult 2 zile
la 4C (la temperatura camerei toxina se degradeaz dup 2
ore); pstrarea probei pe o durat mai mare de timp este
posibil doar la -20.
Metode de diagnostic
Teste screening
Se efectueaz la pacienii cu manifestri clinice evocatorii
de ICD (nu i la persoane asimptomatice)
a) Cultivare
Izolarea C. difficile este o metod cu sensibilitate crescut
(potenial screening, dar durata de prelucrare o face puin
operant n ngrijirea pacienilor).
Probele care se nsmneaz necesit o pregtire constnd n:

8 din 36

- tratament cu alcool (se omogenizeaz proba de scaun n


raport de 1:1 cu alcool etilic absolut i se incubeaz 30 de
minute la temperatura camerei) SAU
- nclzire la 80C timp de 15 minute
Incubarea se face 48-72 ore n anaerobioz. Medii de cultur
adecvate:
- CCFA - Clostridium difficile agar,
- CDSA - Clostridium difficile selective agar,
- geloz-snge Columbia cu supliment selectiv
- CMA cefoxitin-mannitol agar
- CLO agar, (incubare 48h)
- ChromID C. difficile, (incubare 24h), ofer un rezultat mai
rapid, este mai
sensibil, dar mai puin specific.
Din coloniile suspecte se efectueaz frotiuri colorate Gram. Pentru
identificare se recomand un test de aglutinare C. difficile.
Tulpinile izolate se pstreaz pentru analize ulterioare in bulion
tioglicolat sau prin congelare.
Not: izolarea unei tulpini de C. difficile nu este suficient
pentru diagnosticul cert al ICD. Pentru a certifica
diagnosticul, cultivarea trebuie ntotdeauna combinat cu
o metod de detectare a toxinogenezei.
b) Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza)
Metoda are sensibilitate ridicat, insa specificitate redus; de
aceea poate fi utilizat drept test screening i necesit un test
care s confirme prezena toxinelor (nu face diferena intre
tulpinile toxigene si netoxigene)
Teste confirmatorii n diagnosticul clinic
c) Detectarea
toxinelor
A
si
B
prin
metode
imunoenzimatice
Se pot efectua direct din materii fecale sau din supernatantul
culturilor
n
bulion.
Metodele
tip
ELISA,
ELFA
i
imunocromatografice au performane similare, mai reduse dect
ale testelor de citotoxicitate, variind ntre 25-89%. Se recomand

9 din 36

folosirea testelor care urmresc concomitent prezena toxinelor A


i B.
d) Detectarea genelor care codific toxinele C difficile
prin metode moleculare
Este n prezent tehnica optim (gold standard) pentru stabilirea
diagnosticului etiologic. Se recomand folosirea truselor
comerciale de real-time PCR pentru detectarea genelor ce codific
toxinele de C. difficile (A, B sau toxin binar). Sensibilitatea i
specificitatea metodelor moleculare este ridicat i ofer un
diagnostic rapid. Limite: necesit infrastructura adecvat.
e) Teste de citotoxicitate
Testele de citotoxicitate au sensibilitatea cea mai ridicat i sunt
considerate gold standard.
Limite: durata detectrii din proba de scaun este de aproximativ 2
zile, necesit echipament de laborator adecvat pentru culturi
celulare i personal instruit n acest domeniu.
Algoritm de diagnostic etiologic (figura 1)
Se recomand un diagnostic n 1-3 etape, aplicabil doar n
laboratoarele care au posibilitatea efecturii att a testelor de
detecie rapid ct i a cultivrii :
a. Efectuarea
unui
test
de
detecie
a
prezenei
toxinelor/genelor care le codific
n caz de pozitivitate, diagnosticul de ICD este confirmat;
n cazul de negativitate se trece la a doua etap:
b. Cultivarea probei de scaun pentru izolarea de anaerobi:
negativitatea culturilor face improbabil diagnosticul de ICD;
n cazul izolrii de colonii identificate drept C. difficile se
trece la treia etap:
c. Efectuarea unui test de detecie a toxinelor/genelor care le
codific din cultura bacterian
dac este pozitiv se confirm ICD
dac este negativ este foarte probabil colonizarea cu C.
difficile iar boala actual are o alt etiologie

10 din 36

Not: i n cazul diagnosticrii ICD din prima etap se poate


efectua cultur din proba de materii fecale, dar nu n scop
diagnostic, ci pentru a avea disponibil bacteria n scopul unor
teste ulterioare.
Justificarea algoritmului:
testele imunoenzimatice/PCR au specificitate foarte bun i
identific tulpinile toxigene diagnostic confirmat
n special testele imunoenzimatice dar i PCR pot furniza
rezultate fals-negative, de aceea se trece la cultivare pentru a
crete ansa identificrii unei tulpini toxigene de C. difficile
Pentru pacienii cu teste negative sau la care s-au izolat tulpini
netoxigene decizia de tratament adecvat ICD este la latitudinea
medicului curant.
n msura n care laboratoarele nu au posibilitatea cultivrii se
recomand colectarea probelor de scaun pozitive (pstrate la
-20C pn la transport) i trimiterea acestora la un laborator de
referin.
Retestarea: NU ESTE RECOMANDAT!
controlul eficienei bacteriologice a terapiei ICD (sterilizarea
colonului, eradicarea microbiologic) nu se recomand
(Clostridium difficile poate persista n colon cteva luni dup
remisia simptomatologiei)
repetarea testrii cu aceeai metod dintr-o nou prob de
scaun pentru acelai episod diareic nu este recomandat n
cazul n care un prim rezultat a fost negativ (nu crete
semnificativ ansa unui diagnostic pozitiv).

Observaii
1. Cultivarea este o metod cu sensibilitate ridicat (test
screening) i este important pentru evaluri epidemiologice
(circulaia anumitor ribotipuri, modificarea profilului de
rezisten la antibiotice), dar nu permite afirmarea

11 din 36

diagnosticului etiologic n absena evidenierii produciei de


toxine (sau a capacitii de toxigenez).
2. Metodele imunoenzimatice pentru detectarea toxinei A si B
din scaun sunt rapide ns au sensibilitate mai redus.
3. n momentul de fa detecia genelor care codific pentru
toxinele C difficile este metoda optim de diagnostic utilizabil
n laboratorul clinic.
4. Cultivarea C. difficile din proba de scaun urmat de
detectarea producerii de toxin (sau a prezenei genelor ce
codific aceste toxine) este metoda de diagnostic cea mai
sigur, dar durata acestui protocol de testare i reduce foarte
mult utilitatea clinic.
Probleme particulare
cnd NU este indicat testarea pentru evidenierea
CD
- la copii sub 2 ani cu sindrom diareic (rata de portaj
depete 50%).
- la personalul medical asimptomatic care ngrijete pacieni
cu ICD
- la contacii asimptomatici ai pacienilor cu ICD
cnd sunt necesare teste suplimentare n raport cu
protocolul standard (ribotipare, testarea sensibilitii la
antibiotice)
- apariia unui nou focar epidemic
modificarea caracteristicilor clinico-evolutive ale cazurilor de ICD
dintr-un anumit focar spitalicesc

12 din 36

Figura 1 Diagnosticul etiologic al ICD

13 din 36

14 din 36

2. DEFINIII DE CAZ I CLASIFICAREA ICD N FUNCIE DE


ORIGINEA INFECIEI
Se consider ICD cert una dintre urmtoarele situaii (13):
Tablou clinic compatibil cu ICD i evidenierea C. difficile
toxigen n materiile fecale sau
Colit pseudomembranoas (endoscopic, intraoperator sau
necroptic) sau
Aspect histopatologic sugestiv la examinarea piesei
operatorii sau la necropsie
Ce nseamn tablou clinic compatibil cu ICD?
1. diaree : scaune de consisten diminuat (scala Bristol 5-7) i
cu frecven crescut
2. ileus : Vrsturi i constipaie asociate unei imagini radiologice
sugestive de distensie enteral
3. megacolon toxic: evidenierea radiologic a distensiei
colonice i semne de SIRS sever
Se consider ICD probabil acele situaii n care exist:
Tablou clinic compatibil cu ICD i factori de risc
epidemiologici mai ales dac exist o cultur pozitiv pentru
C.difficile
ICD se poate considera de origine (vezi figura 2):
nosocomial ICD la care debutul simptomelor are loc la
mai mult de 48 de ore de la internare, pe parcursul internrii i
28 de zile dup externare
comunitar ICD la care debutul simptomelor are loc la
mai mult de 8 sptmni de la externare
nedeterminabil ICD la care debutul simptomelor are loc
ntr-un interval de 4-8 sptmni de la externare

15 din 36

Figura 2 ncadrarea epidemiologic i evolutiv a cazului de ICD

16 din 36

3. RECOMANDARI TERAPEUTICE IN ICD

a) principii generale
eliminarea factorului (factorilor) favorizant(i) ori de cte ori
este posibil : ntreruperea administrrii de antibiotic, de
antisecretor gastric
eliminarea factorilor agravani : nu se administreaz
medicaie antiperistaltic
iniierea terapiei etiologice i a msurilor de limitare
a transmiterii interumane ct mai rapid dup formularea
suspiciunii diagnostice
b) tratament etiologic
primul episod (figura 3)
i) metronidazol:
- 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durat orientativ 10 zile (nu se
prelungete mai mult de 14 zile datorit creterii riscului de
neurotoxicitate); nu mai are eficien dac inflamaia colonic
s-a remis, de aceea nu se administreaz mai mult de 3-4 zile
dup remiterea simptomelor
- este rezervat formelor de ICD de severitate redus sau medie
ii) vancomicin:
- 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile
- este indicat n formele de ICD de severitate mare
Situaie special: n megacolon toxic sau ileus se recomand
creterea dozelor i administrare concomitent pe mai multe ci:
vancomicin 500 mg la fiecare 6 ore, oral, la care se adaug
vancomicin 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clism terapeutic
(n 100-500 ml lichid salin) i metronidazol 500 mg iv la fiecare 8
ore
recidiv (figura 4)
- pentru prima recidiv:aceleai opiuni i doze ca la episodul
iniial
- de la a doua recidiv : vancomicin oral, de preferat durat
prelungit:
125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile,
apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile,
apoi 125 mg zilnic, 7 zile,
apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile

17 din 36

c) intervenie chirurgical
criterii pentru intervenie:
- perforaii colon
- agravarea strii pacientului n pofida terapiei
medicamentoase adecvate
- megacolon toxic sau ileus sever
- apariia ocului
- ICD n perioada de recuperare dup o intervenie colonic
tipuri de intervenii: este preferat colectomia (sub)total cu
ileostomie terminal; rareori intervenii mai puin agresive, n
cazuri n care colectomia total nu este acceptat
eficiena interveniilor: reducerea riscului de deces de 2-3
ori, de la 35%-80% la 12-35%, dac intervenia are loc precoce,
n special nainte de afectarea foarte sever a colonului: lactat
< 5 mmol/L i numrul de leucocite < 50000/mm3 (2, 14-15)

d) tratament suportiv
reechilibrare hidroelectrolitic
corectare hipoproteinemiei
prevenirea trombozelor profunde
corectare disfuncii de organ
e) monitorizare zilnic a evoluiei
- clinic: numrul i consistena scaunelor (indiferent de
severitate)
- date biologice: pentru formele severe
f) prevenirea recurenelor
recolonizarea colonului cu flor saprofit prin transplant de
flor enteral de la donator sntos
eficiena probioticelor este mult mai redus n aceast
indicaie

18 din 36

Observaii
Fidaxomicina este un antibiotic recent nregistrat n practica
clinic pentru tratamentul ICD; principalul beneficiu demonstrat
este reducerea ratei recidivelor n cazul ICD n raport cu
tratamentul standard, dac ribotipul implicat NU ESTE 027. (16,
17) De aceea, singura indicaie medical cert este tratamentul
recidivelor ICD n cazul n care boala NU ESTE produs de ribotipul
027, inclusiv in cel mai recent ghid detratament al ICD (13). n
prezent, nu se justific includerea fidaxomicinei ca recomandare
general n tratamentul ICD din Romnia:
conform studiilor epidemiologice, majoritatea cazurilor de
ICD n Romnia sunt determinate de ribotipul 027 (65-80% n
diverse statistici) (8, 9)
excluderea implicrii ribotipului 027 n timp util pentru
ngrijirea pacientului este accesibil n foarte puine uniti
sanitare din Romnia
fidaxomicina nu a fost testat pentru forme de ICD
amenintoare de via, cum este megacolonul toxic (13)
costul unei cure de tratament cu fidaxomicin este mult mai
ridicat fa de cel al unei cure de tratament cu vancomicin
(mai mult de 10 ori) i fa de al unei cure de tratament cu
metronidazol (mai mult de 100 de ori) (18)
Erori n terapia antiinfecioas a ICD
a) criterii de calitate pentru prescrierea de antibiotice
monoterapia antibiotic este regula
Cnd se justific asocieri:
Metronidazol iv + vancomicin po/rectal dac exist megacolon,
ileus
antibioticul
ales este adaptat severitii: este
considerat eroare major tratamentul cu metronidazol n
formele severe de ICD, dar i cel cu vancomicin n forme
uoare de ICD
administrarea concomitent a oricrui alt antibiotic
pe cale sistemic este nociv: crete durata evoluiei bolii i
crete riscul de evoluie nefavorabil: recidive, deces
Cnd se justific terapie sistemic:
- asociere de alte infecii (cel mai adesea cu germeni enterali)
19 din 36

tratament de salvare cu tigeciclin (dar atenie la


compromiterea activitii sale ca antibiotic de rezerv pentru
infecii determinate de Acinetobacter, Klebsiella MDR, MRSA)
-

b) probioticele
nu se administreaz n timpul episodului acut de ICD din
cauza
riscului
de
bacteriemie
sau
fungemie
cu
microorganismele administrate
eficiena este limitat n reducerea riscului de recidiv la
pacienii n remisie dup episodul acut
c) inhibitorii peristaltismului intestinal (19)
Administrarea acestora trebuie evitat deoarece:
poate atenua simptomatologia independent de evoluia
procesului inflamator colonic (fals evoluie favorabil)
crete riscul apariiei megacolonului toxic

20 din 36

Figura 3 Atitudinea n cazul episodului iniial i la prima recidiv

21 din 36

Figura 4 Atitudinea n cazul recidivelor repetate (cel puin a doua


recidiv)

22 din 36

NOTE
*Indicaiile chirurgicale n cazul infeciei determinate de C. difficile includ, fr a se limita la:
- perforaie colonic
- agravarea strii pacientului , sepsis necontrolat n pofida tratamentului medicamentos (inclusiv
megacolon toxic i ileus sever)
- leucocitoz marcat, hiperlactacidemie, necesitatea administrrii de vasopresoare
- boal cronic inflamatorie intestinal, intervenie chirurgical intestinal recent, administrare de
imunoglobuline iv
**Argumente n acest sens pot fi: hemoculturi pozitive, nivel crescut al procalcitoninei serice, evidenierea
de focare septice
***Tigeciclina se poate utiliza ca i terapie de salvare n cazurile amenintoare de via, mai ales dac
exist argumente pentru o alt infecie bacterian sistemic simultan

23 din 36

4. RECOMANDRI PENTRU PREVENIREA TRANSMITERII


INTERUMANE A ICD
a. Izolarea pacienilor cu ICD probabil/cert i personal
dedicat
saloane special dedicate la nivel de spital, care au grupuri
sanitare proprii i care sunt marcate corespunztor, n care s
fie ngrijii pacieni cu ICD provenind de pe toate seciile,
de ctre personal auxiliar i mediu alocat DOAR ngrijirii
bolnavilor cu ICD
Se vor utiliza pe ct posibil materiale sau echipamente de
unic folosin i se vor evita cele refolosibile imposibil de
decontaminat corect (de ex: fr termometre electronice)
b. Msuri de protecie pentru persoanele care intr n
saloanele cu pacieni cu ICD
mnui, halate de unic folosin, spun lichid i prosoape
de hrtie alocate pentru aceste saloane n cantitate
corespunztoare,
disponibilitatea acestor materiale chiar n saloanele dedicate
ICD
colectarea corect a materialelor folosite n salon (inclusiv a
lenjeriei pacienilor)
dosarele medicale ale pacienilor nu se introduc n salon
splarea pe mini cu AP I SPUN LICHID (nu cu
soluii alcoolice, de curare rapid) a personalului
medical, a pacienilor i a vizitatorilor acestora se va
efectua la fiecare ieire din salon i dup fiecare
utilizare a toaletei
c. Curenia i dezinfecia
Se va efectua iniial curirea suprafeelor cu un detergent,
n scopul ndeprtrii substanelor lipidice care inactiveaz
dezinfectantul

24 din 36

Continuare cu dezinfecie cu substane sporocide, cu un


coninut de clor de minim 1000ppm, pstrat n condiii
adecvate maxim 24 de ore dup prepararea soluiei (de ex.
hipoclorit de sodiu 10%) ; alternativa este reprezentat de
glutaraldehid (atenie la toxicitatea acesteia !)
dac este disponibil un compus doi ntr-unul
(detergent cu substane bioactive i soluii clorigene)
acesta este preferat deoarece reduce riscul inactivrii
excesive a dezinfectantului, a reutilizrii materialului
moale
exist posibilitatea de a recurge suplimentar la vaporizare cu
peroxid de hidrogen pentru a mbunti eficiena dezinfeciei
terminale
echip de curenie dedicat pentru curenia acestor
saloane, cu ustensile utilizate doar n aceste saloane
se vor respecta cu strictee protocoalele de decontaminare,
dezinfecie a ustensilelor, precum i depozitarea lor n spaii
special destinate
d. Educaia pacienilor/familiilor lor (20)
brouri pentru informarea pacienilor/ membrilor familiilor n
privina regulilor de respectat
asigurarea condiiilor pentru ca vizitatorii s respecte
aceleai msuri de protecie ca i personalul medical
Probleme particulare
i) Cnd nceteaz izolarea
n momentul de fa se consider c msurile de izolare pentru
pacientul ICD pot s nceteze la 48-72 de ore dup normalizarea
tranzitului intestinal i remisia simptomatologiei; nu exist ns
suficiente date privind riscul de contaminare ulterior. (21)
ii) Ce cazuri sunt luate n discuie pentru raportare?
cazurile de ICD cert conform definiiilor acceptate la nivel
european
25 din 36

cazurile de suspiciune de ICD conform unei definiii ad-hoc:


tablou clinic + factori de risc pentru ICD, dac nu se pot
practica teste de detecie a toxinelor/genelor care le codific
sau dac aceste teste sunt negative, dar nu exist o
explicaie alternativ ICD la acel pacient.

26 din 36

5.INFECII DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE PRINCIPII DE ACIUNE PENTRU MEDICII DE FAMILIE


Apariia ICD este o consecin a multiplicrii bacteriei i a
eliberrii de toxine n intestinul persoanelor deja colonizate cu
aceasta. Estimrile efectuate indic o proporie a portajului
intestinal de C. difficile de 3-11% din populaia general adult
(22, 23); aceast colonizare se produce de regul n mediu
spitalicesc, dar n ultimul timp s-au evideniat tot mai multe cazuri
de infecii comunitare, la persoane care convieuiesc cu excretori
de spori de Clostridium (n mediu instituional: cmine de vrstnici
sau n mediu familial). Limitarea colonizrii este mai greu de
realizat chiar i n instituii medicalizate (spitale, cmine pentru
persoane vrstnice); n schimb, se pot evita factorii care
favorizeaz multiplicarea excesiv a bacteriei. Factorul favorizant
cel mai frecvent este administrarea de antibiotice active
mpotriva florei intestinale, dar inactive asupra C. difficile (de aici
i eticheta de diaree postantibiotic); ali factori favorizani sunt:
administrarea de imunosupresoare, administrarea de
antisecretorii gastrice (mai bine demonstrat pentru inhibitorii de
pomp de protoni), chirurgia intestinului.
S-a constatat c prin continuarea administrrii de antibiotice de
uz sistemic dup debutul simptomatologiei ICD (altele dect cele
folosite n tratamentul acesteia), se prelungete evoluia bolii,
crete riscul de deces i cel de recidiv. De aceea o orientare
diagnostic precoce este util, deoarece permite identificarea i
eliminarea factorului favorizant i iniierea tratamentului adecvat.
Evoluia ICD poate s fie mult diferit, de la o diaree banal ce se
remite la ntreruperea aciunii factorului favorizant, la forme
extrem de severe (megacolon toxic, oc) n care letalitatea poate
depi 70% n pofida recursului la msuri de terapie intensiv
(1,2). n plus, dintre pacienii care supravieuiesc, aproximativ
25% au o recidiv a ICD n urmtoarele 10-12 sptmni (adesea
n prima lun dup remiterea simptomatologiei episodului iniial)
(24, 25).

27 din 36

n cadrul activitii sale, medicul de familie poate veni n contact


cu astfel de cazuri i poate contribui la reducerea semnificativ a
incidenei ICD i a recidivelor acesteia. n sprijinul su vine
aceast informare n care sunt descrise principalele situaii n care
este posibil s interfere cu endemia de ICD.
a. Cnd prescriu antibiotice? Ce antibiotice?
Studii efectuate n variate regiuni ale globului au indicat c dintre
prescrierile de antibiotice o proporie de cel puin 30-50% nu se
justific (26). Reducerea numrului de prescripii inutile de
antibiotice este principala modalitate prin care se poate realiza
scderea incidenei ICD (att a primelor episoade ct i a
recidivelor). De aceea, naintea oricrei prescripii medicul de
familie ar trebui s se ntrebe:
i) Exist o indicaie cert de prescriere a acestui
antibiotic? Dac nu sunt sigur, l prescriu pentru
confortul fizic al pacientului sau pentru confortul meu
psihic?
Infeciile virale respiratorii i ORL sunt situaiile clinice n care se
prescriu cel mai frecvent antibiotice n mod nejustificat - rinita
acut, angina acut veziculoas, laringita acut, traheobronitele
acute sunt aproape exclusiv de origine viral.
ii) Dac antibioticul este necesar, pot s prescriu unul cu
presiune de selecie a Clostridium difficile mai redus?
Dintre clasele de antibiotice existente, fluorochinolonele,
cefalosporinele de generaie 2-4, clindamicina i carbapenemele
sunt cele cu riscul cel mai ridicat de a determina ICD; la polul
opus
se
afl
ciclinele,
cotrimoxazolul,
nitrofurantoinul,
fosfomicina.(27)
MESAJ: ncercai s rspundei ct mai corect la aceste
ntrebri i s ntrerupei imediat prescrierea oricrui
antibiotic pentru care nu exist argumente s fie
administrat.
b. Cnd prescriu antibiotice n boala diareic?

28 din 36

O situaie mai delicat este cea a pacienilor care se prezint la


medic pentru un sindrom diareic. Prescrierea unui antibiotic este
probabil necesar n mai puin de 50% din totalul acestor situaii.
Dou aspecte merit menionate n mod particular:
i) Tratamentul antibiotic nu se justific n cazul unui pacient
afebril, cu scaune lichidiene voluminoase, asociind vrsturi,
mai ales dac se constat existena unui focar epidemic
probabil toxiinfecie alimentar
ii) n cazul unei diarei la persoane adulte (mai ales la vrstnici),
n special caz izolat nregistrat n sezonul rece, cu/fr febr,
fr vrsturi, ar trebui avut n vedere i ICD. Anamneza
poate clarifica existena factorilor de risc, n primul rnd
administrarea recent de antibiotice.
c. Cnd m gndesc la ICD?
Cei mai afectai de ICD sunt vrstnicii cu afeciuni neoplazice n
special digestive:
- ntr-un interval de maxim 12 sptmni dup administrare
de antibiotice, imunosupresoare, antisecretorii gastrice sau
intervenii chirurgicale pe intestin
- la care apare o diaree cu scaune adesea cu mucoziti i
uneori cu snge febr, fr vrsturi
- n afara unui focar de toxiinfecie alimentar
- mai ales dac sunt/au fost de curnd spitalizai (i cu att
mai mult cu ct spitalizarea a avut loc ntr-o secie unde au
existat astfel de cazuri)
d. Ce conduit este indicat la pacientul suspect de ICD?
Dou principii importante trebuie respectate la un pacient cu
posibil ICD:
Nu iniia tratament antibiotic sistemic (mai ales evit
fluorochinolonele!)
Trimite pacientul pentru evaluare diagnostic i ngrijire n
mediu spitalicesc
Dei poate exista o tentaie de temporizare (ateapt i vezi dac
tratamentul simptomatic nu este cumva suficient), n faa unui
pacient vrstnic la care suspicionezi o ICD nu ezita i ndrum-l
rapid pentru evaluare corespunztoare (ctre spitalul de unde a

29 din 36

fost recent externat sau, dac nu a fost internat, ctre un spital


de boli infecioase).
e. Ce atitudine trebuie adoptat la pacientul cu ICD
recent (mai puin de 3 luni) care revine cu o
simptomatologie evocatorie de infecii?
Pentru a nu crete nejustificat riscul unei recidive a ICD este
necesar respectarea urmtoarelor principii:
- dac nu este absolut necesar nu se administreaz antibiotic
sistemic (n special atenie la infeciile virale care NU necesit
terapie antibiotic)
- dac este totui obligatorie prescrierea unui antibiotic, ar
trebui preferat unul cu risc redus de a favoriza apariia unui nou
episod de ICD
f. Cnd prescriu antisecretorii gastrice?
Antisecretoriile gastrice sunt o alt clas de medicamente
prescris excesiv. Dintre acestea pentru inhibitorii de pomp de
protoni - IPP (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) a fost
demonstrat n mod cert creterea riscului de apariie a ICD. Un
risc suplimentar l reprezint asocierea dintre IPP i antibiotice,
aa cum se ntmpl, de exemplu, n eradicarea infeciei
determinate de Helicobacter pylori, o atitudine terapeutic
adoptat mult mai frecvent fa de indicaiile sale reale.

30 din 36

6.BIBLIOGRAFIE
1. Sailhamer
EA, Carson
difficile colitis: patterns of
Surg 2009; 144: 433439.

K, Chang
care and

Y et al. Fulminant Clostridium


predictors of mortality. Arch

2. Lamontagne F, Labb AC, Haeck O et al. Impact of emergency colectomy on


survival of patients with fulminant Clostridium difficile colitis during an
epidemic caused by a hypervirulent strain. Ann Surg. 2007; 245: 267-72.
3. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multiinstitutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high
morbidity and mortality. N Engl J Med. 2005; 353: 24429
4. Kuehne SA, Collery MM, Kelly ML, Cartman ST, Cockayne A, Minton NP.
Importance of toxin A, toxin B, and CDT in virulence of an
epidemic Clostridium difficile strain.J Infect Dis. 2014; 209: 83-6
5. Rouphael NG, O'Donnell JA, Bhatnagar J et al. Clostridium difficileassociated diarrhea: an emerging threat to pregnant women.Am J Obstet
Gynecol. 2008; 198: 635.
6. Limbago BM, Long CM, Thompson AD, et al. Clostridium difficile strains
from community-associated infections. J Clin Microbiol. 2009;47:30047.
7. Dumyati G, Stevens V, Hannett GE et al. Community-associated
Clostridium difficile infections, Monroe County, New York, USA. Emerg
Infect Dis 2012; 18: 392400.
8. Benea S, Popescu GA, Badicut I, Florea D, Petrache D, Gavriliu L, et al.
Clostridium
difficile infections hospitalized in Romanian Institute of Infectious Diseases
during the first
three months of 2012. Poster Presentation, 4th International C. difficile
Symposium,September 20th to 22 th, Bled, Slovenia.
9. Rafila A, Indra A, Popescu GA et al. Occurrence of Clostridium difficile
infections due to PCR ribotype 027 in Bucharest, Romania, 2011 to 2012. J
Infect Dev Ctries (in press)
10. Crobach MJT, Goorhuis A, Kelly CP et al. European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): data review and
recommendations for diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clin
Microbiol Infect 2009; 15: 105366
11. Sailhamer
EA, Carson
K, Chang
Y et al. Fulminant Clostridium
difficile colitis: patterns of care and predictors of mortality. Arch
Surg 2009; 144: 4339.
12. Chopra T, Miller M, Severson R et al. ATLAS - A Bedside Scoring
System Predicting Mortality Due to Clostridium Difficile Infection (CDI) in
Elderly Hospitalized Patients. P452, 49th Annual Meeting of the Infectious
Diseases Society of America, 2010
13.
Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. Update of the Treatment
Guidance Document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect
2014; 20 (Suppl. 2): 126
31 din 36

14. Koss K, Clark MA, Sanders DSA, Morton D, Keighley MRB, Goh J. The
outcome of surgery in fulminant Clostridium difficile colitis. Colorectal
Dis 2006; 8: 149154.
15.
Olivas AD, Umanskiy K, Zuckerbraun Bet al. Avoiding colectomy
during surgical management of fulminant Clostridium difficile colitis. Surg
Infect (Larchmt). 2010; 11: 299-305.
16. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin
for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011; 364: 42231.
17. Cornely
OA, Crook
DW, Esposito
R et al. Fidaxomicin
versus
vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and
the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled
trial. Lancet Infect Dis 2012; 12: 2819.
18.
Catalogul National al preturilor medicamentelor de uz uman
autorizate
de
punere
pe
piata

Ian
2014.
Accesat
la
www.ms.gov.ro/documente/CaNaMed%20Ianuarie202014_878_1745
19.
Koo HL, Koo DC, Musher DM et al. Antimotility agents for the
treatment of Clostridium difficile diarrhea and colitis. Clin Infect Dis 2009;
48: 598 605.
20.
Popescu GA, Serban R Ghidul pacientului cu ICD i al familiei
sale.
Accesat
la
19
mai
2014,
la
adresa:
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&Itemid=50
21. Gerding DN, Muto CA, Owens RC Jr. Measures to control and
prevent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2008; 46: S43-9
22. McFarland L. V., Brandmarker S. A., Guandalini S. Pediatric Clostridium
difficile: a phantom menace or clinical reality? J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2000; 31: 22031
23.
Eyre DW, Griffiths D, Vaughan A et al. Asymptomatic Clostridium
difficile colonisation and onward transmission. PLoS One. 2013; 8: e78445.
24. Kuijper EJE, Coignard BB, Tll PP. Emergence of Clostridium difficileassociated disease in North America and Europe. Clin Microbiol
Infect 2006; 12 (suppl 6): 218.
25.
McFarland LV, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle:
treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile
disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 176975.
26. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR et al. Principles of judicious use of
antimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract infections.
Pediatrics. 1998; 101: 1635.
27.
Mullane KM, Miller MA, Weiss K et al. Efficacy of fidaxomicin
versus vancomycin as therapy for Clostridium difficile infection in
individuals taking concomitant antibiotics for other concurrent infections.
Clin Infect Dis. 2011; 53: 440-447.

32 din 36

Anexa 1
Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) informare pentru
public
Clostridium difficile este o bacterie care se ntlnete n n intestinul a 1-3%
din populaia adult; la cea mai mare parte a acestora nu se produc
manifestri clinice deoarece existena florei intestinale obinuite reuete s
mpiedice multiplicarea Clostridium difficile
Totui, n situaii n care aceast flor intestinal normal se reduce
numeric (cel mai adesea dup administrare de antibiotice) Clostridium
difficile are condiii favorabile s se multiplice i s elibereze toxine ce
afecteaz colonul cauznd simptomatologia ICD
Clostridium difficile poate rezista timp de sptmni n mediul nconjurtor
sub form de spori (bacterii cu un nveli special, foarte rezistent); odat
luai pe mini i apoi ingerai sporii v vor coloniza intestinul
Care sunt manifestrile ICD?
diaree cu scaune lichidiene (uneori cu mucus i snge), extrem de
mirositoare
se pot asocia febr, dureri abdominale, grea, inapeten (foarte rar
vrsturi)
cele mai multe cazuri evolueaz favorabil; exist ns i situaii de afectare
sever a colonului, cnd se poate ajunge la ncetarea tranzitului intestinal
(ileus) cu meteorism abdominal important, oc, insuficien renal,
degradarea funciilor altor organe implicand un risc vital pentru pacient
Cnd ar trebui s v gndii c avei ICD?
Este probabil s avei ICD cnd manifestrile descrise sunt asociate uneia
dintre urmtoarele situatii:
33 din 36

urmai sau ai urmat de curnd un tratament antibiotic (n ultimele 2-3 luni)


ai fost spitalizat sau instituionalizat (spre exemplu centru de recuperare,
cmin pentru persoane vrstnice)
avei peste 65 de ani
ai fost operat recent la nivelul intestinului
avei un tratament cu medicamente imunosupresoare (de ex: citostatice)
avei boli severe
ceilali membri ai familiei nu au sindrom diareic
Pentru a reduce riscul de a avea ICD luai antibiotic doar atunci
cnd este justificat i prescris de un medic; nu insistai s vi se
prescrie sau s obinei antibiotice fr prescripie din farmacii.
Pentru orice prescripie de antibiotic primit ntrebai medicul dac
este absolut necesar.
Cum se confirm ICD?
unele laboratoare au posibilitatea de a evidenia n scaunul diareic toxinele
Clostridium difficile (sau alte teste echivalente).
Exist riscul de a contamina alte persoane n timpul ICD?
Da. Clostridium difficile rezist mult timp pe minile pacientului att timp
ct nu sunt bine splate cu ap i spun. De asemeni, bacteria poate
rezista pe obiectele din jurul pacientului, pe echipamente medicale att timp
ct nu sunt dezinfectate cu substane care conin clor sau care elibereaz
oxigen. Soluiile alcoolice pentru igienizarea rapid a minilor NU
distrug Clostridium difficile.
Pentru a preveni apariia altor cazuri de ICD, pacientul, membrii de familie,
vizitatorii si i personalul medical care l ngrijete trebuie s i spele
minile la iesirea din camera pacientului.
Cum pot reduce riscul de contagiune pentru membrii familiei mele
dac am ICD i sunt ngrijit la domiciliu?
splai-v minile cu spun i cu ap cald dup fiecare utilizare a toaletei
i nainte de mese; folosii spun lichid (cel solid se poate popula cu germeni)
igien personal strict nu folosii n comun prosoapele; dac este posibil,
folosii o alt toalet fa de cea utilizat de ceilali membri ai familiei (dac
nu, dezinfectai toaleta dup fiecare folosire cu substane ce conin clor)
splai hainele cu ap fierbinte (programul cu cea mai nalt temperatur),
separat de cele ale restului familiei
spunei membrilor familiei s i spele minile cu ap i spun i s le
usuce bine dup ce v-au ajutat/asistat
n cazul n care ai folosit scutece de protecie, acestea ar trebui colectate
separat de restul deeurilor menajere i inactivate n mod particular
Ce se ntmpl dac ICD se declaneaz n timp ce sunt internat?
Este foarte important s informai personalul medical de ndat ce ai
constatat apariia scaunelor diareice!

34 din 36

vei fi mutat ntr-o camer singur sau cu ali pacieni cu ICD, cu grup
sanitar i chiuvet proprii
splarea riguroas a minilor dup utilizarea toaletei i nainte de mese.
solicitai ajutorul personalului medical ori de cte ori avei nevoie
personalul medical care v ngrijete va purta mnui, halate de protecie i
i va spla minile dup ce va efectua manoperele de ngrijire necesare
Dac ai constatat c nu se procedeaz n acest mod, solicitai
personalului medical s se conformeze.
Pot fi vizitat ct timp am ICD?
DA, cu condiia ca vizitatorii s nu aib unul dintre factorii care cresc riscul
de a face ICD (de ex ct timp acestia urmeaza tratament cu antibiotice); n
caz de dubiu, ntrebai personalul medical.
Vizitatorii vor trebui s aplice aceleai msuri de protecie ca i personalul
medical: echipament de protecie, nu se aeaz pe patul pacientului, nu
utilizeaz toaletele pacienilor, OBLIGATORIU splarea minilor cu ap i
spun la plecare.
Cnd nu mai sunt contagios?
Se consider c dup 48-72 de ore de la normalizarea tranzitului intestinal
riscul se reduce foarte mult i se pot ntrerupe izolarea i msurile de
precauie descrise
Riscul reapare ns n cazul recidivei ICD.
Cum se trateaz ICD?
n cazurile n care ICD a fost declanat de administrarea de antibiotic,
aceasta se va ntrerupe ori de cte ori este posibil
se administreaz pe cale oral un antibiotic activ asupra Clostridium
difficile (metronidazol sau vancomicin)
hidratare corect pentru a compensa pierderile cauzate de diaree i de
febr
n foarte rare cazuri cu evoluie sever (aprox 1-2% din totalul ICD) este
necesar o intervenie chirurgical pentru a se ndeprta poriunea de
intestin afectat; aceast intervenie poate dubla ansele de supravieuire
pentru pacienii cu forme severe de ICD
Din cauza ICD investigaiile/interveniile la care sunt programat vor
fi amnate?
n general NU, cu condiia ca personalul medical s ia msurile necesare
pentru a evita rspndirea Clostridium difficile
DA, dac avei o form sever de ICD.
Cnd pot fi externat?
De regul vei rmne n spital pn cnd diareea se remite, iar starea
general se mbunteste. Uneori medicul v va prescrie continuarea
tratamentului la domiciliu.
35 din 36

Odat vindecat, simptomele pot s reapar?


Da, la aproximativ 25-30% dintre pacieni manifestrile reapar ntr-un
interval de 1-12 sptmni. Dac aceast situaie survine, solicitai rapid
consult medical n cadrul cruia amintii c ai avut de curnd ICD.
Nu luai medicamente constipante (de ex: loperamid)!
De asemeni, dac avei o alt infecie care necesit tratament antibiotic
spunei medicului c ai avut de curnd ICD pentru a alege acele antibiotice
care nu cresc semnificativ riscul de a recidiva.
Nu luai antibiotice din proprie iniiativ!

36 din 36