Pancreatita cronică

Tratament chirurgical
 Pancreatita cronică este o boala
progresivă, ireversibilă, cu caracter
inflamator, prezentând aspecte morfologice
de tipul: atrofii, degenerescenţe şi anomalii
structurale localizate la nivelul glandei şi
structurilor de vecinatate (duoden, calea
biliară, vasele sangvine, plexurile nervoase,
etc.).
 Pancreatita cronică este o reacţie
inflamatorie cronică, ce evoluează către
fibroză cu distrucţia elementelor
secretorii glandulare tradusă prin
insuficienţa exocrină şi endocrină
pancreatică.
 Etiologia pancreatitei cronice
(PC)
 Consumul cronic de alcool (cca. 70% dintre cazuri)
 Idiopatic (cca. 20% dintre cazuri)
 Etiologie cunoscută, dar mai rară (cca. 10% dintre
cazuri):
 autoimună
 ereditară
 tropicală
 obstrucţia ductală (litiază, tumori, posttraumatic, pseudochisturi)
 hiperparatiroidismul
 mutaţiile genei fibrochistice şi tripsinogenului
Patogenia în pancreatita cronică

 Teoria stressului oxidativ

 Teoria toxico-metabolică
 Teoria litiazei şi a obstrucţiei ductale
 Teoria necrozei şi fibrozei pancreatice
 Etiopatogenia PC presupune
interacţiunea mai multor factori

Fatori de stres PAR Sistem protector

(metabolici, de inadecvat
mediu, etc.)

PC

Alte afecţiuni inflamatorii Episoade prelungite

cronice de pancreatită acută
Răspuns imun
anormal
 Diagnosticul pozitiv

A. Manifestările clinice în PC

 Durere abdominală (90-95% dintre cazuri)

 Pierdere în greutate
 Insuficienţa pancreatică
 steatoree,
 malabsorbţia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K)
 creatoree (scaune cu fibre musculare)
 inapetenţă
 flatulenţă
 Diagnosticul pozitiv

B. Examene paraclinice în PC
 Examene de laborator
 Examene imagistice
 Radiografia abdominală simplă
 Ecografia abdominală
 CT/RMN
 Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă - CPER
 Pancreatoscopia electronică perorală - PEPS (peroral electronic
pancreatoscopy)
 Endoscopia/Ecoendoscopie
 Colangiografia RMN (colangio-RMN, MRCP)
 Biopsia pancreatică
 Testele funcţionale pancreatice
 Complicaţii evolutive în PC

 Pseudochistul de pancreas - 10-25% cazuri

 Obstrucţia duodenului sau a căii biliare principale
- 5-10% cazuri
 Ascita pancreatică, fistule, pleurezie
 Alte complicaţii ale pancreatitei cronice
 Tromboza venei splenice
 Pseudoanevrismele arteriale
 Cancerul pancreatic
 Clasificarea pancreatitei

Clasificarea Marsilia (propusă de Sarles 1964),

modificată ulterior la Roma (1984) şi Cambridge
(1988):
 Pancreatitele acute

 Pancreatitele cronice calcifiate

 Pancreatitele cronice obstructive

 Pancreatitele cronice inflamatorii

 Clasificarea stadială

Cremer a clasificat pancreatita cronică pe criterii de

gravitate în 6 stadii:
 stadiul 1 - leziune minimă
 stadiul 2 - pancreatită minoră
 stadiul 3 - pancreatită focală (cefalică, corporeală
sau caudală)
 stadiul 4 - pancreatită difuză
 stadiul 5 - pancreatită a segmentului cefalic cu o
stenoză lungă a porţiunii cefalice a canalului
Wirsung
 stadiul 6 - pancreatită cu stenoza completă
cefalică a canalului Wirsung.
 Tratamentul în PC

 Tratament medical
 Tratament endoscopic
 Tratament chirurgical
 Tratamentul chirurgical în PC

A. Operaţii de drenaj
- folosite în cazurile cu dilataţie a canalului
Wirsung, realizate prin derivaţia
pancreatico-jejunală pe ansă în “Y”.

1. Pancreatico-jejuno anastomoză
longitudinală(Puestow-Mercadier),
iniţial propusă de Partington şi
Rochelle, ulterior modificată de
Kestens.

2. Sfincterotomie şi sfincteroplastie
transduodenală şi mai recent
endoscopic.
 Tratamentul chirurgical în PC

B. Intervenţii de exereză

1. Duodeno-pancreatectomia
cefalică (Whipple) când
sistemul ductal nu este
suficient dilatat

- Colecistectomie cu anastomoză
hepatico-jejunală
- Antro-pilorectomie
- Pancreatico-jeunoanastomoză
 Tratamentul chirurgical în PC

2. Duodeno-pancreatectomia
cefalică cu conservarea
pilorului
(Traverso-Longmire)
Tratamentul chirurgical în PC

3. Operaţia Warren (1984)

- Rezecţie cefalică subtotală cu prezervarea unei lame de ţesut

pancreatic pe duoden
- Secţionarea pancreasului la nivelul colului cu prezervarea
vaselor gastroepiploice si gastrice scurte
- Ligatura arterei şi venei splenice
 Tratamentul chirurgical în PC

4. Pancreatectomia cefalică
cu conservarea
duodenului şi pancreatico-
jejunostomie (Beger)

- Rezecţia capului pancreasului şi

conservarea duodenului
- Dubla anastomoză pe o ansa în “Y”
corporeo-caudală şi pancreatico
paraduodenală
 Tratamentul chirurgical în PC

5. Pancreatectomia cefalică cu
conservarea duodenului şi
pancreatico-jejunostomie
longitudinală (Frey)

- Rezecţia capului pancresului

combinată cu o modalitate de drenaj
ductal larg (Partington-Rochelle)
 Tratamentul chirurgical în PC

6. Rezecţia capului pancreasului cu conservarea

duodenului şi denervarea corpului şi cozii
pancreasului (Haruchika-Ykenaga)
- are avantajul unei rezecării unei porţiuni mai mici din regiunea
cefalo-pancreatică conservând sistemele endocrin şi exocrin

7. Pancreatectomia cefalică totală cu conservarea

duodenului şi a tractului biliar şi pancreatico-
duodenostomie (Ryo)
- conservă funcţia sfincteriană a papilei duodenale
- anastomoza pancreatico-duodenală poate fi realizată la D2
sau D4
 Tratamentul chirurgical în PC

8. Pancreatectomia totală cu conservarea

duodenului (Lambert)
- grevată de numeroase efecte secundare (malabsorbţie,
diabet zaharat)

9. Pancreatectomia distală
- cu sutura tranşei de secţiune, sau cu drenajul acesteia
pe o ansă în “Y”

10. Pancreatectomia totală

- ca ultimă soluţie terapeutică
 Tratamentul chirurgical în PC

C. Alte tipuri de intervenţii

 Splanhnicectomiile, splanhnosolarectomiile
- menite să combată durerea
- cu excizia ggl. stelat (Mallet-Guy)

 Tratamentul afecţiunilor biliare generatoare

de PC
- Colecistectomie (clasic sau celioscopic)
- explorarea CBP şi a papilei (clasic sau endoscopic)
- derivaţii bilio-digestive
 Tratamentul complicaţiilor PC

1. Tratamentul pseudochisturilor
Au indicaţie chirurgicală cele peste 6 cm diametru şi mai vechi de
6 săptămâni

• Puncţie evacuatorie sub ECHO sau CT

• Drenaj percutan sub ECHO/CT/RMN
• Derivaţia chisto-digestivă sub echoendoscopie (cu
sau fără stent)
• Drenaj transpapilar endoscopic cu stent
• Metode chirugicale
• Drenaj extern
• Derivaţii chisto-digestive (stomac, duoden, intestin)
• Exerezele pancreatice
 Tratamentul complicaţiilor PC

2. Tratamentul complicaţiilor biliare (obstructive)

• Rezecţie cefalică cu diverse metode de drenaj biliar şi
pancreatic
• Protezarea biliară endoscopică

3. Obstrucţia gastro-intestinală
• Pentru stenozele duodenale se poate practica bypass-ul
gastro-jejunal, sau chiar duodeno-pancreatectomia cefalică

4. Hemoragia (intrachistică/intraductală exteriorizate

prin HDS, sau chiar retro/intraperitoneală)
• Sutură, embolizarea sursei
 Tratamentul complicaţiilor PC

5. Tromboza venoasă (splenică, portă, mezenterică

superioară)
• Se practică splenectomie

6. Revărsatul pleural/fistula/ascita pancreatică

• Pentru fistule se poate practica pancreatectomie
distală sau pancreatico-jejunoanastomoză

7. Cancerul de pancreas
 Transplantul autolog de celule
insulare

 Este o metodă încă la început şi se adresează

pacienţilor cu pancreatită cronică şi durere
refractară la orice tip de tratament
 pancreatectomie totală urmată de transplant de celule
insulare autologe
 la noi în ţară sunt raportate patru cazuri de transplant
de insule pancreatice de către Colectivul de
transplantologie din Constanţa (condus de Prof. V.
Sârbu)
 Prognostic

 Pancreatita cronică etanolică se asociază

cu mortalitate 50% (în 20-25 de ani)

 În România, mortalitatea asociată

pancreatitei cronice este de 0,31-0,44 la
100 000 locuitori