GHID DE PROFILAXIE ANTIBIOTIC

PERIOPERATORIE

De ce este necesar acum un astfel de ghid

Pagin 1 din 27

Situaia actual din Romnia este caracterizat de:

Utilizare n exces a profilaxiei antibiotice (studiul de evaluare

a consumului de antibiotice derulat n 2012 n 10 spitale din
Romnia a indicat faptul c n aprox 1/2 din cazuri utilizarea
antibioticelor se face pentru profilaxie perioperatorie)
Profilaxie inadecvat (peste 70% din totalul profilaxiilor
antibiotice
nregistrate n acelai studiu indic o durat de cel puin 3
zile fa de o
durat recomandat de maxim 24 de ore; uneori sunt folosite
antibiotice inadecvate profilului actual de rezisten al florei
microbiene)
Cum s-a ajuns la aceast situaie? Exist un cumul de factori care
contribuie la utilizarea excesiv i eronat a antibioticelor n
Romnia:
Necunoaterea modificrilor profilurilor de rezisten
microbian (MRSA, Escherichia coli rezistent la chinolone, la
cefalosporine) nsoit de preluarea integral a
recomandrilor din alte regiuni geografice i de conformarea
la exemple de profilaxie nejustificate medical

Practicarea unui tip de medicin extrem de defensiv

(s i acoperim i etiologia aceea, i cealalt, i)
Urmrirea intereselor personale
De ce ne ngrijoreaz situaia actual? Din cauza:
Seleciei de germeni rezisteni cel mai ridicat ritm de
cretere a nivelurilor de rezisten microbian dintre statele
europene n ultimii 23 de ani (am ajuns n primele locuri la
MRSA, E coli rezistent la FQ i productor de ESBL,
Pseudomonas aeruginosa rezistent la carbapeneme)
Costurilor sporite ale ngrijirii pacienilor (pentru infecii
postoperatorii ce ar fi putut fi prevenite sau ngrijirea
efectelor nedorite ale antibioticelor)

Deceselor ce ar putea fi evitate (de ex: prin infecii ale

protezelor
valvulare/vasculare/articulare,
megacolon
toxic
determinat de C difficile).
Acestor factori existeni i la momentul elaborrii ediiei
precedente a acestor recomandri li s-a alturat un element
Pagin 2 din 27

suplimentar legat de abuzul de antibiotice:

Infeciile determinate de Clostridium difficile, n mare

majoritate cazuri declanate de administrarea de antibiotice. n
ultimii trei ani au aprut mai frecvent cazuri foarte severe
corelat i cu particularitatea epidemiologic din Romnia:
circulaie dominant a ribotipului hipervirulent 027 aprox 70%
din cazuri (n restul Europei acesta determin o minoritate din
cazurile de ICD).
Ce putem spera de la acest ghid?

S vin n sprijinul unei decizii clinice de prescriere a profilaxiei

antibiotice perioperatorii ct mai adecvat; s-ar putea limita astfel
utilizarea excesiv de antibiotic n acest tip de indicaii.
MESAJ: Persistena n atitudinea actual va determina creterea
continu a efectelor nedorite ale abuzului de antibiotice,
respective costuri tot mai mari ale combaterii acesteia i o
eficien tot mai sczut a terapiei antibiotice (molecule noi n
curs de nregistrare fiind tot mai puine).

Pagin 3 din 27

1. Introducere
Profilaxia antibiotic perioperatorie este doar o
component a ansamblului de msuri destinate reducerii
incidenei infeciilor postoperatorii (NICIUN ANTIBIOTIC
NU POATE COMPENSA deficienele altor intervenii!)
Acest ansamblu include:

Tratamentul afeciunilor ce favorizeaz apariia

infeciilor postoperatorii (de ex: controlul obezitii, echilibrarea
diabetului zaharat, a insuficienei cardiace, reducerea/stoparea
terapiei imunosupresoare dac este posibil, tratamentul
infeciilor de pri moi mai ales n zona viitoarei intervenii
chirurgicale)

ndeprtarea pilozitii pacientului n zona interveniei

(main de tuns, nu aparat de ras)

msurile de antisepsie:
pentru toi pacienii: toalet a zonei de incizat cu
clorhexidin urmat de aplicare de alcool
n plus, pentru prevenirea infeciilor stafilococice
la pacieni cu diverse dispozitive protetice implantate
sau colonizai cu MRSA: mupirocin intranazal + toalet
general cu clorhexidin

asigurarea unei bune oxigenri tisulare n

timpul interveniei prin meninerea volemiei i a
transportului de oxigen ctre esuturi

asigurarea unei temperaturi normale a pacientului n

cursul interveniei (risc de infecii postoperatorii redus la 1/3
fa de pacienii cu hipotermie intraoperatorie), cu excepia
situaiilor n care hipotermia este absolut necesar derulrii
interveniei

Administrarea unei profilaxii antibiotice DOAR

dac exist INDICAIE, efectuat la momentul OPTIM,
pentru o durat MINIM util i cu antibioticele
RECOMANDATE

meninerea nivelului normal al glicemiei

respectarea unei tehnici operatorii corecte, cu

evitarea unei hemoragii care s impun transfuzie
sangvin, purtarea a dou perechi de mnui, ndeprtarea
Pagin 4 din 27

sondei urinare nainte ca pacientul s prseasc sala de

operaie

reducerea duratei interveniei la un minim necesar

cooperare n cadrul echipei operatorii nainte i n timpul
interveniei cu respectarea unor timpi obligatorii n
desfurarea sa:
- evaluarea preoperatorie a interveniei cu riscurile sale la
care particip ntreaga echip implicat i pacientul (dac
este contient)
- pregtirea preoperatorie a pacientului i completarea
formularului privind aceast etap nainte de efectuarea primei
incizii (ofer o posibilitate de a corecta omisiunile de pe
parcurs)
- derularea interveniei chirurgicale
- efectuarea manevrelor postoperatorii urmate de
completarea listei de intervenii efectuate n sala de operaii
NAINTE ca pacientul s fie dus la salon (ofer o posibilitate de
a corecta omisiunile de pe parcurs)

Pagin 5 din 27

2. Principiile
i
parametrii
profilaxiei
antibiotice
a.
Motivaie
mpiedicarea multiplicrii germenilor ENDOGENI care n
timpul interveniei, datorit afectrii temporare a barierelor
anatomice, ar putea prsi situsurile lor i s determine infecii
(cel mai frecvent ]n urma unor bacteriemii)
MESAJ:
Reducerea riscului de infecie cu germeni EXOGENI se
realizeaz prin optimizarea condiiilor n care se desfoar
intervenia chirurgical i a tehnicii operatorii ATENIE ca
masca s nu coboare sub nivelul piramidei nazale!
b. Obiective
Beneficiile scontate ale profilaxiei antibiotice:
Reducerea incidenei infeciilor postoperatorii
Reducerea letalitii prin infecii postoperatorii
Reducerea duratei i costurilor ngrijirii pacienilor
n acelai timp alegerea antibioticelor administrate profilactic
ar trebui s fie determinat i de limitarea riscurilor sale:
un risc ct mai redus de toxicitate medicamentoas

un risc ct mai sczut de selectare de tulpini

bacteriene rezistente la antibiotice n microflora pacientului
i n flora mediului spitalicesc
un risc ct mai sczut de a facilita apariia unei infecii
determinate de Clostridium difficile
c. Domeniu de aplicare
Profilaxia antibiotic perioperatorie este util doar pentru unele
dintre interveniile chirurgicale aparinnd urmtoarelor
categorii:
- programate: cnd nu exist infecie local
- de urgen: interveniile curate sau cu risc de contaminare
redus (conform listei 1).
Pentru alte intervenii din aceste categorii profilaxia antibiotic nu
este necesar. Alte categorii de intervenii necesit tratament i
nu profilaxie antibiotic!
Lista 1 - Clasificarea interveniilor chirurgicale n raport cu riscul
de infecie postoperatorie (estimat prin posibilitatea declanrii
de bacteriemii intraoperatorii)
Pagin 6 din 27

 curate:
- intervenii care nu intereseaz zone de inflamaie i care nu
deschid caviti cu flor proprie (tract digestiv, respirator,
genital sau urinar); ele se soldeaz cu sutur per primam
sau eventual cu drenaj n sistem nchis
- manopere chirurgicale pentru traumatisme nepenetrante
dac nu au existat abateri de la asepsie n sala de intervenii.
risc de contaminare redus:
- intervenii prin care se deschid segmente ale cavitilor cu
flor proprie
(biliar, apendicular, vaginal, orofaringian) dac nu exist
infecie i dac nu a avut loc o manevr cu risc major de
contaminare
contaminare foarte probabil:
- traumatisme deschise nemedicale recente
- intervenii chirurgicale cu abateri majore de la principiile
interveniei sterile
(de ex masaj cardiac intern) sau cu scurgeri importante din
tractul intestinal
- intervenii chirurgicale asupra unor zone de inflamaie
acut, nepurulent contaminare cert sau infecie:
- traumatisme deschise vechi nemedicale, cu retenie de
esuturi necrozate
- intervenii n perforaii viscerale
- intervenii asupra unor zone clar infectate
d. Indicaii
Se stabilesc n raport cu gradul de risc al manoperei invazive de
a cauza o infecie pacientului operat i/sau cu severitatea
posibilei infecii postoperatorii:
certe - de aplicat fiecrui pacient ntruct riscul de infecie
postoperatorie este ridicat sau severitatea infeciei
postoperatorii este mare (de ex: protezrile articulare,
valvulare)
selective n cazul interveniilor cu risc de infecie n
general redus, profilaxia se recomand doar pacienilor cu
anumite condiii favorizante ale infeciei preexistente
interveniei chirurgicale: de exemplu la pacieni
malnutrii, la neutropenici, la cei cu terapie
imunosupresoare, la cei cu leziuni cardiace predispozante
Pagin 7 din 27

pentru endocardit infecioas

MESAJE:
n majoritatea procedurilor diagnostice invazive profilaxia
antibiotic NU este indicat; administrarea profilaxiei
antibiotice perioperatorii nu ar trebui s devin un stereotip
(automatism)
Infeciile preexistente interveniei chirurgicale necesit
tratament i nu administrarea unei profilaxii antibiotice
(exist uneori falsa identitate
profilaxie antibiotic = terapie antibiotic)
n cazul unei infecii situate n zona viitoarei intervenii
chirurgicale, se trateaz iniial infecia dac intervenia
poate fi temporizat
e. Momentul administrrii:
Principiu: a asigura concentraie seric eficient pe parcursul
interveniei:
n general: 30-60 minute naintea primei incizii

fluorochinolone, vancomicin: administrare ce ncepe cu

maxim 120 minute naintea primei incizii (deoarece durata lor
de administrare este mai mare, iar timpul mare de njumtire
permite aceast atitudine)
f. Alegerea antibioticului
Consideraii microbiologice
antibioticul utilizat trebuie s fie activ mpotriva majoritii
germenilor care determin infecii postoperatorii cu localizarea
respectiv:
- Flor tegumentar n interveniile curate
- Flor tegumentar i flor enteral n intervenii
subdiafragmatice cu risc de contaminare
- Flora tegumentar i flora cavitii bucale n interveniile
stomatologice, ORL sau de chirurgie bucomaxilofacial
- Flora tegumentar, inclusiv stafilococi coagulazonegativi,
n caz de inserie de dispozitiv medical proteze, unturi
Tabel 1 Bacterii potenial contaminante n diverse
tipuri de intervenii chirurgicale
Tipurile de
Speciile bacteriene de
intervenii
acoperit
Intervenii curate
Staphylococcus aureus, streptococi betaPagin 8 din 27

hemolitici
Intervenii
Staphylococcus aureus, streptococi betasubdiafragmatice
hemolitici
cu risc de contaminare Enterobacteriaceae, enterococi, anaerobi
Intervenii
Staphylococcus aureus, streptococi betastomatologice,
hemolitici
Streptococcus viridans, streptococi
ORL, de chirurgie BMF anaerobi
Staphylococcus aureus, streptococi betaInserie de dispozitiv
hemolitici
medical proteze,
unturi
stafilococi coagulazonegativi, difteroizi
Exist evoluii ale rezistenei microbiene, dintre care mai
importante sunt: creterea ponderii MRSA ntre tulpinile de S
aureus (mai ales MRSA comunitar) i creterea rezistenei
bacililor gram-negativi la cefalosporine i la fluorochinolone
Colonizarea cu flor tegumentar rezistent la antibiotice stafilococi meticilinorezisteni - impune o profilaxie antibiotic
sistemic adecvat care poate fi precedat de o
decontaminare nazal cu mupirocin decontaminare
tegumentar cu clorhexidin n indicaii selective - intervenii
de chirurgie cardiovascular, implantarea de unturi
ventriculare sau protezri articulare; n cazul n care tulpina
colonizatoare este rezistent la mupirocin se poate utiliza un
alt antibiotic topic (acid fusidic n Romnia)
Colonizarea cu flor enteral rezistent la antibiotice
impune o profilaxie adecvat acesteia n cazul interveniilor
care deschid tubul digestiv sau afecteaz semnificativ irigaia
sangvin intestinal
MESAJ:
Exist situaii bine definite n care se ncearc evidenierea
portajului de MRSA preoperator n cazul interveniilor programate
(de regul naintea interveniilor cu risc mai mare/evoluie mai
sever a infeciilor postoperatorii stafilococice): protezri
articulare, intervenii de chirurgie cardiovascular; testarea
portajului se efectueaz i nazal i faringian!
Consideraii farmacologice
Calea de administrare utilizat aproape exclusiv este cea

Pagin 9 din 27

intravenoas (asigur concentraii predictibile de antibiotic la

un anumit moment dat)
cele mai folosite antibiotice sunt beta-lactaminele, de
aceea este foarte important anamneza pacientului privind
alergia la aceste antibiotice; este necesar definirea unor
alternative de profilaxie la cei alergici la beta-lactamine (istoric
de oc anafilactic, edem laringian, urticarie, bronhospasm,
hipotensiune arterial instalate rapid dup administrarea unei
peniciline)
antibioticele cu spectru mai ngust i mai puin
costisitoare ar trebui s fie preferate n profilaxia
perioperatorie
alegerea antibioticului ar trebui s fie orientat de
prezentele recomandri
n cazul n care pacientul este colonizat cu MRSA, se poate
recurge la vancomicin; datorit riscului de erodare a
eficienei, utilizarea vancomicinei ar trebui limitat la situaii n
care pacientul are o colonizare cunoscut cu MRSA sau un risc
ridicat pentru o astfel de colonizare (pacient instituionalizat,
hemodializat cronic) i n uniti sanitare cu o rat ridicat de
infecii postoperatorii cu stafilococi meticilino-rezisteni
opiunile standard prezentate de aceste recomandri se pot
ajusta dac analiza cauzelor care duc la infecii postoperatorii la
nivelul unei secii evideniaz:
- modificri semnificative n profilul local de rezisten microbian
- asocierea frecvent a unor microorganisme particulare cu anumite
intervenii chirurgicale, situaie ce nu poate fi controlat prin alte
intervenii
opiunile standard pot fi modificate n caz de particulariti
ale pacientului:
- alergie la antibioticele recomandate ca alternativ optim
- colonizri dovedite cu germeni rezisteni la antibioticele uzual
recomandate
administrare topic de antibiotic este util n urmtoarele
situaii:
- administrare intranazal de mupirocin la pacienii colonizai
cu MRSA (acid fusidic n caz de rezisten la mupirocin sau
lipsa acestuia)
- fixarea protezelor articulare cu cement impregnat cu
Pagin 10 din 27

antibiotic
- administrarea intracameral de antibiotic pentru nlocuirile
de cristalin i pentru interveniile n cazul traumatismelor
penetrante ale ochiului
- administrarea unei doze de antibiotic intraventricular n caz
de implantare a unui drenaj LCR
- implantare de burete/plas impregnate cu gentamicin la
refacerea peretelui abdominal/toracic dup excizie de tumor
rectal sau dup sternotomie
MESAJE:
Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru mai
larg dect cel necesar nu crete eficiena profilaxiei; o astfel
de profilaxie poate determina doar creteri ale incidenei
efectelor nedorite (n special dismicrobisme) i ale costurilor
ngrijirii pacientului
Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru
inadecvat fr a reduce riscul de infecie postoperatorie
expune pacientul riscurilor de efecte adverse i ncarc
cheltuielile ngrijirii sale (atenie n special la preluarea
literal a recomandrilor de profilaxie, fr a ine cont de
particularitile cazului)
Dei exist o cretere a ponderii infeciilor cu MRSA nu se
recomand ca regul nlocuirea beta-lactaminelor antiMSSA cu glicopeptide; profilaxia anti-MRSA rmne indicate
n cazuri selectate:
pacient colonizat cu MRSA
pacient cu un risc ridicat pentru o astfel de colonizare
(instituionalizat, hemodializat cronic, cu spitalizri recente,
tratament antibiotic n ultimele 3 luni)
Vancomicina se nlocuiete cu alte antibiotice active n
cazul unui spital cu infecii ce pot fi atribuite unei tulpini de
MRSA comunitar (clindamicin, cotrimoxazol):
tulpin cu profil de rezisten la antibiotice testat ce indic
sensibilitate la TMP/SMX, doxiciclin, clindamicin
tulpin MRSA la persoan care nu a primit asisten
spitaliceasc
contaminare tegumentar n comuniti semi-nchise
(cantonamente, cazrmi, sporturi de contact, copii n instituii
educaionale cu internat)
Pagin 11 din 27

persoane cu igien deficitar, cei fr adpost

- persoane care locuiesc mpreun cu pacieni ce au avut
recent infecii de
pri moi cu CA-MRSA
g. Doza utilizat
Principii:
se administreaz doza standard terapeutic
Doza de antibiotic se crete n raport cu masa corporal (dac
pacientul are
mai mult de 100 kg sau dac indicele su de mas corporal
depete
2
35kg/m )

Doza de antibiotic NU SE MODIFIC la pacientul cu

insuficien renal dac antibioticul se administreaz o singur
dat; dac este necesar o a doua doz de antibiotic (vezi mai
jos) aceasta se va administra la un interval mai
mare fa de cel stabilit pentru pacientul cu funcie renal
normal
MESAJ: reducerea dozei de antibiotic administrate NU ESTE
INDICAT!
h. Durata profilaxiei
regul: se administreaz o singur doz de antibiotic (vezi
tabelul anexat)
excepie: se administreaz doze de antibiotic la ritmul
utilizat i n terapie
pentru un interval de 24 de ore DOAR n cazul protezrii
articulare
MESAJE

Durata mai mare a profilaxiei este frecvent n sistemul

medical romnesc (n majoritatea cazurilor este de minim 72 de
ore) i reprezint una dintre modalitile de cretere complet
nejustificat a consumului de antibiotice

Meninerea de tuburi de dren sau a unui cateter venos

central nu reprezint indicaii de continuarea administrrii
profilactice de antibiotice!
i. Repetarea dozei

Principiu: dac n timpul interveniei concentraia seric i

cea tisular de antibiotic scade sub nivelul eficient atunci se

Pagin 12 din 27

administreaz o nou doz de antibiotic (identic cu cea iniial)

Indicaii
Prelungirea interveniei mai mult de 2 x T1/2 al
antibioticului (vezi tabel 2)
Hemoragie masiv cu administrarea de substituieni
(eliminare mai rapid a antibioticului din circulaia sangvin):
mai mult de 1500 ml la adult, peste 25 ml/kgc la copil
- Arsuri extinse cu exsudare important
MESAJ:

O nou doz de antibiotic n scop profilactic dup sutura

plgii operatorii este inutil i poate fi chiar nociv (crete riscul
de selectare a rezistenei la antibiotice n flora endogen, crete
riscul de apariie a infeciei determinate de Clostridium difficile)!
Tabel 2 - Dozele de antibiotic utilizate i momentul
relurii lor
Antibiotic
Doze utilizate
a
Copil
Adult
ampicilin
ampicilin-sulbactam
cefazolin

2g
50 mg/kgc
3g
50+25 mg/kgc
2g (3g pentru
30 mg/kgc
Gc 120 kg)
cefuroxim
1,5 g
50mg/kgc
ceftriaxon
2g
50-75 mg/kg
cefotaxim
1g (2g la obez)
50mg/kgc
ciprofloxacin
400 mg
10 mg/kgc
clindamicin
900 mg
10 mg/kg
ertapenem
1g
15 mg/kgc
fluconazol
400 mg
6 mg/kgc
gentamicin
5 mg/kgc
2,5 mg/kgc
levofloxacin
500 mg
10 mg/kgc
metronidazol
500 mg
15 mg/kgc
moxifloxacin
400 mg
10 mg/kgc
piperacilin-tazobactam
3,375 g
112,5 mg/kgc
vancomicin
15 mg/kgc
15 mg/kgc
a
Doza pentru o administrare nu trebuie s depeasc doza
utilizat la adult
Pagin 13 din 27

3. Implementare

Redactarea de ghiduri/protocoale locale de profilaxie

perioperatorie pe baza acestui ghid, cu consultarea
principalilor actori implicai n prevenirea infeciilor
postoperatorii: epidemiolog, microbiolog, chirurgi, anesteziti;

Ghidul/protocolul local va permite raionamentul clinic

pe baza cruia s se recurg la o profilaxie diferit de cea
standard (decizie motivat n foaia de observaie nainte de
intervenie i explicat pacientului)

Activiti
de
formare
profesional
continu
a
personalului medical din spital

Revizuirea periodic a ghidurilor locale n funcie de

evoluia rezistenei la antibiotice a germenilor patogeni
izolai n respectivul spital

Utilizare de formulare speciale de prescriere de

antibiotice pentru profilaxia perioperatorie (o singur
eliberare) sau utilizarea unui sistem informatic n spital care
s avertizeze farmacia dac se solicit eliberarea de antibiotic
postoperator la pacientul la care indicaia a fost de profilaxie
perioperatorie

Documentare complet n fia pacientului: rubric n care

se noteaz profilaxia antibiotic, se motiveaz de ce nu s-a
prescris profilaxie antibiotic dei era indicat sau de ce s-a
recurs la o alternativ nerecomandat

Administrarea antibioticului n sala de operaie i nu

anterior n salon

Evaluare la intervale de timp regulate a modului n

care se aplic profilaxia antibiotic perioperatorie

Urmrirea valorii indicatorilor de rezultat:

- rata de infecii postoperatorii;
- rata de infecii postoperatorii la pacienii cu profilaxie
inadecvat fa de cei cu profilaxie adecvat
- rata de infecii determinate de Clostridium difficile la
pacienii cu profilaxie inadecvat fa de cei cu profilaxie
adecvat

Pagin 14 din 27

4. Rolul pacientului i al vizitatorilor n prevenirea

infeciilor postoperatorii
Comunicarea medicului curant cu pacientul/familia sa privind
riscul de infecie postoperatorie i utilitatea profilaxiei antibiotice
perioperatorii poate reduce anxietatea acestora i poate crete
ncrederea reciproc
b. Vizitatori
a.

- abinerea de la a vizita un pacient recent operat pentru

persoanele care au simptomatologie respiratorie
- splarea minilor nainte de a intra n salonul pacientului
- n salon nu se st pe patul pacientului i nu se ating
pansamentele sau alte echipamente din jurul pacientului
- reamintete personalului medical care nu s-a splat pe
mini nainte de examinarea pacientului s fac acest lucru

Pagin 15 din 27

5. Tipuri particulare de intervenii

Acest ghid nu acoper toate situaiile ce pot surveni n
practica medical; recomandrile privesc tipurile de intervenii
mai frecvent efectuate
Recomandrile de scheme antibiotice sunt perisabile pe
msur ce rezistena microbian evolueaz, ceea ce impune
revizuirea periodic a acestei seciuni
A. Neurochirurgie
Indicaii
drenaj ventricular
craniotomie programat
Soluii:
cefazolin;
vancomicin sistemic + intraventricular o doz la implantare
unt
B. Chirurgie cardiac
Indicaii:
By-pass coronarian
Inserie corp strin (stimulator, protez valvular)
Suport funcie de pomp
Intervenii
cord
deschis
Profilaxie
antibiotic utilizat:
prim intenie: cefazolin sau cefuroxim
alergici la B-lactamine: clindamicin/cotrimoxazol sau
vancomicin

risc major/colonizare cert cu MRSA: vancomicin

(TMP/SMX) + aminoglicozid sistemic i mupirocin topic
inciden ridicat a infeciilor postoperatorii cu bacili gramnegativi n
respectiva secie: cefuroxim/clindamicin + aminoglicozid
Observaie: Vancomicina s-a dovedit mai puin eficient fa de
beta-lactamine n reducerea riscului de infecie postoperatorie
(datorit activitii mai reduse asupra MSSA); de aceea, nu se
indic administrarea de rutin a vancomicinei!
C. Chirurgie vascular
Indicaii i antibiotice utilizate:
Pagin 16 din 27

 amputaie membru inferior: metronidazol sau penicilina G

2MU
oricare alte intervenii: cefazolin; la cei alergici la betalactamine: clindamicin sau vancomicin

Pagin 17 din 27

D.Chirurgie toracic
Indicaii:
Rezecii pulmonare (indiferent de amploarea interveniei)
Toracotomii
Chirurgie toracoscopic
Implant mamar (reconstrucie, estetic)
Profilaxie antibiotic utilizat:
soluii de prim intenie: ampicilin-sulbactam sau cefazolin

la
alergici
la
B-lactamine:
clindamicin/cotrimoxazol,
vancomicin
risc major/colonizare cert cu MRSA: vancomicin (TMP/SMX) +
aminoglicozid sistemic i mupirocin topic
inciden ridicat a infeciilor postoperatorii cu bacili gramnegativi n respectiva secie: clindamicin/vancomicin +
gentamicin
E. Chirurgie abdominal
a.Chirurgie esogastroduodenal cu sau fr deschidere tub
digestiv (de ex: intervenii antireflux, vagotomii) dac exist un
factor suplimentar de risc cum ar fi: neoplazii, boli care cresc pH
gastric (tratament cu antisecretorii), obezitate sever, parez
gastric, hemoragie gastric
Soluii:
cefazolin + gentamicin;
la alergici la B-lactamine: vancomicin/clindamicin +
gentamicin
b.Chirurgie biliar
Indicaii
Intervenii deschise (de ex - colecistectomie clasic)
Colecistectomie laparoscopic dac pacientul are factori de
risc pentru infecie postoperatorie: diabet zaharat, vrst
peste 70 de ani, intervenie efectuat de urgen cu
posibilitatea trecerii la laparatomie, colic biliar n ultima
lun, icter mecanic, sarcin, imunodepresii
Observaie: n intervenii programate, cu risc redus de infecie
postoperatorie, se poate renuna la antibioticoprofilaxie
Soluii
cefazolin + metronidazol, ampicilin-sulbactam, ceftriaxon
Pagin 18 din 27

 n caz de alergie la beta-lactamine: metronidazol + gentamicin

c. Apendicectomie
Indicaie: apendicit necomplicat
Soluii
cefazolin + metronidazol; ampicilin-sulbactam
alergie la beta-lactamine: clindamicin/metronidazol +
gentamicin Observaie: n apendicita complicat este
necesar tratament antibiotic (nu profilaxie).
d.
Chirurgie
intestin
subire Indicaii i soluii:
n absena ocluziei intestinale: cefazolin sau cefuroxim
n prezena ocluziei intestinale: cefazolin + metronidazol
alergie la beta-lactamine: clindamicin/metronidazol
gentamicin
e. Cura herniei

MESAJ: De regul nu se recomand profilaxie

antibiotic!
Indicaie:
repararea
peretelui
abdominal cu material strin Soluii:
cefazolin sau cefuroxim
alergici la beta-lactamine: vancomicin
f. Chirurgia colonului
Indicaii: orice intervenie care nu impune terapie
antibiotic Soluii:
ceftriaxon
+
metronidazol,
ampicilin-sulbactam,
piperacilin-tazobactam, ertapenem;
alergie la beta-lactamine: clindamicin sau metronidazol +
gentamicin
n plus fa de profilaxia antibiotic parenteral, se
decontamineaz tubul digestiv cu antibiotice administrate oral,
dup evacuarea sa mecanic; soluii: neomicin/rifaximin +
metronidazol administrate n trei prize n cele 18 ore care preced
intervenia chirurgical
g. Splenectomie
Indicaii: doar n caz de imunosupresii semnificative
Soluii:
ampicilin-sulbactam
alergici la beta-lactamine: metronidazol + gentamicin
Pagin 19 din 27

n plus - vaccinare preoperatorie mpotriva infeciilor

pneumococice invazive, meningococemiilor, infeciilor cu
Haemophilus influenzae B (preoperator n intervenii programate,
ct mai rapid dup restabilirea postoperatorie n interveniile de
urgen)
F. Intervenii ORL i BMF
Indicaii i soluii:
intervenii curate, intervenii endoscopice: nu
necesit profilaxie antibiotic!
amigdalectomie, adenoidectomie: nu necesit profilaxie
antibiotic!
intervenii curate cu inseria unei proteze:
- cefazolin, cefuroxim
- clindamicin n caz de alergie la beta-lactamine
chirurgie oncologic ORL:
- cefazolin/cefuroxim + metronidazol, ampicilin-sulbactam;
- clindamicin n caz de alergie la beta-lactamine (se adaug
gentamicin
dac exist risc sporit de infecie postoperatorie cu bacili gramnegativi)
G. Intervenii oftalmologice
Indicaii:
cataract
glaucom, transplant cornee, traumatism penetrant
ocular, intervenie glande lacrimale
Soluii:
- antisepsie cu povidone-iodine
- administrare topic de antimicrobiene (1 pictur la 515 minute n decursul ultimei ore nainte de intervenie):
neomicin, polimixin B, fluorochinolone
- opional:
cefazolin/cefuroxim
subconjunctival
sau
intracameral la finele interveniei
H. Intervenii de obstetric-ginecologie
a. cezariana, extracia manual de
placent Soluii:
cefazolin;
clindamicin + gentamicin la alergici la beta-lactamine
Se adaug macrolid pentru parturiente colonizate cu Chlamydia
b. histerectomia
Pagin 20 din 27

Soluii:
cefazolin + metronidazol, ampicilin-sulbactam;
clindamicin/metronidazol + gentamicin la alergici la beta-lactamine
Observaie: n caz de natere pe cale natural sau de inserie
dispozitive contraceptive nu este necesar profilaxie antibiotic.
I. Intervenii ortopedice
Indicaii

interveniile curate (mn, picior, genunchi) la care nu se

implanteaz material strin nu necesit profilaxie antibiotic

interveniile la nivel vertebral, cele n care se recurge la

osteosintez sau se implanteaz proteze, amputaiile de membru
inferior
Soluii

cefazolin sau oxacilin

clindamicin sau vancomicin n caz de alergie la beta-lactamine
n plus, administrri topice:
- protezele se fixeaz cu cement impregnat cu antibiotic;
- decontaminare nazal cu mupirocin pentru pacienii colonizai cu
MRSA
J. Intervenii urologice
Indicaii i soluii
a. instrumentarea tractului urinar inferior cu risc de infecie
(biopsia transrectal de prostat)

ceftriaxon

levofloxacin

gentamicin sau fosfomicin-trometamol oral n caz de

alergie la beta-lactamine
b. intervenii curate cu/fr deschiderea tractului urinar, inclusiv
litotriie extern:

cefazolin + aminoglicozid;

gentamicin sau cipro/levofloxacin + clindamicin

pentru alergici la beta-lactamine
c. intervenii pe corp strin deja implantat:

ampicilin-sulbactam, ceftriaxon + gentamicin;

vancomicin + gentamicin
MESAJE

montarea perioperatorie a unei sonde urinare nu

necesit profilaxie antibiotic!
Pagin 21 din 27


Dac pacientul are risc de a fi colonizat cu germeni cu
rezisten sporit (spitalizare recent sau tratament antibiotic
recent) se recomand testarea rezistenei la antibiotice a
germenilor enterali naintea biopsiei transrectale de prostat i
alegerea schemei de profilaxie n raport cu rezultaele testelor
Observaie: pacienii cu bacteriurie preoperatorie ar trebui
tratai nainte de intervenie, corespunztor situaiei clinice
(infecie urinar nalt, joas sau bacteriurie asimptomatic)
K. Transplant de organe
Indicaii i soluii:
a. transplant cardiac, pulmonar, cord-pulmon
cefazolin sau cefuroxim;
clindamicin sau vancomicin la alergici la beta-lactamine
se adaug un antibiotic activ mpotriva Ps aeruginosa la cei cu
colonizare demonstrat; n cazul colonizrii nedocumentate dar
probabile (de ex fibroz chistic) se adaug colistin
b. transplant de ficat
piperacilin-tazobactam sau cefotaxim + ampicilin;
clindamicin/vancomicin + gentamicin n caz de alergie la betalactamine
c. transplant de pancreas, de rinichi sau ambele:
cefazolin + gentamicin
clindamicin/vancomicin + gentamicin n caz de alergie la betalactamine
n plus, indiferent de tipul de transplant, se administreaz fluconazol la
pacienii cu risc mare de infecie fungic invaziv (fibroz chistic sau
colonizare fungic demonstrat preoperator).
L. Chirurgie plastic
Indicaii
intervenii curate la pacieni cu factor de risc
Intervenii cu risc de contaminare redus, reconstrucii
mamare dup intervenii pentru neoplazii mamare
Soluii:
Cefazolin, ampicilin-sulbactam
Clindamicin/vancomicin + gentamicin la alergici la betalactamine

Pagin 22 din 27

6. Infecii postoperatorii definiii

Apar n primele 30 de zile postoperator (sau 1 an dac la
intervenie s-a implantat un corp strin) i se clasific n:
A. Infecii superficiale: afectare tegumentar/subcutanat
care include cel puin una dintre urmtoarele manifestri:
- Secreii purulente la nivelul inciziei
- Microorganism izolat prin cultivarea secreiilor recoltate n
mod steril/esuturilor excizate de la nivelul plgii
- Semne de inflamaie local, plaga dehiscent i germeni
prezeni n culturile din secreia exprimat la acest nivel sau
lipsa culturilor (culturile negative exclud acest criteriu)
- Diagnosticul de infecie postoperatorie superficial
formulat de medicul curant
B. Infectii profunde de pri moi: afectare a zonei profunde
a prilor moi incizate (fascii, muchi) care include cel puin
una dintre urmtoarele manifestri:
- Secreii purulente din profunzimea plgii, dar nu din
organele/cavitile interesate de intervenia chirurgical
- Dehiscen a plgii sau debridare chirurgical cu
secreie n care s-a evideniat un germene patogen
- Dehiscen a plgii sau debridare chirurgical cu secreie
din care nu s-au efectuat culturi dar pacientul are febr
i/sau semne de inflamaie local
- Evidenierea unui abces (sau a unui alt tip de infecie a
prilor moi profunde flegmon, de ex) prin metode
imagistice sau macroscopic la reintervenie
- Diagnosticul de infecie postoperatorie de pri moi profunde
formulat de
medicul curant
C. Infecii de organ: afectare a organelor, spaiilor,
cavitilor deschise n timpul interveniei chirurgicale dac
pacientul are cel puin un criteriu>
- Drenaj purulent prin tuburile plasate n cavitile interesate
- Cultivarea germenilor din secreii/fragmente tisulare extrase
steril din zona respectiv
- Evidenierea unui abces (sau un alt tip de infecie a
organelor/cavitilor) prin metode imagistice sau macroscopic
la reintervenie
- Diagnosticul de infecie postoperatorie de pri moi profunde
Pagin 23 din 27

formulat de medicul curant

Profilaxia endocarditelor infecioase

Observaie: datele acumulate privind riscul redus de endocardit
infecioas asociat cu majoritatea procedurilor invazive au
determinat restrngerea indicaiilor profilaxiei antibiotice pentru a
evita aceast patologie.
Indicaii:
a) Pacieni cu risc important de endocardit infecioas (lista 1)
n cazul procedurilor chirurgicale care pot determina
endocardit (lista 2).
Pentru oricare alt categorie de pacieni/alte intervenii se aplic
recomandrile generale privind profilaxia antibiotic.
Pacieni cu risc ridicat de a face endocardit infecioas
(lista 1)
Protezai valvular sau cu reparaii valvulare cu inserie de
material strin
Endocardit infecioas n antecedente
Maladii cardiace congenitale doar dac:
- Boal cianogen fr intervenie reparatorie radical
- Boal cianogen reparat radical de mai puin de ase
luni, dac pentru repararea defectului s-a folosit material
sintetic sau dac persist un defect n regiunea imediat
nvecinat cu materialul prostetic inserat
Cord transplantat cu valvulopatie
Proceduri stomatologice pentru care se impune profilaxie
antibiotic la pacienii cu risc sporit de endocardit
infecioas (lista 2)
Orice procedur stomatologic care lezeaz:
- esutul gingival
- regiunea periapical dentar
- mucoasa oral
Antibiotice recomandate
amoxicilin 2g oral sau ampicilin 2g iv (intoleran
digestiv)
Pagin 24 din 27

 pentru alergici la penicilin: clindamicin 600 mg (oral sau

iv)

Intervenii endoscopice la nivelul tractului digestiv

Intervenii care impun profilaxie antibiotic
1. Chirurgia endoscopic a varicelor esofagiene
Se administreaz terapie antibiotic cel mai adesea initiate deja
la momentul interveniei (nu necesit doze suplimentare,
profilactice de antibiotic)
2. Drenajul percutan al (pseudo)chistului
(peri)pancreatic
piperacilin-tazobactam (gentamicin n caz de alergie la
penicilin)
3. Gastrostomie/jejunostomie endoscopic percutan
ampicilin-sulbactam (vancomicin n caz de alergie la
penicilin)
4. ERCP
Se indic profilaxie AB n urmtoarele circumstane:
- Imposibilitatea drenajului biliar complet (colangit
sclerozant, neoplasm de ci biliare)
- Pacient cu transplant hepatic
- Pacient cu pseudochist pancreatic
- Pacient cu neutropenia sever (sub 500/mm3) sau cu boal
hematologic malign
ampicilin-sulbactam (gentamicin n caz de alergie la
peniciline)

Pagin 25 din 27

Observaie: la pacienii cu tratament cu antibiotice n ultimele

trei luni se recomand testarea florei intestinale pentru prezena
de germeni multirezisteni (productori de carbapenemaze,
productori de ESBL).
n caz de intervenie de urgen (nu se poate atepta rezultatul
testrii):
- dac a primit peniciline, cefalosporine: ertapenem
- dac a primit alte clase de antibiotice: ampicilin-sulbactam

Referine bibliografice
1. European Centre for Disease Prevention and Control.
Systematic review and evidence-based guidance on
perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm: ECDC; 2013.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic
prophylaxis in surgery (a national clinical guideline), July 2008.
Accesat la 25.04.2013 la adresa www.sign.ac.uk
3. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice
guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J HealthSyst Pharm. 2013; 70: 195-283
4. Dellinger EP, Gordon S, Wenzel RP. Prevention of surgical-site
infections: best practices, better outcomes. Accesat la
19.05.2013 la adresa www.medscape.org/viewarticle/720011
5. Munckhof W. Antibiotics for surgical prophylaxis. Aust Prescr
2005; 28: 38-40.
6. SWAB guideline for the Treatment of MRSA Carriage, 2012
Revision. Accesat la 20.06.2013 la adresa
http://www.swab.nl/guidelines
7. Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and
treatment of infective endocarditis Eur Heart J 2009; 30: 23692413.
8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of
infective endocarditis: guidelines from the American Heart
Association Circulation. 2007; 116: 1736-54.

Pagin 26 din 27

9. Allison MC, Sandoe JAT, Tighe R. Antibiotic prophylaxis in

gastrointestinal
endoscopy. Gut 2009; 58: 869880.

Pagin 27 din 27