Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1 din 36
Introducere
Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) se
manifest de regul printr-un sindrom diareic; exist cazuri n care
evoluia este sever, cu dilatarea colonului i afectarea ntregului
organism de ctre substanele eliberate de la acest nivel
(megacolon toxic) situaie n care rata de decese poate fi de 5060% n absena unui tratament adecvat i administrat precoce (1,
2).
Pentru ca o persoan s dezvolte ICD sunt necesare dou
condiii:
Ptrunderea bacteriei n intestinul respectivei persoane
(colonizare); marea majoritate a colonizrilor se produc n
mediu spitalicesc, de la bolnavi cu aceast infecie sau de la
ali purttori ai germenului, inclusiv personal medical (infecie
preponderent nosocomial)
2 din 36
CUPRINS
4 din 36
5 din 36
imunodepresii
pacient aflat la momentul debutului n ATI
afeciuni cronice importante
Aceti factori pot fi grupai sub form de scoruri de severitate;
prin capacitatea de predicie a riscului de deces i prin uurina
evalurii sale se remarc scorul ATLAS. (12)
Scorul ATLAS
Parametru
0 puncte
1 punct
2 puncte
Vrsta (Age)
< 60 ani
60 - 79 ani
> 80 ani
Temperatura
< 37.5oC
37.6
38.5oC
> 38.6oC
numrLeucocite
(cel/mm3)
< 16 000
16 25 000
> 25 000
Albumin (g/dL)
> 3,5
2,6 3,5
< 2,5
NU
---------
DA
antibiotic
Sistemic
simultan terapiei
ICD(> 1 zi)
7 din 36
8 din 36
9 din 36
10 din 36
Observaii
1. Cultivarea este o metod cu sensibilitate ridicat (test
screening) i este important pentru evaluri epidemiologice
(circulaia anumitor ribotipuri, modificarea profilului de
rezisten la antibiotice), dar nu permite afirmarea
11 din 36
12 din 36
13 din 36
14 din 36
15 din 36
16 din 36
a) principii generale
eliminarea factorului (factorilor) favorizant(i) ori de cte ori
este posibil : ntreruperea administrrii de antibiotic, de
antisecretor gastric
eliminarea factorilor agravani : nu se administreaz
medicaie antiperistaltic
iniierea terapiei etiologice i a msurilor de limitare
a transmiterii interumane ct mai rapid dup formularea
suspiciunii diagnostice
b) tratament etiologic
primul episod (figura 3)
i) metronidazol:
- 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durat orientativ 10 zile (nu se
prelungete mai mult de 14 zile datorit creterii riscului de
neurotoxicitate); nu mai are eficien dac inflamaia colonic
s-a remis, de aceea nu se administreaz mai mult de 3-4 zile
dup remiterea simptomelor
- este rezervat formelor de ICD de severitate redus sau medie
ii) vancomicin:
- 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile
- este indicat n formele de ICD de severitate mare
Situaie special: n megacolon toxic sau ileus se recomand
creterea dozelor i administrare concomitent pe mai multe ci:
vancomicin 500 mg la fiecare 6 ore, oral, la care se adaug
vancomicin 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clism terapeutic
(n 100-500 ml lichid salin) i metronidazol 500 mg iv la fiecare 8
ore
recidiv (figura 4)
- pentru prima recidiv:aceleai opiuni i doze ca la episodul
iniial
- de la a doua recidiv : vancomicin oral, de preferat durat
prelungit:
125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile,
apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile,
apoi 125 mg zilnic, 7 zile,
apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile
17 din 36
c) intervenie chirurgical
criterii pentru intervenie:
- perforaii colon
- agravarea strii pacientului n pofida terapiei
medicamentoase adecvate
- megacolon toxic sau ileus sever
- apariia ocului
- ICD n perioada de recuperare dup o intervenie colonic
tipuri de intervenii: este preferat colectomia (sub)total cu
ileostomie terminal; rareori intervenii mai puin agresive, n
cazuri n care colectomia total nu este acceptat
eficiena interveniilor: reducerea riscului de deces de 2-3
ori, de la 35%-80% la 12-35%, dac intervenia are loc precoce,
n special nainte de afectarea foarte sever a colonului: lactat
< 5 mmol/L i numrul de leucocite < 50000/mm3 (2, 14-15)
d) tratament suportiv
reechilibrare hidroelectrolitic
corectare hipoproteinemiei
prevenirea trombozelor profunde
corectare disfuncii de organ
e) monitorizare zilnic a evoluiei
- clinic: numrul i consistena scaunelor (indiferent de
severitate)
- date biologice: pentru formele severe
f) prevenirea recurenelor
recolonizarea colonului cu flor saprofit prin transplant de
flor enteral de la donator sntos
eficiena probioticelor este mult mai redus n aceast
indicaie
18 din 36
Observaii
Fidaxomicina este un antibiotic recent nregistrat n practica
clinic pentru tratamentul ICD; principalul beneficiu demonstrat
este reducerea ratei recidivelor n cazul ICD n raport cu
tratamentul standard, dac ribotipul implicat NU ESTE 027. (16,
17) De aceea, singura indicaie medical cert este tratamentul
recidivelor ICD n cazul n care boala NU ESTE produs de ribotipul
027, inclusiv in cel mai recent ghid detratament al ICD (13). n
prezent, nu se justific includerea fidaxomicinei ca recomandare
general n tratamentul ICD din Romnia:
conform studiilor epidemiologice, majoritatea cazurilor de
ICD n Romnia sunt determinate de ribotipul 027 (65-80% n
diverse statistici) (8, 9)
excluderea implicrii ribotipului 027 n timp util pentru
ngrijirea pacientului este accesibil n foarte puine uniti
sanitare din Romnia
fidaxomicina nu a fost testat pentru forme de ICD
amenintoare de via, cum este megacolonul toxic (13)
costul unei cure de tratament cu fidaxomicin este mult mai
ridicat fa de cel al unei cure de tratament cu vancomicin
(mai mult de 10 ori) i fa de al unei cure de tratament cu
metronidazol (mai mult de 100 de ori) (18)
Erori n terapia antiinfecioas a ICD
a) criterii de calitate pentru prescrierea de antibiotice
monoterapia antibiotic este regula
Cnd se justific asocieri:
Metronidazol iv + vancomicin po/rectal dac exist megacolon,
ileus
antibioticul
ales este adaptat severitii: este
considerat eroare major tratamentul cu metronidazol n
formele severe de ICD, dar i cel cu vancomicin n forme
uoare de ICD
administrarea concomitent a oricrui alt antibiotic
pe cale sistemic este nociv: crete durata evoluiei bolii i
crete riscul de evoluie nefavorabil: recidive, deces
Cnd se justific terapie sistemic:
- asociere de alte infecii (cel mai adesea cu germeni enterali)
19 din 36
b) probioticele
nu se administreaz n timpul episodului acut de ICD din
cauza
riscului
de
bacteriemie
sau
fungemie
cu
microorganismele administrate
eficiena este limitat n reducerea riscului de recidiv la
pacienii n remisie dup episodul acut
c) inhibitorii peristaltismului intestinal (19)
Administrarea acestora trebuie evitat deoarece:
poate atenua simptomatologia independent de evoluia
procesului inflamator colonic (fals evoluie favorabil)
crete riscul apariiei megacolonului toxic
20 din 36
21 din 36
22 din 36
NOTE
*Indicaiile chirurgicale n cazul infeciei determinate de C. difficile includ, fr a se limita la:
- perforaie colonic
- agravarea strii pacientului , sepsis necontrolat n pofida tratamentului medicamentos (inclusiv
megacolon toxic i ileus sever)
- leucocitoz marcat, hiperlactacidemie, necesitatea administrrii de vasopresoare
- boal cronic inflamatorie intestinal, intervenie chirurgical intestinal recent, administrare de
imunoglobuline iv
**Argumente n acest sens pot fi: hemoculturi pozitive, nivel crescut al procalcitoninei serice, evidenierea
de focare septice
***Tigeciclina se poate utiliza ca i terapie de salvare n cazurile amenintoare de via, mai ales dac
exist argumente pentru o alt infecie bacterian sistemic simultan
23 din 36
24 din 36
26 din 36
27 din 36
28 din 36
29 din 36
30 din 36
6.BIBLIOGRAFIE
1. Sailhamer
EA, Carson
difficile colitis: patterns of
Surg 2009; 144: 433439.
K, Chang
care and
14. Koss K, Clark MA, Sanders DSA, Morton D, Keighley MRB, Goh J. The
outcome of surgery in fulminant Clostridium difficile colitis. Colorectal
Dis 2006; 8: 149154.
15.
Olivas AD, Umanskiy K, Zuckerbraun Bet al. Avoiding colectomy
during surgical management of fulminant Clostridium difficile colitis. Surg
Infect (Larchmt). 2010; 11: 299-305.
16. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin
for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011; 364: 42231.
17. Cornely
OA, Crook
DW, Esposito
R et al. Fidaxomicin
versus
vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and
the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled
trial. Lancet Infect Dis 2012; 12: 2819.
18.
Catalogul National al preturilor medicamentelor de uz uman
autorizate
de
punere
pe
piata
Ian
2014.
Accesat
la
www.ms.gov.ro/documente/CaNaMed%20Ianuarie202014_878_1745
19.
Koo HL, Koo DC, Musher DM et al. Antimotility agents for the
treatment of Clostridium difficile diarrhea and colitis. Clin Infect Dis 2009;
48: 598 605.
20.
Popescu GA, Serban R Ghidul pacientului cu ICD i al familiei
sale.
Accesat
la
19
mai
2014,
la
adresa:
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&Itemid=50
21. Gerding DN, Muto CA, Owens RC Jr. Measures to control and
prevent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2008; 46: S43-9
22. McFarland L. V., Brandmarker S. A., Guandalini S. Pediatric Clostridium
difficile: a phantom menace or clinical reality? J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2000; 31: 22031
23.
Eyre DW, Griffiths D, Vaughan A et al. Asymptomatic Clostridium
difficile colonisation and onward transmission. PLoS One. 2013; 8: e78445.
24. Kuijper EJE, Coignard BB, Tll PP. Emergence of Clostridium difficileassociated disease in North America and Europe. Clin Microbiol
Infect 2006; 12 (suppl 6): 218.
25.
McFarland LV, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle:
treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile
disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 176975.
26. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR et al. Principles of judicious use of
antimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract infections.
Pediatrics. 1998; 101: 1635.
27.
Mullane KM, Miller MA, Weiss K et al. Efficacy of fidaxomicin
versus vancomycin as therapy for Clostridium difficile infection in
individuals taking concomitant antibiotics for other concurrent infections.
Clin Infect Dis. 2011; 53: 440-447.
32 din 36
Anexa 1
Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) informare pentru
public
Clostridium difficile este o bacterie care se ntlnete n n intestinul a 1-3%
din populaia adult; la cea mai mare parte a acestora nu se produc
manifestri clinice deoarece existena florei intestinale obinuite reuete s
mpiedice multiplicarea Clostridium difficile
Totui, n situaii n care aceast flor intestinal normal se reduce
numeric (cel mai adesea dup administrare de antibiotice) Clostridium
difficile are condiii favorabile s se multiplice i s elibereze toxine ce
afecteaz colonul cauznd simptomatologia ICD
Clostridium difficile poate rezista timp de sptmni n mediul nconjurtor
sub form de spori (bacterii cu un nveli special, foarte rezistent); odat
luai pe mini i apoi ingerai sporii v vor coloniza intestinul
Care sunt manifestrile ICD?
diaree cu scaune lichidiene (uneori cu mucus i snge), extrem de
mirositoare
se pot asocia febr, dureri abdominale, grea, inapeten (foarte rar
vrsturi)
cele mai multe cazuri evolueaz favorabil; exist ns i situaii de afectare
sever a colonului, cnd se poate ajunge la ncetarea tranzitului intestinal
(ileus) cu meteorism abdominal important, oc, insuficien renal,
degradarea funciilor altor organe implicand un risc vital pentru pacient
Cnd ar trebui s v gndii c avei ICD?
Este probabil s avei ICD cnd manifestrile descrise sunt asociate uneia
dintre urmtoarele situatii:
33 din 36
34 din 36
vei fi mutat ntr-o camer singur sau cu ali pacieni cu ICD, cu grup
sanitar i chiuvet proprii
splarea riguroas a minilor dup utilizarea toaletei i nainte de mese.
solicitai ajutorul personalului medical ori de cte ori avei nevoie
personalul medical care v ngrijete va purta mnui, halate de protecie i
i va spla minile dup ce va efectua manoperele de ngrijire necesare
Dac ai constatat c nu se procedeaz n acest mod, solicitai
personalului medical s se conformeze.
Pot fi vizitat ct timp am ICD?
DA, cu condiia ca vizitatorii s nu aib unul dintre factorii care cresc riscul
de a face ICD (de ex ct timp acestia urmeaza tratament cu antibiotice); n
caz de dubiu, ntrebai personalul medical.
Vizitatorii vor trebui s aplice aceleai msuri de protecie ca i personalul
medical: echipament de protecie, nu se aeaz pe patul pacientului, nu
utilizeaz toaletele pacienilor, OBLIGATORIU splarea minilor cu ap i
spun la plecare.
Cnd nu mai sunt contagios?
Se consider c dup 48-72 de ore de la normalizarea tranzitului intestinal
riscul se reduce foarte mult i se pot ntrerupe izolarea i msurile de
precauie descrise
Riscul reapare ns n cazul recidivei ICD.
Cum se trateaz ICD?
n cazurile n care ICD a fost declanat de administrarea de antibiotic,
aceasta se va ntrerupe ori de cte ori este posibil
se administreaz pe cale oral un antibiotic activ asupra Clostridium
difficile (metronidazol sau vancomicin)
hidratare corect pentru a compensa pierderile cauzate de diaree i de
febr
n foarte rare cazuri cu evoluie sever (aprox 1-2% din totalul ICD) este
necesar o intervenie chirurgical pentru a se ndeprta poriunea de
intestin afectat; aceast intervenie poate dubla ansele de supravieuire
pentru pacienii cu forme severe de ICD
Din cauza ICD investigaiile/interveniile la care sunt programat vor
fi amnate?
n general NU, cu condiia ca personalul medical s ia msurile necesare
pentru a evita rspndirea Clostridium difficile
DA, dac avei o form sever de ICD.
Cnd pot fi externat?
De regul vei rmne n spital pn cnd diareea se remite, iar starea
general se mbunteste. Uneori medicul v va prescrie continuarea
tratamentului la domiciliu.
35 din 36
36 din 36