TRATAMENTUL PERITONITEI DIN ULCERUL GASTRO-DUODENAL PERFORAT

Perforaia este complicaia cea mai dramatic i grav a bolii ulceroase, survine la 5-10% dintre bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, la 1/3 din ei constituind primul simptom al bolii. Prin perforaie se nelege deschiderea ulcerului n cavitatea peritoneal sau ntr-un organ cavitar (colon, colecist), aspect ce o difereniaz de penetraie, care reprezint ptrunderea ulcerului ntr-un viscer parenchimatos (pancreas, ficat). Perforaia poate surveni n orice moment al evoluiei unui ulcer G-D, dar se pare c accidentul perforativ survine cel mai adesea n primii cinci ani de la debut. Se ntlnete mai frecvent la brbai, vrsta predilect fiind a adultului tnr. Ulcerul duodenal perforeaz mai frecvent dect cel gastric, iar cel localizat pe faa anterioar mai frecvent dect cel de pe faa posterioar. ANATOMIE PATOLOGIC Perforaia ulceroas este obinuit unic, foarte rar multipl, localizat predilect pe faa anterioar a lui D1 sau a micii curburi gastrice. Exist i perforaii posterioare, n bursa omental, cnd peritonita rmne de obicei nchistat, fr s difuzeze n cavitatea peritoneal. Perforaia n general apare ca un orificiu rotund-ovalar cu contur net, margini suple, nconjurat de un edem inflamator, prin care se scurge un lichid galben-verzui cu miros acru, coninnd resturi alimentare i aer. Diametrul perforaiei este variabil de la 1 mm pn la perforaii gigantice (1-2 cm). n ulcerele gastrice perforaia este mai mare dect n cele duodenale. Revrsatul peritoneal este diferit n funcie de sediul perforaiei (duodenal sau gastric), de gradul de plenitudine gastric, de timpul scurs din momentul perforaiei. n primele ore, n cele gastrice, lichidul conine o cantitate redus de bil, are o tent mai mult cenuie, avnd un miros caracteristic, acid, de fermentaie, cu sau fr resturi alimentare, pe cnd n ulcerul duodenal perforat lichidul are un caracter mai mult bilios. Dup ase ore sau mai mult revrstul devine purulent, conine foarte mult fibrin, leucocite i are tendin la nchistare. Iniial lichidul se adun n spaiul subhepatic, de unde poate migra sau poate rmne cantonat pe loc. Difuziunea urmeaz dispoziia topografic a cavitii peritoneale, prin spaiul parietocolic drept spre fosa iliac dreapt i fundul de sac Douglas, de unde se rspndete n tot abdomenul. Revrsatul peritoneal coninnd acid clorhidric, bil i suc pancreatic produce, ntr-o prim etap, o peritonit chimic (veritabil arsur

peritoneal). Apare o vasodilataie capilar, cu tulburri de permeabilitate, avnd drept consecin hiperemia seroasei, acumulare de lichid (exudat) n cavitatea peritoneal, edem (anse, mezouri, peritoneul parietal). Pierderile lichidiene diminu ntoarcerea venoas cu scderea debitului cardiac, ceea ce duce la oc hipovolemic. Rspunsul peritoneului la iritaia puternic (hipersecreia abundent) anuleaz prin diluie puterea antiseptic a sucului gastric i favorizez n acest fel nmulirea germenilor, transformnd dup 6-8 ore peritonita chimic netratat n peritonit bacterian septic, cu lichid franc purulent, ileus paralitic i fenomene toxice. Anatomoclinic se disting trei feluri de perforaii: perforaia n peritoneul liber, cea mai frecvent form, care netratat duce la deces; perforaia acoperit de un organ nvecinat, care poate evolua spontan sau cu un tratament conservator spre vindecarea complicaiei (perforaia) sau spre supuraie (abces subhepatic); perforaia ntr-un viscer cavitar, excepional de rar, duce la apariia fistulelor digestive interne. DIAGNOSTIC Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, examenului obiectiv i examinrilor paraclinice. Tabloul clinic n faza de peritonit clinic este dominat de durere, brutal instalat, violent, ca o lovitur de pumnal (Dieulafoy), arsur sau ruptur intern, situat n epigastru pe linia median sau la dreapta acesteia. Poate iradia n umr, retrosternal, n hipocondrul drept etc. i se exacerbeaz la ingestia de lichide. Se poate nsoi de o stare de oc cu paloare tegumentar, lipotimie, tahicardie, transpiraii reci. n faza a doua (tardiv), cea de peritonit bacterian, durerea devine mai tolerant, difuz, cuprinde tot abdomenul, contractura fiind nlocuit de o moderat distensie abdominal, care mpreun cu silentiumul abdominal i matitatea deplasabil definesc starea septic a peritonitei. Vrsturile apar n 50% din cazuri, mai frecvente n ulcerul duodenal, deoarece n cel gastric lichidele se golesc n peritoneu. Examenul obiectiv surprinde un pacient cu stare general alterat imobilizat n decubit cu coapsele flectate pe abdomen (coco de puc), crispat, imobil, cu micri respiratorii superficiale, care evit tusea. Faciesul tipic peritoneal (hipocratic) apare n stadii tardive neglijate: tegumente teroase, respiraii scurte, superficiale, ochi nfundai n orbite, buze arse. Semnele fizice abdominale sunt extrem de importante pentru diagnosticul clinic. Examinarea trebuie repetat la intervale scurte deoarece poate surprinde semnele sigure de iritaie peritoneal. Inspecia relev un abdomen contractat i imobil, care nu particip la respiraie. n iritaia veche,
2

cnd s-a instalat ileusul dinamic, abdomenul este imobil dar destins. Palparea depisteaz contractur abdominal n 95% din cazuri, precoce, iniial localizat n etajul abdominal superior, ulterior generalizndu-se la tot abdomenul. Hiperestezie cutanat. n fazele tardive contractura se reduce, apare pareza intestinal i meteorismul. Percuia abdomenului este dureroas, poate pune n eviden prezena revrsatului peritoneal (matitate) i dispariia matitii hepatice. TR i TV : fundul de sac Douglas bombeaz, sensibil (iptul Douglasului). Examinri paraclinice Radiografia i radioscopia abdominal surprind imobilitate diafragmatic i pneumoperitoneul (sub forma unei semilune aerice subdiafragmatice). Pneumoperitoneul este prezent n 80% din cazuri, absena lui neexcluznd perforaia. Administrarea de gastrografin n timpul examenului radiologic (gastroduodenogram Berne i Mikkelsen) pune n eviden perforaia; este indicat n absena pneumoperitoneului. Laparoscopia confirm diagnosticul i poate constitui calea prin care se poate realiza sutura perforaiei, lavajul i drenajul cavitii peritoneale. Echografia poate pune n eviden pneumoperitoneul, lichid n cavitatea peritoneal, modificri inflamatorii la nivelul organelor nvecinate i ngroarea peretelui gastroduodenal. Tomografia computerizat este capabil s arate localizarea perforaiei, precum i prezena pneumoperitoneului. Diagnosticul pozitiv se sprijin pe cteva semne majore pe care le prezint bolnavul: durere, contractur muscular i antecedente ulceroase (trepiedul simptomatic Mondor), la care se adaug pneumoperitoneul. EVOLUIE n lipsa tratamentului (conservativ sau chirurgical), peritonita chimic, dup aproximativ 12 ore, duce la peritonit purulent, apoi apare ocul toxicoseptic i exitus. ntr-un numr redus de cazuri evolueaz spre o peritonit localizat perifocal sau la distan, care n majoritatea cazurilor se complic cu peritonit secundar generalizat, fistule digestive, septicemie. n aproximativ 10-25% din cazuri, perforaia se poate acoperi prin organizarea de fibrin sau cu participarea organelor vecine. Dei majoritatea acoperirilor evolueaz favorabil, tendina spre vindecare este rar. PROGNOSTIC Mortalitatea din ulcerul G-D perforat este dependent de prezena sau absena factorilor de risc. Mortalitatea global n ulcerul gastric perforat este de 10-40%, iar n ulcerul duodenal de 5-13%.

Prognosticul evolutiv al ulcerului perforat este dependent de urmtorii factori: intervalul scurs de la debutul perforaiei pn la instituirea tratamentului (dup 24 h mortalitatea este de 5 ori mai mare); starea general a bolnavului; vrsta; starea de plenitudine a stomacului; violena instalrii perforaiei. Dintre acetia, cei mai importani factori de risc ce ntunec prognosticul sunt tratament dup 24 h de la debut, ocul preoperator (TA<100 mmHg) i prezena tarelor organice. Cnd aceste 3 situaii sunt prezente mortalitatea este de 100%. TRATAMENT Tratamentul ulcerului perforat vizeaz dou obiective: salvarea vieii bolnavului prin tratarea complicaiei; vindecarea definitiv a bolii. n principiu, al doilea obiectiv trebuie subordonat primului, n sensul de a nu accepta un risc vital mai mare pentru o eventual funcie mai bun. Tratamentul ulcerului gastro-duodenal perforat nu este pe deplin codificat. Se cunosc dou atitudini terapeutice: tratamentul conservativ non-operator, n situaiile selectate la bolnav cu risc operator mare; tratamentul chirurgical folosit n marea majoritate a cazurilor. Tratamentul conservativ Metoda Taylor-Hermann-Wangensteen este o metod de excepie, potrivit numai pentru ulcerele gastrice la bolnavii cu risc operator mare i const n: aspiraia continu cu seringa a conimutului gastric prin sonda nazogastric cheia succesului; administrarea de antibiotice cu spectru larg; reechilibrarea hidro-electrolitic; administrarea de blocani de receptori H2 sau inhibitori ai pompei de protoni; sedative. Este o metod simpl, salvatoare ca unic gest terapeutic, dar intrnd n managementul preoperator al oricrui pacient cu perforaie gastroduodenal. Aspiraia se menine 72 ore i dac este eficient, prin acoperirea spontan a perforaiei de mici dimensiuni, durerea i contractura se amelioreaz n primele 6 ore. Se aplic sub supraveghere chirurgical pentru a interveni n

primele 2-3 ore, dac starea pacientului nu se amelioreaz. Metoda se aplic n sub 5% din cazuri, are mortalitate de 50% i este contraindicat n: - ulcer peptic recidivat postoperator perforat; - cazuri tardiv prezentate peste 12 ore; - perforaii postprandiale; - sindromul de concomiten (perforaii asociate cu hemoragie sau stenoz); - suspiciunea de neoplasm gastric perforat. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical are indicaie de urgen, imediat i vital, mortalitatea postoperatorie crescnd cu timpul scurs de la debut. Tactica i tehnica chirurgical trebuie adaptate fiecrui caz n parte, dup o terapie intensiv preoperatorie de 1-3 ore, timp n care se ncepe antibioterapia, reechilibrarea hemodinamic i hidroelectrolitic i tratamentul eventualelor tare organice. Obiectivul esenial i obligatoriu al interveniei chirurgicale este rezolvarea orificiului de perforaie i deci a sursei de contaminare peritoneal. Anestezia de elecie este cea general, prin intubaie orotraheal. Incizia: median supraombilical, eventual prelungit i subombilical. Explorarea abdomenului se face cu atenie i delicatee, dup aspirarea lichidului peritoneal. Se descriu localizarea leziunii i particularitile sale (dimensiuni, contur, prezena calozitii), cantitatea i aspectul lichidului revrsat. Nu trebuie trecute cu vederea eventualele perforaii multiple, perforaii de fa dorsal gastroduodenal sau de ulcer juxtacardial. Toaleta peritoneal cu ser cald trebuie s fie minuioas, repetat i prelungit pn cnd lichidul de spltur devine limpede. Este esenial curarea regiunilor subdiafragmatice, firidelor parietocolice i fundului de sac Douglas. Drenajul este indispensabil. Un dren se plaseaz n regiunea subhepatic dreapt, la care se poate aduga unul subfrenic stng i n Douglas. Sond de aspiraie gastric pn la reluarea tranzitului. Tratamentul chirurgical propriu-zis poate fi paleativ sau patogenic (radical). PROCEDEE PALEATIVE sutura simpl a perforaiei cu fire izolate sau n X; sutura perforaiei ulceroase cu fire separate sau n burs, urmat de nfundare; la nivelul duodenului trebuie completat cu gastroenteroanastomoz; sutura cu epiploonoplastie; excizie-sutur cu/fr epiploonoplastie.

Metodele se pot aplica la pacienii foarte tineri cu leziuni minime, fr calozitate, cu perforaie inaugural sau la vrstnici tarai cu mare risc anestezicochirurgical. METODELE RADICALE constau n: rezecia gastric cu anastomoz gastro-duodenal Pean-Billroth I; metod n regres astzi, este util n ulcere gastrice perforate, ulcere multiple, perforaii mari pe mica curbur, difereniere dificil de neoplasm gastric, sindrom de concomiten cu hemoragie. Ulcerul prepiloric sau chiar antral beneficiaz de bulbantrectomie i restabilirea tranzitului intestinal cu sau fr vagotomie troncular. Ulcerul perforat gastric juxtacardial beneficiaz de gastrectomii modelante. vagotomie troncular cu excizia ulcerului, sutur, cu sau fr gastroenteroanastomoz; ulceropiloroexcizie i piloroplastie Starr-Judd (sau alt tip); vagotomia supraselectiv nsoit de sutura simpl a ulcerului sau sutur cu epiploonoplastie. Vagotomia supraselectiv este greu de executat n condiii de urgen. Tratamentul laparoscopic Abordul laparoscopic prezint avantajele cunoscute ale acestei metode. Avantajul acestei metode este c reduce riscul complicaiilor parietale. Durata mai mare a operaiilor laparoscopice fa de cele clasice nu constituie o contraindicaie i nu modific rata morbiditii i mortalitii postoperatorii. Celioscopia poate schimba diagnosticul preoperator i evita celiotomiile inutile. Toate aceste procedee chirurgicale vor fi centralizate de un management pre- i postoperator corespunztor. Reanimarea n peritonitele acute difuze prin perforaie gastroduodenal trebuie s fie rapid i susinut. Eliberarea endotoxinelor bacteriene de origine digestiv genereaz insuficien circulatorie asociat strilor septice i insuficien visceral multipl. Restaurarea volumului sanguin eficace este obiectivul prioritar al reanimrii. Refacerea precoce a volemiei corijeaz suferina celular periferic i previne apariia MSOF. Soluiile folosite sunt cristaloizi (SF 0,9%, soluie Ringer sau Ringer-lactat), coloizi naturali (albumin, plasm), coloizi artificiali (Dextran, gelatin, amidon). Suportul farmacologic vasopresor sau inotrop-pozitiv (dopamin, dobutamin) se impune n prezena semnelor clinice de oc circulator. Antibioticoterapia constituie msura medical principal cu viz etiologic. Dei ar trebui ca administrarea s se fac dup examinarea bacteriologic i a antibiogramei, caracterul de urgen i polimorfismul florei microbiene ntlnite face necesar aplicarea unor criterii teoretice: antibioticul s acioneze pe germenii presupui n timpul peritonitei, s aib mare putere
6

de penetrare i concentrare peritoneal, s nu manifeste efecte toxice, mai ales renale. n peritonitele din etajul supramezocolic, cum este i cea din perforaia gastroduodenal, evoluia florei microbiene este diferit. Flora dominant n etajul supramezocolic este aerob, n principal E. Coli i foarte rar flor anaerob. Cele mai eficace antibiotice pe coli sunt cefalosporinele de a II-a, a III-a generaie, la fel ca i asocierea Clindamicin-aminoglicozide. Tratamentul dureaz n medie 5 zile, putndu-se prelungi n infeciile severe pn la 14 zile n funcie de evoluia clinic i datele de laborator. Suportul respirator este un alt element important de reanimare a peritoniticului, mai ales cel cu deficit respirator preexistent sau vrstnici. Se folosesc att msurile simple de nursing, ct i metode de suport ventilator asistat sau controlat, administrare continu de oxigen sau traheostomie. Suportul renal este necesar n caz de insuficien renal (hipovolemic, septic sau iatrogen). Se folosesc resuscitarea volemic intens, diureticele i, ca ultim metod, hemodializa. Evoluia postoperatorie a ulcerului gastroduodenal perforat este de regul simpl la pacienii operai n primele 12 ore din momentul perforaiei. Aspiraia i alimentaia parenteral se menin 72 ore, pn la reluarea tranzitului intestinal. Tratamentul complex cuprinde antibioterapie, reechilibrare hidrelectrolitic i aport energetic adecvat. Complicaiile postoperatorii ileusul paralitic ca o consecin fie a peritonitei evolutive, fie a vagotomiei; abcesele reziduale localizate subhepatic, subfrenic, fosa iliac dreapt, interileal sau n Douglas; necesit reintervenie, drenaj; ocluzia postoperatorie de tip mecano-inflamator; necesit tratament chirurgical; fistula de sutur sau anastomoz, dehiscena anastomozei, sunt complicaii grave, ce necesit reintervenii.