TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

AL HERNIEI HIATALE
 CADRU NOSOLOGIC
 Herniile hiatale (HH) şi boala de reflux gastroesofagian (BRGE)
constituie o entitate clinico-patogenică şi terapeutică rezultată
din incompetenţa structurilor musculo-aponevrotice ce asigură
comunicarea dintre cavitatea toracică şi cea abdominală şi din
alterarea mecanismelor fiziologice antireflux, aflate în
interrelaţie directă sau induse de factori circumstanţiali.

 Hernia hiatală este provocată de deplasarea porţiunii

abdominale a esofagului, cardiei şi polului gastric superior prin
orificiul esofagian al diafragmului.

 BRGE constituie o problemă actuală de sănătate publică a

ţărilor dezvoltate, fiind rezultatul adoptării unui mod de viaţă
occidental. BRGE reprezintă complexul de manifestări clinice,
însoţite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, determinate
de refluarea conţinutului gastric sau intestinal în esofag.
 CLASIFICAREA HERNIILOR HIATALE

1. HH prin brahiesofag (congenital şi dobândit)

2. HH paraesofagiană (prin rostogolire, laterală, prin derulare)
3. HH prin alunecare (cardioesofagiene, axiale)
4. HH mixte
MANIFESTĂRI CLINICE
DURERE RETROSTERNALĂ/
EPIGASTRICĂ

TIPICE PIROZIS

REGURGITAŢII

•SINDROM PULMONAR (tuse, dispnee, crize de astm)

•SINDROM ORL (disfagie, odinofagie, disfonie)
ATIPICE •SINDROM ANEMIC
•SINDROM CARDIAC (durere retrosternală)
Investigaţii necesare pentru evaluarea HH şi
BRGE:

 Endoscopie digestivă superioară

 Bariu
pasaj
 Ph-metrie şi manometrie esofagiană

Când trebuie efectuate?

 Diagnostic incert
 Simptome atipice (durere precordială, simptome pulmonare sau
ORL)
 Simptome asociate cu complicaţii (disfagie, odinofagie, scădere
ponderală inexplicabilă, HDS, anemie)
 Răspuns inadecvat la tratament conservator
 Simptome recurente
 EXPLORĂRI PARACLINICE

 Examenul radiologic baritat - metodă

diagnostică de bază, care permite
depistarea şi determinarea tipului de HH

Hernie hiatală axială – aspect radiologic

  Examenul endoscopic - permite vizualizarea
directă a herniei şi, în plus, efectuarea de biopsii de
la nivelul leziunilor suspecte

Aspect endoscopic al unei hernii hiatale

Aspecte endoscopice ale esofagitei de reflux

 SCHIMBAREA MODULUI DE VIAŢĂ
-Regim alimentar
-Recomandări posturale

TRATAMENT CONSERVATOR

TRATAMENT MEDICAMENTOS
-Antiacide
-Antisecretorii
TRATAMENTUL -Prokinetice
HERNIEI
HIATALE

CLASIC

TRATAMENT CHIRURGICAL

LAPAROSCOPIC – DE ELECŢIE
 Schimbarea modului de viaţă
 Regimul alimentar:
 scăderea în greutate a pacienţilor supraponderali
 prânzuri mici şi repetate, cu evitarea meselor bogate şi excluderea
alcoolului, grăsimilor, citricelor, tomatelor, condimentelor, cafelei
 masa de seară trebuie luată cu cel puţin două ore înainte de culcare

 Interzicerea fumatului

 Recomandări posturale:
 ridicarea capului patului cu 10-15 cm în timpul somnului
 evitarea unor mişcări care cresc presiunea intraabdominală (ridicarea unor
greutăţi, efort fizic intens)

 Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: nitriţi,

anticolinergice, progesteron, blocanţii canalelor de Ca, antidepresive
triciclice, diazepam.
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

 Tratamentul medicamentos al herniilor

hiatale vizează de fapt tratamentul bolii de
reflux gastro-esofagiene şi a esofagitei de
reflux care acompaniază herniile hiatale.

 Terapia farmacologică programată se

impune la pacienţii care prezintă simptome
moderate până la severe, cu sau fără
leziuni de esofagită erozivă.
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANTISECRETORIILE – scad secreţia gastrică acidă

Blocanţii de receptori H2: - Ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi

- Famotidină 40 mg/zi
- Nizatidină 150 mg de 2 ori pe zi
Sunt antisecretorii de primă intenţie, se administează 2-6 săptămâni sau chiar
mai mult

Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi

- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi
- Lansoprazole 30 mg/zi
- Rabeprazole 20 mg/zi
- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi
Sunt rezervaţi formelor severe, rezistente, se administrează 4-8 săptămâni,
chiar mai mult în cazurile complicate
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Prochinetice :
Metoclopramid – 10 mg, cu 30` înainte de masă
Domperidon (Motilium)- 10 mg, cu 30` înainte de masă (nu are efecte
extrapiramidale)

Antiacide :
Săruri de magneziu şi aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu acţiune
neutralizantă directă, efect simptomatic adesea spectacular
Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) – formează un strat protectiv deasupra
mucoasei esogastrice

Protectoare ale mucoasei:

Sucralfatul (sucroză polisulfatată de aluminiu ) leagă sărurile biliare şi
pepsina şi stimulează secreţia de prostaglandine
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicaţii :
 Hernia paraesofagiană (risc înalt de strangulare)
 Herniile hiatale voluminoase, chiar fără suferinţă clinică
importantă, datorită riscului de hemoragie, compresiune,
volvulare
 Esofagită de reflux severă
 Absenţa efectului tratamentului conservator timp de 6 luni
 Pacienţi tineri (15-30 ani) ce ar necesita un tratament
conservator pe viaţă
 Apariţia complicaţiilor herniei hiatale sau bolii de reflux
(strictura peptică, esofagul Barrett, cancerul etc.)
Procedee mecanice – fundoplicaturile:
fundoplicaturile
- Nissen (3600)

- Nissen-Rossetti

- Dor (hemivalvă anterioară)

- Toupet (hemivalvă posterioară)

- Belsey-Mark transtoracică (2700)

 CURA CHIRURGICALĂ LAPAROSCOPICĂ
A HERNIEI HIATALE
 Introducerea laparoscopiei a constituit un pas important în abordarea
herniei hiatale, aceasta găsindu-şi aplicabilitate aici mai mult decât în
alte afecţiuni. Cei mai mulţi autori apreciază că după colecistectomie
operaţiile antireflux se pretează cel mai bine tehnicilor laparoscopice.

 Avantajele laparoscopiei:
 durere mai mică postoperator
 risc scăzut de apariţie a complicaţiilor
tromboembolice
 mobilizare precoce
 rezultat cosmetic excepţional
 evitarea complicaţiilor parietale
 reintegrare socioprofesională mai rapidă
CURA CHIRURGICALĂ LAPAROSCOPICĂ
A HERNIEI HIATALE
 AG-IOT
 French-position
 Instrumentar clasic +
depărtătoare hepatice, port-
ace Szabo-Berci, pensă
articulată pentru tracţiunea
valvei, material de sutură
PUNCTE DE ABORD
 TRATAMENTE ENDOSCOPICE MODERNE
 Metoda Stretta constă în aplicarea controlată de energii de înaltă frecvenţă
cu ajutorul unui cateter endoscopic prevăzut cu un balonaş la nivelul joncţiunii
eso-gastrice.

• Procedeul EndoCinch sau gastroplicatura endoscopică.

CONCLUZII

 Hernia hiatală reprezintă actualmente una

dintre cele mai răspândite patologii ale tractului
gastrointestinal, care necesită o strategie
terapeutică complexă şi îndelungată şi de
asemenea colaborarea dintre medicul
generalist, gastroenterolog şi chirurg.

 Managementul modern al herniei hiatale

cuprinde algoritmi bine stabiliţi ce includ
multiple atitudini terapeutice. De cele mai multe
ori schimbarea stilului de viaţă şi tratamentul
medicamentos aduc rezultate satisfăcătoare.
 Tratamentul etiologic, radical, este
reprezentat însă de cel chirurgical. Cu toate
acestea el rămâne în numeroase cazuri
ultima opţiune având indicaţii bine stabilite,
cum ar fi complicaţiile sau refractaritatea la
tratamentul conservator.

 În prezent chirurgia laparoscopică reprezintă

un gold-standard terapeutic al herniei
hiatale prin vizibilitatea extraordinară asupra
esofagului abdominal şi prin rezultatele
obţinute.