ANEXA nr.

8 la procedură
1
- FORMULARUL DE DECONT -

Denumirea solicitantului/ agentului economic ………………………………………………….

- lei -

Nr. Denumirea activităţii 2 Codul de Factura Instrumente de plată4

Crt. clasificare3 Nr. Data Valoare Felul Nr. Data Valoare Valoarea
factură factură factură documentului cu TVA alocaţiei
cu/fără financiar
TVA e
nerambu
rsabile
1.

2.

3.

TOTAL

1
la prezentul decont se vor anexa documentele justificative în original şi în copie certificată, prevăzute în Anexa nr. 2 la procedură.
2
se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnică şi numărul de bucăţi
3
unde este cazul
4
ordine de plată/ chitanţă/ cotor filă CEC/ foaie de vărsământ

1
 ∗
Reprezentantul legal/împuternicitul agentului economic

Numele........................................................... Ştampila

Semnătura ......................................................

Funcţia:……………………………….........

Data semnării:………………………….....

Viza UIP**

Coordonator Verificator Verificator

Nume şi prenume
Semnătura
Data
Bun de plată (lei)


cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană (reprezentant legal sau împuternicit)
**
se va completa de ANIMMC