Complicatiile infectioase ale

puerperalitatii

Clasic ( SUA, Europa ) : Febra puerperala = aparitia in

lauzie a febrei > 38º C dupa primele 24 h de la nastere,
in primele 10 zile, care se mentine min. 48 h

Infectia puerperala = orice infectie bacteriana

a tractului genital ce apare dupa nastere in
decursul primelor 6 saptamani
 Istoric si incidenta
• 1716 – febra puerperala, ce apoi a fost explicata prin 2
teorii :
• teoria metastazei laptelui
• descompunerea resturilor placentare
• 1846 – Semmelweis demonstreaza contagiozitatea
febrei puerperale si introduce primele instructiuni de
asepsie si antisepsie
• 1879 – Pasteur demonstreaza etiologia bacteriana a
infectiei puerperale
• 1945 – prima gangrena uterina tratata si vindecata cu
penicilina
• Mortalitatea materna prin infectie puerperala :
• 23% pana la introducerea regulilor de asepsie si antisepsie
• scade apoi la 0,5 – 2,5 % si se mentine constanta pana la aparitia
antibioticelor
• actual : aprox. 0,08%
 Factori favorizanti
• In sarcina exista un grad de imunodepresie ( anergie de
sarcina ) :
– imunodepresie celulara avand drept consecinta clinica agresiunea
deosebita a unor afectiuni dependente de imunitatea celulara ( boli
virale, cancere )
– scade imunitatea umorala ( ↓ in special Ig G )
– hipercorticism prin hiperproductia de steroizi cu origine materna,
fetala si placentara
– actiunea imunodepresoare a hormonilor proteici placentari : hCG si
hPL
• Alti factori ce pot surveni pe parcurs :
– factori ce actioneaza antepartum :
a) anemia
b) deficitele nutritionale
c) MR prematur
– factori ce actioneaza intrapartum :
a) contaminarea bacteriana prin TV repetate mai ales in caz de MR
b) traumatismele obstetricale
c) hemoragia → hematoame suprainfectate
 Factori determinanti
• Germeni aerobi :
– streptococi A, B si D :
– streptococ A – predominant in era preantibiotica ; inregistreaza o
recrudescenta incepand cu 1980 determinand stari septice grave, soc
septic (exotoxina A), CID
– streptococ B – colonizeaza vaginul la 4 – 35 % dintre gravide putand
determina in mod obisnuit corioamniotite, endometrite puerperale si
foarte rar infectii grave ( stari septicemice cu endocardite vegetante )
– stafilococul auriu :
– determina supuratii locale ( perineale, ale plagii operatorii, mamare )
– rar soc toxic ( unele subtipuri de stafilococ coagulazo-pozitiv )
– stafilococul epidermidis ( alb ) : inf. putin severe
– enterobacterii ( E. Coli, Proteus, Klebsiela, Enterobacter ) =
bacili gram negativi frecvent asociati in infectia puerperala ce
determina soc septic endotoxinic ( endotoxine
membranare )
 Factori determinanti
• Germeni anaerobi :
– Sporulati ( genul Clostridium )
• bacili gram pozitivi
• mari producatori de exotoxine
• produc boli tipice din punct de vedere clinic ( tetanos, gangrena
gazoasa ) cu evolutie acuta / supraacuta
– Nesporulati
• pot fi bacili, coci, spirili gram pozitivi sau gram negativi
• nu produc exotoxine
• boli cu aspecte clinice foarte variate
– Anaerobi saprofiti
• devin patogeni in conditii speciale ( tesuturi devitalizate, necrozate,
plagi anfractuoase )
• de obicei infectia este generata de germeni aerobi sau facultativ
anaerobi ce penetreaza barierele cutaneo-mucoase facilitand
dezvoltarea anaerobilor
 Factori determinanti
• Alti germeni :
– Chlamydia trachomatis
• metrite tardive latente
• metrite post operatie cezariana
– Mycoplasma hominis
• rol mai putin cunoscut
• a fost incriminata in unele infectii intraamniotice si in
unele metrite puerperale
 Factorul reactivitate
+
Factori locali favorizanti
+
Virulenta germenilor
↓
Infectia puerperala
Caracteristic : forme simptomatice sterse,
necorespunzatoare tablourilor clinice clasice din
afara sarcinii
 Modalitati de producere a infectiei
puerperale
• Infectia prin contagiune
– exogena :
– formeaza marea majoritate a cazurilor grave
– germeni de spital virulenti si rezistenti la antibiotice
– endogena :
– rara
– focare septice de vecinatate sau la distanta
– cale limfatica sau hematogena
• Infectia autogena
– flora saprofita vaginala, tegumentara, intestinala care in anumite conditii se poate
dezvolta patogen ( la femei sanatoase s-au pus in evidenta la nivel cervico-vaginal
numeroase varietati de stafilococi, streptococi, corinebacterii, bacteroides, clostridii,
enterobacterii, chlamydia, mycoplasma etc.)
– in timpul nasterii flora vaginala este in mare parte evacuata, dar este apoi reconstituita
rapid astfel incat
• la 24 h de la nastere se gasesc microbi in col
• a 2-a zi germenii se gasesc pe plaga placentara
• a 5-a zi invadeaza toata suprafata uterina
– la 12 ore dupa ruperea membranelor se gasesc germeni in cavitatea amniotica in
majoritatea cazurilor
• Operatia cezariana mareste riscul infectiei puerperale de 7 ori
• Infectia puerperala survine 5 – 25 % din cazurile cand nasterea are loc la peste 24
ore de la ruperea membranelor si exista o legatura directa intre riscul infectiei
puerperale si nr. de tacte vaginale
 Forme clinice
A. Limitate :
1. Infectii ale cailor genitale joase
2. Infectii ale plagii operatorii
3. Infectii uterine
B. Propagate :
1. Metroanexite
2. Infectii periuterine
3. Pelviperitonita
4. Trombofebite septice pelvine
C. Generalizate :
1. Peritonita puerperala
2. Septicemia – septico-pioemia
3. Socul septic
Propagarea infectiei se face prin :
 continuitate ( canalul vagino-utero-tubar )
 contiguitate ( de vecinatate )
 diseminare limfatica
 diseminare hematogena
 penetrare directa precoce in cazul germenilor foarte virulenti
 A) 1. Infectia perineala
• incidenta scazuta in ciuda gradului ridicat de contaminare bacteriana a
regiunii cu ocazia nasterii
• cea mai frecventa forma = infectarea plagii de epiziotomie ce se soldeaza
de obicei cu dehiscenta transei
– apare de obicei in a 3-a zi de la nastere si se manifesta prin tumefactia plagii
care devine rosie, edematiata, dureroasa, acoperita de exudat seropurulent
– in cazul unei retentii purulente in spatiu inchis infectia se poate insoti de
frison, febra ( nu depaseste de regula 38,5ºC )
– in anumite cazuri vulva in totalitate devine edematoasa, ulcerata si acoperita
de exsudat sau infectia se poate extinde catre tesutul adipos al fosei
ischiorectale
• infectia plagilor vaginale
– se poate face direct sau prin extensie de la perineu
– mucoasa vaginala devine edematiata, rosie si se poate chiar necroza si elimina
• infectia cervicala
– este rara
– de obicei dupa rupturi laterale intinse ale colului
– se prezinta ca si la nivelul vaginului
– se poate extinde pe cale limfatica in parametre
 Evolutia si complicatiile infectiilor cailor
genitale joase
• in general prognosticul este bun cu vindecarea leziunilor printr-un
tratament local adecvat
• evolutia poate fi uneori defavorabila, in raport cu intinderea
leziunilor, virulenta germenilor si reactivitatea lauzei
• complicatii :
– limfangite perineo-vulvare
– flebite superficiale – exceptional
– flegmonul ischiorectal – rar, in special dupa epiziotomii largi penetrante in
tesutul gras al fosei
– gangrena vulvovaginala
– fasceita necrozanta
 A) 2. Infectia plagii operatorii dupa operatia
cezariana
• aprox in 5% din cazuri
• germenii cauzali sunt cei ce colonizeaza in mod obisnuit pielea si
tractul genital inferior ( stafilococ auriu = cel mai frecvent
implicat )
• in caz de MR precoce, travalii lungi, corioamniotita → flora
polimorfa (aerobi + anaerobi)
• apare de obicei la 5 – 8 zile de la operatie
• clinic : eritem, caldura locala, induratia plagii, printre firele de
sutura se poate scurge puroi
• infectiile ce apar precoce in decursul primelor 2 zile impun o
atitudine activa pt. ca pot fi agresive cu evolutie rapida spre
fasceita necrozanta
 Tratamentul formelor comune ale infectiilor
genitale joase
• Profilactic :
– respectarea riguroasa a regulilor de asepsie / antisepsie
– cat mai putine tacte vaginale
– sutura plagilor vulvo-perineo-vaginale astfel incat marginile plagilor sa
fie cat mai regulate, hemostaza cat mai ingrijita iar suturile sa fie cat
mai putin ischemiante si sa desfiinteze spatiile moarte
• Curativ :
– administrarea antibioticelor nu este obligatorie
– desfacerea transei si toaleta plagii cu solutii antiseptice pana la
rezolutia procesului infectios si refacerea vascularizatiei tesuturilor
implicate
– transa se va reface dupa 4 – 5 zile ( avivarea marginilor plagii si sutura
per secundam in straturi anatomice )
 Fasceita necrozanta
• complicatie rara dar foarte grava a infectiilor perineale sau vaginale implicand muschii si
fasciile, ce apare de obicei la diabetice, imunodeprimate
• in general pielea nu este afectata primar ( pielea = poarta de intrare ) ⇒ extensia necrozei
subiacente este deseori subapreciata
• etiologie mai rar monomicrobiana ( streptococ grup A, clostridium ), de obicei
polimicrobiana, “sinergica” ( piogeni aerobi si bacterii anaerobe )
• apare de obicei ca o infectie a unei plagi ( perineale sau postoperatie cezariana ) care se
intinde rapid, fara limite
• apare de obicei in z 3 – 5 postpartum, dar exista si cazuri ( foarte grave ) cu debut in
primele 24 ore
• clinic :
– durere locala puternica
– eritem + edem dur dincolo de granita asteptata cu progresie foarte rapida
– semne sistemice ( febra mare, stare de prostratie → soc septic )
– explorarea plagii : lichid apos, murdar, de obicei nemirositor, alteori brun – fetid, dar NU puroi;
tesuturile sunt intens edematiate
• paraclinic :
– leucocitoza importanta
– anemie
– alterarea probelor de coagulare
– hipocalcemie determinata de lipazele bacteriene ( descompun grasimile in acizi grasi care la randul
lor se combina cu in procesul de saponificare )
 Tratamentul fasceitei necrozante
• Chirurgical :
– ridicarea tesuturilor necrotice pana la nivelul unde apare
sangerarea
• Medical :
– completeaza si nu se substituie tratamentului chirurgical
care trebuie sa fie radical
– Cefalosporina de generatia 2 – 3 sau Gentamicina +
Metronidazol sau Clindamicina
– Penicilina in doze mari in gangrena gazoasa
– vancomicina in gangrena extensiva stafilococica sau
streptococica
• Supravietuire 50% chiar cu debridare larga si
antibioterapie
 A) 3. Infectiile uterine
Endometrita puerperala
• mai frecventa dupa op. cezariana decat dupa nasterea naturala
necomplicata
• factori favorizanti :
– corioamniotita
– MR precoce
– travaliu prelungit
– examinari vaginale repetate
– control manual al cavitatii uterine postpartum
– status socio-economic precar, denutritie, DZ
• Etiopatogenie :
– bacteriile ce colonizeaza perineul, vaginul si cervixul
– asocieri aerobi + anaerobi
– dupa ruperea membranelor cavitatea uterina se contamineaza cu atat mai
mult cu cat momentul ruperii membranelor este mai indepartat
– infectia cuprinde initial patul de insertie placentar si decidua bazala, apoi
putand cuprinde miometrul adiacent
– in cazul op. cezariene se produce infectia transei uterine prin invazia
germenilor din vagin si col sau direct in caz de corioamniotita
 Diagnostic clinic
a ) Formele comune :
 debuteaza cel mai frecvent in a 3-a sau a 4-a zi postpartum
 febra 38 – 38,5ºC, frisoane, tahicardie ( pulsul urmeaza cresterea temperaturii )
 semnele generale pot lipsi ( astenie, cefalee )
 ex local : lohii modificate ( caramizii sau net purulente, mirositoare ); uter
subinvoluat, moale, sensibil
b ) Formele severe :
 debut a 3-a sau a 4-a zi ( heteroinfectii ), a 5-a sau a 6-a zi ( infectia autogena
favorizata de lohiometrie ) si rar la cca 48 ore ( forme grave cu germeni foarte
virulenti )
 frisoane, febra mare ( 39ºC ), puls accelerat ( adesea precede febra )
 semne generale : cefalee, anorexie, greata, agitatie sau prostratie
 ex. local :
modificarea lohiilor = semnul principal ( pot diminua sau chiar lipsi in cazurile grave sau
in lohiometrie ) – de obicei foarte abundente, caramizii, socolatii, cenusii sau net
purulente; fetiditatea = semnul infectiei anaerobe
uter mare, moale, dureros la presiune mai ales la coarne
plagile vulvovaginale sunt adesea dehiscente, acoperite de depozite purulente
TV : col larg permeabil
abdomenul este suplu ( important )
 Diagnostic paraclinic
• Leucocitoza

• Ex. bacteriologice :
– frotiu direct
– lohiocultura pe medii aerobe si anaerobe

• Ecografia :
– utila pentru evidentierea unor eventuale resturi placentare
– poate sugera o eventuala dehiscenta a plagii uterine post
cezariana
 Forme clinice particulare de endometrita
• Endometrita prin lohiometrie :
– obstacol determinat de o sutura de col, tumora, retentie de urina, ante-
sau retroflexie uterina accentuata
– retentia lohiilor intr-o cavitate inchisa ± eventuale mici resturi placentare
favorizeaza dezvoltarea germenilor ( in special enterobacterii anaerobe )
– uter moale, subinvoluat a carui redresare prin palpare aduce un jet de lohii
fetide, brune, cenusii sau galbui
– Trat. : + redresarea unghiului cervico-uterin, masajul → drenajul lohiilor
• Endometrita gonococica :
– debut in general tardiv ( z 5 – 6 ) si insidios, fara simptome generale
importante, cu temp moderat crescuta si o paloare speciala
– caracteristic : lohii net purulente, foarte abundente, nefetide
– involutia uterina este putin influentata
– scurgerile vaginale nu influenteaza evolutia plagilor perineo-vulvare
 Forme clinice particulare de endometrita
• Endometrita putrida :
– etiologie polimicrobiana cu predominanta anaerobilor
– forma benigna :
– lohii fetide, febra
– destul de frecventa, asociata de obicei cu retentia de membrane sau de
lohii
– forma grava :
– de obicei dupa corioamniotita sau in cazul sfacelarii unui fibrom
– semnele locale domina tabloul clinic :
» lohii foarte abundente, deosebit de fetide, cu eliminarea de resturi
de tes. negricioase si eventual bule de gaz
» vulva si perineu edematiate, cu ulceratii
» col larg deschis
» uter subinvoluat, pastos, dureros
– semnele generale sunt foarte variabile
 Forme clinice particulare de endometrita
• Forma hemoragica a infectiei uterine ( endometrita puerperala
Couvelaire ) :
– hemoragia = simptomul initial si principala manifestare
– debut tardiv dupa 1, 2 sau 3 sapt. cu hemoragii abundente, repetate,
insotite de semne de sepsis
– anatomie patologica : uter palid, subinvoluat, cu aspect de infectie difuza,
necroza si tromboza flebitica
– curetajul extrage mucoasa hipertrofica cu masiv infiltrat inflamator si NU
resturi; ! curetajul agraveaza prognosticul prin declansarea unei hemoragii
incoercibile precum si prin difuzarea si generalizarea infectiei
– etiologie neclara :
– infectie cu streptococ hemolitic ce distruge escarele endometriale
– polip placentar sfacelat
– necroza partiala de caduca
– atonie uterina prin distrugere de fibre musculare
 Forme clinice particulare de infectie
uterina
• Metrita parenchimatoasa ( endomiometrita ) :
– germenii au invadat intreg parenchimul uterin
– anat. pat. :
– uter mare, moale, apasarea pe suprafata lui lasa amprenta
– muschiul uterin este edematiat, de culoare brun-murdara iar in grosimea acestuia se
gasesc microabcese sau chiar abcese mari
– frisoane, febra mare ( 38 – 39ºC ), neregulata, cu oscilatii mari
– puls rapid, dar uneori disociere puls – temperatura
– stare generala alterata : paloare cu tenta subicterica, anorexie, oligurie, semne
de deshidratare, cefalee, delir
– semne locale similare cu cele din endometrite, dar mai accentuate :
– uter mare, moale sensibil
– lohii purulente, fetide
– metroragii
– sensibilitate periuterina
 Tratamentul endometritelor
• Antibioterapia :
– alegerea antibioticului este la inceput empirica, bazata pe principiul etiologiei
plurimicrobiene
– selectionarea antibioticelor, calea de administrare, dozele sunt in functie de severitatea
infectiei :
– un singur antibiotic cu spectru larg ( cefalosporina de generatia 2, 3 ) → in formele medii dupa
nasterea pe cale vaginala
– asociere cefalosporine + ocitocice
– predominant G (-) → Gentamicina, Aztreonam
– suspiciunea prezentei anaerobilor → metronidazol
– forme severe → Cefalosporina + Aminoglicozid + Metronidazol iv
• Tratamente adjuvante :
– ocitocice
– punga cu gheata pe abdomen
– antipiretice
– antiinflamatoare nesteroidiene
– local : spalaturi vaginale pe valva cu solutii antiseptice, fara presiune
• Curetajul uterin :
– pentru prezenta resturilor placentare sugerata clinic de metroragie si confirmata
ecografic
– NUMAI dupa ameliorarea fenomenelor inflamatorii locale si generale, de preferat dupa 2
– 3 zile de afebrilitate si sub protectie de antibiotic administrat parenteral
 Gangrena uterina
• de obicei apare ca o complicatie a avortului provocat, foarte rar ca o forma a
infectiei puerperale postparum ( corioamniotita anterioara + manevre obstetricale
sau op. cezariana, infectii anaerobe ale unor fibroame submucoase )
• Clinic :
– stare toxico-septica instalata rapid ( 48 – 72 h )
– leziuni necrotice negricios-violacee ale colului
– din cavitatea uterina se scurg secretii brun-negricioase, fetide
– uter moale, greu delimitabil datorita flaciditatii si sensibilitatii deosebite, precum si
impastarii regiunilor periuterine
– evolutie rapida spre soc septin si CID cu insuficienta hepato-renala
• Paraclinic :
– anemie
– hiperleucocitoza
– hiperbilirubinemie
– trombocitopenie
– cresterea transaminazelor
– bacteriologie : ! frotiu direct din secretia endouterina
– ecografia : prezenta gazelor in cavitatea uterina
 Gangrena uterina
• Tratament antibacterian :
– Gentamicina + Ampicilina + Clindamicina
– Gentamicina + ampicilina + Cloramfenicol
– Cefalosporina de generatia 3 + Metronidazol
• Tratament chirurgical :
– moment operator : inaintea aparitiei socului septic
– histerectomie totala, de obicei cu anexectomie bilaterala +
drenaj multiplu peritoneal si pelvisubperitoneal
• Terapia de sustinere a functiilor vitale
 B) Infectii puerperale propagate
• Cai de propagare a infectiei uterine :
1. prin continuitate, din aproape in aproape de la
cavitatea uterina prin trompe
2. prin contiguitate, de vecinatate
3. pe cale limfatica – cel mai frecvent
4. pe cale sangvina, in special venoasa ( prin
tromboflebite septice )
• Caracteristic : manifestare clinica tardiva in
puerperium, constituindu-se ca forme
evolutive ale unei infectii localizate
 B) 1. Metroanexita puerperala
• se produce prin propagarea la anexe a unei infectii uterine
• anexele macrolezionale raman de obicei in pozitie inalta in vecinatatea stramtorii
superioare → dg. diferential cu pielonefrita, apendicita
• Diagnostic :
– debut in general tardiv ( z 8 – 10 postpartum ) :
a) brutal : pe fondul unei endometrite, spre z 8 – 9 apar dureri intense, de obicei intr-o fosa iliaca, insotite
de febra, fenomene pseudoperitoneale si alterarea brusca a starii generale
b) insidios : durere locala surda, continua, temperatura oscilanta
– perioada de stare :
• febra, dureri pelvine, semne de endometrita, masa pelvina latero-uterina
• lohiile raman purulente
• durere vie si aparare antalgica la palpare, predominant intr-o fosa iliaca
• TV : masa laterouterina de dimensiuni greu de apreciat, sus situata, foarte dureroasa
• ecografiA : arata situarea si caracterele tumorii parauterine si poate eventual ghida o punctie
evacuatorie
• Dg. diferential :
– flegmoanele ligamentului larg
– pelviperitonita
• Complicatii :
– pelviperitonita
– peritonita generalizata
• Tratament :
– Medical – in cazurile necomplicate
– Chirurgical – evacuarea colectiilor supurate, anexectomie
 B) 2. Infectii periuterine
Flegmoanele pelviene puerperale
• aproape intotdeauna in endometritele post operatie
cezariana si in multe dintre cele post nastere vaginala se
produce si o celulita parametriala ce trece de regula
neobservata si se vindeca in carul tratamentului
endometritei
• infectia tesutului conjunctiv retroperitoneal pelvin ( in special
dupa op. cezariana, manevre obstetricale cu delabrari in
special cervicale ) se intinde pe calea tecilor conjunctive ale
principalelor vase pelvine, constituind entitati anatomico-
clinice distincte = flegmoane pelvine
• germenii pot invada tes. celular pelvisubperitoneal pe 3 cai :
1. limfatica
2. extensia directa a solutiei de continuitate cervicala in tes. conj. al
bazei lig. larg
3. secundar unei tromboflebite septice
 B) 2. Infectii periuterine
Flegmoanele pelviene puerperale
1. Celulita pelvina difuza :
– infectie grava a intregului tesut conjunctiv periuterin cu difuziune rapida a
germenilor
– evolutie grava
2. Flegmonul tecii hipogastrice :
– cel mai frecvent, adesea bilateral
– colectie in baza lig. larg in zona uterina a tecii hipogastrice
3. Flegmonul lig. larg propriu-zis :
– mai rar, intotdeauna unilateral
– colectie in portiunea superioara a aripioarelor lig. larg, in afara uterului, sub
trompa si ovar, deasupra bazei lig. larg care ramane supla
4. Flegmonul pelviparietal :
– colectie placata pe peretele pelvin in apropierea spinei sciatice
– intre uter si colectie exista un spatiu liber
5. Flegmoane nesistematizate ( celulite in spatiul Retzius, in spatiul recto-
vaginal )
• Tratament :
– in faza inflamatorie edematoasa : antibioterapie + antiinflamatoare + punga
cu gheata + imunoterapie
– in faza de supuratie : evacuarea colectiilor
 B) 3. Pelviperitonita puerperala
• rar primitiva, de obicei secundara metroanexitelor sau
flegmoanelor pelviene
• mai frecventa dupa manevre obstetricale, op. cezariene,
solutii de continuitate ale colului
• Anat. pat. :
– seroasa peritoneala depolisata, congestionata, cu false
membrane incepand din locurile de difuziune a infectiei
– leziunile localizate se propaga rapid in Douglas unde se
acumuleaza la inceput un exsudat seros sau seropurulent, apoi
puroi franc
– viscerele interesate de procesul inflamator sunt aglomerate
prin false membrane si aderente inflamatorii ce formeaza
deasupra Douglas-ului o adevarata bariera protectoare
 B) 3. Pelviperitonita puerperala
• Clinic :
– debut tardiv ( dupa prima saptamana ), de obicei insidios, cu ascensiune
febrila progresiva si durere abdominala surda si continua
– perioada de stare :
– agravarea starii generale
– febra ridicata, oscilanta
– frisoane repetate dar de intensitate mai mica
– semne de iritatie viscerala ( tenesme, jena la defecatie, polakiurie, disurie )
– durere surda, profunda in abdomenul inferior, iradiata spre ombilic, perineu si fata
interna a coapselor
– caracteristic : limitarea subombilicala a semnelor clinice :
• hipogastrul si fosele iliace sunt foarte sensibile + aparare antalgica
• reg. supraombilicala ramane supla, nedureroasa
– TV : col impins sub simfiza, dehiscent, uter subinvoluat si imobilizat in
procesul inflamator periuterin ( durere vie la incercarea de mobilizare ),
fundul de sac post. bombat printr-o infiltratie inflamatorie ce se intinde
lateral, dar fara a ajunge la peretele excavatiei
– TR : foarte dureros, ampula rectala deprimata de colectia pelviana
 B) 3. Pelviperitonita puerperala
• Paraclinic :
– ecografia
– punctia in fundul de sac post ( exploratorie si terapeutica )
– hemoleucograma, explorarea functiilor hepatica si renala
• Evolutie si complicatii :
– cu tratament bine condus colectia se resoarbe iar uterul isi recapata
mobilitatea
– difuziunea catre peritonita generalizata : apare disociatia puls – temperatura,
faciesul peritoneal, abdomenul se meteorizeaza
– poate evolua catre fistulizatie cel mai frecvent in vagin sau rect
• Tratament :
– in primul stadiu de evolutie : antibioterapia cu spectru larg + antiinflamatoare
nesteroidiene + corectarea tulburarilor metabolice secundare + imunoterapie
– supuratia pelvina impune drenajul chirurgical al colectiei ( culdocenteza,
colpotomie posterioara )
 B) 4. Tromboflebita septica pelvina
• manifestare clinica tardiva
• debut :
– pe fondul unei endometrite se produce exacerbarea unor fenomene generale
cu aparitia unor semne alarmante : febra mare, agitatie, anorexie, paloare
• perioada de stare :
– frison solemn
– bolnava palida sau cianotica, cu stare generala alterata, puls filiform
– ascensiune termica mare ( 39 – 40ºC )
– frisonul se poate repeta de mai multe ori pe zi sau poate surveni la 2 – 3 zile;
intre frisoane temp. poate ajunge la normal sau poate persista o stare
subfebrila
– intre frisoane starea generala este relativ buna
• semne locale :
– durere laterouterina, rar se poate palpa vena trombozata sub forma unui
cordon dur, sensibil pe peretele excavatiei
– fenomene de vecinatate ( vezicale, anorectale )
– ameliorarea clinica a infectiei pelviene sub tratament antibiotic dar, desi cu o
stare generala aparent buna, bolnava prezinta in mod contradictoriu frisoane
si ascensiuni febrile brutale ( “febra enigmatica” )
– testul la heparina : scaderea in lisis a febrei
 B) 4. Tromboflebita septica pelvina

• Evolutie :
– perioada de stare dureaza 1 – 4 sapt., timp in care
tromboflebita septica se poate complica cu
embolii septice si cu evolutia unor focare septice
supurative in organele afectate
• Tratament :
– Medical : antibiotice + heparina 7 – 10 zile, apoi
anticoagulare orala timp de 8 – 10 sapt
– Chirurgical ( in caz de esec al trat. medical ) :
trombectomie, chiar histerectomie totala
C) 1. Peritonita generalizata puerperala

• spre deosebire de peritonitele ginecologice caracterizate prin

tendinta marcata la inchistare, cele puerperale se
individualizeaza prin tendinta la extensie, evolutia grava si
prinrt-o serie de semne si simptome particulare ( varsaturi
tardive, diaree, meteorism abdominal progresiv, lipsa apararii
musculare, predominanta semnelor generale )
• nu exista germeni specifici
• mod de difuziune :
a) calea directa
b) calea tubara
c) calea limfatica
d) calea sangvina ( foarte rar )
 C) 1. Peritonita generalizata puerperala

• Anatomie patologica :
a) peritonita propagata difuza :
– peritoneu palid, depolisat, gros, acoperit de exsudat
– revarsat purulent sau abcese multiple
– anse intestinale inerte, destinse de gaze, congestionate
– uter moale, subinvoluat, acoperit de false membrane
b) peritonita primitiva :
– peritoneu livid, fara false membrane, cu treneuri inflamatorii
– ansele nu sunt congestionate ci palide, supradestinse
– exsudat peritoneal redus dar raspandit in toata cavitatea peritoneala
( lichid tulbure murdar, brun-cenusiu, nepurulent, dar hiperseptic )
– fara aderente si false membrane
– aparatul genital cu toate ca este subinvoluat pare macroscopic indemn
 C) 1. Peritonita generalizata puerperala

• Clinic : debut rapid la mai putin de 3 zile postpartum ( virulenta bacteriana mare,
insamantare directa prin solutii de continuitate ) sau mai tardiv in zilele 3 – 7 postpartum si
chiar peste 7 zile ( reactivitate locala si generala mai buna a organismului si virulenta mai
redusa a germenilor )
• Forma stenica :
– frisoane repetate, febra in ascensiune, puls rapid
– hTA, dispnee, greata ± varsaturi
– dureri abdominale, meteorism
– oprirea tranzitului pt. materii fecale si gaze
– ex. fizic : abdomen meteorizat, sensibil; nu apare contractura, ci doar aparare antalgica, semn
Bloomberg +
– TV : bombare sau impastare a fundului de sac posterior
• Forma astenica :
– forma severa in care starea bolnavei devine grava in mai putin de 24 ore de la un frison solemn
– teg. si mucoase cianotice, extremitati reci, hTA, tahicardie, temperatura coboara sau se mentine la
un nivel de subfebrilitate
– varsaturi, perete abdominal in tensiune prin meteorism accentuat
– nu apare contractura iar durerea abdominala este minima
– oligurie
– facies pamantiu, nas ascutit cu nari dilatate, buze cianotice, limba prajita, extremitati reci, cianotice,
hTA, puls filiform, anurie, hemoragii gingivale, bolnava obnubilata sau euforica
• Caracteristic : Nu exista un sdr. peritoneal clasic, ci un sdr. peritoneal caracteristic
puerperalitatii dominat in primul rand de starea toxica generala
 Tratamentul peritonitei puerperale

• Chirurgical :
– precedat si urmat de o terapie intensiva sustinuta
– principii :
• extirparea sursei
• evacuarea lichidului peritoneal
• drenajul focarului si al cavitatii peritoneale
• Terapii adjuvante :
– resuscitare volemica
– oxigenoterapie
– medicamente vasoactive
– antibioterapia
 Septicemiile - septicopioemiile
• Def. – infectie generala caracterizata prin prezenta de
germeni si toxine in sange, ce provin dintr-un focar
infectios prezent in organism

• Focarul primar = infectia localizata uterina sau

difuzata la organele si structurile periuterine

• Calea sangvina ( limfatice, vene, tromboze

septice, foarte rar artere ) – alimentarea continua sau
periodica a torentului circulator cu produse septice
 Septicemiile – septicopioemiile
~ diagnostic clinic ~
• Debut :
– brutal, cu frison si ascensiune termica puternica cu / fara fenomene de soc septic
– uneori debuteaza ca o infectie benigna localizata, ulterior aparand semnele de generalizare ( frison, febra,
alterarea starii generale )
– bifazic : dupa un episod infectios acut urmeaza o perioada de acalmie de 1 – 2 saptamani pana la stabilirea
fenomenelor clinice ale septicemiei
• Perioada de stare :
– boala poate evolua supraacut ( 3 – 4 zile ), acut ( desfasurarea fen. toxico-septice timp de 1 – 2 sapt. ) sau
subacut ( evolutie de saptamani → 1 – 2 luni )
– tabloul clinic este dominat de febra, frisoane si alterarea starii generale, la care se adauga modificarile
patologice aduse de participarea diferitelor organe si sisteme la sindromul toxico-septic
– febra in general nesistematizata, insotita de frisoane si modificari nespecifice ale starii generale ( cefalee,
dispnee, greata, varsaturi ), traducand momentele de invazie circulatorie cu germeni;
• scaderea temperaturii NU are prognostic bun decat daca au fost eradicate focarele septice si starea generala s-a
imbunatatit ( altfel arata prabusirea mijloacele de aparare )
– limba saburale, frecvent leziuni herpetice intinse ale buzelor, focare micotice bucale, gingivoragii
– ficat, splina marite, sensibile la palpare
– uneori focare de endocardita, miocardita, flebite septice
– semne de afectare renala ( oligurie, hematurie )
– focare septice bronhopulmonare ( frecvent ) : bronhopneumonii, abcese pulmonare, pleurezie
– pielea poate prezenta modificari caracteristice importante pentru diagnostic :
• septicemia gangrenoasa : pete si necroze in special la nivelul fetei si nasului ce iau aspectul de fluture
• septicemia cu stafilococ : pusule necrotice hemoragice periunghial si subunghial
• septicemia cu piocianic : bule necrotice
• septicemia cu streptococ : petesii sau noduli rosii-albastrui
 Septicemiile – septicopioemiile
~ diagnostic paraclinic ~

• hemocultura pozitiva pune diagnosticul de septicemie

– recoltare in plin frison sau dupa frison, in hiperpirexie si insamantare pe medii
aerobe cat si anaerobe
– trebuie repetata
• culturi din produse biologice recoltate din focarele septice
• hiperleucocitoza, dar poate apare si leucopenie ( infectii grave cu gram
negativi )
• anemie
• produsi de hemoliza
• cresterea ureei sangvine
• ex. urina : albumina, leucocite, hematii, cilindri
• examene paraclinice complementare pentru diagnosticul metastazelor
septice :
• Rx pulm.
• EKG
• ecografie
 Septicemiile – septicopioemiile
~ evolutie ~
• in formele supraacute decesul survine inaintea aparitiei focarelor septice secundare clinic
manifeste prin sindroame acute : soc septic, CID, colaps cardiocirculator
• evolutie imprevizibila, grevata de aparitia zilnica a noi semne si simptome determinate de
descarcarile de germeni din focarele septice si de mersul evolutiv al insamantarilor locale
• Septicemia cu stafilococ :
– frecvent metastaze septice multiple
– in cursul evolutiei boli se poate declansa sindromul de soc toxic ( hipotensiune, hipotermie, descuamare
tegumentara in special in regiunile palmoplantare, diaree profuza, varsaturi, insuficienta hepato-renala
• Septicemia cu streptococ :
– metastaze septice meningeale, renale, pulmonare ( streptococ grup B )
– celulite extensive necrozante ( streptococ grup A )
• Septicemia cu gram negativi :
– evolueaza frecvent cu catre soc endotoxinic cu anurie, hipotermie, icter
• Septicemia cu clostridium perfringens :
– complicatie specifica avortului provocat
– socul septic este regula
– coloratie icterica oranj-aramie
– hemocultura este deseori negativa ( germenele ramane cantonat in focarul uterin si numai toxinele acestuia
trec in circulatie )
– mortalitate mare
 Septicemiile – septicopioemiile
~ tratament ~

• Obiective :
1. suprimarea focarului septic
 prin chiuretaj uterin in cazul retentiei de resturi placentare, dupa antibioterapie,
cand starea generala permite acest gest terapeutic
 in celelalte situatii se asteapta sub antibioterapie masiva si tratament local
( punctii, colpotomii ) ameliorarea extensiei locale uterine
 simplul chiuretaj este de multe ori insuficient din cauza constituirii de
tromboflebite septice pelvine ce constituie focare secundare → histerectomia
2. tratamentul antibiotic
 cat mai precoce, dupa recoltarea hemoculturilor si culturilor din focare, inainte de
izolarea agentului patogen, cu antibiotice cu spectru larg sau asocieri de
antibiotice in functie de germenul banuit
 durata tratamentului se prelungeste pana la 7 – 14 zile de afebrilitate pt. a
preveni recaderea
3. tratamentul dezechilibrelor functionale si al altor afectari organice
 tratament complex in unitati de terapie intensiva
 colaborare interdisciplinara
 transfuzii de sange, seruri imune de tip antigangrenos, dializa, protezare
respiratorie etc.
 Socul septic
• Sepsis = sindromul de raspuns inflamator sistemic la infectia
microbiana :
• temp > 38ºC sau < 36ºC
• AV > 90 b / min
• frecv. respiratorie > 20 resp. / min sau PaCO₂ < 32 mmHg
• leucocite > 12.000 sau < 4.000 sau > 40% forme imature
• Sepsis grav ( sever ) :
• cand starea septica duce la disfunctii cu semne de hipoperfuzie sau la hipotensiune
• hipoperfuzia : acidoza lactica, oligurie, hipoxemie, alterarea constientei
• hipotensiune : TA < 90 mmHg sau o scadere ≥ cu 40 mmHg fata de valorile
anterioare
• Soc septic :
• este un sepsis grav in care hTA este rezistenta la expansiunea volemica
• Soc septic reversibil :
• raspunde la terapie
• Soc septic refractar :
• nu raspunde la terapie
 Socul septic
FORMA CLINIC HEMODINAMIC
Soc precoce Tegumente calde, rosii Rezistenta periferica↓
Hipertermie Vasodilatatie periferica
( hiperkinetic Temp. instabila Hipotensiune
sau cald ) Modificari ale constientei Cresterea debitului cardiac
Diureza convenabila

Soc tardiv Tegumente reci Vasoconstrictie periferica

Transpiratii reci Debit cardiac scazut
( hipokinetic sau Oligurie Cresterea rezistentei periferice
rece ) Cianoza
Sdr. de detresa respiratorie

Soc refractar Stare confuzionala Vasodilatatie periferica

Anurie Scaderea debitului cardiac
( ireversibil ) Hipoglicemie Scaderea rezistentei periferice
CID
Insuficienta miocardica
 Socul septic
~ principii terapeutice ~
1. Determinarea sursei de bacteriemie si indepartarea acesteia
2. Severitatea unor boli asociate influenteaza evolutia starii septice
3. Suportul respiratiei
4. Suport hemodinamic
5. Terapia acidozei si a CID
6. Antibioterapie
7. Alti agenti terapeutici

• Formula VIP-PhS :
– V = ventilatie
– I = infuzie lichidiana
– P = pompa cardiaca
– Ph = medicatie ( pharmacology )
– S = tratament specific
 Socul septic
~ terapia specifica ~
• Antibioterapia :
– se instaleaza de la inceput
– asocieri de antibiotice cu spectru larg iv
– se ajusteaza apoi in functie de antibiograma

• Tratament chirurgical :
– intotdeauna necesar cand exista o sursa septica abordabila chirurgical
– avort septic, endometrita cu resturi placentare → controlul cavitatii cu
extragerea resturilor, dar numai dupa tratament intensiv antibiotic si
stabilizarea bolnavei, pentru a evita o noua bacteriemie; daca nu se obtine o
ameliorare clinica si biologica in cca 6 ore de la debutul terapiei de desocare →
histerectomie
– histerectomie in caz de gangrena uterina, endometrite cu clostridii
– constituie o prioritate aproape absoluta in peritonita puerperala, in caz de
colectii purulente
– !! interventia chirurgicala trebuie sa se realizeze inainte ca procesul sa treaca in
intr-un soc ireversibil
 Infectiile sanului in puerperalitate
• Apar in lauzie sau mai tardiv in perioada de ablactare
• Factori determinanti :
– stafilococ auriu ( coagulazo-pozitiv ) – cel mai frecvent
– stafilococ alb
– streptococ
– E coli, enterococ, proteus etc.
– surse :
• nazo-faringele si tegumentele nou-nascutului
• materna – tegumentele sanilor si reg. invecinate, teg. mainilor
• flora nosocomiala
• Factori favorizanti :
– reactivitatea imunologica deficitara
– lez. areolare si mamelonare
– terenul favorizant : DZ, boli ale sistemului imun, obezitatea, subnutritia,
avitaminozele, modificari morfologice mamelonare etc.
– angorjarea mamara fiziologica incorect remediata
– insuficienta instruire in ce priveste tehnica alaptarii cu nerespectarea regulilor de
igiena locala
 Infectiile sanului in puerperalitate
• Porti de intrare :
1. canaliculara :
– germenii patrund prin orif. can. galactofore de la niv. mamelonului
– abces anfractuos, cloazonat, ce contine lapte coagulat si puroi
2. limfatica :
– cea mai frecventa
– penetrarea germenilor de pe suprafata unei leziuni mamelonare sau
areolare in reteaua limfatica  microabcese care, in evolutie, depasesc
tes. interstitial pericanalicular si vor interesa si can. galactofore cu
formare de abcese cu continut purulent
3. hematogena :
– foarte rara
– abcese metastatice in septicemiile cu punct de plecare genital
4. prin contiguitate :
– infectia de vecinatate de la eczeme, piodermita, intertrigo al santului
submamar
 Infectiile sanului in puerperalitate
~ forme clinice ~
• Limfangita :
– infectie localizata la nivelul tegumentelor si tes. interstitial prin propagare de la
o lez. mamelono-areolara
– teg. edematiate, cu treneuri rosietice frecvent localizate in cadranul supero-
extern
– adenopatia axilara de insotire este frecventa si dureroasa
– debut brusc cu febra ( 39ºC ), frisoane, astenie, senzatie de tensiune si arsura
la niv. sanului, durere locala exacerbata la palpare
– evolutie spre vindecare sau spre supuratie

• Galactoforita :
– inflamatie canaliculara ce poate constitui, ca si limfangita, primul stadiu al unei
mastite acute
– debut insidios cu febra moderata, tegumentul nu este modificat, nu apare
adenopatie
– semn patognomonic : aparitia unor picaturi de puroi la exprimarea
mamelonului ( semnul Budin )
– evolutie spre vindecare in cateva zile sau spre o mastita abcedata
 Infectiile sanului in puerperalitate
~ forme clinice ~
• Mastita acuta :
– procesul inflamator este localizat la niv. unui lob glandular, uneori interesand toata
glanda si exceptional ambii sani
– debut la 2 – 3 sapt. de la nastere brusc (sub forma unei limfangite) sau insidios (sub
forma unei galactoforite)
– febra ( 39 - 40ºC ), cefalee, astenie, alterarea starii generale
– ex. local : san marit asimetric de volum, frecvent cu cu excoriatii si ragade mamelono-
areolare
– stadiul de mastita acuta nesupurata :
• durere vie la niv. sanului, eritem, edem tegumentar
• la palpare : teg. infiltrate, impastate pe o arie variabila ( de ob. 3 – 4 cm ), palparea se executa
cu dificultate dat. sensibilitatii; se poate identifica o formatiune imprecis conturata, ferma
• adenopatia axilara poate fi prezenta
– stadiul de mastita acuta supurata :
• simptomatologia generala se mentine si se poate agrava cu febra osclanta sau in platou inalt
• sanul se mareste evident de volum, devine foarte dureros ( durerea ia caracter pulsatil ) iar la
palpare se constata o formatiune fluctuenta, bine conturata
• abcesul retromamarurmeaza unui abces al unui lob profund, constituindu-se un abces in buton
de camasa ) : sanul este marit in totalitate, dureros si glanda mamara este proiectata anterior
( supuratia patrunde in spatiul dintre corpul glandei si fascia pectorala, dislocand uneori sanul
de pe planurile profunde )
 Infectiile sanului in puerperalitate
~ tratament ~
• Obiective :
– asanarea focarului
– mentinerea capacitatii de alaptare dupa vindecare
• Limfangita :
– antibiotice
– antipiretice
– punga cu gheata local
– golirea sanului ( laptele poate fi utilizat dupa fierbere )
– reluarea alaptarii la sanul respectiv dupa remiterea fen. inflamatorii
• Mastita nesupurata :
– acelasi tratament ca si limfangita, dar de mai lunga durata ( cel putin
10 zile )
– daca fen. locale nu se remit → aplicare de caldura locala in scopul
colectarii si obtinerii unei delimitari a abcesului, urmata de cura
chirurgicala
 Infectiile sanului in puerperalitate
~ tratament ~
• Mastita supurata :
– incizie la nivelul zonei de maxima fluctuenta
– evacuarea colectiei purulente si debridare intinsa digitala cu ruperea tuturor
septurilor
– drenajul decliv este obligatoriu indiferent de localizarea inciziei si se face cu
mesa sau tub de cauciuc
– plaga se va cicatriza per secundam
– antibioterapia va fi continuata in functie de rezultatul culturilor si antibiogramei
– Tipuri de incizie :
• incizia radiara :
– ppermite un drenaj bun, dar lasa cicatrici inestetice
• incizia pliului submamar :
– in abcesele retromamare sau de la niv. cadranelor inferioare
– drenaj foarte bun, estetica
• incizia periareolara :
– indicata doar in abcesele superficiale
– cicatrice foarte estetica
• incizia circumferentiala :
– drenaj bun, dar cicatrice inestetica