ANEXA nr.

4 la procedur
PS-04.04.04
DECLARAIE
privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii
I. Datele de identificare ale ntreprinderii
Denumirea ntreprinderii ________________________________________________________
Adresa sediului social_______________________________________________________________
Cod unic de nregistrare______________________________________________________________
Numele i funcia ____________________________________________________________________
(Preedintele Consiliului de Administraie, Director general sau echivalent)

II. Tipul ntreprinderii

Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii:
ntreprindere autonom n acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din
situaia economico-financiar a ntreprinderii solicitante. Se va completa doar declaraia, fr
anexa nr. 6 la procedur.
ntreprindere partener Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor
efectuate conform anexei nr. 5 la procedur, precum i a fielor adiionale care se
vor ataa la declaraie.
ntreprindere legat Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor
efectuate conform anexei nr. 5 la procedur, precum i a fielor adiionale care se
vor ataa la declaraie.
III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii1
Exerciiul financiar de referin2
Numrul mediu anual
Cifra de afaceri anual net
de salariai
(mii lei/mii )

Active totale (mii lei/mii )

Important: Precizai dac, fa de Nu

exerciiul financiar anterior, datele Da (n acest caz se va completa i se va
financiare au nregistrat modificri care
ataa o declaraie referitoare la exerciiul
determin ncadrarea ntreprinderii ntr-o
financiar anterior)
alt
categorie
(respectiv
microntreprindere, ntreprindere mic, mijlocie
sau mare).
Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu realitatea.
Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic3
Numele...........................................................
tampila
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........
1

Datele sunt calculate n conformitate cu art. 6 din Ordonana Guvernului nr.27/2006 pentru modificarea i completarea Legii nr. 346/2004 privind stimularea i
dezvoltarea ntreprinderilor mici i mijlocii.
2
Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate n
situaiile financiare anuale aprobate de acionari sau asociai, respectiv pentru anul 2014.
3
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)

37